APG 7 - Um caso comum

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APG – SOI IV Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/4º Período 
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 APG 7 – Um caso comum
1) REVISAR A MORFOFISIOLOGIA DO RETO E ÂNUS 
 O reto mede aproximadamente 15cm de comprimento e se 
situa anteriormente ao sacro e cóccix. 
 Os 2 a 3 cm terminais do intestino 
grosso são chamados de canal anal. 
 RETO 
 Histologicamente o reto é similar ao 
restante do intestino grosso, com sua 
estrutura usual: mucosa, submucosa, 
muscular e serosa/adventícia. 
 MUCOSA: possui o típico epitélio 
intestinal com enterócitos 
colunares (cilíndricos) simples e 
numerosas células caliciformes = 
As células caliciformes estão de 
forma mais abundante do que no 
restante, secretando grande 
quantidade de muco, auxiliando na 
passagem das fezes. 
 Lâmina própria = tecido 
conjuntivo com vasos 
sanguíneos e linfáticos; 
 Camada muscular da mucosa. 
 SUBMUCOSA: contém tecido conjuntivo frouxo com 
vasos sanguíneos, folículos linfoides e o plexo de 
Meissner ou submucoso (controla secreção 
gastrointestinal). 
 MUSCULAR: circular interna e longitudinal externa, e 
entre elas tem o plexo de Auerbach ou miontérico 
(controla o peristaltismo). 
 Apesar do nome “reto”, este possui várias curvas fechadas, 
sendo representadas com três pregas transversais do reto, 
ou também chamadas de válvulas retais, que evitam que as 
fezes sejam eliminadas junto com o flato. 
 DEFECAÇÃO: quando as fezes são impulsionadas para o reto, 
os movimentos peristálticos realizam o estiramento da parede 
do reto, para que se inicie o reflexo de defecação e 
relaxamento do esfíncter interno. 
 Esse reflexo é parassimpático, que sinaliza as paredes do colo 
sigmoide e a do reto se contraírem, e o esfíncter interno do 
ânus a se relaxar. 
 Durante essa defecação, juntamente com a musculatura do 
reto, ocorre a contração voluntária do diafragma e dos 
músculos da parede do abdômen, aumentando a pressão 
intraabdominal e do músculo levantador do ânus, auxiliando 
para expelir essas fezes. 
 ÂNUS 
 Na região anal tem-se as 
colunas retais, que são as dobras 
longitudinais da camada mucosa 
(ÚNICA REGIÃO DO INTESTINO 
GROSSO QUE POSSUI AS 
DOBRAS). 
 Há o epitélio pavimentoso 
estratificado 2cm acima da 
abertura anal que é a transição 
gradual que existe entre a 
mucosa intestinal e o epitélio da 
pele. 
 Além disso, tem-se as 
glândulas anais na junção 
retoanal, que são glândulas 
tubulares ramificadas mucosas. 
 E também, na lâmina 
própria têm os plexos venosos 
grandes, os plexos 
hemorroidários interno (superior) e externo (inferior), 
situados acima da linha pectinada e na junção do canal anal 
com o ânus, respectivamente, onde aparece as hemorroidas 
quando essas vias estão excessivamente dilatadas. 
 A túnica muscular externa anal consiste em uma camada 
circular interna e uma camada longitudinal externa de músculo 
liso. 
 A camada circular interna se espessa na região da linha 
pectinada, formando o músculo do esfíncter anal interno = 
composto por músculo liso, realizando a contração 
involuntariamente, tanto para impedir que essas fezes saiam 
do ânus entre as defecações, quanto para inibir a defecação 
durante o estresse emocional. 
 Os músculos esqueléticos do assoalho da pelve formam o 
músculo do esfíncter anal externo, que envolve a lâmina 
fibroelástica e o esfíncter anal interno. O esfíncter externo 
está sob controle voluntário (musculo estriado esquelético) ou 
reflexa e possui um tônus constante. É inervado pelo nervo 
pudendo. 
 Normalmente, estes esfíncteres mantêm o ânus fechado, 
exceto durante a eliminação das fezes. 
