TUTORIA 1 - DOR TORACICA

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TUTORIA 1
1) Diferenciar as possíveis causas de dor torácica aguda e relacionar a história clínica, fatores de risco, exame físico e exames complementares
Os cinco principais grupos de etiologias de dor torácica, por ordem decrescente de prevalência, são as causas musculoesqueléticas, gastrointestinais, cardíacas, psiquiátricas e pulmonares.
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
· Mais frequente em homens, idosos, hipertensos e diabéticos
· Dor torácica, desconforto, queimação peso ou sensação de opressão (crescente)
· Retroesternal, com irradiação para MSE, ombros, pescoço ou mandíbula
· Sinal de Levine
· Sintomas associados: dispneia, sudorese
· Manifestações atípicas: idosos, diabéticos e mulheres (dispneia, confusão mental, sincope, náusea, dor epigástrica)
· B4, sopro carotídeo, diminuição de pulsos em MMII
· Revascularização miocárdica
· ECG (supra ou infra de ST) + marcadores de necrose miocárdica (seriados)
DISPEPSIA 
· ECG: sem alterações. 
· QUADRO CLÍNICO: dor epigástrica e/ou retroesternal em queimação; pode estar relacionada com o decúbito (refluxo) e com alimentação; melhora com antiácidos e/ou bloqueadores da bomba de prótons
TEP
· Gravidez, trombofilia, neoplasia, viagens longas recentes;
· ECG: padrão S1, Q3 e T3 em alguns casos; pode ter distúrbios de condução de ramo direito; onda P Pulmonale; pode ocorrer fibrilação. 
· QUADRO CLÍNICO: dor súbita do tipo pleurítica; dispneia; hipóxia;hemoptise; edema assimétrico de MMII (TVP). 
· RAIO X DE TÓRAX: Corcova de Hampton; zonas de hipertransparência com áreas de hipoperfusão. 
· LABORATORIAL: Dímero D; gasometria arterial PO2 - menor 80mmHg. 
· ANGIOTOMOGRAFIA (Protocolo TEP).
PNEUMOTORAX
· Assosiação com tuberculose, DPOC, tabagismo
· ECG: normal. 
· QUADRO CLÍNICO: dor torácica súbita localizada no hemitórax afetado; dispneia; ausculta pulmonar com murmúrio vesicular abolido, timpanismo a percussão, ausência de frêmito, redução da expansibilidade. 
· RAIO X DE TÓRAX: presença de linha de pneumotórax
DISSECÇÃO DA AORTA
· Fator de risco mais comum é HAS, tabagista, síndrome de Marfan (alteração no colágeno)
· QUADRO CLÍNICO: dor torácica súbita intensa anterior ou posterior, lancinante/rasgante, migra seguindo o percurso da aorta (pescoço, abdome e/ou membros inferiores); pulsos assimétricos; palidez cutânea; sudorese; diferença de pressão arterial entre os MMSS; sopro de insuficiência aortica
· ECG: normal ou com alterações isquêmicas e/ou dinâmica do segmento ST, mais comumente de parede inferior. 
· RAIO X DE TÓRAX: inespecífico; aumento do mediastino; duplo contorno do arco aórtico; velamento de hemitórax esquerdo. 
· ANGIOTOMOGRAFIA (Protocolo de Síndrome Aórtica Aguda) - Padrão ouro para o diagnóstico
PERICARDITE
· ECG: pode ocorrer supradesnivelamento do segmento ST-T difuso; ondas T achatadas ou negativas. 
· QUADRO CLÍNICO: dor torácica que piora com movimentos respiratórios, posição dependente e sem relação com o esforço. RAIO X DE TÓRAX: “Sinal da moringa”
· BIOMARCADORES: normais, entretanto em casos com comprometimento do miocárdio podem apresentar alterações como a troponina. 
· ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: pode ou não haver derrame fluído ou sinais de espessamento pericárdico
COSTOCONDRAL
· ECG: normal. 
· QUADRO CLÍNICO: piora com a palpação e com a movimentação; melhora com analgesia e/ou uso de antiinflamatórios não hormonais. 
· RAIO X DE TÓRAX: sem anormalidades
2) Elaborar o fluxograma de conduta diagnostica frente a um quadro de DTA
3) Estudar as etiologias, fisiopatologia, quadro clínico, diagnostico e tratamento da pericardite
CLASSIFICAÇÃO
Pericardite é um processo inflamatório do pericárdio que tem múltiplas causas e se apresenta tanto como doença primaria, quando afeta somente o pericárdio, quanto secundaria, como uma doença sistêmica que acaba afetando o pericardio. Ela geralmente é benigna e autolimitada, e pode cursar com derrame e tamponamento cardíaco, o que aumenta sua morbidez. 
De acordo com sua evolução e forma de apresentação clínica, pode ser classificada em:
· Pericardite aguda: <6 semanas
· Pericardite crônica: > 3 meses
· Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco 
· Pericardite constritiva:
· Resultado da cicatrização de uma pericardite prévia, onde haverá fibrose acentuado e aderências entre os folhetos visceral e parietal, podendo também haver calcificação extensa. 
· Frequentemente está associada a um paciente sintomático com dispneia de esforço e/ou fadiga associada a disfunção diastólica e presença de ascite desproporcional ao edema de membros inferiores. No pulso venoso jugular observamos colapso “Y” proeminente e sinal de Kussmaul. No pulso arterial podemos encontrar a presença de pulso paradoxal em um terço dos casos.
