UC17, PROB 3, FECHAMENTO

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Objetivos
1. Compreender CIVD. (Tudo que está no Zago)
1. Caracterizar sepse. (Conceito, fisiopato, fatores de risco, epidemiologia, diagnóstico: SOFA, prognóstico: qSOFA, tratamento: pacote de 1h e 6h, choque séptico e SIRS).- ILAS, Sepsis-3.
1. Citar indicações e contraindicações de concentrado de hemácias, plaquetas, plasma e crio. – Manual de Hemocomponentes e hemoderivados. 
1)Compreender CIVD. (Tudo que está no Zago)
· DEFINIÇÃO 
- É uma síndrome clínico-patológica caracterizada por ativação desregulada da coagulação e deposição de fibrina intravascular. 
- No entanto, a CIVD não deve ser entendida como uma doença específica, ou como um sintoma isolado, mas sim como uma síndrome que é invariavelmente desencadeada por outras doenças. 
· FISIOPATOLOGIA
- Doenças capazes de desencadear a CIVD apresentam em comum o fato de induzirem a ativação da hemostasia de forma patológica e desregulada. 
- Nessas doenças, os componentes que contribuem para a ativação desregulada da coagulação e para a perpetuação da CIVD incluem: 
(1) expressão de fator tissular; 
(2) incapacidade das vias anticoagulantes naturais em conter o processo de ativação da coagulação; e 
(3) bloqueio de mecanismos naturais de controle da fibrinólise, caracterizado tanto pelo aumento, quanto pela inibição desregulada da fibrinólise, mediadas pela plasmina e pelo Inibidor do Ativador do Plasminogênio do tipo 1 (PAI-1), respectivamente. 
· O efeito final desses três processos depende da extensão e da velocidade de instalação da doença de base, podendo levar tanto a fenômenos trombóticos quanto hemorrágicos. 
- Na maioria dos casos de CIVD aguda: 
· O resultado inicial é um estado de hipercoagulabilidade, que resulta na ativação de plaquetas e consumo de fatores da coagulação, seguido por deficiência desses fatores, plaquetopenia e sangramentos.
Em linhas gerais, as doenças capazes de levar à CIVD podem ser divididas em dois grupos:
No primeiro grupo 
- Incluem-se aquelas condições em que a ativação patológica da hemostasia é desencadeada como parte de uma resposta inflamatória sistêmica mais exuberante. 
- O exemplo mais clássico e ilustrativo desse grupo de condições é a sepse, durante a qual ocorre, entre outras coisas, expressão anômala intravascular de fator tissular, deficiência funcional de proteína C ativada, e aumento da liberação de PAI-1.
- Outras condições que cursam com respostas inflamatórias sistêmicas exuberantes capazes de levar à CIVD por mecanismos semelhantes incluem traumas graves, reações hemolíticas agudas e lesões teciduais graves como nas pancreatites. 
No segundo grupo 
- Incluem-se as condições em que o contato do meio intravascular com substâncias pró-coagulantes precede a ocorrência da resposta inflamatória sistêmica. 
- De fato, nessas condições é a própria presença dessas substâncias que ativa a coagulação. 
- Além do exemplo clássico da embolia de líquido amniótico, é bastante ilustrativo o exemplo do melanoma maligno, uma neoplasia capaz de produzir neovasos para nutrição tumoral que expressam de forma anômala o fator tissular levando à ativação da coagulação.
· DIAGNÓSTICO DA CIVD 
- Deve ser considerado em qualquer paciente que apresente sangramentos em mais de um sítio e/ou tromboses, e que concomitantemente apresente uma doença de base em que a ativação desregulada da coagulação possa ocorrer. 
- Apresenta um quadro clínico variável e inespecífico a condições tão heterogêneas.
- Após o reconhecimento que um paciente com sangramentos, tromboses ou concomitância de ambos é portador de uma condição como potencialmente associada à CIVD, a confirmação diagnóstica pode ser feita por achados relativamente simples. 
· Os dados laboratoriais comumente observados são o prolongamento do TP, TTPa e TT; consumo progressivo dos níveis de fibrinogênio; plaquetopenia progressiva; presença de esquizócitos (fragmento de eritrócito) no esfregaço de sangue periférico; e aumento dos níveis de Produtos de Degradação de Fibrina (PDF) ou de dímeros-D.
- Deve-se considerar o aspecto dinâmico do quadro clínico e laboratorial de um paciente com CIVD. 
- De fato, as manifestações clínicas e laboratoriais em pacientes com CIVD são determinadas por duas variáveis relacionadas ao mecanismo responsável pela ativação desregulada da coagulação. São elas: 
(1) a velocidade de instalação e 
(2) a extensão do processo. 
- No paciente com CIVD aguda: 
· em que a ativação da coagulação ocorre de forma rápida, maciça e persistente, as manifestações hemorrágicas tendem a prevalecer sobre as trombóticas, e o laboratório mostrará aumento do TP, TTPa, TT e dímeros-D, associado a diminuição da contagem de plaquetas e do fibrinogênio. 
- Um paciente com uma neoplasia oculta: 
· pode apresentar apenas fenômenos trombóticos de repetição, com alterações mínimas ou mesmo ausentes no TP, TTPa e TT. Para esse paciente, só o reconhecimento da possibilidade de uma neoplasia oculta como mecanismo para uma CIVD crônica, que cursa com elevação importante dos níveis de dímeros-D, permitiria um diagnóstico tão importante para o tratamento do paciente. 
- Em 2001 foi publicado um escore para o diagnóstico de CIVD. 
· Nessa avaliação, a presença de uma doença de base é a condição primária para a aplicação do algoritmo. 
· Um escore de 5 pontos ou mais é compatível com CIVD franca. 
· A utilização do escore também ajuda para avaliar a evolução dos casos confirmados de CIVD (escore ≥5 pontos), ou onde a CIVD não foi plenamente estabelecida (escore < 5 pontos). 
· Não obstante, é importante reforçar que no paciente com CIVD aguda e sangramento, a presença da suspeita clínica associada a alterações de testes de hemostasia de rotina (contagem de plaquetas, o TP e a dosagem de fibrinogênio), são suficientes para o diagnóstico e para o manejo clínico da CIVD.
· TRATAMENTO DA CIVD 
- É fundamentado sobretudo no controle da doença de base e na terapia de suporte. 
· Na maioria dos casos, ao resolver a doença associada à CIVD, a coagulopatia é também revertida. 
· A terapia de suporte está baseada nas manifestações clínicas e não necessariamente apenas nos dados laboratoriais. Assim, a indicação da transfusão de hemocomponentes (como concentrados de plaquetas e plasma fresco congelado), deve ser considerada de acordo com a presença de manifestações hemorrágicas ou necessidade de manutenção da hemostasia pré-procedimento e não baseada exclusivamente nos resultados de exames. 
- ANTICOAGULANTE: como a CIVD é uma situação caracterizada por extensa ativação da coagulação, o uso de tratamento anticoagulante também pode ser discutido. 
- HEPARINA: em alguns casos, quando há predominantemente a ocorrência de trombose e o risco hemorrágico é baixo, pode-se considerar o uso de heparina com o devido monitoramento clínico e laboratorial. 
- Outros agentes com ação anticoagulante, como as formas recombinantes da antitrombina, TFPI e proteína C ativada, foram testados ao longo dos últimos anos para o controle da CIVD. Porém, nenhum destes agentes se mostrou benéfico em casos de CIVD associada à sepse. 
- Os medicamentos com ação antifibrinolítica devem ser de maneira geral evitados. 
2)Caracterizar sepse. (Conceito, fisiopato, fatores de risco, epidemiologia, diagnóstico: SOFA, prognóstico: qSOFA, tratamento: pacote de 1h e 6h, choque séptico e SIRS). ILAS, Sepsis-3.
SEPSIS-3 
CONCEITO DE SEPSE
· Infecção suspeitada ou diagnosticada que se associa com disfunção orgânica ameaçadora à vida.
- Uma grande crítica que pairava sobre essa abordagem do Sepsis-2 era de que os parâmetros utilizados eram muito sensíveis, de modo que pacientes com algum processo infeccioso que nem fosse tão grave, acabavam sendo submetidos ao protocolo de tratamento para Sepse.
- Na intenção de resolver essa questão, no ano de 2016 foi lançado o 3º Consenso Internacional, o Sepsis-3, que atualizou a forma com que avaliamos os quadros de Sepse, realizando mudanças importantes como a retirada dos critérios de SIRS para definição de Sepse e também a extinção do termo “Sepse Grave”.
- A partir disso, então,como perdeu os critérios da SIRS, foi necessário lançar mão de alguma outra ferramenta para avaliar se o paciente está ou não em Sepse e é justamente daí que surge o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): 
· Um critério que define se há disfunção orgânica a partir de uma série de dados de cada um dos sistemas orgânicos.
