Anamnese e Exame Físico na Ginecologia

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Anamnese e Exame Físico na Ginecologia:
Após a coleta da história da moléstia atual (HMA) podem ser listados os antecedentes ginecológicos - que são os antecedentes menstruais, sexuais e obstétricos.
Nota: se a paciente não estiver com o sintoma no momento, não vai para a queixa principal. A motivação principal pode ser: consulta de rotina.
Antecedentes Ginecológicos:
Antecedentes Menstruais:
Menarca, padrão menstrual (intervalos, duração do ciclo, quantidade +/++++), dismenorreia, síndrome pré-menstrual, cefaleia, alterações dos ciclos, padrão da última menstruação, data da última menstruação, menopausa (idade da última menstruação).
Importante:
· Quanto ao volume:
Oligomenorreia: regras escassas, volume <30mL
Menorragia: sangramento >80mL
Hipermenorragia: aumento na quantidade e na duração.
Menometrorragia: menstruações irregulares e intensas.
· Quanto à duração: 
Hipomenorreia: menstruação com duração menor que 3 dias 
Hipermenorreia: sangramento com duração > 7 dias.
E qual é o normal?
A menarca geralmente ocorre entre os 9 e 16 anos. 
Intervalo entre os ciclos de 28 +- 7 dias, ou entre 21 e 35 dias.
A duração do fluxo menstrual deve ser menos de sete dias ou ter <80mL de volume total.
Antecedentes Sexuais: 
Coitarca, número de parceiros (desde o início da atividade sexual, no último ano e atualmente), vida sexual ativa ou inativa, libido e orgasmo, práticas sexuais (oral, vaginal e anal), orientação sexual, frequência dos coitos, dispareunia, sinusiorragia, vaginismo, anorgasmia, história de DST, uso de preservativo, método contraceptivo prévio e atual, bem como qualquer efeito colateral. 
Nota: dispareunia significa dor na relação sexual e sinusiorragia significa sangramento durante as relações.
Antecedentes Obstétricos:
Número de gestações, partos e abortos (G/P/A), idade da primeira e última gestação, consulta pré-natal, tipo de parto, se houve complicações, data do último parto, aborto (espontâneo ou provocado), se houve complicações, interrogar sobre curetagem prévia, puerpério, amamentação (se houve e durante quanto tempo), desejo ou não de próximas gestações. 
Antecedentes Médicos:
Doenças passadas e crônicas: qualquer doença, como hipertensão arterial sistêmica, hepatite, Diabetes mellitus, câncer, doença cardíaca, pulmonar, tireoidiana, trombose venosa profunda ou trombofilias, hipercolesterolemia. Procurar saber a duração, gravidade e tratamento de tais doenças.
Imunizações
Cirurgias, traumatismos e internações: qualquer internação deve ser descrita, com o motivo, a intervenção e a localização do hospital, o ano e o tipo de cirurgia devem ser registrados, e quaisquer complicações documentadas (atentar para as cirurgias que geram aderência, fístula). 
Alergias – medicamentosas ou não
Hemotransfusão e há quanto tempo.
Uso de medicamentos – fazer uma lista de fármacos, dose, via de administração e frequência, bem como duração do uso.
Notas:
HAS é uma causa comum de hipermenorreia.
DM pode estar associado à candidíase recorrente.
Antecedentes Familiares:
História prévia de parentes de primeiro grau com afecções ginecológicas, como miomatose uterina, endometriose e síndrome do ovário policístico, doenças neurológicas e outras doenças hereditárias ou genéticas, tireoidopatias, TVP, síndrome metabólica, osteoporose, HAS, DM e câncer.
Hábitos de Vida:
Alimentação habitual, ingestão hídrica, tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, práticas de atividade física e possíveis hobbies.
Interrogatório Sistemático:
Todos os habituais de uma anamnese comum, acrescentar:
Aparelho Genital:
Fluxo (cor, odor, prurido), presença de lesões, data do último preventivo.
Mamas: 
Mastalgia? (relação ou não com a menstruação), nódulos? Descarga papilar? Mamografias prévias?