· Pericardite recorrente: A pericardite recorrente é diagnosticada na presença de um primeiro episódio documentado de pericardite aguda, com um intervalo sem sintomas pelo menos 4-6 semanas ou mais e evidência de recorrência subsequente de pericardite
ETIOLOGIA
As causas de pericardite são divididas em infecciosas e não infecciosas. Entre as infecções pericárdicas, a pericardite viral é a mais comum e seu processo inflamatório deve-se a ação direta do vírus ou a uma resposta imune. Os mais comuns são: enterovírus, ecovírus, Epstein barr, herpes simples, influenza e citomegalovírus (CMV), sendo o último mais frequente em imunodeprimidos e soropositivos
A pericardite bacteriana manifesta-se geralmente com derrame pericárdico, e sua origem pode estar em situações como pneumonia, empiema, disseminação hematogênica, pós-cirurgia cardíaca ou torácica. É uma das complicações infecciosas do pós-operatório de cirurgia torácica ou relacionada a trauma torácico.
Já o envolvimento autoimune do pericárdio acontece especialmente nos casos de lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerodermia, polimiosite e dermatomiosite. 
A pericardite pós-infarto pode ocorrer precocemente nos 3 primeiros dias do IAM. Além disso, a insuficiência renal é uma das causas mais comuns de doença pericárdica, produzindo derrame em 20% dos pacientes, podendo se manifestar como pericardite uremica ou associada a diálise. 
Já as pericardites neoplásicas são devido a invasão tumoral ou linfática ou por disseminação hematogenica.
QUADRO CLÍNICO
· Dor torácica (piora com a inspiração profunda, em aperto, muda a intensidade da dor de acordo com a posição, aumenta quando deitado e diminui quando sentado e inclinado para frente, irradiada p ombro esquerdo, pescoço ou costas) 
· Atrito pericárdico (não está presente quando há derrame pericárdico)
· Alterações eletrocardiográficas (supradesnivelamento do segmento ST difuso, principalmente na variação V2-V6 e depressão do segmento PR principalmente na derivação AVR e V1 em alguns casos)
· T alargada
· T inverte
· T normal
DIAGNÓSTICO
· CLÍNICA + ECG
· ECO (avaliar se há derrame pericárdico, mas se não houver, não exclui o diagnóstico de pericardite aguda) ou RAIO-X (aumento da área cardíaca)
+ Deve-se solicitar:
· Marcadores de necrose miocárdica: Elevação da troponina I
· Exames laboratoriais: Hemograma (leucocitose), VHS, PCR
OBS: Os marcadores de alto risco da pericardite aguda são: elevação de enzimas de necrose miocárdica, febre acima de 38ºC e leucocitose (elevada possibilidade de pericardite purulenta), derrames pericárdicos volumosos com ou sem tamponamento cardíaco, pacientes imunocomprometidos, história prévia de anticoagulação oral, disfunção global pelo ecocardiograma, sugerindo miopericardite. Esses marcadores indicam a necessidade de admissão hospitalar.
TRATAMENTO
· Auto-limitada: AINE (Ibuprofeno) ou Predinisona (refratário, secundaria a doença autoimune, doença do tecido conectivo ou pericardite uremica) + Colchicina 
· Ibuprofeno, 400 a 800mg a cada 6 ou 8 horas, por 14 dias
· Colchinina: mantida geralmente por mais três meses após a suspensão do AINE. A dose é 0,5 mg de 12/12 horas ou 0,5 mg a cada 24 horas nos pacientes com menos de 70 kg.
· Predinisona 1mg/kg de 2 a 4 semanas
· Se houver instabilidade hemodinâmica, grande derrame,dor torácica intensa ou suspeita de doença de base grave: INTERNAR
4) Entender a evolução da pericardite para o tamponamento cardíaco, seus efeitos sistêmicos e tratamento
O saco pericárdico contém uma pequena quantidade de liquido que envolve o coração, mas quando há acumulo de liquido, isso ultrapassa a capacidade de distensão do tecido fibroelastico e ocorre compressão de todas as câmaras cárdica.
O tamponamento cardíaco é a condição na qual o debito cardíaco está diminuído por causa do enchimento ventricular prejudicado, devido as altas pressões intrapericardicas.
O tamponamento cardíaco é provável quando ocorre um rápido acúmulo de líquido pericárdico, principalmente se o líquido for denso, como é o caso de sangue pus, mas pode ocorrer com qualquer tipo de derrame pericárdico. 
São consequência importantes desse processo: o aumento progressivo das pressões de enchimento ventricular e atriais leva à síndrome congestiva aguda, com congestão pulmonar e sistêmica, esta última caracterizada principalmente por uma turgência jugular patológica
As primeiras manifestações de um paciente com tamponamento cardíaco normalmente são taquipneia, dispneia e ortopneia. Os dois principais achados ao exame físico são a turgência jugular patológica e o pulso paradoxal (redução da PA sistólica em mais de 10 mmHg e/ou a redução detectável da amplitude do pulso arterial, durante a inspiração). 
A tríade de Beck, composta por hipotensão arterial + bulhas hipofonéticas + turgência jugular patológica, sinaliza a forma grave de tamponamento, com risco iminente de vida. A principal causa de tamponamento grave é o hemopericárdio traumático, iatrogênico ou por dissecção aórtica.
O diagnóstico é clínico, baseado na história e no exame físico: taquicardia, pressão venosa elevada, hipotensão arterial e a presença de pulso arterial paradoxal.