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2) CONHECER A ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, 
FATORES DE RISCO, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
E DOENÇA HEMORROIDÁRIA. 
 CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
 FISIOPATOLOGIA 
 A constipação intestinal pode ser definida como defecação 
infrequente, incompleta ou difícil = redução na frequência das 
evacuações <1 por semana. 
 A constipação não é uma doença, mas meramente um 
sintoma, em que se pode observar algumas características 
das fezes: 
 TAMANHO: pacientes constipados relatam fezes finas 
como um lápis, ou volumosas, ou fragmentadas em vários 
tamanhos, como fezes de cabra; 
 COMPRIMENTO; 
 PESO FECAL: o peso normal das fezes pode variar de 35 
a 450 gramas por evacuação, nos homens e de 5 a 335 
gramas, nas mulheres. 
 CONSISTÊNCIA: a consistência das fezes pode ser 
determinada objetivamente através da força necessária 
para fazer passá-las por um tubo fino, ou observando-
se a profundidade de penetração de um objeto no bolo 
fecal. 
 FREQUÊNCIA: é o padrão mais fácil de quantificar e o de 
maior aplicação clínica. A grande maioria das pessoas 
normais evacua 1 vez por dia e raramente alguém evacua 
menos de 5 vezes por semana. Porém, essa frequência 
pode ser alterada por inúmeros fatores: cultura, hábitos 
alimentares, atividade física, educação, fatores 
emocionais. 
 Uma maneira prática de avaliar o 
tempo de trânsito é a Escala de 
Bristol para o formato das fezes: 
 A constipação intestinal é um dos 
sintomas mais comuns, sendo a 
segunda queixa mais frequente na 
gastroenterologia atrás apenas da dor abdominal. 
 A incidência pode variar na dependência de vários fatores: 
 IDADE: a ocorrência de constipação intestinal aumenta 
muito após os 60 anos = comorbidades, diminuição da 
motilidade, defecação e medicamentos; 
 SEXO: meninos em geral apresentam maior incidência do 
que meninas, sendo invertido na fase adulta, em que é 
2x mais frequente na mulher; 
 SEDENTARISMO: pessoas sedentárias tem maior 
dificuldade para evacuar e fazem com menor frequência. 
 Na etiopatogenia, a constipação é classificada em 3 grupos: 
 Primária: também chamada de constipação simples, é 
provocada por situações inerentes aos hábitos de vida 
do paciente ou por outras circunstâncias. 
 Ingesta alimentar inadequada: alimentação reduzida 
em fibras (a presença de fibras vegetais na dieta 
acelera o trânsito colorretal, aumenta o peso das 
fezes e a frequência das evacuações) e ingesta de 
quantidade inadequada de líquidos; 
 Sedentarismo: os músculos diafragmáticos, 
abdominais e pélvicos atuam na fase expulsiva da 
evacuação, e a inatividade debilita esses músculos; 
 Gravidez: alterações hormonais e compressão 
extrínseca que o útero gravídico faz sobre o 
intestino pode gerar constipação; 
 Perda do reflexo da evacuação: em pacientes com 
a síndrome do cólon irritável, podem ocorrer 
alterações do limiar de sensibilidade à pressão 
provocada pela distensão retal, e, portanto, 
apresentam hipoatividade do reflexo da defecação. 
 Posição: a posição ereta adotada pelo homem na sua 
evolução reduziu a velocidade de progressão do bolo 
alimentar = obstáculo mecânico; 
 Viagens: é comum a mudança do hábito intestinal 
durante viagens; 
 Pouca disponibilidade de sanitários. 
 Secundária ou orgânica: nesse caso, a constipação 
intestinal é causada por uma DOENÇA SISTÊMICA ou 
PROBLEMAS PSICOSSOCIAIS. As situações mais 
frequentes são: 
 As doenças do cólon geram o estreitamento 
anatômico ou bloqueio mecânico intestinal. 
 As doenças neurológicas, como as lesões do sistema 
nervoso central ou periférico, geram a constipação. 
A doença de Chagas constitui uma das causas mais 
frequentes de constipação pela destruição dos 
plexos neuronais da musculatura lisa do intestino. 
