AULA 2 - DR Ademir- ABDOME AGUDO INFLAMATORIO

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P1- AULA 2- Clínica Cirúrgica III- Dr. Ademir Amil Catharina Vieira
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
DEFINIÇÃO
Afecções intra-abdominais que geram
quadro de peritonite secundária a um
processo infeccioso ou inflamatório.
CAUSAS DE ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
O objetivo de saber a patologia que
acomete o quadro de abdome agudo
inflamatório, é saber indicar o tratamento
para cada paciente, saber se ele é
cirúrgico, ou devemos tratar de maneira
conservadora.
APENDICITE AGUDA
● Afecção cirúrgica mais comumente
atendida nos serviços de urgência, em
torno de 30% das cirurgias de
emergência são apendicite agudo;
● Principal causa de abdome agudo em
crianças, adolescentes e adultos
jovens;
● Pico de incidência de 10 a 15 anos;
● Mulheres com vida sexual ativa,
sempre fazer o diagnóstico diferencial
com DIP (doença inflamatória pélvica).
FISIOPATOLOGIA
● A maioria dos casos ocorre uma
obstrução da luz por tecido linfóide
hiperplásico, fecalito, corpo estranho
ou parasita que vai aumentar a
pressão intraluminal levando a
isquemia, levando a um processo
inflamatório e depois infeccioso;
● Após instalação do processo
infeccioso pode ocorrer a perfuração
em 24 horas, porém esse tempo é
muito variável.
● A fase ideal para operar o paciente é na
fase fibrinosa, uma fase inicial. Na fase
final, onde ocorre a obstrução do lúmen
do apêndice e seu rompimento, o
paciente pode evoluir com abscesso,
peritonite.
DIAGNÓSTICO
Eminentemente clínico, não é por imagem,
nem por exame complementar.
● Quadro clássico: dor abdominal
inicialmente periumbilical que migra para
FID em torno de 12 a 24 horas após o
início da dor, acompanhada de anorexia,
náuseas e vômitos, com estado subfebril
ou afebril.
● Sempre que você vir uma criança com um
quadro de apendicite aguda, pergunte
para ela, se ela tem fome, se tem vontade
de comer alguma coisa, se ela tiver fome
não é apendicite.
● A dor se torna cada vez mais localizada
na FID, e surge irritação peritoneal que
aumenta progressivamente;
● Ausculta: ausência ou acentuada
diminuição dos RHA (ruídos hidroaéreos)
por conta de peritonite;
● Dor no ponto de McBurney (linha
imaginária entre a cicatriz umbilical e a
crista ilíaca direita do paciente, divide a
linha em 3 partes, o ponto de McBurney é
o ponto mais próximo à crista ilíaca) com
Sinal de Blumberg + (Dor à
descompressão brusca do ponto de
McBurney).
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SINAIS SEMIOLÓGICOS
● Blumberg – Dor à descompressão
abrupta do ponto de McBurney.
● Rovsing – Dor na FID durante a palpação da FIE.
● Lennander -Temperatura retal maior que
a temperatura axilar em 1 grau Celsius.
● Summer – Hiperestesia em FID.
● Lapinski – Dor à compressão de FID ao elevar o
MID.
● Punho-percussão – Dor na FID durante a punho
percussão do calcâneo.
● Dunphy – Dor na FID que piora com a tosse.
● Obturador – Dor na FID durante rotação
interna do MID com flexão passiva.
● Psoas – Dor na FID durante elevação do MID.
● Apresentações clínicas atípicas são comuns
em indivíduos que apresentam variações
anatômicas do apêndice (paciente pode ter um
apêndice tão longo, que vai até a FIE, ou
apêndice retrocecal que vai até a região
lombar posterior, tendo uma dor localizada
que não vai ser em FID), imunocomprometidos
(HIV, DM, Lúpus, esclerodermia, uso de
imunossupressores);
● Gestantes também podem apresentar dores
atípicas devido a posição do ceco na gestação,
que fica mais superior;
● Exames laboratoriais são inespecíficos,
podendo apresentar leve leucocitose
(leucocitose muito evidente, 20.000 leucócitos,
desconfie de uma complicação da apendicite);
● Raio X: borramento do psoas, alça parética
próximo da FID, cálculo pode sugerir fecalito
(fezes calcificadas dentro da luz);
● USG: sensibilidade 75 a 90 %, especificidade 86
a 100%, acurácia geral 90 a 98%; Exame mais
realizado, porém é extremamente profissional
dependente.
