Micoses profundas

Prévia do material em texto

Micoses profundas
Autor: Pedro V.F. Medrado
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
- É uma infecção causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis (P. brasiliensis) que compromete principalmente pulmões, sistema fagocítico-mononuclear, mucosa, pele e supra-renais.
- É endêmica na América Latina, e c/ maior prevalência no Brasil, Colômbia, Venezuela, Argentina e Uruguai
- É uma doença crônica que compromete adultos entre 30-50 anos, agricultores ou pessoas da zona rural
- Proporção 10-25 homens para cada mulher – estrógenos inibe a transformação de micélio ou conídios para levedura 
- O P. brasiliensis tem sino isolado do solo (regiões úmidas, tropicais e subtropicais em pH ácido e temperatura de 15-30ºC) e em tatus
Patogênese
- Há formação do complexo primário – linfócitos locais e regiões c/ disseminação hematogênica e linfática.
- Lesão granulosa que contém células fúngicas – proliferativa e/ou exsudativa, que pode resultar em necrose (atividade neutrofílica)
- Fenótipos HLA A9, HLA DRB1*11(unifocal), B13, B40 e Cw3 – maior suscetibilidade
- Resposta imune específica – depende das diferentes fases/estágios de evolução da doença
Quadro clínico
- Varia de leve até o óbito, c/ período de incubação desconhecido
- Forma aguda (tipo juvenil) – 1-20% dos pacientes – Th1
· Proporção similar de homens/mulheres
· Evoluem por 2-3 meses ou mais c/ febre, perda de peso e envolvimento fagocítico-mononuclear
· Aumento do fígado, baço e linfonodos regionais ou generalizados – cervicais os mais frequentes
· Múltiplas reações cutâneas, ossos longos, lesões líticas e raramente pega medula e compromete TGI
· Eosinofilia absoluta transitória
· Raramente o pulmão é envolvido
- Forma crônica – Th17
· Forma insidiosa na faixa etária de 30-50 anos, trabalhadores/residentes rurais, 10-25 H/M
· Compromete mais de 80% dos casos o pulmão, seguido de lesões de pele:
· Lesões vegetantes, verrucóides, tuberculoides, acneiformes, pápulas, úlceras e pústulas
· Lesões de mucosa – La:Tra:Far
· Lesões de mucosa (estomatite) – solicita biópsia
· Forma disseminada – linfonodos, supra-renais, ossos, intestinos, SNC, olhos, geniturinário, miocárdio, pericárdio e vascular
· Infartamento pulmonar – não espera – já trata logo se o indivíduo tem quadro clínico claro da fase crônica
- Sequelas – fibrose
· Fibrose pulmonar – Insuficiência respiratória
· Bloqueio linfático, fibrose ganglionar, da laringe, traqueia e microstomia
Diagnóstico
- Identificação em exame direta e cultura ou histopatológico – maior sensibilidade pelo exame c/ prata ou PAS em biópsia ou escarro/lavado
- Exames imunológicos – controle pós-terapêutico
· Reação de imunodifusão duplas (Ouchterlony) e contra-imunoeletroforese
- Pesquisa de antígenos no sangue e no LCR não é disponível de rotina
- Levado brônquio-alveolar por broncoscopia
- Teste intradérmicos – negativa se imunidade celular deprimida
Terapêutica
- Casos leves – Sulfametoxazol-trimetoprim (160:400mg), Sulfadiazina (150mg/kg/dia) ou Itraconazol (100-400mg/dia)
- Casos moderados – Sulfadiazina, Itraconazol (200mg/dia) e cetoconazol (eficácia similar)
- Neuroparacoccidiodomicos – Voricoanazol/Itraconazol
- Casos graves,
· Terapia endovenosa – Anfotericina B desoxicolato (0,5-1mg/kg/dia)
· Se estabilização dos graves – dose total de 1-3g ou mais
- Não é uma doença que tem cura, mas em controle
CRIPTOCOCOSE
- É uma micose sistêmica causa pelo fungo encapsulado Cryptococcus neoformans, que acomete pulmões, SNC, além da pele, rins, próstata e sistema musculoesquelético
- É comum em pacientes imunodeprimidos
· Sem a presença de TCD4 + – a criptococose se torna disseminada, e não é possível de fazer o clearence imune do fungo (TCD8+ isolado não é suficiente)
- É considerada uma doença oportunista, c/ fungo isolado em solo, excreta de pombos e morcegos, c/ distribuição mundial
- Diminuição graças à terapêutica antirretroviral de alta potência (HAART)
- C. neoformans var gattii – quase que apenas indivíduos sem aids e é endêmica de regiões tropicais e subtropicais, no NE do Brasil o sorotipo B é o mais prevalente.