 Nos distúrbios endócrinos e metabólicos, a 
constipação é uma das queixas mais presentes, pois 
os distúrbios metabólicos geram a diminuição da 
água, além da redução do peristaltismo, dessa 
forma, evoluem para a constipação. 
 Medicamentos: um grande número de drogas 
(analgésicos, anestésicos, antiácidos à base de cálcio 
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e alumínio, anticolinérgicos, bloqueadores do canal de 
cálcio, etc.), por diversos mecanismos, pode induzir 
a constipação intestinal, até mesmo o uso abusivo 
de laxativos, por lesionar as estruturas nervosas do 
cólon. 
 Distúrbios psiquiátricos: pacientes com depressão, 
ansiedade, anorexia nervosa (baixa ingestão de água 
e alimentos), entre outros, queixam-se de 
constipação. 
 Idiopática ou funcional: aqui, não há nenhuma alteração 
estrutural ou metabólica, nem qualquer alteração na 
rotina diária do paciente que possa justificar os sintomas. 
Do ponto de vista fisiopatológico, pode ser dividido em 3 
subgrupos: 
 Constipação intestinal com trânsito normal: é a 
forma mais comum na prática clínica. Neste caso, o 
trânsito colônico e a frequência são normais, 
porém, os pacientes consideram-se constipados = 
sentem-se dificuldade para evacuar e/ou fezes 
endurecidas. 
 Geralmente melhora com o aumento da 
ingestão de líquidos e fibras. 
 Constipação intestinal com trânsito lento: também 
chamada inércia colônica, caracteriza-se por um 
prolongado tempo no trânsito das fezes através do 
cólon. A lentidão do trânsito pode ser devida a uma 
disfunção da musculatura colônica (miopatia), ou na 
inervação intrínseca (neuropatia) = essas alterações 
acarretam na diminuição da peristalse normal, que 
resulta na permanência do bolo fecal no interior do 
cólon. 
 Defecação obstrutiva: existe uma falência do 
mecanismo de coordenação da evacuação. Ocorre 
uma contração da musculatura da pelve, em vez de 
relaxamento, durante a evacuação, resultando em 
acúmulo do bolo fecal na região retossigmoidiana. 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Pacientes constipados apresentar, uma constelação de 
sintomas: 
 Sensação de evacuação incompleta; 
 Necessidade de esforço para evacuar; 
 Fezes endurecidas; 
 Necessidade de manobras manuais para facilitar a 
evacuação. 
 Referem-se diminuição na frequência das evacuações; 
 Desconforto abdominal ou retal; 
 Meteorismo (acúmulo excessivo de gases) e flatulência 
(eliminação de gases); 
 Estufamento; 
 Dor abdominal (+ comum nos quadrantes inferiores do 
abdômen e frequentemente melhora com a evacuação 
ou com a eliminação de gases). 
 Em casos de constipação intestinal crônica, o paciente 
apresenta queixas gerais, como cefaleia, irritabilidade, 
distensão abdominal, anorexia e desânimo. 
 O exame do abdômen pode revelar distensão, hernias, massas 
palpáveis ou sinais de fecaloma. 
 A ausência de sensações cutâneas ao redor do ânus pode 
indicar lesão neurológica. 
 A inspeção da região perianal permite identificar escoriações 
na pele, hemorroidas, fístulas, fissuras, IST’s. 
 O toque retal fornece informações sobre o tônus dos 
esfíncteres, o calibre do canal anal e a presença de lesões 
como abscessos, tumores e fístulas. 
 DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico de pacientes portadores de constipação 
intestinal deve ser realizado em 3 planos: 
 ORGÂNICO: consiste em: 
 Quadro clínico: anamnese; 
 Exame físico; 
 Exames bioquímicos e microbiológicos: o hemograma, 
glicemia de jejum e testes para avaliar a função da 
tireoide devem ser realizados rotineiramente para a 
exclusão de doenças orgânicas. Há uma frequente 
associação entre constipação intestinal e infecção 
do trato urinário, sendo assim, exame do sedimento 
urinário e urocultura também deve ser solicitado. 
