Câncer de próstata

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Câncer de próstata
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Nov 25, 2022
Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Classificação 5
Caso clínico 8
Diagnóstico 9
Abordagem 9
História e exame físico 14
Fatores de risco 15
Investigações 17
Diagnósticos diferenciais 26
Critérios 26
Rastreamento 28
Tratamento 30
Abordagem 30
Visão geral do algoritmo de tratamento 45
Algoritmo de tratamento 50
Novidades 139
Prevenção primária 140
Acompanhamento 141
Monitoramento 141
Complicações 143
Prognóstico 146
Diretrizes 147
Diretrizes diagnósticas 147
Diretrizes de tratamento 149
Recursos online 154
Tabelas de evidência 155
Referências 160
Imagens 198
Aviso legal 199
Câncer de próstata Visão geral
Resumo
O câncer de próstata é a segunda causa principal de mortalidade por câncer entre homens nos EUA.
É mais comumente relatado em homens com mais de 50 anos.
O antígeno prostático específico e o exame de toque retal são ferramentas diagnósticas fundamentais
usadas no rastreamento.
O manejo pode ser expectante ou definitivo (ou seja, com intenção curativa).
Nos EUA, a taxa de sobrevida global em 5 anos é de cerca de 100%, no caso de câncer de próstata em
estádio local e regional, e de cerca de 32%, no caso de câncer de próstata em estádio distante.
Definição
Um tumor maligno de origem glandular, situado na próstata. É mais comumente relatado em homens com
mais de 50 anos; a idade mediana ao diagnóstico, nos EUA, é de 67 anos (com base em dados de 2015 a
2019).[1]
Visão geral
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Câncer de próstata Teoria
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Epidemiologia
O câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais comum e a quinta principal causa de mortalidade por
câncer entre homens do mundo todo.[8] Em 2020, estimou-se que ocorreram aproximadamente 1.4 milhão
de novos casos de câncer de próstata e 375,000 mortes associadas no mundo todo.[8] As incidências mais
altas foram relatadas no norte da Europa e na Europa Ocidental, Caribe, Austrália, Nova Zelândia, norte da
América e sul da África.[8] As incidências mais baixas foram relatadas na Ásia e no norte da África.[8]
Nos EUa, o câncer de próstata é a segunda causa principal de mortalidade por câncer entre homens.[9]
Estima-se que 268,490 novos casos de câncer de próstata e 34,500 mortes associadas ocorrerão nos EUA
em 2022.[9] Aproximadamente 12.6% dos homens nos EUA serão diagnosticados com câncer de próstata
ao longo da vida (com base em dados de 2017 a 2019).[1] É mais comumente relatado em homens com
mais de 50 anos, e a idade mediana ao diagnóstico é de 67 anos (com base em dados de 2015 a 2019).[1]
Nos EUA, a incidência ajustada à idade é de 112.7 por 100,000 homens ao ano (com base em dados de
2015 a 2019).[1] A taxa de incidência é mais alta entre homens negros não hispânicos (183.4 por 100,000)
e menor entre homens não hispânicos da Ásia/Ilhas do Pacífico (59.6 por 100,000).[1] A taxa de incidência
entre homens brancos não hispânicos é de 110.0 por 100,000 e, entre homens hispânicos, é de 88.6 por
100,000.[1]
Etiologia
A etiologia exata do câncer de próstata é desconhecida. No entanto, vários fatores etiológicos foram
sugeridos.
Dieta com alto teor de gordura
Foi proposta, pela primeira vez, como um possível fator contribuinte para o câncer de próstata depois que
um estudo sobre imigrantes asiáticos que moram nos EUA revelou que essa população apresentava maior
incidência de câncer de próstata que os homens que moram no Japão ou na China.[10] [11] Vários estudos
relataram que dietas com alto teor de gordura podem aumentar o risco de câncer de próstata.[12] [13] [14]
[15] No entanto, as evidências são inconsistentes, e os mecanismos exatos não estão claros.[13] [14] [15]
[16] [17]
Fatores genéticos
O risco de câncer de próstata é maior em homens com história familiar positiva de câncer de próstata.[18]
Uma metanálise relatou um risco relativo (RR) conjunto de 2.48 em homens com um parente de primeiro
grau (irmão ou pai) com câncer de próstata, comparado com a ausência de história familiar de primeiro
grau.[18] O risco era maior se o parente de primeiro grau fosse irmão (RR 3.14) do que pai (RR 2.35). Um
RR de 4.39 foi relatado em homens com dois ou mais parentes de primeiro grau com história de câncer de
próstata.
A base genética para essa causa hereditária não está clara, mas foram implicadas mutações nas
linhas germinativas específicas para câncer de próstata (por exemplo, HOXB13).[19] Mutações de linha
germinativa associadas a outros tipos de câncer (por exemplo, mama, ovário, síndrome de Lynch [câncer
colorretal hereditário sem polipose]) também foram implicadas no câncer de próstata (por exemplo, BRCA1,
BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2, MLH1, MSH2, PMS2, e MSH6).[20]
Etnia
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Câncer de próstata Teoria
Nos EUA, os homens negros não hispânicos têm a maior incidência de câncer de próstata de qualquer
grupo étnico (183.4 por 100,000).[1] A razão é desconhecida.
Influência hormonal
Há evidências conflitantes relacionadas ao impacto da influência hormonal na causa direta de câncer de
próstata.
Fisiopatologia
A neoplasia intraepitelial prostática (NIP) de alto grau é a entidade histológica amplamente considerada
como a mais provável precursora de câncer de próstata invasivo.[21] A NIP é caracterizada pela proliferação
celular nos dutos e nas glândulas preexistentes com alterações citológicas que mimetizam a neoplasia. A
NIP está associada a anormalidades progressivas de fenótipo e genótipo que são intermediárias entre o
epitélio prostático normal e o câncer. Em um estudo, 100 pacientes com NIP de alto grau foram comparados
com 112 pacientes sem NIP.[22] O câncer de próstata foi identificado em 35% das biópsias subsequentes
no grupo de NIP e em 13%, no grupo sem NIP. A NIP de alto grau, a idade do paciente e os níveis do
antígeno prostático específico foram preditores muito importantes do câncer de próstata, sendo que a NIP
apresenta uma razão de risco de 14.93.
O câncer de próstata costuma se disseminar pela superfície capsular da glândula e pode invadir as
vesículas seminais, o tecido periprostático e, consequentemente, o colo vesical. A disseminação posterior
pode ser para os espaços perineurais, vasos linfáticos e sanguíneos, o que resulta em metástases
hematológicas. Em um estudo de autópsia de 1589 homens com câncer de próstata realizado entre 1967 e
1995, as metástases hematológicas estavam presentes em 35% dos pacientes, com o envolvimento mais
frequente de ossos (90%), pulmão (46%), fígado (25%), pleura (21%) e adrenais (13%).[23]
Classificação
Sistema de estadiamento TNM do American Joint Committee on
Cancer (AJCC) (8ª edição)[2]
O sistema de estadiamento do AJCC descreve a extensão da doença com base nos seguintes fatores
anatômicos: tamanho e extensão do tumor primário (T) (avaliado clinicamente [cT] e patologicamente [pT]);
comprometimento dos linfonodos regionais (N) (avaliados clinicamente [cN] e patologicamente [pN]); e
presença ou ausência de metástases à distância (M). Fatores prognósticos não anatômicos(por exemplo,
nível sérico de antígeno prostático específico [PSA] e histologia/biópsia do tumor primário) são usados para
complementar o estadiamento.
Grupos de risco da National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) para câncer de próstata clinicamente localizado[3]
• Muito baixo risco:
• Apresenta todos os critérios a seguir:
• cT1c
• Grupo de grau 1
Teoria
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• PSA <10 microgramas/L (<10 nanogramas/mL)
• <3 fragmentos/núcleos de biópsia de próstata positivos e ≤50% de câncer em cada
fragmento/núcleo
• Densidade do PSA <0.15 micrograma/L/g (<0.15 nanograma/mL/g)
• Baixo risco:
• Apresenta todos os itens a seguir, mas não se qualifica para risco muito baixo:
• cT1-cT2a
• Grupo de grau 1
• PSA <10 microgramas/L (<10 nanogramas/mL)
• Risco intermediário favorável:
• Não apresenta características de alto risco ou risco muito alto, E
• Todos os critérios a seguir:
• Um dos seguintes fatores de risco intermediários: cT2b-c; Grupo de Grau 2; ou PSA
10-20 microgramas/L (10-20 nanogramas/mL)
• Grupo de grau 1 (se não grupo de grau 2)
• Porcentagem de núcleos de biópsia positivos <50%
• Risco intermediário desfavorável:
• Não apresenta características de alto risco ou risco muito alto, E
• Um ou mais do seguinte:
• Dois ou três dos seguintes fatores de risco intermediários: cT2b-c; Grupo de grau 2 ou 3;
e/ou PSA 10-20 microgramas/L (10-20 nanogramas/mL)
• Grupo de grau 3 isolado
• Porcentagem de núcleos de biópsia positivos ≥50%
• Risco elevado:
• Não apresenta características de risco muito alto, E
• Uma das seguintes características de alto risco:
• cT3a
• Grupo de grau 4 ou 5
• PSA >20 microgramas/L (>20 nanogramas/mL)
• Risco muito alto:
• Apresenta pelo menos um dos seguintes itens:
• cT3b-cT4
• Padrão primário de Gleason 5
• Duas ou três características de alto risco
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Câncer de próstata Teoria
• >4 amostras com grupo de grau 4 ou 5
Escore Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA)[4]
Usado para predizer o risco de metástase, a mortalidade específica por câncer de próstata e a mortalidade
geral em pacientes com câncer de próstata.
