Diverticulite: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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DIVERTICULITE 
− DEFINIÇÃO: A diverticulose ou doença diverticular dos cólons é uma afecção onde ocorre herniação ou 
protrusão da mucosa e submucosa do intestino grosso, em forma de saculações, através das fibras 
musculares, em geral onde penetram os vasos sanguíneos. 
• Quando há aumento da pressão intraluminal, a mucosa e submucosa herniam através de defeitos na parede 
intestinal (onde passam os vasos) 
• Quando maior a pressão no segmento intestinal, maior a probabilidade de desenvolver divertículos 
• A pressão é maior nos segmentos intestinais com lumen menor, como reto e sigmoide. Por isso é mais 
comum encontrar divertículos nessas partes 
 
EPIDEMIOLOGIA 
− A diverticulite aguda é comumente encontrada em 4% dos 
indivíduos portadores de doença diverticular dos cólons, sendo 
mais comum naqueles maiores de 50 anos. 
− Diverticulite é mais comum em mulheres do que em homens, 
principalmente após a sexta década de vida. 
− 85% dos casos trata-se de quadros não complicados por 
abscesso, obstrução intestinal etc. 
− É comum em pacientes obsesos, com alimentação repleta de 
industrializados e sedentário 
− Fatores de risco: 
a) Histórico familiar 
b) Envelhecimento 
c) IMC>25 e sedentarismo 
d) Baixo consumo de fibras na alimentação (<23g) 
e) Alto consumo de carne vermelha (>51g) 
f) Uso de álcool e tabaco 
g) Baixa ingestão de água 
h) Alto consumo de AINES, corticosteroides e analgésicos opiáceos 
i) Tabagismo e aines são os fatores de risco mais importantes 
− 50-70% ocorrem em idosos>80 anos 
− 10% ocorrem em adultos jovens com menos de 40 anos 
TERMINOLOGIA: 
• Diverticulose ou doença 
diverticular assintomática: 
presença de divertículos no cólon 
• Doença diverticular sintomática 
ou diverticulose sintomática: 
presença de divertículos no cólon 
associados a sintomas diversos 
(como sangramento, fistulas, 
abcesso, perfuração, ... 
• Diverticulite: doença aguda que 
consiste em um abdome agudo 
inflamatório, caracterizada por dor, 
calor, rubor, febre, leucocitose, ... 
Pode haver infecção junto da 
inflamação 
 
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QUADRO CLÍNICO – DIVERTICULOSE 
− A maior parte dos pacientes é assintomático 
− Se houver sintomas, em geral é sangramento, pouca dor ou desconforto abdmonial 
FISIOPATOLOGIA DA DIVERTICULITE 
− A inflamação decorre do intupimento do divertículo → basicamente é a mesma fisiopato da apendicite 
QUADRO CLÍNICO - DIVERTICULITE 
− Dor abdominal é o sintoma predominante, geralmente localizada em fossa ilíaca esquerda (divertículo do 
sigmoide) ou região suprapúbica. 
• Habitualmente a dor pode ser em cólica ou contínua, localizada precocemente em fossa ilíaca 
esquerda (FIE), podendo irradiar para o dorso ipsilateral. 
• Distensão abdominal com redução dois ruídos hidroaéreos. 
− Náuseas e vômitos 
− Inapetência 
− Febre baixa 
− Há alteração do ritmo intestinal culminando com obstipação ou diarreia. 
− A diverticulite pode evoluir com formação de abscesso, fístula, perfuração com peritonite e estenose com 
obstrução colônica. 
− Disúria e polaciúria podem ser relatadas quando houver acometimento das vias urinárias (bexiga e ureter). 
− Pode haver sinais de peritonite como dor à descompressão brusca (irritação peritoneal) e à percussão. 
− Massas em FIE podem ser palpáveis, habitualmente dolorosas. 
− Pacientes com diverticulite geralmente apresentam um número elevado de glóbulos brancos e PCR. 
− Se houver alteração no estado mental ou comprometimento respiratório ficar alerta para diverticulite grave com 
sepse. 
− Diagnóstico geralmente clínico, mas a imagem é necessária para descartar complicações. 
− A contagem de glóbulos brancos é normalmente levemente elevada na diverticulite não complicada, mas pode ser 
maior no cenário de complicações. 
EXAME FÍSICO 
− Dor abdominal em FIE 
− Blumberg (descompressão brusca dolorosa) positivo 
− Rigidez abdominal e defesa involuntária 
− Toque retal costuma ser doloroso. 
− Um exame pélvico deve ser realizado em mulheres para avaliar possíveis causas ginecológicas da dor ou busca 
por fístulas 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
− Apendicite 
− DIP – Doença Inflamatória Pélvica 
− Gravidez tubária 
− Colite infecciosa 
− Câncer de cólon 
DIAGNÓSTICO 
− TC com contraste IV é o padrão outro para diagnóstico de diverticulite 
• Os achados da TC incluem divertículos, espessamento da parede e aumento da densidade da gordura 
pericólica. 
 