- Para cada sistema avaliado pelo SOFA, o paciente receberá uma pontuação que varia entre 0 e 4, de modo que, no final, ele pode ficar com um escore de 0 a 24 pontos. 
- E vai definir que há disfunção quando o paciente tiver um aumento de 2 pontos no SOFA.
- Criou-se uma versão bem mais simplificada dele, o famoso: qSOFA (quickSOFA), que tem 3 critérios:
- O qSOFA se baseia em critérios clínicos para identificar a probabilidade de um paciente com infecção (ou pelo menos suspeita) ter um prognóstico ruim e aí, justamente por não precisar de testes laboratoriais, ele acaba sendo uma ferramenta mais simples, rápida e prática de ser aplicada. 
- No entanto, apesar de alguns estudos apontarem que ele tem um valor preditivo similar ao do SOFA, o qSOFA não define diagnóstico! 
- Assim, admite que um qSOFA ≥ 2 pontos é um indicativo de disfunção e, por isso, o SOFA deve ser aplicado. 
CONCEITO CHOQUE SÉPTICO 
· Necessidade de vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) igual ou maior que 65mmHg, após reposição volêmica adequada. 
· Como também deve apresentar uma hiperlactatemia, o que corresponde a um lactato sérico superior a 2mmol/L (18mg/dL).
ILAS
CONCEITO
· SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA 
- É definida pela presença de no mínimo dois dos sinais abaixo: 
• Temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC OU equivalente em termos de temperatura axilar; 
• Frequência cardíaca > 90 bpm; 
• Frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg 
• Leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens (desvio à esquerda).
- A SRIS não faz mais parte dos critérios para definição da presença de sepse mas continua tendo valor como instrumento de triagem para a identificação de pacientes com infecção e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou choque séptico.
· INFECÇÃO SEM DISFUNÇÃO 
- Entende-se como paciente com infecção sem disfunção aquele que, tendo ou não os critérios de SRIS, possui foco infeccioso suspeito ou confirmado (bacteriano, viral, fúngico, etc.) sem apresentar disfunção orgânica.
· SEPSE
- Adotou-se a definição de sepse lato senso do Sepse 3, presença de disfunção ameaçadora à vida em decorrência da presença de resposta desregulada à infecção. 
- Entretanto, não adotamos os critérios clínicos para definição de disfunção orgânica do Sepse 3, variação do escore SOFA, por entender que os mesmos não são aplicáveis em iniciativas de melhoria de qualidade. 
- Manteve-se os critérios utilizados anteriormente, inclusive a hiperlactatemia. 
- As principais disfunções orgânicas são:
• hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg) 
• oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL); 
• relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%; 
• contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias; 
• lactato acima do valor de referência; 
• rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium; 
• aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência). 
- A presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode representar diagnóstico de sepse. 
- Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível e com foco infeccioso presumível, o diagnóstico de sepse deve ser feito, e o pacote de tratamento iniciado, imediatamente após a identificação.
· CHOQUE SÉPTICO 
- É definido pela presença de hipotensão não responsiva à utilização de fluídos, independente dos valores de lactato. 
- A SSC não adotou o novo conceito de choque, que exige a presença concomitante de lactato acima do valor de referência mesmo após reposição volêmica inicial.
FISIOPATOLOGIA (AMIB).
- A resposta normal do hospedeiro à infecção é um processo complexo que localiza e controla a invasão do agente infectante, enquanto inicia o reparo do tecido lesionado. Envolve a ativação de células fagocitárias circulantes e fixas, bem como a geração de mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios. 
- Na sepse, caracteristicamente a resposta à infecção se torna desregulada e generalizada, envolvendo tecidos normais afastados do local da lesão ou infecção, com um desequilíbrio na homeostase inflamatória, assumindo padrões variados de ativação sistêmica. 
- As alterações da coagulação no contexto da sepse são muito frequentes. A exacerbação da coagulação que ocorre nesses pacientes, com comprometimento concomitante da anticoagulação e fibrinólise, gera consequente predomínio de trombose da microcirculação, configurando quadro de coagulação intravascular disseminada (CIVD), com consequências fisiopatológicas sistêmicas, amplificando a resposta e gerando mais disfunções em outros órgãos. 
- Outros mecanismos geradores de disfunção orgânica são as alterações na microcirculação, apoptose celular e lesão mitocondrial.
· Resposta Normal à Infecção 
- A infecção depende do agente infectante quanto ao tipo do micro-organismo, a densidade de germes e sua virulência e dos mecanismos de defesa inata e adquirida, locais e sistêmicos. O ambiente em que ocorre a infecção também é importante, como a existência de tecidos isquêmicos e necrosados.
- A resposta do hospedeiro a uma infecção é iniciada quando as células imunes inatas, particularmente os macrófagos, reconhecem e se ligam aos componentes microbianos. Isso pode ocorrer por vários caminhos:
- A ligação dos receptores da superfície celular a componentes microbianos tem múltiplos efeitos, voltados para a destruição do agente infeccioso: 
- Este processo é altamente regulado por uma mistura de mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios, secretados por macrófagos, desencadeados e ativados pela invasão de tecidos por bactérias:
- O equilíbrio de mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios regula os processos inflamatórios, incluindo a aderência, quimiotaxia, fagocitose de bactérias invasoras, morte bacteriana e fagocitose de detritos do tecido lesionado. Se os mediadores se equilibrarem e o insulto infeccioso inicial for superado, a homeostase será restaurada. O resultado final será a reparação e cicatrização tecidual.
Desregulação da Resposta Inflamatória e Funções Orgânicas: 
· Sepse 
- Os conceitos antigos, de que a resposta inflamatória exacerbada provocava toda a cascata de eventos fisiopatológicos da sepse e que a essa resposta inflamatória exacerbada seguia-se resposta anti-inflamatória compensatória, não são mais aceitos. 
- Atualmente, entende-se que a sepse é decorrente de fenômenos tanto pró como anti-inflamatórios, que ocorrem concomitantemente, ambos contribuindo para a destruição do agente infeccioso e reparação tecidual, bem como para lesão orgânica e predisposição a novos eventos infecciosos.
- A sepse ocorre quando há desregulação dessa resposta inflamatória, com liberação de mediadores pró e anti-inflamatórios em resposta a uma infecção, ultrapassando os limites do ambiente local, levando a resposta generalizada e a disfunção orgânica.
- Ainda é incerto porque a resposta imune, que geralmente permanece localizada, se dissemina além do ambiente local, característica da sepse. 
- A causa é provavelmente multifatorial e pode incluir os efeitos diretos dos micro-organismos invasores ou de seus produtos tóxicos, a liberação de grandes quantidades de mediadores pró-inflamatórios e a ativação do complemento. 
- Além disso, alguns indivíduos podem ser geneticamente mais suscetíveis ao desenvolvimento de sepse e particularidades dos micro-organismos também podem influenciar a progressão de uma infecção para sepse, tais como os componentes da parede celular bacteriana (endotoxina, peptidoglicano, dipeptídeo de muramil e ácido lipoteicóico)e produtos bacterianos (enterotoxina estafilocócica B, toxina do choque tóxico-1, exotoxina de Pseudomonas A e M de estreptococos hemolíticos do grupo A). 
- Além disso, há evidências de que a ativação do sistema complemento desempenha um papel importante na sepse; mais notavelmente, a inibição da cascata do complemento diminui a inflamação e melhora a mortalidade em modelos animais.
Mecanismos Geradores de Disfunção Orgânica
- Os principais mecanismos geradores de disfunção orgânica são a redução da oferta tecidual de oxigênio e a lesão celular. 
· A redução da oferta tecidual de oxigênio é derivada das alterações da circulação sistêmica, regional e da microcirculação, incluindo a trombose, derivada das alterações do sistema de coagulação. 
· A lesão celular pode ser decorrente da redução de oferta de oxigênio, mas também pode ser mediada de forma direta por outros mecanismos como disfunção mitocondrial e apoptose. 
Alterações circulatórias (sistêmica, regional e da microcirculação)
- O comprometimento do sistema circulatório manifesta-se, em sua expressão mais grave, com hipotensão devida à vasodilatação difusa associada à hipovolemia relativa, decorrente do extravasamento capilar. 
- Provavelmente, é uma consequência da liberação de mediadores vasoativos, cuja finalidade é melhorar a autorregulação metabólica, processo que combina a disponibilidade de oxigênio com as mudanças na demanda de oxigênio nos tecidos, induzindo a vasodilatação adequada. 
· Os mediadores incluem principalmente os vasodilatadores prostaciclina e óxido nítrico (NO), que são produzidos pelas células endoteliais. Acreditase que o NO desempenhe um papel central na vasodilatação que acompanha o choque séptico, já que a NO sintetase pode ser induzida pela incubação do endotélio vascular e do músculo liso com endotoxina. 