● TC: solicitado em caso de dúvida diagnóstica
(hoje em dia, pela facilidade, quase todos os
pacientes têm feito tomografia, o que o expõe a
mais radiação);
● Laparoscopia diagnóstica – quando a dúvida
ainda persiste.
Interpretanção da imagem acima: Temos a
esquerda uma radiografia, onde é possível ser
visualizado um fecalito. À direita temos uma
ultrassonografia, onde é possível visualizar um
espessamento da parede do apêndice e fundo
de ceco (maior que 3mm, diagnóstico em 5mm).
E a tomografia, onde a gente consegue ver
uma alça espessada, e um borramento da
gordura periapendicular.
● Confirmado o diagnóstico – Tratamento
cirúrgico = Apendicectomia (Método
abordado em questões de PROVA e no
Brasil);
● A abordagem pode ser: Laparotômica X
Laparoscópica;
● Casos de apendicite que cursam com
abscesso: primeiramente deve-se drenar
guiado por exame radiológico, deixa o
dreno e cirurgia em segundo tempo,
normalmente com 30 a 40 dias;
● Tratamento conservador na apendicite
não complicada *** - É um tratamento
realizado com antibiótico, onde é
tratado como se fosse uma inflamação
crônica, uma diverticulite e acompanha
o paciente de perto. Na apendicite
aguda não complicada, que são as
primeiras duas fases, consegue-se
iniciar o antibiótico e não precisar de
operar. Ainda não é muito realizado no
Brasil por questão cultural.
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ABORDAGEM LAPAROTÔMICA
● McBurney (diagonal)
● Davis (horizontal)
● Mediana (vertical)
● Para-mediana
ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA
Em serviços avançados é o método de
escolha, o método ideal.
● Realiza-se 3 incisões, uma na cicatriz
umbilical, e duas incisões na região
pélvica, em uma entra a ótica e nas
outras duas entram as pinças.
COLECISTITE AGUDA
● 3ª causa de internação nas urgências;
Frequentemente confundida com
cólica biliar, a dor é muito parecida,
porém o tempo de permanência e as
repercussões clínicas são bastante
diferentes. Paciente com colecistite
aguda pode evoluir com leucocitose,
febre, e a dor é mais insidiosa. Na cólica
biliar a dor é mais intensa, não tem
febre, nem leucocitose e a dor melhora
com analgesia;
● 95% estão associados à cálculos de vesicula
biliar;
● Sexo feminino, maior de 40 anos é o pico de
incidência;
● Colecistite aguda alitiásica em 3 a 5% dos
casos, ocorre muito em pacientes internados
na UTI com NPT, a vesícula fica muito
parética, aumenta a pressão dentro dela, e
ocorre a colecistite.
FISIOLOGIA:
Ocorre uma obstrução do ducto cístico
por cálculo, impactado no infundíbulo,
tornando a vesícula inflamada e
distendida;
Na foto o cálculo está impactando o ducto
cístico, mas é mais comum ele impactar o
infundíbulo e comprimir a região do cístico.
QUADRO CLÍNICO
● Dor persistente em hipocôndrio direito,
associado a náuseas e vômitos;
● Febre não é muito comum na fase inicial, mas
com o passar do dia torna-se comum, com
aumento dos leucócitos;
● Episódios anteriores com melhora
espontânea com uso de medicamentos são
comuns (cólica biliar).
EXAME FÍSICO
● Defesa a palpação em HCD;
● Sinal de Murphy + (Palpação da região
subcostal, no ponto de McBurney, o paciente
vai realizar uma inspiração e vai interromper
essa inspiração forçada).
EXAMES LABORATORIAIS
● Hemograma
● Bioquímica – Sódio, potássio, uréia e
creatinina.
● Bilirrubina
● Enzimas canaliculares – gama GT, fosfatase
alcalina.
● Enzimas pancreáticas – lipase e amilase
(para ver se não tem associada uma
pancreatite, porque às vezes o cálculo
impactado saiu, obstruiu o ducto
colédoco, ou o Virchow e fez uma
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pancreatite – esse paciente não pode
operar, primeiro a pancreatite tem que
ser tratada).
EXAME DE IMAGEM
● USG: padrão ouro (muito profissional
dependente,mas tem uma acurácia
muito elevada);
● Evidencia espessamento da parede da
vesícula, líquido e/ou ar perivesicular,
e presença/ localização dos cálculos
(imagem hiperecogênica com uma
sombra acústica posterior).
Parede da vesícula espessada, com
presença de líquido perivesicular, e uma
imagem de cálculo hiperecogênico com
presença de sombra acústica posterior,
imagem que sugere um quadro de
Colecistite Aguda.