O escore é calculado pela atribuição de pontos a cinco variáveis: idade ao diagnóstico, nível de PSA ao
diagnóstico, escore de Gleason (Grupo de Grau), estádio tumoral clínico e porcentagem de biópsias por
punção positivas. [UCSF: CAPRA score] (https://urology.ucsf.edu/research/cancer/prostate-cancer-risk-
assessment-and-the-ucsf-capra-score)  O escore CAPRA (de 0-10) é a soma dos pontos de cada variável.
Os pacientes são classificados em um dos seguintes grupos de risco, com base em seu escore:
• Risco baixo: escore CAPRA de 0-2
• Risco intermediário: escore CAPRA de 3-5
• Alto risco: escore CAPRA de 6-10
Modelo de estratificação de risco de 5 níveis do Cambridge
Prognostic Group (CPG) para câncer de próstata localizado ou
localmente avançado[5] [6] [7]
Os pacientes com câncer de próstata localizado ou localmente avançado são classificados em um dos cinco
grupos de risco a seguir com base no escore de Gleason (Grupo de Grau), nível de PSA ao diagnóstico e/ou
estádio do tumor:
• CPG 1:
• Todos os critérios a seguir:
• Escore de Gleason 6 (Grupo de Grau 1)
• PSA <10 microgramas/L (<10 nanogramas/mL)
• Estádio T1-T2
• CPG 2:
• Índice de Gleason 3+4 = 7(grupo de grau 2) ou PSA 10-20 microgramas/L (10-20 nanogramas/
mL)
E
• Estádio T1-T2
• CPG 3:
• Todos os critérios a seguir:
• Escore de Gleason 3 + 4 = 7 (Grupo de Grau 2)
• PSA de 10-20 microgramas/L (10-20 nanogramas/mL)
• Estádio T1-T2
ou
Teoria
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https://urology.ucsf.edu/research/cancer/prostate-cancer-risk-assessment-and-the-ucsf-capra-score
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• Todos os critérios a seguir:
• Escore de Gleason 4 + 3 = 7 (Grupo de Grau 3)
• Estádio T1-T2
• CPG 4:
• Um dos seguintes:
• Escore de Gleason 8 (Grupo de Grau 4)
• PSA >20 microgramas/L (>20 nanogramas/mL)
• Estádio T3
• CPG 5:
• Mais de um dos seguintes:
• Escore de Gleason 8 (Grupo de Grau 4)
• PSA >20 microgramas/L (>20 nanogramas/mL)
• Estádio T3
ou
• Índice de Gleason 9 ou 10 (grupo de grau 5)
ou
• Estádio T4
Caso clínico
Caso clínico #1
Um homem branco de 65 anos se apresenta ao clínico geral com estado normal de saúde. Ele relata
noctúria (1 episódio por noite) e micção com intervalos de 3 horas durante o dia. Ele nega incontinência,
hematúria, disúria, frequência aumentada ou urgência urinária. Não apresenta queixas gastrointestinais.
O exame retal revela uma próstata lisa e simétrica, com um volume aproximado de 40 mL.
Caso clínico #2
Um homem negro de 60 anos se apresenta ao clínico geral com queixas de dificuldade para urinar.
Ele descreve um baixo fluxo urinário e uma sensação de micção incompleta. Ele descreve noctúria (5
episódios por noite) e que está tomando um alfabloqueador para isso, com melhora mínima. Ele diz que
pode ficar cerca de 60-90 minutos sem urinar. Ele nega sensibilidade suprapúbica, disúria ou hematúria.
Ele nega também qualquer dorsalgia ou queixas gastrointestinais. O exame retal revela uma próstata de
aproximadamente 60 mL, assimétrica, com um nódulo grande de 2 centímetros na base direita.
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Câncer de próstata Diagnóstico
Abordagem
Geralmente, os pacientes apresentam-se assintomáticos, e a suspeita inicial surge após o rastreamento
com antígeno prostático específico (PSA) e a realização do exame de toque retal (ETR). Raramente, os
pacientes podem apresentar sintomas e sinais de obstrução urinária ou outros sintomas geniturinários.
A biópsia de próstata (biópsia com agulha guiada por ultrassonografia transretal (USTR) ou fusão de exame
de ressonância magnética (RM) e USTR) confirma o diagnóstico e ajuda na classificação. O estadiamento é
determinado usando os estudos de imagem e biópsias, quando indicado.
História e avaliação clínica
A avaliação inicial deve incluir uma história familiar de câncer de próstata e outros (incluindo mutações
de linha germinativa conhecidas) e um foco específico nos sintomas de obstrução urinária (por exemplo,
frequência,noctúria, hesitação) e outros sintomas geniturinários (por exemplo, hematúria, disúria). Esses
sintomas podem indicar doença mais avançada ou (mais comumente) hiperplasia prostática benigna.
Raramente, os pacientes podem manifestar sintomas sistêmicos de neoplasia maligna, incluindo perda
de peso/anorexia, dor óssea, letargia e linfonodos palpáveis.
Se o ETR for realizado no rastreamento ou durante a avaliação inicial, deve-se observar a consistência
e a simetria da próstata e a presença de quaisquer indurações ou nódulos palpáveis. Uma próstata
assimétrica e/ou endurecida ou nodular sugere câncer e deve ensejar avaliação adicional. O tamanho
total da próstata pode ser observado. No entanto, estimar o tamanho da próstata ao exame é impreciso e
não confiável.
Antígeno prostático específico (PSA)
O PSA é uma serina protease produzida pela próstata e secretada no líquido seminal onde está
envolvida na liquefação do coágulo seminal. É também encontrado circulando no sangue na sua forma
livre ou ligado às proteínas plasmáticas.
Os níveis séricos do PSA podem estar elevados nos pacientes com câncer de próstata; no entanto,
outras afecções não malignas (por exemplo, prostatite e hiperplasia prostática benigna) podem aumentar
os níveis de PSA. Os níveis de PSA também podem variar de acordo com a raça.[39]
O rastreamento por PSA de rotina é controverso. Nos EUA, a tomada de decisão compartilhada antes
do rastreamento por PSA é recomendada para pacientes selecionados.[40] [41] [42] Ele pode ser
considerado nos homens de 50 anos com risco médio de câncer de próstata e expectativa de vida de,
pelo menos, 10 anos (recomendado pela American Cancer Society), ou em homens de 55-69 anos
(recomendado pela American Urological Association e pela US Preventive Services Task Force), mas as
decisões devem ser individualizadas após discussões sobre os riscos e benefícios.[40] [41] [42]
O exame do PSA pode ser combinado com o ETR como parte do rastreamento, pois aproximadamente
25% dos homens diagnosticados com câncer de próstata têm PSA normal.[43] O ETR é recomendado
em todos os pacientes com um PSA anormal para auxiliar nas decisões sobre biópsia.[44] No entanto, o
ETR como teste de rastreamento independente não é recomendado.[44]
PSA total
O exame inicial de escolha (ou seja, a soma das formas livre e ligada). O risco de câncer de
próstata geralmente aumenta com aumentos do nível de PSA. No entanto, níveis elevados de PSA
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Câncer de próstata Diagnóstico
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devem ser correlacionados com a idade do paciente, pois o PSA geralmente aumenta com a idade,
independentemente da presença de câncer de próstata.[45]
Homens com níveis de PSA acima da média para sua faixa etária apresentam risco mais alto de câncer
de próstata agressivo. Por outro lado, homens com 60 anos ou mais com PSA <1 micrograma/L (<1
nanograma/mL) ou homens com 75 anos ou mais com PSA <3 microgramas/L (<3 nanogramas/mL)
apresentam risco muito mais baixo para câncer de próstata agressivo.[44]
Limiares de PSA específicos para cada idade não foram universalmente adotados porque há uma falta
de evidências fortes para diferenciar entre o uso de um limiar específico para as idades ou um limiar fixo
do PSA.[46] [47] No Reino Unido, níveis de PSA acima de limites específicos para cada idade podem ser
usados para informar a decisão de encaminhar pacientes com possíveis sintomas de câncer de próstata
para avaliação adicional.[47]
Um aumento no PSA de 0.75 microgramas/L/ano (0.75 nanogramas/mL/ano) pode ser um sinal de
câncer de próstata, mesmo que esse aumento ocorra dentro da faixa de referência padrão específica
para a idade.[48]
Em certas circunstâncias, pode ser útil medir a porcentagem de PSA livre: por exemplo, em homens com
biópsias de próstata previamente negativas e cujo nível do PSA esteja entre 4 e 10 microgramas/L (4 e
10 nanogramas/mL).[49] Um PSA livre <10% sugere a presença de câncer de próstata agressivo.