· Outro fator que pode contribuir para a persistência da vasodilatação durante a sepse é a secreção compensatória inadequada do hormônio antidiurético (vasopressina). A vasodilatação não é a única causa de hipotensão durante a sepse. A hipotensão também pode ser devida à redistribuição do líquido intravascular. Esta é uma consequência do aumento da permeabilidade endotelial e da redução do tônus vascular arterial, levando ao aumento da pressão capilar.
- Na circulação central (ou seja, coração e grandes vasos), a diminuição do desempenho ventricular sistólico e diastólico devido à liberação de substâncias depressoras do miocárdio pode ser uma manifestação precoce da sepse. 
· Apesar disso, a função ventricular ainda pode ser capaz de usar o mecanismo de Frank Starling para aumentar o débito cardíaco, o que é necessário para manter a pressão arterial na presença de vasodilatação sistêmica.
· Pacientes com doença cardíaca preexistente (pcts idosos) são frequentemente incapazes de aumentar adequadamente o débito cardíaco. 
· Na circulação regional (isto é, pequenos vasos dentro dos órgãos), há hiporresponsividade vascular, ou seja, incapacidade de vasoconstrição adequada, com consequente incapacidade de distribuir adequadamente o fluxo sanguíneo sistêmico entre os sistemas orgânicos.
· A microcirculação (ou seja, capilares) está seriamente comprometida e sua recuperação pode ser o alvo mais importante na sepse. 
- A sepse leva ao descontrole da auto-regulação e à presença de estase e microtrombos, com diminuição no número de capilares funcionais, o que causa uma incapacidade de extrair oxigênio ao máximo. 
· Há heterogeneidade de fluxo, com áreas bem perfundidas ao lado de áreas sem perfusão adequada. 
· A ativação endotelial difusa leva a edema disseminado do tecido, que é rico em proteínas. Esse edema prejudica a difusão do oxigênio. Micropartículas de células circulantes e vasculares também participam dos efeitos deletérios da inflamação intravascular induzida pela sepse. 
· Existe alteração da viscosidade sanguínea. 
· Os eritrócitos perdem sua capacidade reológica normal de se deformar dentro da microcirculação. 
· Os eritrócitos rígidos têm dificuldade em circular durante a sepse, causando heterogeneidade no fluxo sanguíneo da microcirculação e diminuição da oferta de oxigênio tecidual.
Alterações do Sistema de Coagulação 
- Em condições fisiológicas nosso organismo vive em pleno equilíbrio entre coagulação e anticoagulação. 
- Diante da homeostase inflamatória alterada durante a sepse e a interação entre inflamação e coagulação, ocorrem alterações no sistema de coagulação com predomínio das funções pró-coagulantes (pode gerar trombose na microcirculação, hipoperfusão e, consequentemente, disfunção orgânica).
- Durante um estado inflamatório, ao invés do FT estar expresso apenas em células fora da circulação, ele passa a ser expresso na superfície das células endoteliais, bem como das células inflamatórias e das plaquetas. Essa expressão é induzida pela presença de citocinas, principalmente por IL-6, de uma forma descontrolada. Esta via inicia o processo pró-trombótico referido, com trombose da microcirculação, ou seja, a coagulação intravascular disseminada. 
· Outra razão para a formação dessa microtrombose é o comprometimento dos mecanismos de anticoagulação e da fibrinólise. 
· O inibidor do caminho do fator tecidual (TFPI) tem sua expressão na superfície da célula endotelial, bem como da porção solúvel no plasma, considerada insuficiente para conter o excesso de fator tecidual presente nesses pacientes. 
· Os níveis plasmáticos de antitrombina (AT) também se encontram reduzidos, por múltiplas razões: consumo secundário a ativação da cascata, redução da produção hepática, neutralização pela elastase de neutrófilos e extravasamento capilar secundário ao aumento de permeabilidade. 
- Além de comprometer sua ação anticoagulante, também há comprometimento de sua ação anti-inflamatória. 
- O sistema proteína C ativada-proteína S está alterado. O processo de ativação encontra-se comprometido devido à diminuição da expressão de trombomodulina e à presença de inibidores da ligação da trombina. Além disso, a própria proteína C, em sua forma não ativada, tem seus níveis séricos comprometidos, pela redução da produção hepática e pelo consumo aumentado. Ou seja, a produção está diminuída, o processo de ativação comprometido e inibidores estão presentes em grandes quantidades. Essa redução dos níveis de proteína C e S comprometem não apenas sua atividade anticoagulante, como também sua ação anti-inflamatória e pró-fibrinolítica.
· Com relação à atividade fibrinolítica, nota-se um rápido aumento quando as células endoteliais estão ativadas durante o processo inflamatório, provavelmente secundário a liberação de plasminogênio ativado (PA) por essas células. 
· Essa resposta fibrinolítica é quase imediatamente seguida por uma onda antifibrinolítica secundária ao aumento sustentado da produção de inibidor da ativação do plasminogênio (PAI-1), muito mais pronunciado do que o aumento dos níveis de PA. Isso leva à inibição da ativação do plasminogênio e, consequentemente, diminuição dos níveis de plasmina e, portanto, da degradação da fibrina. 
- A contagem de plaquetas é um excelente marcador da disfunção de coagulação. Cerca de 25 a 40% dos pacientes críticos, mesmo sem CIVD clinicamente reconhecida, tem seus níveis de plaquetas diminuídos. Pacientes críticos com plaquetopenia têm internação mais prolongada e maior mortalidade. Por tudo isso, a contagem de plaquetas é utilizada em diversos escores de disfunção orgânica como marcador de disfunção da coagulação.
- Portanto, o quadro predominante nos pacientes sépticos é o de hipercoagulabilidade, ou seja, trombose da microcirculação, com consequente disfunção orgânica.
- A Figura 2.2 mostra os principais fatores envolvidos
- Além do estímulo inicial para expressão de fator tecidual pelo endotélio ser consequente à presença de citocinas, as próprias células inflamatórias, macrófagos e linfócitos, passam a expressar FT em sua superfície. Esse é o disparo inicial da cascata pró-coagulante. Após o início de geração de trombina, temos novamente fonte de estímulo inflamatório,pois essa molécula tem inúmeras propriedades inflamatórias, como o aumento da expressão de p-selectina pelo endotélio, importante passo na adesão de leucócitos, atuando também como um fator quimiotáxico para essas células. Além disso, estimula a produção de PAF, que promove a ativação de plaquetas e de neutrófilos.
Lesão celular 
- A lesão celular generalizada pode ocorrer quando a resposta imune se torna generalizada e atua como uma das causas para geração de disfunção orgânica. O mecanismo preciso da lesão celular não é compreendido, mas sua ocorrência é reconhecida.
- Os mecanismos propostos para explicar a lesão celular incluem a isquemia tecidual secundária ao desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio nos tecidos, derivada das alterações hemodinâmicas sistêmicas e da microcirculação. 
· Entretanto, outros mecanismos parecem estar envolvidos como lesão citopática (lesão celular direta por mediadores pró-inflamatórios e/ou outros produtos de inflamação) e aumento de apoptose (morte celular programada), além de necrose e autofagia.
- Diversos mediadores pró-inflamatórios e/ou outros produtos de inflamação podem causar disfunção mitocondrial induzida por sepse, como comprometimento do transporte de elétrons mitocondriais. Há diversos mecanismos, incluindo inibição direta de complexos de enzimas respiratórias, dano por estresse oxidativo e quebra de DNA mitocondrial. Essa lesão mitocondrial leva à citotoxicidade e consequente potencial disfunção ou apoptose celular. Assim, a lesão celular e a morte na sepse podem ser explicadas por injúria citopática, a incapacidade de utilizar o oxigênio mesmo quando presente. Mitocôndrias podem ser reparadas ou regeneradas por um processo chamado biogênese. A biogênese mitocondrial pode revelar-se um importante alvo terapêutico, potencialmente acelerando a disfunção orgânica e a recuperação da sepse.
- O processo de apoptose, também chamada de morte celular programada, constitui-se de um conjunto de alterações celulares fisiológicas e morfológicas reguladas que levam à morte celular. Este é o principal mecanismo pelo qual células senescentes ou disfuncionais são normalmente eliminadas e o processo dominante pelo qual a inflamação é interrompida uma vez que a infecção tenha diminuído. Durante a sepse, as citocinas pró-inflamatórias podem retardar a apoptose em macrófagos ativados e neutrófilos, prolongando ou aumentando a resposta inflamatória e contribuindo para o desenvolvimento de falências de múltiplos órgãos. A sepse também induz extensa apoptose de linfócitos e células dendríticas, que altera a eficácia da resposta imune e resulta em diminuição da depuração de micro-organismos invasores. A apoptose de linfócitos foi observada em autópsias na sepse animal e humana. A extensão da apoptose dos linfócitos correlaciona-se com a gravidade da síndrome séptica e com o nível de imunossupressão. A apoptose também foi observada em células parenquimatosas, células endoteliais e epiteliais. Vários experimentos em animais mostram que a inibição da apoptose protege contra a disfunção orgânica e letalidade.