 Retossigmoidoscopia: observa a mucosa retal e é 
indicada com o intuito de afastar doenças orgânicas. 
 Colonoscopia: indicada nos casos em que há suspeita 
de malignidade. 
 Enema opaco (raio-x+contraste): procedimento que 
avalia o cólon e o reto. O exame é indicado para 
pesquisa de megacólon, constipação crônica, 
sangramento nas fezes, doença inflamatória 
intestinal. 
 Defecografia 
(radiografia): 
permite avaliar a 
anatomia e a 
dinâmica da 
evacuação. 
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 FUNCIONAL: 
 Determinação do tempo de trânsito colônico: 
permite entender melhor o movimento do bolo fecal 
através do cólon, uma vez que as informações 
fornecidas pelo paciente não são acuradas. A 
técnica mais usada consiste na administração, via 
oral, de um marcador radiopaco e segue-se 
radiografias seriadas diariamente. O estudo pode 
revelar 3 padrões: 
1) Trânsito normal: quando ao final do 5º dia 
restaram <20% dos marcadores no cólon; 
2) Trânsito lento ou inércia colônica: após o 5º dia 
tem >20% dos marcadores espalhados pelo 
cólon ou concentrados no cólon ascendente; 
3) Padrão obstrutivo: retenção >20% dos 
marcadores na região retossigmoidiana com 
trânsito praticamente normal no restante do 
cólon. 
 
 PSICOLÓGICO: detectar traumas emocionais. 
 TRATAMENTO 
 A melhor estratégia de tratamento é levar em conta a 
história clínica, a causa e aspectos emocionais. 
 É necessária uma reeducação dos hábitos evacuatórios, ou 
seja, procurar manter um horário para evacuar, de 
preferência após uma refeição, mesmo que ainda não tenha 
o desejo, assim, com o passar do tempo passa a ser um 
reflexo condicionado. Essa medida é tão eficaz quanto o uso 
de laxantes. 
 Sempre que possível, não deixar de atender ao desejo 
de evacuar; 
 Adequar a ingestão de líquidos e aumentar a ingestão de 
fibras na dieta; 
 Simular uma posição agachada enquanto o indivíduo está 
sentado no vaso sanitário, com a elevação dos pés, pode 
facilitar a defecação. 
 Praticar exercícios físicos regularmente, sobretudo os 
abdominais. 
 Coibir o uso abusivo de laxantes. 
 
 DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
 É uma afecção das mais frequentes, em que incide em ambos 
os sexos, em todas as raças e idades, com maior incidência 
na 4ª década de vida, ocorrendo raramente na infância e 
adolescência. 
 A vascularização da região anorretal é constituída por uma 
rica rede de arteríolas e vênulas que se comunicam 
diretamente, formando os corpos cavernosos e chamados de 
plexos hemorroidários do canal anal: 
 Plexo hemorroidário interno: localiza-se no espaço 
submucoso do canal 
anal, acima da linha 
pectínea, sendo 
formado por uma rede 
de vasos sanguíneos 
calibrosos. 
 Plexo hemorroidário 
externo: situa-se no espaço subcutâneo do canal anal, 
abaixo da linha pectínea. 
 FISIOPATOLOGIA 
 A doença hemorroidária surge quando há congestão, dilatação 
e aumento dos corpos cavernosos do canal anal formando 
grandes emaranhados vasculares, submucosos, e/ou 
cutâneos, flexíveis, que se enchem de sangue, constituindo os 
mamilos hemorroidários. 
 Vários fatores são importantes na sua etiopatogenia: 
 Veia varicosa: representada pela dificuldade do 
esvaziamento sanguíneo do canal anal no ato defecatório, 
com congestão e dilatação dos corpos cavernosos. 
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 Degenerativa: presença de prolapso anormal do plexo 
hemorroidário interno, durante a evacuação, por 
deficiência de sua fixação pela musculatura longitudinal da 
submucosa; 
 Mecânica: caracterizada pelo excessivo esforço 
defecatório e/ou dieta pobre em resíduos (fibras) e 
pouca ingestão de líquidos, que pode culminar o 
endurecimento das fezes e aumentar ainda o esforço 
evacuatório. 
