FIS CHECK LIST DE EXTUBAÇÃO - ADULTO (1)

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GESTÃO DA QUALIDADE FORMULÁRIO 
	
	
	CHECK LIST DE EXTUBAÇÃO - ADULTO 
	
	Código: FOR 
	380 
	Setor: COFIS 
	Revisão: 001 
	Página: 1/2 
 
 
	CHECK LIST PARA RETIRADA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 
	Nome:__________________________________________________________________________________________ 
Idade ___________Sexo: F ( ) M ( ) Prontuário:______________Data da IOT: ___/___/_____ 
Patologia: ______________________________________________________________________________________ 
	 
Extubação Paliativa ( ) Extubação Acidental ( ) Extubação Programada ( ) 
	Condição de base resolvida? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Glasgow maior que 9T? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Eletrólitos normais (K,Ca,Mg,P, Na)? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Balanço hídrico adequado? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Controle de infeção e Temperatura Corporal? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Uso de drogas vasopressoras? Doses baixas? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Ausência de exames ou intervenções cirúrgicas com anestesia geral 
	Sim ( ) Não ( ) 
	PaO2 maior que 60 mmHg? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	FIO2 menor que 40 e PEEP entre 5 e 8 cmH2O? 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Relação PaO2/FiO2 maior que 200 
	Sim ( ) Não ( ) 
	IRRS FR/VC menor que 105 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Cuff Leak Test 
	Positivo ( ) Negativo( ) 
	Imagem radiológica atual 
	Sim ( ) Não ( ) 
	Tipo de TRE 
	Psv( ) tubo T ( ) 
	SUCESSO ( ) 	 	 	 	 
FALHA ( ) 
MOTIVO DA FALHA: 
( ) RNC ( ) INSTABILIDADE HEMODINAMICA ( ) HIPOXEMIA ( ) ATELECTASIA 
( ) CONGESTÃO ( ) OBSTRUÇÃO DE VAS ( ) DISFAGIA ( ) FALTA DE PROTEÇÃO DE VAS 
 
	 
DATA DA EXTUBAÇÃO:____/____/_______ HORÁRIO: _____:_____ 
	 
_________________________________ ___________________________ 
 Nome do Médico(a) e carimbo Enfermeiro(a)e carimbo 
 
__________________________ Fisioterapeuta 
 
 
	Armazenamento 
	Proteção/Acesso 
	Recuperação 
	Retenção 
	Disposição dos registros 
	Prontuário do Paciente. 
	Prontuário/Colaboradores com acesso ao prontuário 
	Por nome 
	Permanente 
	Reciclagem 
 
 
	
	GESTÃO DA QUALIDADE FORMULÁRIO 
	 
	
	CHECK LIST DE EXTUBAÇÃO - ADULTO 
	
	Código: FOR 
	380 
	Setor: COFIS 
	Revisão: 001 
	Página: 2/2 
 
 
 
 
 	 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Armazenamento 
	Proteção/Acesso 
	Recuperação 
	Retenção 
	Disposição dos registros 
	Prontuário do Paciente. 
	Prontuário/Colaboradores com acesso ao prontuário 
	Por nome 
	Permanente 
	Reciclagem