Densidade do PSA
A densidade de PSA (a relação entre o nível sérico de PSA e o volume da próstata) pode ser calculada
para informar a estratificação de risco e orientar o planejamento do tratamento. [Prostate tumor volume
and density calculator] (https://www.mdcalc.com/calc/2076/prostate-tumor-volume-density) O risco de
câncer de próstata clinicamente significativo aumenta com o aumento da densidade de PSA.[50] [51]
Uma densidade de PSA <0.15 micrograma/L/g (<0.15 nanogramas/mL/g) é um dos critérios para uma
doença de risco muito baixo.[3] [52] Consulte Classificação .
Tempo de duplicação do PSA e velocidade do PSA
O tempo de duplicação do PSA (TDPSA) e a velocidade do PSA (VPSA) podem ser usados como
pré-tratamento para a estratificação do risco e para prever a resposta ao tratamento, e durante o
acompanhamento para monitorar a evolução da doença.
Atualmente, a VPSA é usada com mais frequência no contexto de pré-tratamento, ao passo que o
TDPSA geralmente é reservado para monitoramento do PSA durante o acompanhamento.[53] Vários
estudos avaliaram a VPSA e o TDPSA; entretanto, há controvérsias quanto ao valor desses exames
como adjuvante para a avaliação do PSA de rotina.[54] [55] [56]
Avaliações laboratoriais e patológicas
Uma biópsia da próstata é necessária para confirmar o diagnóstico (ou seja, presença de neoplasia
intraepitelial prostática ou carcinoma), o grau do tumor (com base no escore de Gleason) e a presença
de invasão perineural. É o primeiro passo na investigação diagnóstica se o PSA estiver elevado e/ou se
houver achados suspeitos ao ETR. No entanto, é importante selecionar cuidadosamente os pacientes
para biópsia para minimizar o sobrediagnóstico e biópsias desnecessárias e garantir que aqueles com
tumores clinicamente significativos sejam identificados e tratados de maneira adequada.
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Câncer de próstata Diagnóstico
Avaliação pré-biópsia
A seleção dos pacientes para biópsia deve ser individualizada com base nos fatores de risco específicos
do paciente (por exemplo, idade, nível de PSA, achados anormais no ETR, comorbidades, histórico
familiar) e na avaliação pré-biópsia.[3] [44] Estão disponíveis calculadoras de risco que podem ajudar
a avaliar o risco (por exemplo, calculadora do Prostate Biopsy Collaborative Group).[57] As diretrizes
da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam a biópsia para os pacientes de
risco médio com idades entre 45-75 anos e os pacientes de alto risco com idades entre 40-75 anos, se
tiverem PSA >3 microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/ou um ETR muito suspeito.[3] A biópsia pode
ser considerada para pacientes selecionados com idade >75 anos que apresentam PSA ≥4 ou um ETR
muito suspeito.[3]
A RNM multiparamétrica pré-biópsia (se disponível) é recomendada para ajudar a identificar os
candidatos a biópsia.[3] [58] A RNM multiparamétrica pode diferenciar com precisão tumores
clinicamente significativos de tumores clinicamente insignificantes (particularmente se realizada de
acordocom o protocolo Prostate Imaging Reporting and Data System [PI-RADS]), o que pode ajudar a
minimizar biópsias desnecessárias.[59] [60] [61] [62] Consulte Critérios .
A testagem de biomarcadores pode ser considerado para refinar ainda mais a seleção dos pacientes
para biópsia.[3]
• Porcentagem de PSA livre: mede os níveis plasmáticos de PSA livre/não ligado.[49]
• Prostate Health Index (Índice de Saúde da Próstata [PHI]): mede os níveis plasmáticos de PSA
livre, PSA total e uma forma precursora do PSA ([-2] proPSA).[63]
• 4Kscore: mede os níveis plasmáticos de PSA total, PSA livre, PSA intacto e calicreína humana 2
(os achados são combinados com a idade, achados do ETR e situação de biópsias anteriores).[64]
[65] [66] [67]
• SelectMDx: mede os níveis urinários de RNAm de HOXC6 e DLX1.[68]
• Gene 3 do câncer de próstata (PCA3): superexpresso no câncer de próstata, e pode ser detectado
na urina.[63] [69] [70] [71]
• ExoDx Prostate IntelliScore (EPI): mede a expressão de RNA exossomal de PCA3, ERG
(homólogos do oncogene E26 do vírus da eritroblastose V-ets) e SPDEF (fator de transcrição Ets
contendo domínio pontiagudo SAM) na urina.[72] [73]
Todos esses testes podem ser usados nos pacientes virgens de biópsia e naqueles com biópsia negativa
anterior (ou seja, antes da repetição da biópsia), embora o PCA3 seja usado principalmente no último. O
uso ideal de testes de biomarcadores (por exemplo, em combinação com RNM pré-biópsia e/ou entre si)
na seleção de pacientes para biópsia não está claro.
Os resultados da avaliação pré-biópsia devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de
decisão compartilhada antes de se proceder à biópsia.
Procedimento de biópsia
As amostras de biópsia da próstata são obtidas por biópsia percutânea com agulha grossa sistemática.
A agulha de biópsia pode ser inserida na próstata através do reto (abordagem transretal) ou períneo
(abordagem transperineal). A abordagem transperineal é frequentemente preferencial devido ao menor
risco de infecção. A ultrassonografia transretal (USTR) é usada para guiar a agulha, independentemente
da abordagem de biópsia usada. O procedimento de biópsia normalmente envolve a obtenção de 10-12
núcleos de biópsia (5 ou 6 núcleos de cada lado da próstata).
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Câncer de próstata Diagnóstico
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Biópsia guiada por fusão de imagens de RNM-USTR
Uma técnica que combina USTR e RNM para direcionar lesões específicas para biópsias (identificadas
na RNM pré-biópsia), e está se tornando mais amplamente disponível.[74] [75] A biópsia do tipo RNM-
USTR detecta o câncer de próstata clinicamente significativo em um número maior de homens em
comparação com a biópsia padrão guiada por ultrassonografia.[76] [77] Isso é obtido com menos
biópsias em menos homens, associado a uma redução no diagnóstico de câncer clinicamente não
significativo. O uso da biópsia por RNM-USTR também pode melhorar a detecção de câncer de próstata
clinicamente significativo em comparação com a biópsia sistemática isolada e a biópsia direcionada por
RNM isolada em pacientes com lesões da próstata identificadas antes da biópsia.[75]
O papel ideal da biópsia por RNM-USTR na investigação diagnóstica do câncer de próstata não está
claro. No entanto, deve ser considerada (se disponível) junto com a biópsia sistemática, particularmente
se forem detectadas lesões clinicamente significativas na RNM pré-biópsia.
Biópsia negativa e PSA elevado
Uma biópsia de próstata negativa não descarta o diagnóstico de câncer de próstata, principalmente se a
suspeita clínica for alta e/ou o PSA estiver persistentemente elevado ou em ascensão.
Na presença de biópsia negativa e PSA elevado, um acompanhamento rigoroso com ETR e PSA deve
ser realizado dentro de 6 a 12 meses após a biópsia negativa, considerando-se a repetição da biópsia
dependendo dos resultados.
Se o PSA estiver persistentemente elevado e/ou o ETR for anormal após múltiplas biópsias guiadas por
USTR negativas, a RNM multiparamétrica e o teste de biomarcadores podem ser considerados para
informar as decisões sobre a repetição da biópsia para identificar e direcionar lesões cancerosas não
detectadas em biópsias anteriores (potencialmente com biópsia guiada por fusão de imagens de RNM-
USTR).[3] [78]
Exames de imagem e estadiamento
Para pacientes assintomáticos com câncer de próstata de risco muito baixo, baixo ou intermediário, com
expectativa de vida de 5 anos ou menos, não é necessário nenhuma outra investigação ou tratamento
até o aparecimento de sintomas.[3] Consulte Classificação .