- Infecção por inalação – a imunidade inata controla da disseminação do fungo
- Principal fator de virulência – cápsula polissacarídica (glucuronoxilomanana) que induz secreção de IL-10 (resposta imune Th2)
Quadro clínico
- Manifestações pulmonares e extrapulmonares, além de comprometimento do SNC
- Infecção pulmonar – varia de assintomático até IRpA
· A maioria é assintomática ou oligossintomática c/ um quadro leve de dispneia, tosse, dor pleurítica e raramente hemoptise
· Sintomas constitucionais são incomuns
· Radiologia – nódulo solitário, consolidação lobar ou infiltrado intersticial c/ derrame pleural
- Infecção do SNC – é a manifestação clínica mais comuns
· Manifesta-se como meningite ou meningoencefalite, c/ evolução subaguda ou crônica
· Não difere dos pacientes HIV- e com AIDS, embora c/ aids a progressão é mais acelerada
· Sintomas – Febre (34,3%), cefaleia (97,1%), distúrbios visuais (20%), confusão mental (11,4%), sinais meníngeos (5,7%), náuseas e vômitos (51,4%), coma, alterações de personalidade e perda de memória.
- Formas disseminadas – disseminação hematogênica, SNC, medula óssea ou no escarro podem ser detectados
· Particularmente AIDS – comum envolvimento em mais de um órgão
Diagnóstico/exames complementares
- Análise quimiocitológica do LCR em pacientes c/ meningoencefalite criptocócica, revela: 
· Celularidade normal ou pleocitose discreta;
· células fúngicas é menor em indivíduos c/ aids
· Elevação da proteínorraquia;
· Mais elevada em indivíduos s/ aids
· Glicorraquia normal ou baixa
- Diagnóstico etiológico realizado no LCR – exame direto pela tinta da China, dosagem de antígenos criptocócico (aglutinação em látex) ou isolamento do fungo na cultura
- Fatores de mau prognóstico
· Confusão mental
· Título de antígeno criptocócico maior do que 1.024
· Celularidade LCR <20/mm³
· Idade <35 anos
- Regra: “todos os pacientes com doença criptocócica devem ser submetidos à punção liquórica para afastar acometimento do SNC.”
Tratamento
- Indivíduos s/ imunossupressão c/ doença pulmonar estável e leve
· Observação clínica, OU
· Fluconazol (200-400mg/dia por 3-6 meses)
- Casos graves de doença pulmonar, s/ imunossupressão,
· Fluconazol 200-400mg/dia por 6-12 meses
- Doenças graves disseminadas, ou acometimento do SNC em imunossuprimidos ou não,
· Anfotericina B 0,4-0,7mg/kg/dia, c/ OU s/
· 5-Fluocitosina 100mg/kg/dia
· Esquema por 2 semanas + 10 semanas c/ fluconazol 400mg/dia (se tiver melhora clínica)
- Paciente refrataria, s/ melhora clínica, 
· Possibilidade de cirurgia – avaliação
HISTOPLASMOSE
- É uma doença sistêmica causada pelo Histoplasma capsulatum, um fungo dimórfico
- Duas variedades: var. duboissii (Histoplasmose africana) e o var. capsulatum (Histoplasmose clássica)
- Pode ser encontrada em qualquer região do mundo, mas é mais comum na América do Norte
- Fungo necessita de certas condições de umidade, acidez, temperatura e quantidade de nitrogênio para sobreviver
- Solos ricos em excrementos de aves e morcegos, e em cavernas e galinheiros abandonados
- É uma doença associada à infecção pelo HIV
- Infecção adquirida por inalação de microconídios que se alojam nos alvéolos pulmonares
- Fungos leveduriforme fagocitados – fagolissoma de macrófagos – disseminação hematogênica
Quadro clínico
- Primo-infecção assintomática – exposição de indivíduos saudáveis é assintomática
· Testes intradérmicos positivos (testes epidemiológicos)
· Estudos radiológicos e sorológicos pode ser negativo
· Maior exposição – linfadenopatia hilar ou mediastinal c/ infiltrado pulmonar focal ou mais disseminado (calcificações indefinidas?)