Pontos Chaves 
- O equilíbrio de mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios regula os processos inflamatórios, incluindo a aderência, quimiotaxia, fagocitose de bactérias invasoras, morte bacteriana e fagocitose de detritos do tecido lesionado. Se os mediadores se equilibrarem e o insulto infeccioso inicial for superado, a homeostase será restaurada.
- A sepse ocorre quando há desregulação dos mediadores pró e anti-inflamatórios em resposta a uma infecção, ultrapassando os limites do ambiente local e levando a uma resposta mais generalizada. 
- Entende-se que a sepse é decorrente de fenômenos tanto pró como anti-inflamatórios, que ocorrem concomitantemente, ambos contribuindo para a destruição do agente infeccioso e reparação tecidual, bem como para lesão orgânica e predisposição a novos eventos infecciosos.
- A resposta na sepse é descontrolada, com comportamentos individuais, não regulada e autossustentada. 
- Ainda é incerto porque a resposta imune, geralmente localizada, se dissemina além do ambiente local, característica da sepse. A causa é provavelmente multifatorial e pode incluir os efeitos diretos dos micro-organismos invasores ou de seus produtos tóxicos, a liberação de grandes quantidades de mediadores pró-inflamatórios, a ativação do complemento e susceptibilidades genéticas. 
- Os principais mecanismos geradores de disfunção orgânica são a redução da oferta tecidual de oxigênio e a lesão celular. A redução da oferta tecidual de oxigênio é derivada das alterações da circulação sistêmica, regional e da microcirculação, incluindo a trombose, derivada das alterações do sistema de coagulação. A lesão celular pode ser decorrente da redução de oferta de oxigênio, mas também pode ser mediada de forma direta por outros mecanismos como disfunção mitocondrial e apoptose. 
- Diante da homeostase inflamatória alterada durante à sepse e a interação entre inflamação e coagulação, ocorrem alterações no sistema de coagulação com predomínio das funções pró-coagulantes. Essa tendência a pró-coagulação pode gerar trombose na microcirculação, hipoperfusão e, consequentemente, disfunção orgânica. 
- A CIVD é a expressão da disfunção da coagulação associada a sepse. Suas manifestações podem variar desde discretas alterações laboratoriais até quadros de hemorragia graves (não muito frequentes) e, como vimos, predominantemente com trombose microcirculatória, contribuindo para o processo de disfunção orgânica múltipla.
FATORES DE RISCO
https://www.scielo.br/j/cadsc/a/6jjwztkSJGxnM9vKdgd5Cjf/?lang=pt
- Os fatores de risco associados ao agravamento da sepse foram: 
· idade superior que 65 anos; 
· maior tempo médio de internação na UTI; 
· elevada frequência de comorbidades e a;
· utilização de procedimentos invasivos.
EPIDEMIOLOGIA (AMIB)
- A despeito da sepse poder estar relacionada a qualquer foco infeccioso, as infecções mais comumente associadas à sua ocorrência são a pneumonia, a infecção intra-abdominal e a infecção urinária. 
- Pneumonia, na maior parte dos levantamentos epidemiológicos, é o foco responsável por cerca de metade dos casos. 
- São ainda focos frequentes a infecção relacionada a cateteres, os abcessos de partes moles, as meningites, as endocardites, entre outros. 
- O foco infeccioso tem íntima relação com a gravidade do processo. Por exemplo, a letalidade associada à sepse de foco urinário é reconhecidamente menor do que a de outros focos. 
- Tanto infecções de origem comunitária como aquelas associadas à assistência à saúde podem evoluir para as formas mais graves. 
- Nem sempre é possível identificar o agente. 
- As hemoculturas são positivas em cerca de 30% dos casos e, em outros 30%, a identificação é possível por meio de culturas de outros sítios. 
- Em termos dos agentes etiológicos, tanto bactérias Gramnegativas como Gram-positivas estão implicadas. As infecções fúngicas, mormente por espécies de Candida, representam uma parcela menor, embora crescente, dos casos em que o agente é identificado. 
- Em um estudo brasileiro, os bacilos Gramnegativos foram responsáveis pela maior parte dos casos em que o agente foi identificado, seguidos dos cocos Gram-positivos, especificamente Staphylococcus aureus. Os fungos contribuíram com 5% dos casos. 
- Como já mencionado, fatores ligados ao patógeno influenciam a relação com hospedeiro, como a presença de fatores de virulência, sitio da infecção, resistência antimicrobiana e a presença de co-infecções. São fatores ligados ao hospedeiro a idade, gênero, presença de comorbidade, estilo de vida e desnutrição. 
Pontos Chaves 
- Sepse é definida pela presença de disfunção orgânica ameaçadora a vida em decorrência de resposta inflamatória desregulada secundária a agressão por um agente infeccioso. 
 - A incidência de sepse é elevada.
- A taxa de mortalidade hospitalar por sepse grave no Brasil é de, aproximadamente, 50% nos casos tratados em UTI. 
DIAGNÓSTICO (SOFA)
SEPSIS-3
- De maneira prática, a apresentaçãoda Sepse se dá de forma bastante inespecífica e os sintomas identificados costumam estar muito mais relacionados ao processo infeccioso em curso. 
- Dessa forma, os pacientes costumam se apresentar com taquicardia, taquipneia, alteração da temperatura (para mais ou para menos) e com a evolução do quadro podem começar a apresentar sinais de choque e disfunção orgânica. Os principais sintomas que a gente identifica num paciente com Sepse são aqueles mesmos que compõem o critério para definir SIRS no Sepsis-2. É justamente por isso que o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) propõe uma abordagem que mescla um pouco dos dois últimos Consensos Internacionais - até como forma de um compensar os pontos fracos do outro. 
- Suspeitou de alguma infecção. Diante disso, vai pesquisar se há ≥ 2 critérios de SIRS e/ou se há disfunção orgânica. Se tiver, começa a investigar Sepse. O próximo passo, então, é pensar no foco infeccioso. 
- No entanto, antes de continuar o raciocínio, existem 2 tópicos muito importantes e que precisamos levar em consideração: 
• Cuidado de fim de vida (investindo em cuidados paliativos para o SEPSIS-3 Sepse Infecção + Disfunção Orgânica Choque Séptico Sepse + Vasopressores + Hiperlactatemia paciente).
• Quadro sugestivo de doença atípica - como dengue, malária e leptospirose (tratando especificamente a doença que ele apresenta).
- No 3º Consenso Internacional para fechar o diagnóstico precisa identificar se há disfunção orgânica através da aplicação do qSOFA.
- É nesse ponto do fluxograma que a ILAS propõe uma interação maior entre os dois últimos protocolos diagnósticos de Sepse. Presta atenção: se nesse momento da abordagem não identificasse disfunção orgânica, o paciente não seria tratado como Sepse pelo Sepsis-3. No entanto, o fato dele ter uma SIRS com infecção suspeitada ou diagnosticada faria com que ele fosse tratado pelo Sepsis-2. 
- Em cima disso, o que ILAS faz com esses casos em que há divergência diagnóstica entre o Sepsis-2 e o Sepsis-3 é recorrer à clínica do paciente. 
· Se ele tiver com um quadro infeccioso que não seja sugestivo de Sepse - como uma infecção de via aérea superior (IVAS) ou uma amigdalite, por exemplo - desconsidera submeter o paciente ao protocolo de Sepse. 
· Por outro lado, se o quadro dele te fizer suspeitar que há um risco grande dele evoluir com disfunção orgânica nos próximos dias, aí pode iniciar o protocolo de Sepse. 
ILAS
· Triagem e rotina para atendimento 
- O protocolo de sepse deve ser aberto para pacientes com SUSPEITA de sepse e choque séptico. 
- Cada instituição irá decidir, de acordo com sua disponibilidade de recursos humanos e capacidade de triagem, se o protocolo de sepse será aberto na presença de SRIS e suspeita de infecção (elevada sensibilidade, permitindo tratamento precoce e prevenindo disfunção orgânica) ou a partir de presença de disfunção orgânica em pacientes com suspeita de infecção grave, priorizando nesse caso, o atendimento dos casos mais graves. 
- Escore qSOFA (Prognóstico), com 3 componentes: 
1. rebaixamento de nível de consciência, 
2. frequência respiratoria ≥ 22 ipm e 
3. pressão arterial sistólica abaixo de 100 mmHg. 
· Esse escore, ainda não prospectivamente validado, identificaria entre pacientes fora da UTI aqueles com maior risco de óbito. 