A imagem dos ossos e dos tecidos moles (pelve, abdome, tórax) é necessária para o estadiamento e
detecção de metástases em pacientes com câncer de próstata desfavorável de risco intermediário, alto
risco ou risco muito alto que tenham um ou mais dos seguintes:[3]
• Doença sintomática
• Expectativa de vida acima de 5 anos.
Pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida inferior a 5 anos devem ser submetidos
a exames de imagem óssea e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição do
nomograma de envolvimento de linfonodos [ver abaixo]).[3]
Exames de imagem ósseos
Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para as imagens ósseas iniciais. No entanto,
outros estudos de imagem (por exemplo, radiografias simples, tomografia computadorizada [TC], RNM,
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Câncer de próstata Diagnóstico
tomografia por emissão de pósitrons [PET]/CT ou PET/MRI) devem ser usados se os achados da
cintilografia óssea forem duvidosos.
Estudos demonstraram superioridade da imagem direcionada ao antígeno de membrana específico
da próstata (PSMA) com PET/CT ou PET/MRI (com radiotraçadores de gálio [Ga-68] PSMA-11 ou
piflufolastat F-18) para estadiamento e detecção de metástases em pacientes com câncer de próstata,
em comparação com a imagem convencional (cintilografia óssea, TC, RNM).[79] [80] [81] [82] Com base
nesses achados, a PSMA-PET/CT ou a PSMA-PET/MRI (com Ga-68 PSMA-11 ou piflufolastat F-18)
podem ser consideradas como alternativas à imagem convencional para o estadiamento inicial.[3]
Exames de imagem de tecidos moles
A TC e a RNM são técnicas padrão para imagens iniciais dos tecidos moles da pelve, do abdome e do
tórax.
PET/CT ou PET/MRI direcionadas para PSMA (com Ga-68 PSMA-11 ou piflufolastat F-18) podem
ser consideradas como alternativas à TC ou RNM convencionais para imagens de tecidos moles ao
estadiamento inicial.[3]
Investigações que informam o tratamento e o prognóstico
Após o diagnóstico, exames laboratoriais de rotina (incluindo hemograma completo, testes da função
hepática, função renal e níveis de testosterona) são necessários se for planejado tratamento.
Testes genéticos e moleculares
Testes genéticos para mutações de linha germinativa e/ou somáticas que afetam genes de reparo por
recombinação homóloga (por exemplo, BRCA 1, BRCA 2) e genes de reparo de erro de pareamento
de DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) devem ser considerados, particularmente no cenário de doença
metastática. Os resultados dos testes de linha germinativa podeminformar as decisões de manejo e
também destacar o risco potencial de outros tipos de câncer e o risco entre os membros da família.
A testagem molecular pode ser usada para fornecer informações prognósticas adicionais, refinar a
estratificação de risco e ajudar na tomada de decisões. Vários ensaios moleculares baseados em tecidos
foram validados e estão disponíveis comercialmente, incluindo o Prolaris, o Decipher e o Oncotype Dx
Prostate.[83] [84] [85] As diretrizes recomendam seu uso em situações em que os resultados do ensaio
provavelmente mudarão o manejo.[3] [86]
Os resultados dos testes genéticos e moleculares devem ser discutidos com os pacientes como parte da
tomada de decisão compartilhada para informar as decisões sobre o manejo e o tratamento.
Nomogramas
Os nomogramas (por exemplo, nomograma de Partin e nomograma do Memorial-Sloan-Kettering
Cancer Center) podem ser usados para fornecer estimativas de risco individualizadas relacionadas à
doença, que facilitam as decisões relacionadas ao manejo.[3] [87] [Brady Urological Institute: the Partin
tables] (http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/
prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html) [Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center:
prostate cancer nomograms] (https://www.mskcc.org/nomograms/prostate) Esses nomogramas usam
características como nível sérico de PSA, estádio clínico e grau do tumor (escore de Gleason) para
calcular o risco de disseminação do tumor para fora da próstata (por exemplo, para os linfonodos).[3] [87]
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iagnóstico
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http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
http://www.hopkinsmedicine.org/brady-urology-institute/specialties/conditions-and-treatments/prostate-cancer/fighting-prostate-cancer/partin-table.html
https://www.mskcc.org/nomograms/prostate
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Câncer de próstata Diagnóstico
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Em comparação com outras ferramentas preditivas, os nomogramas apresentam maior precisão
e melhores características discriminativas para prever os desfechos em pacientes com câncer de
próstata.[88]
Os resultados dos nomogramas devem ser discutidos com os pacientes como parte da tomada de
decisão compartilhada para informar as decisões sobre o manejo e o tratamento.
Avaliação para cirurgia ortopédica
Na doença mais avançada, especialmente na presença de doença metastática em um osso que sustente
peso, a avaliação para cirurgia ortopédica é necessária para se determinar se a estabilização cirúrgica é
necessária.
História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
presença de fatores de risco (comuns)
• Os principais fatores incluem idade acima de 50 anos, etnia negra e história familiar de câncer de
próstata.
antígeno prostático específico (PSA) elevado (comuns)
• Achado mais frequentemente apresentado.
• Os níveis elevados de PSA devem ser correlacionados com a idade do paciente, pois o PSA
geralmente aumenta com a idade, independentemente da presença de câncer de próstata.[45]
• Outras afecções não malignas (por exemplo, prostatite e hiperplasia prostática benigna) podem
aumentar os níveis PSA. Os níveis de PSA também podem variar de acordo com a raça.[39]
Outros fatores diagnósticos
exame de toque retal (ETR) anormal (comuns)
• Achado menos comum, desde que o rastreamento por antígeno prostático específico (PSA) tenha
sido amplamente adotado.
• Uma próstata assimétrica e/ou endurecida ou nodular sugere câncer e deve ensejar uma avaliação
adicional.
• O tamanho total da próstata pode ser observado. No entanto, estimar o tamanho da próstata no
exame é impreciso e não confiável.
noctúria (incomuns)
• Incomum na doença de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode indicar doença mais avançada
ou (mais comumente) hiperplasia prostática benigna.
polaciúria (incomuns)
• Incomum na doença de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode indicar doença mais avançada
ou (mais comumente) hiperplasia prostática benigna.
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Câncer de próstata Diagnóstico
hesitação urinária (incomuns)
• Incomum na doença de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode indicar doença mais avançada
ou (mais comumente) hiperplasia prostática benigna.
disúria (incomuns)
• Incomum na doença de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode indicar doença mais avançada
ou (mais comumente) hiperplasia prostática benigna.
hematúria (incomuns)
• Incomum na doença de baixo risco (estádio inicial). Se presente, pode indicar doença mais avançada
ou (mais comumente) outro distúrbio do trato urinário não relacionado.
perda de peso/anorexia (incomuns)
• Associada com doença metastática.
letargia (incomuns)
• Associada com doença metastática.
dor óssea (incomuns)
• Associada com doença metastática.
linfonodos palpáveis (incomuns)
• Associada com doença metastática.
Fatores de risco
Fortes
idade >50 anos
• Entre os fatores de risco conhecidos do câncer de próstata, a idade é o mais importante.[24] É mais
comumente relatado em homens com mais de 50 anos, e a idade mediana ao diagnóstico é de 67
anos (com base em dados de 2015 a 2019).[1]
• Dados de autópsia indicam que 70% dos homens com mais de 80 anos de idade e 40% dos homens
com mais de 50 anos de idade apresentam evidência patológica de câncer de próstata.[25]
etnia negra
• Por razões desconhecidas, a incidência de câncer de próstata nos EUA é a mais alta entre homens
negros não hispânicos (183.4 por 100,000).[1] Os homens negros não hispânicos nos EUA têm duas
vezes mais chances de morrer da doença em comparação com outras etnias, incluindo brancos não
hispânicos, índios americanos não hispânicos/nativos do Alasca, asiáticos não hispânicos/ilhéus do
Pacífico e hispânicos.[1]
Populações do noroeste da Europa, Caribe, Austrália, Nova Zelândia, América
do Norte e sul da África
• A incidência é maior no noroeste da Europa, Caribe, Austrália, Nova Zelândia, América do Norte e sul
da África.[8]
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iagnóstico
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Câncer de próstata Diagnóstico
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história familiar positiva/fatores genéticos
• O risco de câncer de próstata é maior em homens com história familiar positiva de câncer de
próstata.[18] Uma metanálise relatou um risco relativo (RR) conjunto de 2.48 em homens com um
parente de primeiro grau (irmão ou pai) com câncer de próstata, comparado com a ausência de
históriafamiliar de primeiro grau.[18] O risco era maior se o parente de primeiro grau fosse irmão (RR
3.14) do que pai (RR 2.35). Um RR de 4.39 foi relatado em homens com dois ou mais parentes de
primeiro grau com história de câncer de próstata.