- Doença pulmonar aguda – apresentação de uma IRpA
· Variados achados radiológicos – infiltrado intersticial ou retículo-nodular difuso bilateral, pode haver linfadenopatia hilar ou mediastinal
· Sintomas frequentes – febre, calafrios e perda de peso, e alguns referem cefaleia e alterações gastrintestinais
- Doença pulmonar crônica – pacientes com DPOC tem problemas de clearencedo fungo
· Pacientes apresentam tosse, febre baixa, calafrios e perda de peso
· Radiografia de tórax – consolidação ou infiltrado associado a cavitações c/ nível líquido
- Doença sistêmica aguda – é a forma comum do imunodeprimido c/ disseminação linfo-hematogênica.
· Aumento do fígado, baço, gânglios, comprometimento da medula, lesões cutâneas e pulmão:
· Hepatoesplenomegalia, hipoplasia medular, elevação discreta de enzimas hepáticas
· Raramente hemocultura positiva
· Febre alta e astenia são comuns
· Quadros similares à sepse
· Hemograma – pancitopenia c/ anemia, leucopenia e plaquetopneia
· TC – Hepatoesplenomegalia (homogênea ou não)
· Comprometimento ósseo e do TGI (úlcera esofágicas)
- Doença sistêmica subaguda – é uma forma branda da doença aguda em indivíduos c/ imunodepressão de base
- Doença sistêmica crônica – acomete indivíduos c/ imunodepressões leves (etilismo, DM, em uso de baixas doses de corticosteroides ou tumores sólidos)
· Queixa principal – febre e emagrecimento, c/ meningoencefalite semelhante à TB ou criptococose (10% dos casos).
· Raramente – fibrose mediastinal e doença ocular associada
· Diagnóstico diferencial – paracoccidioidomicose, pneumocistose, TB, sarcoidose
Diagnóstico/Exames complementares
- Exames inespecíficos – graus de anemia, leucopenia e plaquetopenia, pode haver discreto aumento de enzimas hepáticas, e DHL costuma estar elevado nas formas disseminadas
- Exames específicos – diagnóstico por isolamento do fungo
· Cultura c/ colorações de Grocott e PAS – anatomopatológico
· Técnicas de imuno-histoquímica – fungos nos tecidos
· Giemsa no sangue e medula óssea – formas disseminadas
· Provas sorológicas – formas agudas
· Títulos de anticorpos – elevam só 2-6 semanas após exposição
Tratamento
	Forma
	Fármaco/dose
	Duração
	Pulmonar aguda
	Anfotericina B e Itraconazol
	4 a 12 semanas
	Pulmonar crônica
	Anfotericina B e Itraconazol
	4 a 12 semanas
	Disseminada sem aids
	Anfotericina B e Itraconazol
	6 a 8 semanas
	Disseminada c/ aids, meningite
	Anfotericina B e Itraconazol
	Anfo por 3 meses E Fluco por 12 meses
	Mediastinite
	Anfotericina B e Itraconazol
	6 a 12 meses
	Mediastinite fibrosante
	Itraconazol
	3 meses
	Pericardite
	AINH
	2 a 12 semanas
	Reumatológica
	AINH
	2 a 12 semanas
- A duração do tratamento depende da gravidade da doença
· Pacientes c/ aids CD4>150/mm³ - Anfotericina B seguido por Itraconazol
O período depende da resposta ao uso de anti-retrovirais
ESPOROTRICOSE
- É uma doença subaguda ou crônica causada pelo fungo dimórfico Sporothrix schenckii
- Melhor descrito em dermato
COCCIDIOIDOMICOSE
- É uma micose sistêmica com evolução aguda ou crônica, restrita em regiões secas
- Doença de Posadas-Wernicke, ou Febre do Vale de São Joaquim
- Acomete os pulmões – infecção respiratórias leve, PAC ou quadro semelhante à TB
- Doença relacionada à caça de tatus, perfuração de poços, na região do nordeste
- Causas – exposição à poeira contaminadas por C. immitis, C. posadassi 
- Não é uma doença de notificação compulsória
Quadro clínico
- Infecção respiratório benigna
- A infecção dependente da carga infectante e do estado imunológico do paciente
- Estado gripal leve (gripal-like)
· Febre alta, dor torácica, tosse seca, artralgia, eritema nodoso e eritema multiforme
- Formas disseminadas em imunocomprometidos
- Se não tratadas, podem levar ao óbito
Diagnóstico
- Dados clínico + epidemiológicos + laboratoriais
Tratamento
- Aguda primária – fluconazol 3-6 meses
- Progressiva – fluconazol ou itraconazol VO
- Graves – Anfotericina B IV
BLASTOMICOSE
- É uma doença crônica, granulomatosa e supurativa causada pelo fungo dimórfico Blascomyces dermatites