- No seu processo de validação retrospectiva, o escore mostrou boa acurácia na predição de óbito, às custas, entretanto, de baixa sensibilidade. 
OBSERVAÇÃO: assim, o mesmo não deve ser utilizado para triagem de pacientes com suspeita de sepse, mas sim para, após a triagem adequada desses pacientes com base em critérios mais sensíveis, identificar aqueles com maior risco de óbito. 
- Após identificação do paciente com SUSPEITA de sepse, usualmente pela enfermagem, a equipe médica decide se deve ou não haver o seguimento do protocolo, com base nas informações disponíveis para tomada de decisão em relação à probabilidade de se tratar de sepse. Nessa decisão, alguns fatores devem ser levados em consideração:
1. Em pacientes com qualquer das disfunções clínica utilizadas na triagem (hipotensão, rebaixamento de consciência, dispneia ou desaturação e, eventualmente, oligúria), deve-se dar seguimento imediato ao protocolo, com as medidas do pacote de 1 hora, e proceder a reavaliação do paciente ao longo das 6 primeiras horas. 
2. Em pacientes com disfunção clínica aparente, mas com quadro clínico sugestivo de outros processos infecciosos atípicos (no contexto da sepse), como dengue, malária e leptospirose, a equipe médica poderá optar por seguir fluxo específico de atendimento que leve em consideração peculiaridades do atendimento a esses pacientes. 
3. Em pacientes sem disfunção clínica aparente, deve-se levar em conta o quadro clinico, não sendo adequado o seguimento do protocolo em pacientes com quadros típicos de infecções de via aérea alta ou amigdalites, por exemplo, que podem gerar SRIS mas tem baixa probabilidade de se tratar de casos de sepse. São também exemplos de pacientes de baixo risco aqueles jovens e sem comorbidades. Em pacientes sem disfunção clínica aparente e com baixo risco de se tratar de sepse, o médico pode decidir por outro fluxo de atendimento. Nesses casos, pode-se optar por investigação diagnóstica simplificada e observação clínica antes da administração de antimicrobianos da primeira hora. Novamente, pacientes com quadros sugestivos de processos infecciosos atípicos, como denque e malária, devem seguir fluxo específico de atendimento. 
4. Em pacientes para os quais já exista definição de cuidados de fim de vida, o protocolo deve ser descontinuado, e o paciente deve receber tratamento pertinente a sua situação clínica, incluindo eventualmente alguns dos componentes do pacote de tratamento. Em hospitais que gerenciam o protocolo de sepse, esses pacientes não devem ser incluídos no cálculo dos denominadores. 
- As possíveis classificações seriam: 
1) infecção sem disfunção com seguimento do protocolo, 
2) sepse ou choque, 
3) afastado sepse/choque ou paciente sob cuidados de fim de vida. 
- Após identificação do paciente com suspeita de sepse os seguintes passos devem ser cumpridos: 
1. registre o diagnóstico no prontuário ou na folha específica de triagem do protocolo institucional. Todas as medidas devem ser tomadas a partir do momento da formulação da hipótese de sepse. 
2. todos os pacientes com protocolos de sepse abertos devem ter seu atendimento priorizado com o objetivo de otimizar a coleta de exames, o início de antibioticoterapia e a ressuscitação hemodinâmica; 
3. realize anamnese e exame físico dirigidos, com atenção especial aos sinais clínicos de disfunção orgânica; 
4. pacientes com disfunção orgânica grave e ou choque devem ser alocados em leitos de terapia intensiva assim que possível, a fim de garantir o suporte clínico necessário. 
5. a ficha do protocolo de sepse deve acompanhar o paciente durante todo o atendimento de tratamento das 6 primeiras horas, a fim de facilitar a comunicação nos pontos de transição entre as equipes de diferentes turnos ou setores e resolver pendências existentes para o atendimento.
PROGNÓSTICO (qSOFA)
- Deve-se lembrar que escores de gravidade podem auxiliar na identificação de pacientes com maior risco de óbito.
- Pacientes com escore qSOFA positivo, ou seja, com dois ou mais componentes presentes, devem receber atenção especial, da mesma forma que pacientes com múltiplas disfunções orgânicas. 
TRATAMENTO (pacote de 1h e 6h).
PACOTE DE 1 HORA 
- Para todos os pacientes em que a equipe médica optou por dar seguimento ao protocolo, o pacote de 1 hora deve ser executado. O mesmo é composto dos seguintes itens: 
1. Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de disfunções orgânicas: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma. 
2. Coleta de lactato arterial o mais rapidamente possível, mas dentro da primeira hora, que deve ser imediatamente encaminhado ao laboratório, afim de se evitar resultado falsos positivos. O objetivo é ter resultado desteexame em 30 minutos. 
3. Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos em até uma hora, conforme rotina específica do hospital, e culturas de todos os outros sítios pertinentes (aspirado traqueal, líquor, urocultura) antes da administração do antimicrobiano. Caso não seja possível a coleta destes exames antes da primeira dose, a administração de antimicrobianos não deverá ser postergada; 
4. Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo espectro para a situação clínica, por via endovenosa, visando o foco suspeito, dentro da primeira hora da identificação da sepse. A utilização de antimicrobianos deve seguir a orientação do serviço de controle de infecção hospitalar da instituição, que deverá definir com o corpo clínico local as recomendações para o tratamento empírico conforme o foco de infecção identificado e a característica da infecção, comunitária ou associada a assistência a saúde. 
5. Princípios de farmacocinética e farmacodinâmica devem ser seguidos por todas as instituições. Todas as recomendações visando otimização da terapia antimicrobiana devem ser feitas com auxílio do farmacêutico e da enfermagem e estarem amplamente disponíveis para todos os profissionais. As principais recomendações estão listadas abaixo: 
• Utilizar dose máxima para o foco suspeito ou confirmado, com dose de ataque nos casos pertinentes, sem ajustes para a função renal ou hepática. As doses devem ser plenas visando otimização da redução da carga bacteriana ou fúngica. Embora seja discutível, pode-se manter doses sem ajuste para função renal pelas primeiras 24 horas. Isso é de suma importância para os antimicrobianos hidrofílicos dado ao aumento do volume de distribuição dos mesmos em decorrência da resuscitação volêmica. 
• Atentar para a diluição adequada de forma a evitar incompatibilidade e concentração excessiva. Utilizar a infusão estendida de antibióticos betalactâmicos como piperacilina-tazobactam e meropenem, com exceção da primeira dose, que deve ser administrada, em bolus, o mais rápido possível. 
• Utilizar terapia combinada, com duas ou três drogas, quando existir suspeita de infecção por agentes multidrogas resistentes. Considerar o uso de diferentes classes de antibióticos, para um mesmo agente, em pacientes com choque séptico. 
• Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for identificado e a sensibilidade conhecida; terapia combinada pode ser de-escalonada conforme evidência de resposta clínica ou resolução da infecção. 
6. Para pacientes hipotensos (PAS< 90mmHg, PAM <65mmHg ou, eventualmente, redução da PAS em 40mmHg da pressão habitual) ou com sinais de hipoperfusão, entre eles níveis de lactato acima de duas vezes o valor de referência institucional (hiperlactatemia inicial), deve ser iniciada ressuscitação volêmica com infusão imediata de 30 mL/kg de cristalóides dentro da 1ª hora do diagnóstico da detecção dos sinais de hipoperfusão. 
· Embora classicamente não sejam considerados com parte do pacote de ressuscitação, sinais de hipoperfusão podem incluir oligúria, presença de livedo, tempo de enchimento capilar lentificado e alteração do nível de consciência. 
· Coloides proteicos, albumina ou soro albuminado, podem fazer parte dessa reposição inicial. O uso de amidos está contraindicado, pois está associado a aumento da incidência de disfunção renal. Esse volume deve ser infundido o mais rápido possível, considerando-se as condições clínicas de cada paciente. 
· Pacientes cardiopatas podem necessitar redução na velocidade de infusão, conforme a presença ou não de disfunção diastólica ou sistólica. Nos casos em que foi optado por não realizar reposição volêmica, parcial ou integralmente, após avaliação de fluido responsividade, esta decisão deve estar adequadamente registrada no prontuário. Nesses pacientes, o uso de vasopressores para garantir pressão de perfusão adequada necessita ser avaliado.
7. Uso de vasopressores para pacientes que permaneçam com pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 (após a infusão de volume inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha. 
· Não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40 minutos. 
· Em casos de hipotensão ameaçadora a vida, pode-se iniciar o vasopressor mesmo antes ou durante a reposição volêmica. 
· É fundamental garantir pressão de perfusão enquanto se continua a reposição volêmica. Assim, o vasopressor pode ser iniciado em veia periférica, enquanto se providencia o acesso venoso central.