 Hiperplasia vascular: a presença de hiperplasia dos corpo 
cavernosos do canal anal pode ocasionar sua dilatação e 
aumento. 
 Hemodinâmica: pela presença das comunicações arterio-
venosas, muitos calibrosas, na submucosa do canal anal, 
facilita o aumento e dilatação dos corpos cavernosos. 
 Disfunção do esfíncter anal interno: hiperatividade do 
esfíncter anal interno do ânus com hipertonia ocasiona 
distensão dos corpos cavernosos. 
 Os fatores agravantes estão relacionados com hábitos 
defecatórios errôneos: 
 Insistência em evacuar todos os dias; 
 Esforçar-separa defecar em um determinado horário 
por conveniência; 
 Forçar o esvaziamento total do conteúdo retal de uma 
só vez. 
 Os fatores desencadeantes são: 
 Constipação intestinal; 
 Abuso de laxativos; 
 Diarreia crônica; 
 Gravidez (aumento da pressão intra-abdominal); 
 Posição bípede do ser humano; 
 Na doença hemorroidária não há remissão, uma vez 
manifestada e sem tratamento, sua evolução é progressiva. 
 A classificação mais utilizada está relacionada com a 
localização do mamilo hemorroidário no canal anal e com a 
presença ou não de seu prolapso. Os mamilos apresentam 
consistência amolecida e forma abaulada e podem ser: 
 MAMILO HEMORROIDÁRIO INTERNO: situado acima da 
linha pectínea, na parte 
interna ou proximal do canal 
anal. É subclassificado de 
acordo com a presença ou 
não de seu prolapso para o 
exterior do canal anal: 
 1º GRAU: mamilo 
hemorroidário interno 
que não prolaba pelo canal anal quando da evacuação 
ou aos esforços. 
 2º GRAU: prolaba 
através do canal anal 
durante o esforço 
evacuatório, 
exteriorizando-se pelo 
ânus, e retraindo-se 
quando cessa o esforço; 
 3º GRAU: mamilo 
que prolaba à evacuação 
e/ou aos esforços e não 
retorna espontaneamente, 
necessitando ser recolocado 
digitalmente para o interior 
do canal anal. 
 4º GRAU: mamilo 
interno 
permanentemente 
prolabado pelo canal 
anal (lado externo) sem 
possibilidade de ser 
recolocado. 
 MAMILO HEMORROIDÁRIO EXTERNO: localizado abaixo da 
linha pectínea, no 
anoderma (porção 
externa ou distal do 
canal anal). 
Caracteriza-se por 
dilatações dos 
vasos subcutâneos 
no anoderma, formando um abaulamento de consistência 
mole, indolor, e às vezes, de coloração vinhosa. 
 MAMILO 
HEMORROIDÁRIO 
MISTO: na 
existência, 
concomitante, de 
mamilos internos e 
externos. 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A doença hemorroidária pode ser assintomática e só 
diagnosticada ao exame físico. Porém, a maioria dos enfermos 
apresenta diferentes sinais e sintomas, com vários graus de 
intensidade: 
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 SANGRAMENTO: é o principal sinal, mais frequente e às 
vezes, o primeiro a manifestar-se. 
 O sangue pode ser observado somente no papel 
higiênico e/ou gotejando ou ocorrendo em jato no 
vaso sanitário durante e/ou imediatamente após a 
evacuação. 
 Está associado à passagem de fezes endurecidas 
que podem traumatizar o mamilo hemorroidário ou 
pelo tipo de higiene anal utilizado pelo enfermo. 
 A perda sanguínea, discreta e contínua, quando 
frequente, pode acarretar anemia ferropriva. 
 PROLAPSO: caracteriza-se pela exteriorização do mamilo 
hemorroidário interno, para fora do canal anal, durante 
o ato evacuatório ou durante atividades físicas. 