• A base genética para essa causa hereditária não está clara, mas foram implicadas mutações nas
linhas germinativas específicas para câncer de próstata (por exemplo, HOXB13).[19] Mutações de
linha germinativa associadas a outros tipos de câncer (por exemplo, mama, ovário, síndrome de
Lynch [câncer colorretal hereditário sem polipose]) também foram implicadas no câncer de próstata
(por exemplo, BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2, MLH1, MSH2, PMS2, e MSH6).[20]
Fracos
alimentação com alto teor de gordura
• Dietas com alto teor de gordura podem aumentar o risco relativo de câncer de próstata.[12] [13] [14]
[15] No entanto, as evidências são inconsistentes, e os mecanismos exatos não estão claros.[13] [14]
[15] [16] [17]
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Câncer de próstata Diagnóstico
Investigações
Primeiro exame a ser solicitado
Exame Resultado
antígeno prostático específico (PSA) sérico
• Os níveis séricos do PSA podem estar elevados nos pacientes
com câncer de próstata; no entanto, outras afecções não malignas
(por exemplo, prostatite e hiperplasia prostática benigna) podem
aumentar os níveis de PSA. Os níveis de PSA também podem variar
de acordo com a raça.[39]
• O rastreamento por PSA de rotina é controverso. Nos EUA, a
tomada de decisão compartilhada antes do rastreamento por PSA
é recomendada para pacientes selecionados.[40] [41] [42] Ele
pode ser considerado em homens de 50 anos com risco médio de
câncer de próstata e expectativa de vida de, pelo menos, 10 anos
(recomendado pela American Cancer Society), ou em homens de
55-69 anos (recomendado pela American Urological Association
e pela US Preventive Services Task Force), mas as decisões
devem ser individualizadas após discussões sobre os riscos e
benefícios.[40] [41] [42]
• O exame do PSA pode ser combinado com o exame de toque retal
(ETR) como parte do rastreamento, pois aproximadamente de
25% dos homens diagnosticados com câncer de próstata têm PSA
normal.[43] O ETR é recomendado em todos os pacientes com
um PSA anormal para auxiliar nas decisões sobre biópsia.[44] No
entanto, o ETR como teste de rastreamento independente não é
recomendado.[44]
• O PSA total é o exame inicial de escolha (ou seja, a soma das
formas livre e ligada a proteínas). O risco de câncer de próstata
geralmente aumenta com o aumento do nível de PSA. No entanto,
níveis elevados de PSA devem ser correlacionados com a idade
do paciente, pois o PSA geralmente aumenta com a idade,
independentemente da presença de câncer de próstata.[45]
• Homens com níveis de PSA acima da média para sua faixa etária
apresentam risco mais alto de câncer de próstata agressivo. Por
outro lado, homens com 60 anos ou mais com PSA <1 micrograma/
L (<1 nanograma/mL) ou homens com 75 anos ou mais com PSA <3
microgramas/L (<3 nanogramas/mL) apresentam risco muito mais
baixo para câncer de próstata agressivo.[44]
• Limiares de PSA específicos para cada idade não foram
universalmente adotados porque há uma falta de evidências fortes
para diferenciar entre o uso de um limiar específico para as idades
ou um limiar fixo do PSA.[46] [47] No Reino Unido, níveis de PSA
acima de limites específicos para cada idade podem ser usados para
informar a decisão de encaminhar pacientes com possíveis sintomas
de câncer de próstata para avaliação adicional.[47]
• Um aumento no PSA de 0.75 microgramas/L/ano (0.75 nanogramas/
mL/ano) pode ser um sinal de câncer de próstata, mesmo que esse
aumento ocorra dentro da faixa de referência padrão específica para
a idade.[48]
• Em certas circunstâncias, pode ser útil medir a porcentagem de PSA
livre: por exemplo, em homens com biópsias de próstata previamente
negativas e cujo nível do PSA esteja entre 4 e 10 microgramas/L (4 e
PSA elevado (o valor deve
ser correlacionado com
a idade do paciente);
densidade elevada de
PSA; diminuição do
PSADT; PSAV elevado
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iagnóstico
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Câncer de próstata Diagnóstico
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Exame Resultado
10 nanogramas/mL).[49] Um PSA livre <10% sugere a presença de
câncer de próstata agressivo.
• A densidade de PSA (a relação entre o nível sérico de PSA e o
volume da próstata) pode ser calculada para informar a estratificação
de risco e orientar o planejamento do tratamento. O risco de câncer
de próstata clinicamente significativo aumenta com o aumento
da densidade de PSA.[50] [51] Uma densidade de PSA <0.15
micrograma/L/g (<0.15 nanogramas/mL/g) é um dos critérios para
doença de risco muito baixo.[3] [52] Consulte Classificação .
• O tempo de duplicação do PSA (TDPSA) e a velocidade do PSA
(VPSA) podem ser usados como pré-tratamento para a estratificação
do risco e para prever a resposta ao tratamento, e durante o
acompanhamento para monitorar a evolução da doença. Atualmente,
a VPSA é usada com mais frequência no contexto de pré-tratamento,
ao passo que o TDPSA geralmente é reservado para monitoramento
do PSA durante o acompanhamento.[53] Vários estudos avaliaram
a VPSA e o TDPSA; entretanto, há controvérsias quanto ao valor
desses exames como adjuvante para a avaliação do PSA de
rotina.[55] [56]
RNM multiparamétrica pré-biópsia
• A RNM multiparamétrica pré-biópsia (se disponível) é recomendada
para ajudar a identificar os candidatos a biópsia.[3] [58] A RNM
multiparamétrica pode diferenciar com precisão tumores clinicamente
significativos de tumores clinicamente insignificantes (particularmente
se realizados de acordo com o protocolo Prostate Imaging Reporting
and Data System [PI-RADS]), o que pode ajudar minimizar as
biópsias desnecessárias.[59] [60] [61] [62] Consulte Critérios .
• Os resultados da avaliação pré-biópsia devem ser discutidos com os
pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada antes de
se proceder à biópsia.
• É importante selecionar cuidadosamente os pacientes para biópsia
para minimizar o sobrediagnóstico e as biópsias desnecessárias e
garantir que aqueles com tumores clinicamente significativos sejam
identificados e tratados de maneira adequada.
• A seleção dos pacientes para biópsia deve ser individualizada com
base nos fatores de risco específicos do paciente (por exemplo,
idade, nível de PSA, achados anormais no exame de toque retal
[ETR], comorbidades, histórico familiar) e na avaliação pré-biópsia.[3]
[44] Estão disponíveis calculadoras de risco que podem ajudar
a avaliar o risco (por exemplo, calculadora do Prostate Biopsy
Collaborative Group).[57]
• As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
recomendam biópsia para pacientes de risco médio com idades
entre 45-75 anos e pacientes de alto risco com idades entre 40-75
anos, se tiverem PSA >3 microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/
ou um ETR muito suspeito.[3] A biópsia pode ser considerada para
pacientes selecionados com idade >75 anos que apresentam PSA
≥4 ou ETR muito suspeito.[3]
pode identificar
lesões clinicamente
significativas na próstata
biópsia de próstata
• Uma biópsiada próstata é necessária para confirmar o diagnóstico
(ou seja, presença de neoplasia intraepitelial prostática ou
carcinoma), o grau do tumor (com base no escore de Gleason) e a
presença de invasão perineural. É o primeiro passo na investigação
pode detectar células
malignas em uma ou
mais amostras de biópsia
(atribuídas ao Grupo de
Graus 1-5)
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Câncer de próstata Diagnóstico
Exame Resultado
diagnóstica se o PSA estiver elevado e/ou se houver achados
suspeitos ao exame de toque retal (ETR).
• É importante selecionar cuidadosamente os pacientes para biópsia
para minimizar o sobrediagnóstico e as biópsias desnecessárias e
garantir que aqueles com tumores clinicamente significativos sejam
identificados e tratados de maneira adequada.