Exame físico Geral:
· Vestimenta
· Posição
· Esclarecimento – informar todos os procedimentos antes de examinar
· Pedir para a paciente esvaziar a bexiga (facilita o exame)
· Lavar as mãos com água e sabão e utilizar álcool em gel.
Aspecto Geral
Sinais vitais + dados antropométricos
Exame de cabeça e pescoço: sempre lembrar de verificar mucosas; presença ou não de sinais de traumas ou lesões; avaliar queda de cabelo; presença de linfonodos aumentados, bócio ou edema facial. 
 Nota: 
O sinal de Grey-Turner de equimoses em áreas dos lanços pode indicar uma hemorragia intra-abdominal ou retroperitoneal.
Exames das mamas:
· É feito em duas etapas: primeiro com a paciente sentada e posteriormente com a paciente deitada. O exame é dividido também em inspeção e palpação. 
Paciente sentada:
Inspeção:
A inspeção é composta de inspeção estática e inspeção dinâmica.
Inspeção Estática:
Com a paciente sentada com as mãos descansadas sobre a coxa. Observar tamanho, simetria, forma, superfície, grau de desenvolvimento, coloração da aréola, tipo de mamilo (intruso ou extruso), abaulamentos, retrações, lesões, mamilos e mamas supranumerárias.
Inspeção Dinâmica: 
Com a paciente ainda sentada, observar abaulamentos ou retrações através das seguintes manobras:
a) Paciente com o corpo inclinado para frente e braços estendidos 
b) Ou com a paciente com as mãos na cintura, tornando as mamas pendulares e buscando tumorações ou retrações.
Palpação: 
Palpar axilas e regiões supra e infraclaviculares para avaliar linfonodos. 
Para palpação dos linfonodos axilares: 
a) Levantar o membro superior contralateral ao examinar e, com a outra mão, realizar a palpação.
b) Colocar a mão direita do paciente sobre o ombro esquerdo do examinador e, com a mão esquerda, palpar os linfonodos da axila direita. 
Paciente deitada: (médico sempre ao lado direito)
Palpação e expressão mamária:
Paciente em decúbito dorsal com as mãos colocadas sob o pescoço. Palpar as seis sub-regiões da mama, começando pela mama normal, caso haja queixa mamária. Geralmente começa-se pelo quadrante inferior direito.
A palpação superficial deverá ser feita com as pontas dos dedos em movimentos circulares ou radiais (no sentido horário), da periferia para o centro da mama. 
Já a palpação profunda deverá ser realizada com a palma da mão ou com dedilhação mais aprofundada. 
Importante: 
Enquanto uma mama estiver sendo examinada, a outra deve estar coberta.
Realizar a Expressão Mamária: 
A expressão mamária é feita ao apertar o mamilo, apenas uma vez. Apertar para dentro também no final da palpação mamária, para ver se há algum tumor naquela região. A expressão mamária serve para observar se há saída de secreções (descarga papilar). Se houver secreção, observar: quantidade, coloração e número de ductos.
Descarga papilar positiva: pode ser sanguinolenta, láctea ou descarga de líquido esverdeado.
Se registrar nódulos, observar:
Dimensões, número de nódulos, consistência (fibroelástica ou endurecida), mobilidade – nódulo móvel ou fixo, alterações de estruturas adjacentes, localização (quadrante e posição).
Os quadrantes da mama: 
A mama é dividida em 4 quadrantes.
Quadrante superior externo
Quadrante superior interno
Quadrante inferior interno 
Quadrante inferior externo 
Ao identificar um nódulo, deve-se especificar o local. Por exemplo, nódulo presente no QIE (quadrante inferior externo) da mama direita. 
Nota:
Lembrar da importância do autoexame das mamas enquanto realiza o exame.
Exame dos Genitais:
Paciente em posição ginecológica, lubrificação adequada.
O examinador deve colocar máscara e luvas de procedimento.
Órgãos Genitais Externos:
Devem ser examinados sob boa luminosidade (luz do colposcópio para avaliar).