TRATAMENTO
● Tratamento é cirúrgico, mas o
momento pode variar. O quadro de
colecistite aguda de 3 a 5 dias, o
tratamento é cirúrgico. Depois disso
inicia-se medicação, ATB, para que a
fase aguda passe. A inflamação
torna-se tão grande que a região do
pedículo, onde tem que se ligar o
ducto cístico e a artéria cística,
torna-se um bloco só, e chance de
iatrogenia torna-se maior, tem que
passar a fase aguda para operar esse
paciente.
● Padrão ouro – Videolaparoscópico – é
o que mais se faz hoje em dia. É uma
covardia operar um paciente com
colecistite aguda de forma
laparotômica.
Aqui encontramos as duas maneiras de se
operar um paciente com Colecistite Aguda. A
via aberta, laparotômica, é a da direita, onde
tem que se realizar uma incisão grande na
região sub costal direita, tem que se cortar a
musculatura retoabdominal, e os pacientes
normalmente evoluem com uma hérnia
incisional. Na abordagem videolaparoscópica,
realizam-se 4 pequenas incisões, onde em
uma entra com a ótica, em outra entra com
um trocarte de 10 ou 11mm subesternal e dois
trocartes laterais.
Em casos graves onde o paciente não posssui
condições clínicas para cirurgia, pode-se
optar pela realização de colecistostomia.
Realiza-se uma drenagem da vesícula em
pacientes graves, com uma colecistite
avançada, ou paciente que não tem
condições clínicas de operar, com
contraindicação cirúrgica imediata. Coloca-se
um dreno dentro da vesícula biliar,
trans-hepático – o ideal é passar dentro do
fígado, para evitar vazamento de líquido para
dentro da cavidade. Sua colocação é por
visualização por ultrassonografia, onde o
médico residente de cirurgia é treinado para
realizar esse procedimento, e assim difundir
mais esse conhecimento, levando essa
abordagem para mais pacientes, melhorando
seu prognóstico ao realizar essa abordagem
em dois tempos.
PANCREATITE AGUDA
Das três patologias faladas até agora,
essa é a mais grave, tem a maior taxa de
óbito e a cirurgia sempre é mais
complexa.
Processo inflamatório do pâncreas, onde
ocorre ativação das enzimas
pancreáticas ainda dentro do órgão –
etiologia mais aceita – as enzimas
inativas que ficam dentro do pâncreas
acabam sendo ativadas pelo processo
obstrutivo dentro do ducto de Virchow;
Dividida em pancreatite aguda, leve e
grave. Na leve geralmente o tratamento é
conservador, e na grave geralmente tem
que abordar cirurgicamente, ou tratar
com ATB.
CAUSAS
Entre as principais causas estão a litíase
biliar (30 a 60%), seguida de álcool (15 a
30%) e hipertrigliceridemia (5 a 10%).
OUTRAS:
● Drogas;
● Pós-CPRE – principalmente por uso de
contraste na via biliar principal, onde
pode ir contraste para dentro do
pâncreas gerando inflamação;
● Hipercalcemia;
● Obstrução não litiásica – por exemplo
tumoral;
● Traumática – uma pancada no
pancreas pode levar a uma lesão do
parênquima e ativação das enzimas;
● Genética – existem alguns casos autoimunes;
● Idiopática.
PANCREATITE AGUDA LEVE INTERSTICIAL
OU EDEMATOSA
Restrita ao pâncreas;
Apresentação clínica favorável;
Representa 80/90% dos casos.
PANCREATITE AGUDA GRAVE
NECROSANTE
Acomete tecidos peripancreáticos;
Pode evoluir com complicações: necrose
infectada, pseudocisto e abscesso;
Representa 10 a 20 % dos casos;
É possível evolução complicada com
comprometimento de órgãos à distância
- às vezes paciente pode evoluir com
pneumonia, síndrome inflamatória
disseminada, sepse.
QUADRO CLÍNICO
Dor abdominal (o mais importante) - Dor em
faixa ou em barra em abdome superior que
irradia para dorso, está presente em 50% dos
pacientes;
Náuseas e vômitos – sempre presentes porque
a inflamação do pâncreas gera um processo
inflamatório peripancreático, e um dos órgãos
que está em cima do pâncreas é o estômago,
que gera uma estase gástrica e vômitos
incoercíveis.
Icterícia
Sinais de toxemia como febre e alterações
circulatórias denotam quadros avançados –
paciente fica hipotenso devido à
desidratação importante, que no
atendimento, na reposição volêmica, alguns
pacientes podem precisar de até 6 litros nas
primeiras 6 horas, vai muito volume pro 3º
espaço.