• A seleção dos pacientes para biópsia deve ser individualizada com
base nos fatores de risco específicos do paciente (por exemplo,
idade, nível de PSA, achados anormais no ETR, comorbidades,
histórico familiar) e na avaliação pré-biópsia.[3] [44] Estão
disponíveis calculadoras de risco que podem ajudar a avaliar o
risco (por exemplo, calculadora do Prostate Biopsy Collaborative
Group).[57]
• As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
recomendam biópsia para pacientes de risco médio com idades
entre 45-75 anos e pacientes de alto risco com idades entre 40-75
anos, se tiverem PSA >3 microgramas/L (>3 nanogramas/mL) e/
ou um ETR muito suspeito.[3] A biópsia pode ser considerada para
pacientes selecionados com idade >75 anos que apresentam PSA
≥4 ou um ETR muito suspeito.[3]
• As amostras de biópsia da próstata são obtidas por biópsia
percutânea com agulha grossa sistemática. A agulha de biópsia
pode ser inserida na próstata através do reto (abordagem transretal)
ou períneo (abordagem transperineal). A abordagem transperineal
é frequentemente preferencial devido ao menor risco de infecção.
A ultrassonografia transretal (USTR) é usada para guiar a
agulha, independentemente da abordagem de biópsia usada. O
procedimento de biópsia normalmente envolve a obtenção de 10-12
núcleos de biópsia (5 ou 6 núcleos de cada lado da próstata).
• A biópsia guiada por fusão de imagens de RNM-USTR é uma técnica
que combina USTR e RNM para direcionar lesões específicas para
biópsias, e está se tornando mais amplamente disponível.[74] [75] A
biópsia do tipo RNM-USTR detecta o câncer de próstata clinicamente
significativo em um número maior de homens em comparação
com a biópsia padrão guiada por ultrassonografia.[76] [77] Isso é
obtido com menos biópsias em menos homens, associado a uma
redução no diagnóstico de câncer clinicamente não significativo. O
uso da biópsia por RNM-USTR também pode melhorar a detecção
de câncer de próstata clinicamente significativo em comparação
com a biópsia sistemática isolada e a biópsia direcionada por RNM
isolada em pacientes com lesões da próstata identificadas antes da
biópsia.[75]
• O papel ideal da biópsia por RNM-USTR na investigação diagnóstica
do câncer de próstata não está claro. No entanto, deve ser
considerada (se disponível) junto com a biópsia sistemática,
particularmente se forem detectadas lesões clinicamente
significativas na RNM pré-biópsia.
• Uma biópsia de próstata negativa não descarta o diagnóstico de
câncer de próstata, principalmente se a suspeita clínica for alta e/ou
o PSA estiver persistentemente elevado ou em ascensão.
• Na presença de biópsia negativa e PSA elevado, um
acompanhamento rigoroso com ETR e PSA deve ser realizado
dentro de 6 a 12 meses após a biópsia negativa, considerando-se a
repetição da biópsia dependendo dos resultados.
• Se o PSA estiver persistentemente elevado e/ou o ETR for
anormal após múltiplas biópsias guiadas por USTR negativas,
a RNM multiparamétrica e o teste de biomarcadores podem ser
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iagnóstico
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Câncer de próstata Diagnóstico
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Exame Resultado
considerados para informar as decisões sobre a repetição da biópsia
para identificar e direcionar lesões cancerosas não detectadas em
biópsias anteriores (potencialmente com biópsia guiada por fusão de
imagens de RNM-USTR).[3] [78]
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Câncer de próstata Diagnóstico
Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
testagem de biomarcadores pré-biópsia
• A testagem de biomarcadores pode ser considerado para refinar
ainda mais a seleção dos pacientes para biópsia.[3]
• Porcentagem de PSA livre: mede os níveis plasmáticos de PSA livre/
não ligado.[49]
• Prostate Health Index (Índice de Saúde da Próstata): mede os níveis
plasmáticos de PSA livre, PSA total e uma forma precursora do PSA
([-2] proPSA).[63]
• 4Kscore: mede os níveis plasmáticos de PSA total, PSA livre, PSA
intacto e calicreína humana 2 (os achados são combinados com
idade, achados do exame de toque retal e situação de biópsias
anteriores).[64] [65] [66] [67]
• SelectMDx: mede os níveis urinários de RNAm de HOXC6 e
DLX1.[68]
• Gene 3 do câncer de próstata (PCA3): superexpresso no câncer de
próstata, e pode ser detectado na urina.[63] [69] [70] [71]
• ExoDx Prostate IntelliScore (EPI): mede a expressão de RNA
exossomal de PCA3, ERG (homólogos do oncogene E26 do vírus
da eritroblastose V-ets) e SPDEF (fator de transcrição Ets contendo
domínio pontiagudo SAM) na urina.[72] [73]
• Todos esses testes podem ser usados em pacientes virgens de
biópsia e naqueles com biópsia negativa anterior (ou seja, antes da
repetição da biópsia), embora o PCA3 seja usado principalmente no
último.
• O uso ideal de testes de biomarcadores (por exemplo, em
combinação com RNM pré-biópsia e/ou entre si) na seleção de
pacientes para biópsia não é claro.
• Os resultados da avaliação pré-biópsia devem ser discutidos com os
pacientes como parte da tomada de decisão compartilhada antes de
se proceder à biópsia.
pode ser positiva
para biomarcadores
séricos ou urinários (os
resultados dos testes são
apresentados como um
escore de risco)
testosterona
• Teste de rotina para os pacientes nos quais o tratamento (por
exemplo, terapia de privação androgênica) for considerado uma vez
que o diagnóstico tiver sido confirmado.[89]
normal
TFHs
• Teste de rotina para os pacientes nos quais o tratamento (por
exemplo, terapia de privação androgênica) for considerado uma vez
que o diagnóstico tiver sido confirmado.
normal
Hemograma completo
• Teste de rotina para os pacientes nos quais o tratamento (por
exemplo, terapia de privação androgênica [TPA]) for considerado
uma vez que o diagnóstico tiver sido confirmado.
• A anemia pode ocorrer devido a doença avançada, TPA, declínio
nutricional, infiltração da medula óssea, estado inflamatório crônico
e, raramente, hematúria macroscópica.• Pode ser necessária a transfusão sanguínea na anemia sintomática.
normal, exceto para a
doença avançada
D
iagnóstico
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web que foi atualizada pela última vez em: Nov 25, 2022resistente.
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Câncer de próstata Diagnóstico
D
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Exame Resultado
função renal
• Teste de rotina para os pacientes nos quais o tratamento (por
exemplo, terapia de privação androgênica) for considerado uma vez
que o diagnóstico tiver sido confirmado.
• O resultado anormal dos testes da função renal pode indicar doença
mais localmente avançada, com o tumor provocando obstrução dos
ureteres, resultando em insuficiência renal.
normal, exceto em doença
avançada localmente,
provocando obstrução
cintilografia óssea (tecnécio-99)
• A imagem dos ossos é necessária para o estadiamento e a
detecção de metástases em pacientes com cânceres de próstata
desfavorável de risco intermediário, alto risco ou risco muito alto
que têm doença sintomática e/ou expectativa de vida maior que 5
anos.[3] Consulte Classificação .
• Os pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida
inferior a 5 anos devem ser submetidos a exames de imagem óssea
e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição
do nomograma de envolvimento de linfonodos).[3]
• Os pacientes assintomáticos diagnosticados com cânceres de
próstata de risco muito baixo, risco baixo ou risco intermediário,
com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não necessitam de
investigação ou tratamento adicional até que surjam sintomas.[3]
• Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para
as imagens ósseas iniciais. No entanto, outros estudos de imagem
(por exemplo, radiografias simples, TC, RNM, PET/CT ou PET/
MRI) devem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem
ambíguos.
pode identificar lesões
ósseas
radiografias simples
• A imagem dos ossos é necessária para o estadiamento e a
detecção de metástases em pacientes com cânceres de próstata
desfavorável de risco intermediário, alto risco ou risco muito alto
que têm doença sintomática e/ou expectativa de vida maior que 5
anos.[3] Consulte Classificação .
• Os pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida
inferior a 5 anos devem ser submetidos a exames de imagem óssea
e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição
do nomograma de envolvimento de linfonodos).[3]
• Os pacientes assintomáticos diagnosticados com cânceres de
próstata de risco muito baixo, risco baixo ou risco intermediário,
com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não necessitam de
investigação ou tratamento adicional até que surjam sintomas.[3]
• Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para
as imagens ósseas iniciais. No entanto, outros estudos de imagem
(por exemplo, radiografias simples, TC, RNM, PET/CT ou PET/
MRI) devem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem
ambíguos.
podem identificar lesões
líticas ou blásticas
Tomografia computadorizada (TC)
• A imagem dos ossos é necessária para o estadiamento e a
detecção de metástases em pacientes com cânceres de próstata
desfavorável de risco intermediário, alto risco ou risco muito alto
que têm doença sintomática e/ou expectativa de vida maior que 5
anos.[3] Consulte Classificação .