- O uso de outros vasopressores pode ser necessário. Dentre os disponíveis, a recomendação é o uso de vasopressina, com intuito de desmame de noradrenalina ou como estratégia poupadora de catecolaminas, ou a adrenalina, preferível em pacientes que se apresentem com débito cardíaco reduzido. 
- A dobutamina pode ser utilizada quando exista evidência de baixo cardíaco ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, como livedo, oligúria, tempo de enchimento capilar lentificado, baixa saturação venosa central ou lactato aumentado.
8. Nos pacientes com lactato alterado acima de duas vezes o valor de referência, a meta terapêutica é o clareamento do mesmo. 
· Assim, como um complemento ao pacote de 1 hora, dentro de 2 a 4 horas após o início da ressuscitação volêmica, novas dosagens devem ser solicitadas. 
· Nem sempre se obtem a normalização do lactato, haja vista existirem outras causas para a hiperlactatemia que não a hipoperfusão tecidual. 
· A busca pela normalização deve ser feita cuidadosamente, sob risco de intervenções terapêuticas desnecessárias, e potencialmente deletérias. A hiperlactatemia residual isolada, sem outros sinais clínicos de hipoperfusão ou má evolução, não necessariamente precisa ser tratada.
REAVALIAÇÃO DAS 6 HORAS 
- A reavaliação das 6 horas deve ser feita em pacientes que se apresentem com choque séptico, hiperlactatemia ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual. A continuidade do cuidado é importante, por isso entende-se que durante as seis primeiras horas o paciente deve ser reavaliado periodicamente. Para isso é importante o registro da reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual. 
1. Reavaliação da continuidade da ressuscitação volêmica, por meio de marcadores do estado volêmico ou de parâmetros perfusionais. As seguintes formas de reavaliação poderão ser consideradas: 
• Mensuração de pressão venosa central 
• Variação de pressão de pulso 
• Variação de distensibilidade de veia cava 
• Elevação passiva de membros inferiores 
• Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluídos (melhora da pressão arterial após infusão de fluidos, por exemplo) 
• Mensuração de saturação venosa central 
• Tempo de enchimento capilar 
• Presença de livedo 
• Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou presença de diurese) 
2. Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de hemoglobina abaixo de 7 mg/dL devem receber transfusão o mais rapidamente possível. 
3. Idealmente, os pacientes com choque séptico devem ser monitorados com pressão arterial invasiva, enquanto estiverem em uso de vasopressor. A aferição por manguito não é fidedigna nessa situação, mas pode ser utilizada nos locais onde a monitorização invasiva não está disponível. 
4. Pacientes sépticos podem se apresentar hipertensos, principalmente se já portadores de hipertensão arterial sistêmica. Nesses casos, a redução da póscarga pode ser necessária para o restabelecimento da adequada oferta de oxigênio. Não se deve usar medicações de efeito prolongado, pois esses pacientes podem rapidamente evoluir com hipotensão. Assim, vasodilatadores endovenosos, como nitroglicerina ou nitroprussiatos são as drogas de escolha
Outras recomendações 
· Uso de corticóides 
- A utilização de coriticóides é recomendada para pacientes com choque séptico refratário, ou seja, naqueles em que não se consegue manter a pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação volêmica adequada e do uso de vasopressores. A utilização deve ser individualizada.
- A droga recomendada é a hidrocortisona na dose de50 mg a cada 6 horas. 
· Ventilação mecânica 
- A intubação orotraqueal não deve ser postergada, em pacientes sépticos, com insuficiência respiratória aguda e evidências de hipoperfusão tecidual. 
- Os pacientes que necessitarem de ventilação mecânica devem ser mantidos em estratégia de ventilação mecânica protetora, devido ao risco de desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A estratégia protetora inclui a utilização de baixos volumes correntes (6 mL/kg de peso ideal) e a limitação da pressão de platô abaixo de 30 cmH2O. A fração inspirada de oxigênio deve ser suficiente para manter uma PaO2 entre 70 - 90 mmHg. Também deve-se objetivar uma pressão de distensão (driving pressure, pressão de platô - peep) menor que 15 cmH2O, sempre que possível. 
- Para pacientes com diagnóstico de SDRA há menos de 48 horas, com relação PaO2/ FiO2 menor que 150 e FiO2 de 60% ou mais, a utilização de posição de prona é recomendada, para unidades que tenham equipe com treinamento na técnica. Manobras de recrutamento estão associadas a maior mortalidade e devem ser evitadas. 
· Bicarbonato 
- Não está indicado o uso de bicarbonato nos casos de acidose lática em pacientes com pH >7,15, pois o tratamento dessa acidose é o restabelecimento da adequada perfusão. Nos pacientes com pH abaixo desse valor esta terapia pode ser avaliada como medida de salvamento. 
· Controle glicêmico 
- Os pacientes na fase aguda de sepse cursam frequentemente com hiperglicemia, secundária a resposta endocrino-metabólica ao trauma. O controle adequado da glicemia é recomendado por meio da utilização de protocolos específico, visando uma meta abaixo de 180 mg/dL, evitando-se episódios de hipoglicemia e variações abruptas da mesma. 
· Terapia renal substituta 
- Não existe recomendação para o início precoce de terapia renal substituta, devendo-se individualizar cada caso, conforme discussão com equipe especialista. Da mesma maneira, não existe recomendação para hemodiálise intermitente ou modalidades contínuas, devendo-se reservar estes métodos para pacientes com instabilidade hemodinâmica grave, nos locais onde este recurso é disponível. 
Seguimento do paciente: linha de cuidado do paciente séptico 
- O atendimento ao paciente séptico nas primeiras 24 horas é de suma importância para o desfecho favorável. Entretanto, outras ações são necessárias para o sucesso pleno em termos de sobrevida hospitalar e reabilitação após a alta, com estabelecimento de uma linha de cuidado adequada, desde o momento da internação hospitalar ou do diagnóstico de sepse até o momento da alta. 
- O paciente deve ser seguido e atendido de forma adequada durante toda a internação hospitarlar. O atendimento multidisciplinar contribui para os desfechos favoráveis tanto dentro do hospital como após a alta. A enfermagem tem fundamental importância para a recuperação funcional, desde o momento do reconhecimento precoce até a alta hospitalar. Nutrição adequada, fisioterapia respiratória e motora, focada em mobilização precoce, e atendimento fonoaudiológico para recuperação de deglutição e fonação contribuem para a reabilitação do paciente. O suporte psicológico precoce pode minimizar os riscos de desenvolvimento de estresse pós traumático. A odontologia tem seu papel na identificação e controle do foco, bem como na prevenção de infecções respiratórias. O acompanhamento diário pela farmácia clinica possibilita a adequação da prescrição médica. O serviço social é importante para a reinserção do paciente na sociedade e o seguimento do mesmo no sistema de saúde. Em suma, todos os profissionais envolvidos no atendimento têm um papel importante a desempenhar. 
- As orientações no momento da alta, visando a continuidade do cuidado ambulatorial e o seguimento por todas as equipes responsáveis pela reabilitação funcional do paciente são também fundamentais para a continuidade do tratamento. 
Prevenção de infeções relacionadas a assistência a saúde 
- Recomenda-se a utilização de dispositivos invasivos (canula orotraqueal, cateter venoso central, pressão arterial invasiva e cateter vesical de demora) pelo menor tempo possível afim de se evitar complicações mecânicas e infecciosas. 
- Além disso, é recomendado que as unidades sigam as diretrizes para prevenção de infecções relacionadas a estes dispositivos (pneumonia associada a ventilação mecânica, infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central e infecção do trato urinário relacionado a cateter vesical de demora).
AMIB 
Propriedades Físico-Químicas dos Antimicrobianos 
- Os antibióticos exibem grandes diferenças em suas características físico-químicas. Essas características podem ser determinantes nos processos de distribuição e eliminação das drogas no paciente criticamente doente. 
- Os antibióticos são geralmente classificados de acordo com uma perspectiva química, em função de sua afinidade com a água, dividindo-se em hidrofílicos ou lipofílicos.
- Deve-se tomar conhecimento dessas características, pois a distribuição e eliminação dos antimicrobianos são amplamente afetadas por elas. 
· Por exemplo, antimicrobianos hidrofílicos são dotados de um volume de distribuição que se relaciona com o volume extravascular com penetração importante em área com alta concentração de água, o que evidencia as limitações no paciente séptico, no qual o volume extravascular está comumente aumentado. 
· Por outro lado, as drogas lipofílicas podem se dissolver através das membranas celulares dos lipídios e, dessa forma, atingem o compartimento intracelular com concentrações maiores. Isso resulta, ainda, em um aumento significativo no volume de distribuição aparente, em razão de um sequestro no tecido adiposo.
3)Citar indicações e contraindicações de concentrado de hemácias, plaquetas, plasma e crio. – Manual de Hemocomponentes e hemoderivados.