SINAIS PROPEDÊUTICOS
Cullen: manchas equimóticas periumbilicais;
Grey-Turner: Equimose no flanco esquerdo.
As duas entidades podem estar associadas.
DIAGNÓSTICO
Amilase sérica elevada – pouca espeficidade,
seus níveis são mais elevados na litíase biliar;
Lipase sérica – maior especificidade, demoram
a diminuir, seus níveis são mais elevados na
pancreatite por álcool;
PCR.
ESCALA DE GRAVIDADE E PROGNÓSTICO
● RANSON
● APACHE II
● BALTHAZAR
RANSON
Sensibilidade 75 a 87%
Especificidade 68 a 77,5%
0 a 2: mortalidade de 2%
3 a 4: mortalidade de 15%
5 a 6: mortalidade de 40%
7 a 8: mortalidade de até 100%
APACHE II
Essa é uma escala melhor;
Sensibilidade de 76%;
Especificidade de 61,5%;
Vantagem de avaliar nas primeiras 24
horas, além de obter avaliação diária;
Pancreatite aguda grave com 8 ou mais pontos.
BALTHAZAR
TRATAMENTO
Pancreatite leve: Repouso, analgesia, dieta
zero, infusão de líquidos e eletrólitos.
Pancreatite grave: Tudo que se realiza na
pancreatite aguda leve + reposição volêmica
vigorosa, suporte nutricional (enteral com
parenteral associado), ATB (se houver necrose
maior que 30%, ou necrose com ar dentro
dessa necrose), Cirurgia (indicada em casos
de necrose importante, onde o tratamento
clínico não está resultando em melhora),
abordagem da via biliar (Se for por conta de
uma coledocolitíase – devemos desobstruir
essa via biliar depois de tratamento de 15 dias
da pancreatite).
DIVERTICULITE AGUDA
É causada pela perfuração de um divertículo
resultado da ação erosiva de um fecalito ou do
aumento demasiado da pressão intraluminal.
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY- localização e
extensão.
QUADRO CLÍNICO
● Dor em FIE com sinais de peritonite
localizada ao exame físico – ou seja, um
quadro de apendicite do lado esquerdo, mais
comum dos divertículos serem encontrados
no sigmóide, mas também podem ser
encontrados em todo o cólon;
● febre persistente;
● Pode ocorrer fístulas – retovesical –
pneumatúria e ITU de repetição;
● Obstrução – em casos graves de diverticulite.
DIAGNÓSTICO
● TC de abdome e pelve com contraste –
padrão ouro para o diagnóstico;
● Colonoscopia e enema opaco – são
contraindicados na fase aguda, porque
pode causar um pneumoperitôneo,
causar uma peritonite localizada e
tornar ela difusa.
Essa é a escala antiga, que já sofreu algumas
modificações
•Hinchey I: internação hospitalar, jejum (questionável,
muitas vezes o caso de diverticulite ocorre por um
quadro de aumento da pressão intra- abdominal, se
o cólon tiver sem fezes, ele vai fazer mais força
dentro da luz, vai contrair mais, quando tem fezes,
ele faz menos força, menos contrações, e hoje
acredita-se que o jejum pode piorar o quadro de
diverticulite), hidratação, antiespasmóticos,
antibióticos (cobertura gram negativo e
anaeróbicos), observação por 48/72 horas;
•Hinchey Ia: aqui só se vê um borramento próximo ao
local da diverticulite;1
•Hinchey Ib: aqui já tem uma coleção;
•Hinchey II: Abscesso maior, longe do lugar do
divertículo. Falha no tratamento clínico de um
abscesso pequeno ou a presença de uma grande
coleção pélvica demandam de uma drenagem,
preferencialmente percutânea (guiada por USG ou
TC);
•Hinchey III: Peritonite purulenta generalizada.
Ressecção cirúrgica, dependendo do caso
anastomose primária – se não for tiver uma infecção
generalizada. Pode ser realizada por via
videolaparoscópica;
•Hinchey IV: Cirurgia de Hartmann
(retossigmoidectomia com colostomia terminal) por
laparotomia e em um segundo tempo uma
reconstrução;
INDICAÇÕES DE
CIRURGIA ELETIVA:
● casos tratados comdrenagem
● 2 ou mais crises em maiores 50 ou 1 caso
menores de 50 anos
● presença de complicações (fístula, estenose,
segmentar, perfuração e hemorragia),
imunodeprimidos e impossibilidade de excluir
câncer.
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