• Os pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida
inferior a 5 anos devem ser submetidos a exames de imagem óssea
pode identificar próstata
aumentada e/ou doença
metastática (por exemplo,
linfonodos pélvicos
aumentados e lesões
metastáticas em ossos e
tecidos moles)
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Câncer de próstata Diagnóstico
Exame Resultado
e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição
do nomograma de envolvimento de linfonodos).[3]
• Os pacientes assintomáticos diagnosticados com cânceres de
próstata de risco muito baixo, risco baixo ou risco intermediário,
com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não necessitam de
investigação ou tratamento adicional até que surjam sintomas.[3]
• Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para
as imagens ósseas iniciais. No entanto, outros estudos de imagem
(por exemplo, radiografias simples, TC, RNM, PET/CT ou PET/
MRI) devem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem
ambíguos.
• A TC é uma técnica padrão para as imagens iniciais de tecidos
moles da pelve, abdome e tórax.
• A função primária da TC no câncer de próstata é avaliar o tamanho
da próstata e a presença de linfonodos pélvicos aumentados.
• A doença intraprostática, a extensão extracapsular ou o envolvimento
da vesícula seminal não podem ser avaliados com precisão pela TC,
pois esta carece de resolução suficiente em tecidos moles.
RNM
• A imagem dos ossos é necessária para o estadiamento e a
detecção de metástases em pacientes com cânceres de próstata
desfavorável de risco intermediário, alto risco ou risco muito alto
que têm doença sintomática e/ou expectativa de vida maior que 5
anos.[3] Consulte Classificação .
• Os pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida
inferior a 5 anos devem ser submetidos a exames de imagem óssea
e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição
do nomograma de envolvimento de linfonodos).[3]
• Os pacientes assintomáticos diagnosticados com cânceres de
próstata de risco muito baixo, risco baixo ou risco intermediário,
com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não necessitam de
investigação ou tratamento adicional até que surjam sintomas.[3]
• Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para
as imagens ósseas iniciais. No entanto, outros estudos de imagem
(por exemplo, radiografias simples, TC, RNM, PET/CT ou PET/
MRI) devem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem
ambíguos.
• A RNM é uma técnica padrão para imagens iniciais de tecidos moles
da pelve, do abdome e do tórax.
• Em imagens axiais ponderadas em T1, a próstata observa-se
homogênea e a anatomia zonal não é facilmente diferenciada.
Contudo, permite identificar a doença linfonodal e óssea.
• Em imagens axiais ponderadas em T2, a anatomia zonal da próstata
é nitidamente visualizada. A zona periférica é, normalmente, de
intensidade de sinal alta. Ao contrário do tumor, que aparece com
intensidade de sinal baixa.
pode identificar lesões
intraprostáticas suspeitas
e/ou doença metastática
(por exemplo, linfonodos
pélvicos aumentados e
lesões metastáticas em
ossos e tecidos moles)
antígeno de membrana específico da próstata (PSMA)-PET/CT
• A imagem dos ossos é necessária para o estadiamento e a
detecção de metástases em pacientes com cânceres de próstata
desfavorável de risco intermediário, alto risco ou risco muito alto
que têm doença sintomática e/ou expectativa de vida maior que 5
anos.[3] Consulte Classificação .
• Os pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida
inferior a 5 anos devem ser submetidos a exames de imagem óssea
pode identificar lesões
intraprostáticas suspeitas
e/ou doença metastática
(por exemplo, linfonodos
pélvicos aumentados e
lesões metastáticas em
ossos e tecidos moles)
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iagnóstico
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Câncer de próstata Diagnóstico
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Exame Resultado
e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição
do nomograma de envolvimento de linfonodos).[3]
• Os pacientes assintomáticos diagnosticados com cânceres de
próstata de risco muito baixo, risco baixo ou risco intermediário,
com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não necessitam de
investigação ou tratamento adicional até que surjam sintomas.[3]
• Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para
as imagens ósseas iniciais. No entanto, outros estudos de imagem
(por exemplo, radiografias simples, TC, RNM, PET/CT ou PET/
MRI) devem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem
ambíguos.
• A TC e a RNM são técnicas padrão para imagens iniciais dos tecidos
moles da pelve, do abdome e do tórax.
• Estudos demonstraram superioridade da imagem direcionada
ao PSMA com PET/CT (com radiotraçadores de gálio [Ga-68]
PSMA-11 ou piflufolastat F-18) para estadiamento e detecção de
metástases em pacientes com câncer de próstata, em comparação
com as imagens convencionais (cintilografia óssea , TC, RNM).[79]
[80] [81] [82] Com base nesses achados, a PSMA-PET/CT (com
Ga-68 PSMA-11 ou piflufolastat F-18) pode ser considerada como
alternativa à imagem convencional para o estadiamento inicial.[3]
PSMA-PET/MRI
• A imagem dos ossos é necessária para o estadiamento e a
detecção de metástases em pacientes com cânceres de próstata
desfavorável de risco intermediário, alto risco ou risco muito alto
que têm doença sintomática e/ou expectativa de vida maior que 5
anos.[3] Consulte Classificação .
• Os pacientes de alto e muito alto risco com expectativa de vida
inferior a 5 anos devem ser submetidos a exames de imagem óssea
e de tecidos moles da pelve e/ou abdome (dependendo da predição
do nomograma de envolvimento de linfonodos).[3]
• Os pacientes assintomáticos diagnosticados com cânceres de
próstata de risco muito baixo, risco baixo ou risco intermediário,
com expectativa de vida de 5 anos ou menos, não necessitam de
investigação ou tratamento adicional até que surjam sintomas.[3]
• Uma cintilografia óssea com tecnécio-99 é a técnica padrão para
as imagens ósseas iniciais. No entanto, outros estudos de imagem
(por exemplo, radiografias simples, TC, RNM, PET/CT ou PET/
MRI) devem ser usados se os achados da cintilografia óssea forem
ambíguos.
• A TC e a RNM são técnicas padrão para imagens iniciais dos tecidos
moles da pelve, do abdome e do tórax.
• Estudos demonstraram superioridade da imagem direcionada
ao PSMA com PET/RNM (com radiotraçadores de gálio [Ga-68]
PSMA-11 ou piflufolastat F-18) para estadiamento e detecção de
metástases em pacientes com câncer de próstata, em comparação
com as imagens convencionais (cintilografia óssea , TC, RNM).[80]
[81] Com base nesses achados, a PSMA-PET/MRI (com Ga-68
PSMA-11 ou piflufolastat F-18) pode ser considerada como
alternativa às imagens convencionais para o estadiamento inicial.[3]
pode identificar lesões
intraprostáticas suspeitas
e/ou doença metastática
(por exemplo, linfonodos
pélvicos aumentados e
lesões metastáticas em
ossos e tecidos moles)
testes genéticos e moleculares
• Testes genéticos para mutações de linha germinativa e/ou
somáticas que afetam genes de reparo por recombinação homóloga
(por exemplo, BRCA 1, BRCA 2) e genes de reparo de erro de
pareamento de DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) devem ser
podem identificar
mutações genéticas
ou biomarcadores
moleculares com
significado prognóstico
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Câncer de próstata Diagnóstico
Exame Resultado
considerados, particularmente no cenário de doença metastática.
Os resultados dos testes de linha germinativa podem informar as
decisões de manejo e destacar o risco potencial de outros tipos de
câncer e o risco entre os membros da família.
• A testagem molecular pode ser usada para fornecer informações
prognósticas adicionais, refinar a estratificação de risco e ajudar
na tomada de decisões. Vários ensaios moleculares baseados
em tecidos foram validados e estão disponíveis comercialmente,
incluindo o Prolaris, o Decipher e o Oncotype Dx Prostate.[83] [84]
[85] As diretrizes recomendam seu uso em situações em que os
resultados do ensaio tiverem probabilidade de mudar o manejo.[3]
[86]
• Os resultados dos testes genéticos e moleculares devem ser
discutidos com os pacientes como parte da tomada de decisão
compartilhada para informar as decisões sobre o manejo e o
tratamento.
Novos exames
Exame Resultado
Fusões de gene TMPRSS2-ERG
• Fusões de gene TMPRSS2-ERG são comumente encontradas no
câncer de próstata.[69] [90]
• Seu uso como biomarcador na urina para câncer de próstata não foi
amplamente adotado, e é considerado emergente.
pode identificar fusões de
gene TMPRSS2-ERG
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Câncer de próstata Diagnóstico
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Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
Hiperplasia prostática
benigna
• Os sintomas da hiperplasia
prostática benigna (HPB)
são frequentemente
idênticos aos do câncer
de próstata em estádio
avançado (por exemplo,
noctúria, polaciúria,
hesitação urinária, disúria,
hematúria).