Inspeção Estática da Vulva:
Observar trofismo da vulva, pilificação (quantidade e distribuição dos pelos) – pilificação ginecoide, andróide ou tricotomizada. Verificar presença de coaptação e lesões. Olhar a forma e a simetria dos lábios externos e internos. Sob tração suave dos lábios externos (usando o dedo médio e o polegar), observar a região vestibular, avaliando lábios internos, clitóris, meato uretral, hímen, fúrcula vulvar e região das glândulas de Skene e Bartholin. 
Inspeção Dinâmica da Vulva:
Solicitar que a paciente faça a manobra de vasalva e observar eventual descida das paredes,do colo e perda urinária.
Inspeção Estática do Períneo, região perianal e inguinocrural:
Observar presença de lesões, inclusive cicatrizes.
Inspeção dos Órgãos Genitais Internos:
Inspeção da vagina e colo uterino (exame especular)
Observar se a paciente apresenta hímen roto. Certificar-se da necessidade da coleta de material para citologia. Selecionar o espéculo mais adequado e mantê-lo totalmente fechado. Explicar ao paciente os procedimentos.
Materiais previamente organizados para o exame especular e a coleta de citologia. Lembrar sempre de fixar o material coletado inserindo a lamínula no líquido fixador.
Afastar os lábios externos da vulva e introduzir o espéculo cuidadosamente, de modo que o eixo sagital do instrumento seja colocado ligeiramente inclinado. Em paciente menopausadas, é conveniente umedecer o espéculo totalmente introduzido, deve-se começar a abertura das valvas, de modo lento e cuidadoso.
Enquanto introduz, girar o espéculo cuidadosamente para que ele fique horizontalizado.
Na posição final do espéculo, a rosquinha colorida estará para baixo. Com a mão esquerda fixa o espéculo, e é a mão direita que vai girar a “rosquinha” colorida.
Quando aberto o espéculo:
Observar as características e alterações de paredes vaginais (rugosidade preservada ou atrófica, fundos de saco e colo uterino, bem como fluxo vaginal.
O colo deve apresentar:
Coloração rósea nas mulheres em menacme
Coloração rosa pálido nas menopausadas 
Nesse momento devemos pesquisar por lesões (massas ou vesículas).
Nota: menacme é o período fértil da mulher, que começa na menarca e termina na menopausa. 
Para realizar a coleta de material para o exame Papanicolau (prevenção de câncer cervical), limpar a lâmina com gaze seca.
Para a coleta do ectocérvice, usar a extremidade com borda recortada da espátula de Ayres, adaptar a parte protusa no orifício externo do colo e realizar um movimento giratório de 360° em sentido horário. Distribuir o material na primeira metade da lâmina.
Em seguida, introduzir a escovinha no canal endocervical, realizar movimento giratório de 180° e distribui o material na outra metade da lâmina. Depositar essa lâmina em recipiente com a solução fixadora.
Fixação do Esfregaço: pode ser em etanol a 95% e deve ser realizada imediatamente após confecção do esfregaço. 
Realizar o teste de Schiller, utilizando o LUGOL para impregnar o colo. Aqueles que coram com o iodo, ou seja, ficam cor castanha escura ou preta são considerados Schiller negativos (normais). E os colos e/ou áreas que não coram ficam mostarda ou cor de açafrão, são considerados Schiller positivo. 
Após aplicar e observar, limpar com pinça + gaze ou algodão o colo da paciente.
Teste de Schiller:
O iodo é glicofílico (tem afinidade pelo glicogênio) e, portanto, a aplicação de solução iodada resulta na captação do iodo pelo epitélio que contém glicogênio. Assim, o epitélio escamoso normal que contém glicogênio se cora de cor castanho escuro ou preto depois da aplicação do iodo. (Teste de Schiller negativo – Teste do Iodo positivo -> normal).
Áreas com afecções inflamatórias associadas com descamação das camadas de células superficiais do epitélio escamoso não se coram com iodo – não ficam castanho escuras.
As áreas de NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical) e neoplasia invasora não captam o iodo (já que não possuem glicogênio) e apresentam-se como áreas espessas de coloração amarelo-mostarda ou cor de açafrão – Schiller positivo – iodo negativo – patológico.