 
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− Imagem abdominal é útil para pacientes que: 
a) Apresentam o primeiro episódio de diverticulite, para confirmar o diagnóstico 
b) Apresentam recorrência, para documentar, caso a cirurgia profilática seja uma opção 
c) Apresentam sinais e sintomas graves 
d) Não respondem ao tratamento realizado 
− Raio x de abdome pode demonstrar pneumoperitônio e/ou quadros obstrutivos. 
− Tomografia computadorizada de abdome é o exame de escolha, substituindo o enema opaco na maioria 
das vezes, confirmando o diagnóstico e detectando complicações. 
− Sumário de urina deve ser realizado para excluir causas urinárias de dor e, em mulheres em idade fértil, deve ser 
realizado o Beta HCG. 
− Eletrólitos e enzimas hepáticas são úteis para descartar causas biliares de dor. 
− A USG não é muito recomendada, pois não consegue visualizar adequadamente o intestino 
TRATAMENTO 
− O tratamento do paciente com diverticulite irá depender da gravidade da apresentação, presença de 
complicações e comorbidades associadas. 
− Inicialmente o médico responsável deverá determinar se o paciente tem doença complicada ou não 
complicada. 
− A diverticulite não complicada muitas vezes pode ser tratada clinicamente e ambulatorialmente, enquanto a 
diverticulite complicada requer cuidados mais agressivos e, muitas vezes, cirurgia urgente ou eletiva. 
− Inicia-se com tratamento da sintomatologia: dor, náusea, vomito, febre, etc 
• Costuma-se usar tramadol 
• Evitar morfina, devido causar contração da musculatura lisa 
− USO DE ANTIBIÓTICOS 
• O uso de antibiótico deve ser cautelosa, evitando formação de resistência bacteriana. A maior parte dos 
casos ainda usa, mas caso haja casos leves, a não utilização pode ser ponderada 
• Precisa abrangem GRAM NEGATIVO + ANAERÓBIOS 
• Ciprofloxacino + metronidazol via oral se estiver em regime ambulatorial – artigos discutem sobre sua 
necessidade. 
• Cefotriaxona (cefalosporina 3° geração) + Metronidazol EV em pacientes internados 
• Metronidazol (anaeróbios) 
• Cefalosporina ou Quinolonas (Gram negativos) 
− Dieta -Tradicionalmente, uma dieta líquida clara é recomendada no início do curso, com avanço gradual para uma 
dieta pobre em fibras até que os sintomas resolvam. Após a resolução dos sintomas do paciente, recomenda-se 
uma dieta rica em fibras e pobre em carne vermelha. Para pacientes hospitalizados com doença grave é 
recomendada a abstenção ingestão oral até que a doença se estabilize. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
− Cada paciente deverá ser analisado e a abordagem cirúrgica será feita de acordo com fatores individuais, 
como o local da diverticulite, o grau de inflamação na área da anastomose proposta e a estabilidade do 
paciente 
DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA 
− Tratamento cirúrgico - As principais indicações para intervenção cirúrgica na diverticulite são doenças 
complicadas com perfurações, abscessos, estenoses e fístulas e diverticulite recorrente. 
− Diverticulites não complicadas, que tiveram boa resolução clinica, pode-se fazer sigmoidéctomia com anastomose 
primaria (lembrando que o sigmoide é o local mais comum de aparecimento de divertículos) ou ressecção do 
segmento colônico afetado 
• A cirugia eletiva é para os pacientes que tem quadros recorrentes de diverticulite 
• Ou seja, nem todo paciente com doença diverticular ou diverticulite precisa de operação 
 