• Normalmente, na HPB,
a próstata se encontra
mais flexível, sem nódulos
palpáveis. Nódulos
endurecidos sugerem
malignidade.
• A biópsia de próstata
positiva é o teste mais
específico e sensível para
diferenciar entre câncer de
próstata e HPB.
Prostatite crônica • A prostatite crônica se
manifesta por um período
de duração longo, de mais
de 3 meses a vários anos,
com sintomas de polaciúria,
disúria, dispareunia
no sexo masculino
e, ocasionalmente,
hematospermia.
• O exame microscópico
das secreções prostáticas
obtidas pode revelar a
presença de leucócitos
indicativos de inflamação.
O antígeno prostático
específico (PSA)
sérico, normalmente, é
discretamente elevado na
prostatite crônica. Nos casos
de alta suspeita clínica de
prostatite crônica, pode ser
útil tratar o paciente com
um ciclo de antibióticos e
repetir o PSA para avaliar
a resposta, antes de
recomendar a biópsia de
próstata para descartar
câncer de próstata.
Critérios
Índice de Gleason[91]
O escore de Gleason é usado para classificar tumores da próstata obtidos em biópsias. Uma amostra de
biópsia positiva recebe um escore de 1-5, com base no grau de diferenciação estrutural do tumor.
O índice de Gleason é obtido ao atribuir um grau primário ao grau predominante presente e um grau
secundário ao segundo grau mais predominante; por exemplo, um tumor com células de grau 3 e 2 equivale
ao índice de Gleason 5. Os índices de Gleason abaixo de 6 são raramente registrados.
• Tumor de baixo grau: índice de Gleason ≤6
• Tumor de grau intermediário: índice de Gleason 7
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Câncer de próstata Diagnóstico
• Tumor de alto grau: escore de Gleason 8-10
O escore de Gleason é baseado no grau de diferenciação arquitetônica do tumor prostático
Harnden et al. Lancet Oncol. 2007 May;8(5):411-9; usado com permissão
Sistema de classificação da International Society of Urologic
Pathologists (ISUP)[92] [93]
O sistema de classificação da ISUP estratifica os tumores de câncer de próstata nos seguintes grupos de
grau com base no índice de Gleason:
• O grupo de grau 1 corresponde ao índice de Gleason ≤6
• O grupo de grau 2 corresponde ao índice de Gleason 7 (3+4)
• O grupo de grau 3 corresponde ao índice de Gleason 7 (4+3)
• O grupo de grau 4 corresponde ao índice de Gleason 8
• O grupo de grau 5 corresponde aos índices de Gleason 9 ou 10
Índice de sintomas da American Urological Association (AUA)[94]
Ele é usado como um instrumento de classificação de sintomas na avaliação inicial de pacientes.
É uma série autoadministrada de sete perguntas quantificando objetivamente os sintomas urinários. Quando
o sistema AUA for usado, os sintomas deverão ser classificados como:
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Câncer de próstata Diagnóstico
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• Leves (0-7)
• Moderados (8-19)
• Graves (20-35).
Essa ferramenta pode ser usada como um fator para guiar a seleção de tratamento e um referencial para
acompanhamento, após o tratamento.[95]
International Index of Erectile Function (IIEF)[96]
É usado para diagnosticar a presença e a gravidade da disfunção erétil.
É um questionário autoaplicável composto por 15 questões que avaliam cinco domínios da função sexual
masculina: função erétil; função orgástica; desejo sexual; satisfação sexual; e satisfação em geral. Um
escore de 0-5 é atribuído a cada pergunta.
Uma versão abreviada do IIEF que compreende cinco questões (IIEF-5) foi desenvolvida e validada.[97] As
cinco perguntas se concentram na função erétil e na satisfação sexual.
Escore prostate imaging reporting and data system (PI-RADS)[98]
O PI-RADS é um sistema padronizado para realizar e interpretar exames de ressonância nuclear magnética
(RNM) multiparamétricos da próstata. O sistema PI-RADS relata a probabilidade de câncer de próstata
clinicamente significativo usando o seguinte escore de 5 pontos (com base em uma combinação de
sequências de RNM ponderadas em T2, ponderada por difusão e com contraste dinâmico):
• PI-RADS 1: muito baixo (é altamente improvável que haja câncer clinicamente significativo)
• PI-RADS 2: baixo (é improvável que haja câncer clinicamente significativo)
• PI-RADS 3: intermediário (a presença de câncer clinicamente significativo é duvidosa)
• PI-RADS 4: alto (é provável que haja câncer clinicamente significativo)
• PI-RADS 5: muito alto (é altamente provável que haja câncer clinicamente significativo).
Rastreamento
O rastreamento para câncer de próstata é controverso devido a preocupações relativas ao excesso de
detecção e excesso de tratamento.[99] [100]
Nos EUA, a tomada de decisão compartilhada antes do rastreamento por antígeno prostático específico
(PSA) é recomendado para pacientes selecionados.[40] [41] [42]
A American Cancer Society recomenda o seguinte:[40]
• Homens de 50 anos com risco médio de câncer de próstata e expectativa de vida de pelo menos 10
anos devem ter uma discussão de rastreamento do câncer de próstata bem fundamentada com seus
médicos
• Homens afro-americanos e homens com história familiar de câncer de próstata devem começar a
discutir o rastreamento aos 45 anos
• Homens com risco muito alto (mais de um parente de primeiro grau em pouca idade) devem começar
a discutir o rastreamento aos 40 anos.
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Câncer de próstata Diagnóstico
Todos os homens devem conhecer os riscos e benefícios do rastreamento na época apropriada, para que
possam tomar decisões conscientes sobre como agir.
A American Urological Association recomenda:[41]
• Tomada de decisão compartilhada para homens entre 55-69 anos que estiverem considerando o
rastreamento para câncer de próstata
• Decisão individualizada para homens com menos de 55 anos com risco mais alto de câncer de
próstata (por exemplo, homens afro-americanos e homens com história familiar de câncer de próstata
e outros tipos de câncer)
• Intervalo de rastreamento de 2 anos ou mais para homens que decidem realizar o rastreamento.
O US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda o seguinte:[42]
• Os médicos discutem os potenciais benefícios e malefícios do rastreamento periódico do câncer de
próstata baseado no PSA com homens de 55 a 69 anos; a decisão sobre o rastreamento para câncer
de próstata deve ser individualizada
• Ao tomar a decisão sobre o rastreamento, pacientes e médicos devem levar em consideração a
história familiar, etnia, comorbidades clínicas, opinião do paciente sobre as vantagens e desvantagens
do rastreamento e resultados específicos do tratamento e outras necessidades de saúde.
Exames de rastreamento
O ensaio clínico de rastreamento de câncer de próstata, pulmões, colorretal e ovariano (Prostate, Lung,
Colorectal, and Ovarian [PLCO]) baseado nos EUA constatou que a taxa de mortalidade por câncer de
próstata foi muito baixa e não diferiu significativamente entre os pacientes que foram rastreados anualmente
e um grupo-controle (pacientes recebendo a assistência habitual).[101] No entanto, os resultados do PLCO
são controversos devido ao uso substancial de rastreamento da próstata no grupo-controle.[102] Por outro
lado, o estudo randomizado europeu sobre rastreamento do câncer de próstata (European Randomized
Study of Screening for Prostate Cancer [ERSPC]) constatou uma redução na mortalidade por câncer de
próstata no rastreamento baseado no PSA, em comparação com a ausência de rastreamento.[103] [104] No
entanto, o rastreamento foi associado a alto risco de diagnóstico exagerado.[103] [104]
Uma reanálise dos estudos PLCO e ERSPC (que levou em conta as diferenças de intensidade no
rastreamento entre os estudos) concluiu que, em ambos os estudos, o rastreamento reduziu a mortalidade
por câncer de próstata.[105]
Os resultados de um estudo de rastreamento do câncer de próstata realizado na Finlândia constataram que
o rastreamento por PSA reduziu a incidência de câncer de próstata avançado, comparado com a ausência
de rastreamento.[106] No entanto, a detecção de câncer de próstata localizado de grau baixo aumentou com
o rastreamento, em comparação com a ausência de rastreamento, devido ao excesso de diagnóstico.
Os resultados obtidos no estudo de rastreamento randomizado Goteborg sobre o câncer de próstata
baseado em população constataram que os benefícios do rastreamento do câncer de próstata se comparam
de