Considerações gerais sobre a transfusão 
• Não existe contraindicação absoluta à transfusão em pacientes com febre. É importante diminuir a febre antes da transfusão, por que o surgimento de febre pode ser um sinal de hemólise ou de outro tipo de reação transfusional. 
• É rara a necessidade de aquecer um produto hemoterápico antes da transfusão. Quando indicada, deve ser feita de forma controla da, com aquecedores dotados de termômetro e alarme sonoro, sob orientação e monitoramento de profissional responsável. 
• Nenhuma transfusão deve exceder o período de infusão de 4 horas. Quando este período for ultrapassado a transfusão deve ser interrompida e a unidade descartada. 
• Não deve ser adicionado nenhum fluido ou droga ao produto hemoterápico a ser transfundido. 
• Os Concentrados de Hemácias (CH) podem ser transfundidos em acesso venoso compartilhado, apenas, com cloreto de sódio 0,9% (SF). É desnecessário diluir o CH antes da infusão. O hematócrito do concentrado de hemácias permite geralmente bom fluxo de infusão. 
• Todo o produto hemoterápico deve ser transfundido com equipo com filtro de 170µ capaz de reter coágulos e agregados. 
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
A transfusão de concentrado de hemácias (CH) deve ser realizada para tratar, ou prevenir iminente e inadequada liberação de oxigênio (O2) aos tecidos.
Transfusão de concentrado de hemácias em hemorragias agudas
O volume sanguíneo normal corresponde a apro ximadamente 8% do peso corpóreo (4,8 L em indivíduo adulto com 60 kg). As perdas sanguíneas podem ser classificadas em:
• Hemorragia classe I perda de até 15% do volume sanguíneo 
• Hemorragia classe II perda sanguínea de 15% a 30% 
• Hemorragia classe III perda de 30% a 40%
• Hemorragia classe IV perda maior que 40%
-Pct com hemorragia III e IV podem vir a óbito por falência múltipla de órgãos.
-Transfusão CH é recomendada perda superior a 25-30% da volemia total.
-Hemorragia aguda, transfundir imediatamente na presença de:
• Frequência cardíaca acima de 100 bpm a 120 bpm. 
• Hipotensão arterial. 
• Queda no débito urinário. 
• Frequência respiratória aumentada.
 • Enchimento capilar retardado (> 2 segundos). 
• Alteração no nível de consciência.Transfusão de concentrado de hemácias em anemia normovolêmica
-Hb abaixo de 7g/dL deve haver transfusão.
-Hb entre 7-10g/dL depender do estado clínico do paciente.
-DPOC manter Hb acima de 10g/dL, pct cardiopatia isquêmica aguda Hb acima de 9 a 10g/dL, anemia falciforme <9g/dL
-Idosos acima de 65 anos, transfundir com Hb < 9 g/dL
- Pct dos grupos especiais que não apresentem sinais clínicos de hipóxia tecidual/comprometimento (dor pré-cordial, taquicardia, hipoperfusão), repor quando Hb < 7g/dL. 
-Pct cirúrgico estável no pós-operatório, sem sinal de hipóxia tecidual ou consumo aumentado de O2, níveis Hb 8g/dL são aceitáveis. 
-Anemias de instalação crônica que cursam com normovolemia são melhor toleradas; sempre que possível, considerar outras intervenções terapêuticas: reposição de ferro, tratamento com eritropoetina. 
-A transfusão é baseada: idade do paciente, velocidade de instalação da anemia, história natural da anemia, volume intravascular e a presença de cofatores fisiológicos que afetam a função cardiopulmonar
• A transfusão deve ser considerada:
- Anemia aguda: para aliviar sintomas de descompensação clínica relacionados com a perda de sangue. 
-Anemia crônica: para aliviar sintomas relacionados com a diminuição do volume de hemácias, quando outras intervenções terapêuticas, tais como reposição de ferro, ácido fólico ou vitamina B12 ou o tratamento com eritropoetina, ou ambas, foram insuficientes.
Compatibilidade ABO e RhD
Em indivíduo adulto de estatura média, a transfusão de uma unidade de CH normalmente eleva o Ht em 3% e a Hb em 1 g/dL. Em pacientes pediátricos, o volume a ser transfundido para obtenção dos mesmos resultados deve ser de 10 a 15mL/kg. 
O tempo de infusão de cada unidade de CH deve ser de 60min a 120 minutos (min) em pacientes adultos. 
-Avaliação por medição de Hb e Ht, 1-2h da transfusão, ou 30min em pct ambulatorial.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
-As indicações de transfusão de CP estão associadas às plaquetopenias desencadeadas por falência medular, raramente por destruição periférica ou alterações congênitas de função plaquetária.
a) Plaquetopenias por falência medular
Nas situações de plaquetopenias por tempo determinado, associadas a métodos terapêuticos para doenças oncológicas ou oncohematológicas, como quimioterapia, radioterapia e transplante de células progenitoras hematopoiéticas, indicase a transfusão profilática:
• se contagens inferiores a 10.000/µL na ausência de fatores de risco;*** 
• se inferiores a 20.000/µL na presença de fatores associados a eventos hemorrágicos*** como febre (>38°C), manifestações hemorrágicas menores (petéquias, equimoses, gengivorragias), doença transplante versus hospedeiro (GVHD), esplenomegalia, utilização de medicações que encurtam a sobre vida das plaquetas (alguns antibióticos e antifúngicos), hiperleucocitose (contagem maior que 30.000/mm³), presença de outras alterações da hemostasia (por exemplo, leucemia promielocítica aguda) ou queda rápida da contagem de plaquetas.
b) Distúrbios associados a alterações de função plaquetária
-Disfunções congênitas como trombastenia de Glanzmann (deficiência congênita da GPIIb/IIIa), síndrome de BernardSoulier (deficiência da GPIb/IX), síndrome da plaqueta cinza (deficiência dos grânulos alfa) etc., a ocorrência de sangramentos graves é pouco frequente. A recomendação terapêutica é de transfusão de CP préprocedimentos cirúrgicos ou invasivos e no caso de sangramentos após utilização, sem resultados, de outros métodos como agentes antifibrinolíticos e DDAVP (1dea mino8Darginina vasopressina).
-Pacientes submetidos a procedimentos cardíacos cirúrgicos, com utilização de circulação extracorpórea por tempos superiores a 90120min, a função plaquetária pode estar comprometida, por mecanismos associados à ativação plaquetária, desencadeando sangramento difuso intraoperatório. Nesta situação, mesmo com contagens superiores a 50.000/µL, está indicada a transfusão de CP.
c) Plaquetopenias por diluição ou destruição periférica 
Quatro situações importantes podem ser caracterizadas neste grupo, no qual temos uma diluição da concentração das plaquetas ou um consumo aumentado e/ou destruição por mecanismos imunes: 
Transfusão maciça: esperase uma contagem de plaquetas inferior a 50.000/µL se aproximadamente duas volemias sanguíneas forem trocadas do paciente. Nesta situação, recomendase a transfusão de CP se a contagem for inferior a 50.000/µL e se inferior a 100.000/µL na presença de alterações graves da hemostasia, trauma múltiplo ou de sistema nervoso central; 
Coagulopatia intravascular disseminada (CID): nesta situação, a reposição de plaquetas e fatores de coagulação é desencorajada, pois não há evidências de efeitos benéficos profilaticamente, porém, em presença de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, devese iniciar a reposição de fatores de coagulação (PFC) e de CP objetivando contagens superiores a 20.000/µL; 
Plaquetopenias imunes: a púrpura trombocitopênica imune (PTI); associada à presença de autoanticorpos antiplaquetas. Nesta situação, a transfusão de CP é restrita a situações de sangramentos graves que coloquem em risco a vida dos pacientes. Sempre associada a formas de tratamento específico como altas doses de corticóides e imunoglobulina.
Dengue Hemorrágica: a trombocitopenia que acompanha os casos de dengue hemorrágica é causada pela presença de anticorpos que, dirigidos contra proteínas virais, apresentam reação cruzada contra antígenos plaquetários. Na prática, esta plaquetopenia se comporta como a da PTI, portanto não há indicação para a transfusão profilática de CP independentemente da contagem de plaquetas no sangue periférico. A transfusão profilática de CP também não está indicada nas trombocitopenias que podem acompanhar a Leptospirose e as Riquetsioses.
d) Procedimentos cirúrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopênicos ****
-Contagens superiores a 50.000/ µL são suficientes para a maioria dos casos, exceto neurocirúrgicos e oftalmológicos (superiores a 80.000 a 100.000/µL)
-Na púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e na plaquetopenia induzida por heparina (PIH) a transfusão de CP é restrita somente para casos de sangramentos graves que ponham em risco a vida do pct. Pois há risco de fenômenos tromboembólicos.