 
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DIVERTICULITE COMPLICADA - CIRURGIA DE HARTMAN 
− Pacientes graves, com sintomatologia complicada, a melhor indicação é a cirurgia de Hartman 
− A ressecção colônicacom bolsa de Hartmann é atualmente a cirurgia de escolha em pacientes com peritonite 
generalizada gravemente enfermos ou com múltiplas comorbidades. 
− Na cirurgia de Hartman, se retira o segmento acometido, realiza-se uma colostomia proximal e sepultamento do 
coto distal (primeira imagem) 
− Depois da resolução do quadro inflamatório, pode-se planejar a reconstrução do trânsito intestinal, fazendo uma 
colorectostomia, podendo se retirar a colostomia (segunda imagem) 
 
− Se o paciente não estiver em condições hemodinâmicas para fazer a cirurgia, realizar apenas uma colostomia 
para desobstrução do intestino e aguardar resolução do quadro para planejar a cirurgia 
− Estudos comparando ressecção eletiva aberta e laparoscópica para diverticulite recorrente no sigmoide 
geralmente indicam que a abordagem laparoscópica diminui a incidência de complicações maiores, tempo de 
internação e qualidade de vida. 
− As atuais diretrizes de diverticulite recomendam que a abordagem laparoscópica seja usada para colectomia 
eletiva para diverticulite, se houver cirurgião com experiência disponível. 
− Colonoscopia pode ser feita de 4-6 semanas depois do processo inflamatório agudo. Ela é recomendada 
para descartar outras patologias, como câncer de cólon e doença inflamatória intestinal. 
Diz-se Cirurgia de Hartman apenas para 
os procedimentos que são realizados no 
sigmoide. Caso o divertículo esteja em 
outro local (no transverso por exemplo) 
e seja feito cirurgia, provavelmente será 
feito o mesmo procedimento que é feito 
em Hartman. Contudo, a cirurgia não 
pode receber o nome de Hartman, já 
que ela é 
 
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• A colonoscopia pode não ser necessária em pacientes que fizeram um exame colonoscópico recente e de 
alta qualidade. 
− Estima-se que 80% dos pacientes com diverticulite terão apenas um episódio. 
− Além disso, eventos recorrentes tendem a ter a mesma ou menor gravidade e complicações como perfuração são 
geralmente vistas durante o primeiro ou o segundo episódio. 
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY 
− A classificação de Hinchey tem grande importância no estabelecimento do grau de evolução da diverticulite de 
colo, uma vez que tem correlação direta com a conduta a ser tomada. 
− É realizado depois da tomografia 
 
 
a) Abscesso intra-abdominal menor do que 4 centímetros de diâmetro, sem peritonite (estádio 1 de Hinchey): 
Atualmente está prescrita somente a administração de antibióticos e repouso intestinal. 
b) Abscesso intra-abdominal maior do que 4 centímetros de diâmetro (estádio 2 de Hinchey): drenagem percutânea 
guiada pela tomografia computadorizada associada à antibioticoterapia, principalmente se houver disponibilidade 
de radiologia intervencionista. Esse procedimento pode ser programado em um período de 6 a 8 semanas. Esse 
período coincide com a quiescência do processo inflamatório, normalização do exame físico e redução da 
leucocitose. Entretanto, pode ser realizada abordagem cirúrgica precoce, em 7 a 30 dias após a resolução do 
 
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processo infeccioso, o que pode reduzir o tempo de internação hospitalar e determinar menor morbidade e menos 
necessidade de ostomia. 
c) Abscesso intra-abdominal com material fecal grosseiro, peritonite generalizada (estádio 3 de Hinchey), 
perfuração visceral não contida (estádio 4 de Hinchey) e sepse não controlada: procedimento cirúrgico de 
urgência. A mortalidade nessa eventualidade é elevada. 
d) Peritonite não feculenta (estágio III de Hinchey): lavagem laparoscópica para controlar a peritonite e permitir uma 
ressecção eletiva com anastomose primária. Essa técnica consiste na aspiração de pus, lavagem abdominal e 
colocação de drenos. 
e) Peritonite feculenta (estágio IV de Hinchey): a ressecção é sempre recomendada.