Propedêutica Cirúrgica das Afecções Orificais

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Propedêutica Cirúrgica das Afecções Orificais
- O canal anal possui inervação somática sensitiva (dor)
- O reto possui inervação visceral
SINAIS E SINTOMAS
ALTERAÇÃO DO RITMO INTESTINAL:
- Obstipação 
- Diarreias
- Observar a frequencia ( numero de evacuações )
- Tempo das manifestações (dias,semanas,meses,anos
- Fatores que influenciam esta alteração (alimentação,medicações)
ALTERAÇÃO DO FORMATO DAS FEZES
-Dimensão
- Calibre
- Fezes em lápis ou fezes em fita podem indicar neoplasia de ânus,canal anal e reto.
Classificação dos Tipos de fezes
SANGUE NAS FEZES :
- Melena ( sangue digerido)
- Enterorragia ( Sangue Vivo ) 
- Hematoquezia ( sangue vivo ou coágulos misturados com fezes )
Intensidade :
- Pequena,média,profusa
-Quando esta hemodinamicamente estável temos uma baixa e média Intensidade)
- Hemodinamicamente Instável ( alta intensidade ) 
Sangue relacionado as evacuações ( durante ou após )
- A matéria fecal pode conter laivos de sangue ao seu redor,gotejamento de sangue,sangue misturado nas fezes ou no papel quando limpa
- Importante observar a associação desses sinais com outras manifestações clinicas como Dor e Prolapso.
MUCO NAS FEZES:
- Pode estar presente em quantidades variáveis e Indicar Doença Inflamatória Intestinal,Retites,tumores vilosos ou grandes pólipos de reto, além da presença de hemorragias de grande volume.
Saída de material purulento pelo ânus ou por orifício perianal:
-Pode estar em quantidade variável e estar ou não associado com dor no local 
- A presença de pus pode estar relacionada com a presença de fistulas perianais e doenças Infecciosas anorretais.
DOR E ARDOR
- Podem estar presentes no momento da evacuação
- O ardor persistente pós-evacuação pode estar relacionado com fissuras anais
- Caso o ardor e a dor estejam presentes de maneira continua pós-evacuação deve-se desconfiar de fissuras anais
- Presença de prurido ou coceira pode ser um indicativo de oxiuríase
 
PUXO : Sensação de Evacuação Incompleta 
TENESMO: Desejo constante de evacuar associado a desconforto ou dor 
-Tanto puxo quanto o tenesmo são indicativos de comprometimento por tumor, 	processo inflamatório,hemorroidas ou estenose.
PROLAPSO: Exteriorização de mucosa retal pelo ânus.A redução dessa exteriorização pode ocorrer de maneira digital ou espontânea.
PROCIDENCIA:É a exteriorização de todas as camadas da mucosa retal,aumentando consideravelmente os riscos de Infecção.
INCONTINENCIA ANAL: é a perda involuntária de gases e fezes. Pacientes mais idosos com epifisiotomias e fistulectomias previas ou expostos a trauma do mecanismo esfincteriano geralmente apresentam quadros de incontinência anal
ALTERAÇÕES LOCAIS :
- Lesões de pele
- Verrugas
- Fissuras 
- Ulcerações 
MANIFESTAÇÕES SISTEMICAS
- A presença de Anorexia,perda de peso e febre pode ser um forte indicio de pacientes com Neoplasia avançada
ANTECEDENTES
- Os antecedentes pessoais devem ser levados em consideração pois podem ajudar no diagnostico de diversas afecções orificiais. É importante saber do paciente se pratica alguma dieta e ou exercícios físicos.
- Antecedentes familiares também devem ser levados em consideração para diagnostico das seguintes doenças:
1- Polipose adenomatosa
2- Cancer colorretal hereditário não polipose (HNPCC)
3- Doença de Crohn
EXAME FISICO PROCTOLÓGICO
- A primeira etapa é explicar antecipadamente ao paciente o que será realizado e como será realizado
- Uso de luvas descartáveis,podendo ser colocada até duas luvas para caso de rompimento de uma delas.
ETAPAS DO EXAME FISICO ORIFICIAIS
1- Inspeção
2- Palpação externa
3- Toque retal
4- Anuscopia (estática e dinâmica)
O que é anuscopia? É um exame endoscópico no qual se utiliza um espectro rígido, denominado anuscópio, composto por uma extremidade biselada e uma fonte de luz, que é inserido alguns centímetros no ânus do paciente, visando avaliar problemas na região perianal, canal anal e a porção distal do reto.
POSICIONAMENTO
- Decúbito lateral esquerdo com flexão de MID ( flexão do membro inferior direito) – Posição de SIMS
Outras posições Incluem:
- Decúbito lateral com flexão de membro inferior
- Decubito dorsal com elevação de membro inferior
- Posição genupeitoral
- Posição litotomia 
- Posição ortostática com corpo inclinado para frente apoiado na mesa
INSPEÇÃO DA PELE E ORIFICIOS
- Visualizar alterações da pele perianal
- Observar Plicomas ( tamanho e extensão ) - O plicoma anal é um excesso de pele que aparece na região de fora do ânus, apresenta-se de tamanhos variados como 3 milímetros até grandes plicomas de 3 a 4 centímetros, podem ser únicos ou múltiplos ao redor do ânus.
- Observar elevações e suas características (trombo,abscesso,tumor)
- Orifícios fistulosos
- Fissura anal
-Prolapso de mucosa anal
- Formato da fenda anal
- Observar a tonicidade anal
 1- Repouso (Interno )
 2- Contração (externo)
- É importante observar essas contrações e repouso para checar a função adequada dos esfincters anais
Inspeção dinâmica: Solicite que o paciente realize esforço evacuatório e identifique se existe eventual exteriorização de mamilo hemorroidário ( prolapso),pólipos ou tumores pediculados,além de muco ou outras secreções.
PALPAÇÃO EXTERNA
- Identificar endurecimentos,flutuações ou área dolorosa durante a palpação de orifícios e regiões externas próximas aos orifícios
TOQUE RETAL
-Deve ser efetuado com dedo indicador 
- Uso de luvas descartáveis
- Lubrificar dedo enluvado com xilocaína ou vaselina
-Informar ao paciente 
- Pedir pra fazer uma força
- Deve-se palpar a procura de lesões( introduzir o dedo e girar a mão no sentido horário e depois anti-horario) sempre questionando ao paciente se esta sentindo alguma dor a cada movimento
-Durante o toque retal deve-se observar o comportamento da ampola retal:
Ampola retal : A porção final do reto que armazena as fezes momentos antes da evacuação é chamada ampola retal. Essa região possui uma grande sensibilidade e, quando a ampola está cheia, essa informação sobe ao cérebro nos dando consciência do fato.
- Ampola Ampla significa que ela esta esvaziada
- Ampola livre significa que ela esta cheia
- É importante checar o tônus do esfíncter anal:
 1- Normotonico
 2- Hipertonico ( ansiedade,inflamação,
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