 EXSUDAÇÃO PERIANAL: corresponde à umidade da pele 
perianal causada pela presença de muco nessa região, 
decorrente da irritação da mucosa dos mamilos 
hemorroidários internos prolabados. Pode ter 
acompanhado dermatite e prurido anal. 
 DESCONFORTO ANAL: durante ou após a evacuação, 
pode haver uma pressão anal que vai causar um 
desconforto, sem dor, pois a simples presença de 
doença hemorroidária não dói. 
 A presença de dor no canal anal concomitante à doença 
hemorroidária é causa pelas suas complicações (trombose 
vascular, hematoma) ou pela presença concomitante de 
outras enfermidades doloroas dessa região (fissura anal, 
infecção perianal, lesões inflamatórias ou tumorais). 
 DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico é realizado por meio da anamnese atenta dos 
sintomas e sinais, além da avaliação dos hábitos evacuatórios 
e alimentares dos pacientes, do uso de laxativos, da existência 
de doenças anteriores ou de cirurgias no TGI e história familiar 
de doenças do TGI. 
 No exame físico: 
 Começa com uma inspeção cuidadosa da borda anal e da 
área perianal em busca de: hemorroidas externas, 
hemorroidas internas, prolapso, marcas de pele, fissura, 
fístulas, abscessos, neoplasias e condiloma. 
 O exame retal digital deve ser realizado na posição prona 
ou lateral esquerda em repouso e com esforço. Além 
disso, esse exame também deve incluir: palpação de 
massas, flutuação, sensibilidade e caracterização do 
tônus do esfíncter anal. 
 Hemorroidas internas geralmente não são palpáveis no 
exame digital na ausência de trombose . Uma hemorroida 
trombosada é extremamente sensível à palpação e um 
trombo pode ser palpável dentro da hemorroida. 
 Nos pacientes com sangue vermelho brilhante por reto ou 
com suspeita de hemorroida trombosada, nos quais não foram 
detectadas hemorroidas no exame retal digital, realiza-se 
anuscopia para avaliar o canal anal e o resto distal. 
 É um procedimento rápido, relativamente indolor e 
barato. 
 Os feixes hemorroidas internos aparecem como veias 
azuis arroxeadas salientes. 
 Hemorroidas internas prolongadas aparecem como rosa 
escuro, reluzente e às vezes macias massas na margem 
anal. 
 As hemorroidas externas trombosadas são 
extremamente sensíveis e têm um tom arroxeado. 
 TRATAMENTO 
 O tratamento da doença hemorroidária depende de haver 
sintomas e de seu tipo e gravidade. 
 A que não ocasiona sintomas ao paciente não necessita de 
tratamento específico, somente cuidados higiênico-dietéticos. 
 TRATAMENTO CLÍNICO: pode ser indicado quando a doença 
hemorroidária acarreta sintomas discretos e esporádicos ao 
paciente, gestante com doença hemorroidária não complicada, 
doentes terminais, cirróticos, cardiopatas graves ou com 
importante comprometimento do estado geral. Compreende 
os seguintes cuidados: 
 Medidas higiênico-dietéticas: evacuar sempre que sentir 
desejo, provocar amolecimento das fezes e diminuição do 
tempo de trânsito intestinal, proibição do uso de laxativos, 
orientar a utilização de uma dieta rica em fibras e líquidos. 
 Cuidados locais: proibir uso de papel higiênico para limpeza 
anal, substituindo por banhos de assento com água 
morna. 
 Medicação tópica: aliviar o desconforto local, fazendo uso 
de pomadas e/ou supositórios à base de anestésicos e 
anti-inflamatórios. 
 Drogas vasoativas. 
 TRATAMENTO CIRÚRGICO: Pacientes com hemorroidas de 
grau III ou IV, e aqueles com doença externa grave, parecem 
se beneficiar mais da cirurgia. 
REFERÊNCIAS 
 DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo F. Gastroenterologia 
Essencial, 4ª edição. Grupo GEN, 2011. 
 JAMESON, J L.; FAUCI, Anthony S.; KASPER, Dennis L.; et al. 
Manual de medicina de Harrison. 20ª ed. Grupo A, 2021.