Ácido Acético:
A solução de ácido acético a 3% a 5% é, em geral, aplicada com um aplicador de algodão (swabs de algodão ou gazes seguradas por pinças) ou com um pulverizador pequeno.
O ácido acético ajuda a coagular e limpar o muco. O ácido acético saúda uma precipitação ou coagulação reversível das proteínas nucleares e citoqueratinas.
 Quando o ácido acético é aplicado no epitélio escamoso normal, há pouca coagulação na camada superficial das células, onde os núcleos são escassos.
As áreas de NIC apresentam uma coagulação máxima em razão de seu conteúdo maior de proteínas nucleares e impedem a passagem de luz através do epitélio. O epitélio adquire coloração branca – reação de acetobranqueamento. 
Além do NIC, as áreas acetobrancas também podem ser vistas em outras situações em que há uma maior quantidade de proteína nuclear, por exemplo, na metaplasia escamosa imatura, na leucoplasia, no condiloma acuminado. 
Colposcopia: 
É um exame que faz parte do rastreamento de câncer de colo do útero, juntamente com o teste de Papanicolau. Em geral, é um exame complementar aos demais, uma parte importante da prevenção que visa diagnosticar lesões que antecedem o câncer.
A colposcopia permite que o ginecologista examine o colo do útero e a vagina com lentes de aumento.
Em pacientes histerectomizadas (que já retiraram o útero):
Para a prevenção do câncer vaginal, a coleta deve ser realizada com a extremidade lisa da espátula de Ayre. Realizam-se movimentos horizontais para recolher o material da cúpula vaginal. Distribuir o material colhido também na lâmina. 
Após a coleta:
Retirar cuidadosamente o espéculo, fechando-o lentamente e observando as paredes vaginais. Desprezar o material utilizado e realizar o toque vaginal.
Para a execução do toque vaginal, recomenda-se trocar a luva da mão direita e lubrificar com vaselina, creme vaginal ou umedecer com solução fisiológica.
Toque Vaginal Simples:
-> Faz com o examinador em pé.
Lubrificar a luva, afastar os lábios externos e introduzir um ou dois dedos no canal vaginal (geralmente introduz o indicador, depois o do meio).
Alcançar o fórnix vaginal, observar tamanho, elasticidade, abaulamentos ou tumorações vaginais, bem como as características do colo uterino (tamanho, consistência, dor, mobilidade).
Pinçar o colo uterino e fazer movimentos laterais (avaliação da mobilidade do colo).
Toque Vaginal Combinado:
-> O examinador posiciona a mão esquerda no abdome.
Colocar os dedos no fundo do saco posterior, levantar o colo uterino e, uma mão esquerda no abdome, palpar o corpo uterino que deve ser: de consistência firme, superfície lisa, piriforme e móvel nos sentidos anteroposterior e lateral.
Nota:
Não deixar o polegar repousar na vulva enquanto faz o exame. A outra mão repousa no abdome, nunca no monte pubiano.
Avaliação/Palpação também dos anexos: 
Dirigir os dedos da mão direita para os anexos direito e esquerdo e procurar palpar com a outra mão (esquerda – ainda no toque vaginal) também dirigida para a direita e esquerda do abdome, respectivamente.
Retirar os dedos da vagina parcialmente e solicitar a paciente que contraia a musculatura pélvica e aperte os dedos do examinador para avaliar a tonicidade da musculatura. Períneo – caracterizar como suficiente ou insuficiente.
Em seguida, pressionar o terço inferior da parede anterior da vagina (compressão uretral).
Toque Retal Simples:
-> O toque retal só tem indicação quando há tumoração pélvica ou para o estadiamento do câncer genital. 
Procedimento:
· Calçar a luva e lubrificar o dedo indicador
· Realizar o toque avaliando o tônus do esfíncter anal, as paredes e o conteúdo da ampola retal. Bem como a presença de eventual retocele.
Toque Retal Combinado:
Avaliação das estruturas internas com auxílios das duas mãos.
Realizar o toque, identificando o relevo do colo uterino.
Nota: nunca devemos esquecer-nos de lavar as mãos antes e depois dos procedimentos.