-5 unidade de CP ou 1 unidade de aferese de plaquetas aumenta de 10-40.000 (30.000)
Cirurgias: abaixo de 20.000 sempre repor
Cirurgia de media e grande abaixo de 50.000 repor
Neuro e oftalmo entre 50.000-100.000 tem q repor
Compatibilidade ABO RhD
-Devese preferir transfusão de CP ABO compatível, porém, se esta não for possível, optar por transfusões de unidades ABO incompatíveis em pacientes que não necessitarão de suporte crônico.
PLASMA
As indicações para o uso do plasma fresco congelado (PFC) são restritas e correlacionadas a sua propriedade de conter todas as proteínas da coagulação. O componente deve ser usado, portanto, no tratamento de pacientes com distúrbio da coagulação, particularmente naqueles em que há deficiência de múltiplos fatores e apenas quando não estiverem disponíveis hemoderivados produtos com concentrados estáveis de fatores da coagulação. Principalmente: II, VII, IX e X (vit k)
1. Sangramento ou risco de sangramento causado por deficiência de múltiplos fatores da coagulação
Hepatopatia: a redução na síntese dos fatores da coagulação (I, II, VII, IX e X) diretamente correlacionada ao grau de dano do parênquima hepático e evidenciada pelo alargamento do Tempo de Protrombina (TP), é um fator predisponente ao sangramento em pacientes com hepatopatia. No entanto, o distúrbio de coagulação na doença hepática é complexo, relacionado também a anormalidades em plaquetas, fibrinólise e inibidores da coagulação, além de disfibrinogenemia. O paciente hepatopata, entretanto, raramente sangra na ausência de fatores predisponentes como cirurgia, biópsia hepática ou ruptura de varizes de esôfago.
A utilização de PFC com o intuito de prevenir hemorragia nestes pacientes pode ser feita, mas corrige incompletamente o distúrbioda hemostasia e não é consenso, pois as alterações plaquetárias e vasculares parecem ser mais importantes nesta circunstância. Não há evidências que indiquem a eficácia da transfusão de PFC antes da realização de procedimentos invasivos com o objetivo de prevenir complicações hemorrágicas. Nestes casos, a utilização de técnica cirúrgica cuidadosa realizada por profissional experiente na realização do procedimento parece ser o principal fator para prevenir tais complicações.
A resposta ao PFC é imprevisível na hepatopatia e não existe correlação entre alteração do TP e risco de sangramento. Evidências sugerem que não há benefício da reposição de PFC em pacientes com TP alargado sem sangramento. Hepatopatas com sangramento ativo, por outro lado, podem se beneficiar da reposição de fatores da coagulação a partir do PFC. Por sua vez, o Complexo Protrombínico é eficaz na correção da deficiência de fatores de coagulação no hepatopata. No entanto, sua associação com eventos trombóticos desencoraja o uso nestes pacientes.
Coagulação Intravascular Disseminada (CID): este grave distúrbio da hemostasia, associado à septicemia, à perda maciça de sangue, à injúria vascular grave ou à presença de veneno de cobras, líquido amniótico e enzimas pancreáticas na circulação desequilibra o mecanismo da coagulação. Todos os fatores da coagulação estão diminuídos na CID, mas o Fibrinogênio, FVIII e FXIII são os mais afetados. O quadro clínico apresentado pelo paciente varia de sangramento microvascular importante a apenas alterações laboratoriais. O tratamento da condição desencadeante é a abordagem adequada para estes pacientes, mas a transfusão de PFC associada à reposição de outros hemocomponentes (Concentrado de Plaquetas e Crioprecipitado) está indicada quando há sangramento. No paciente sem hemorragia a transfusão de hemocomponentes não se justifica.
1. Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais antagonistas da vitamina K (Warfarina) ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação 
Sangramento relacionado à ação excessiva da Warfarina, evidenciada por alargamento do TP padronizado pelo INR (International Nor malized Ratio) pode ser corrigido por uma série de medidas como a suspensão do anticoagulante, administração oral ou parenteral da vitamina K e transfusão de PFC ou de Complexo Protrombínico (Concentrado de Fatores II, VII, IX e X), de acordo com a gravidade do quadro apresentado pelo paciente.
A utilização do PFC (15mL/kg a 20mL/kg) em pacientes com sangramento importante relacionado à anticoagulação oral pode ser feita para reverter rapidamente seu efeito. Recomendase a associação de administração de vitamina K.
Quando disponível, o Complexo Protrombínico é preferível ao PFC, por apresentar menor risco de transmissão de agentes infecciosos.
1. Transfusão maciça com sangramento por coagulopatia
A depleção dos fatores de coagulação não é comum em pacientes submetidos à transfusão maciça a não ser quando apresentam distúrbio associado da coagulação. A coagulopatia no trauma é complexa resultando do efeito da perda sanguínea, acidose, hipotermia, consumo, fibrinólise e diluição. Não é um fenômeno frequente e parece estar associada principalmente ao retardo na adoção de medidas eficazes de ressuscitação. Correlacionase principalmente ao trauma grave e pode estar presente no paciente com perda sanguínea superior a 40% da volemia sanguínea mesmo antes do início da reposição de hemocomponentes. A diluição para níveis críticos ocorre após a perda de mais de 1,2 volemia para os fatores da coagulação e 2 volemias para plaquetas e a reposição de fluidos utilizando cristaloide na abordagem inicial da ressuscitação pode agravar este efeito. A hipotermia, relacionada à imobilização do paciente em baixa temperatura ambiente (salas climatizados, por exemplo) por sua vez, retarda as reações enzimáticas da cascata da coagulação, potencializando o efeito da hemodiluição. O consumo dos fatores de coagulação, até agora entendido como CID, pode estar relacionado principalmente às alterações no local da injúria vascular, envolvendo alterações moleculares a partir da célula endotelial.
A prescrição sistemática de PFC em pacientes recebendo transfusão de grandes volumes de CH por sangramento, utilizando fórmulas automáticas de reposição não tem se mostrado eficaz na prevenção de distúrbios da coagulação nesses pacientes. Por outro lado, embora o tempo de protrombina (TPAP) e o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) não apresentem boa correlação com a necessidade de reposição, sua alteração é um critério mais racional para guiar a indicação e monitoramento da transfusão. Alguns autores têm sugerido que a tromboelastografia (TEG) e a tromboelastometria rotacional (RO TEM) poderiam monitorar a coagulopatia relacionada a situações de transfusão maciça associada ao trauma de forma mais fidedigna e em tempo real.
A avaliação clínica do paciente com a correção de outros distúrbios que afetam o mecanismo de hemostasia (plaquetopenia, lesões anatômicas, hipotermia, hipo ou disfibrinogenemia) deve fazer parte do manuseio do paciente.
1. Sangramento ou profilaxia de sangramento causado por deficiência isolada de fator da coagulação para a qual não há produto com menor risco de contaminação viral (concentrado de fator da coagulação) disponível 
Aplicase especialmente para deficiência de Fator V. Na deficiência congênita de Fator XI (hemofilia C), o uso do PFC é a opção terapêutica disponível no Brasil para pacientes com sangramento associado a esta deficiência, ou antes, de procedimentos invasivos. No entanto, embora existam apresentações de Concentrado de FXI fora do País, seu uso não é consensual em função da associação com complicações trombóticas.
1. Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) 
A utilização do PFC como líquido de reposição na plasmaférese terapêutica é considerada tratamento de primeira linha para pacientes com PTT. Está comprovado que o PFC é fonte da metaloprotease (ADA MTS13) que metaboliza o fator de von Willebrand e cuja deficiência está relacionada ao acúmulo de multímeros de alto peso molecular observado nestes pacientes, responsável pelo estado de ativação plaquetária e consumo. A adoção de esquemas de reposição de PFC em regime de plasmaférese diária representou grande impacto na história natural da PTT reduzindo a mortalidade de 90% para taxas inferiores a 30%, em alguns estudos.
1. Plasma isento de crioprecipitado (PIC) e plasma fresco congelado de 24 horas (PFC24) 
O PIC não tem todos os fatores da coagulação. Seu uso clínico pode estar restrito a reposição volêmica na plasmaférese em pacientes com PTT, em detrimento do PFC. No entanto, não há evidências que com provem melhores resultados do que com o uso do PFC. O PFC24, por sua vez, apesar de apresentar uma diminuição dos níveis de fatores da coagulação pode ser usado nas mesmas situações clínicas com indica ção para reposição destes fatores.
O uso inadequado do plasma (PFC, PFC24 e PIC) relacionado a in dicações incorretas e imprecisas e para as quais há alternativas mais seguras e eficazes frequentemente resulta em exposição desnecessária do paciente aos riscos transfusionais. Na transfusão de plasma, além dos riscos associados à contaminação com vírus e outros patógenos transmissíveis pelo sangue, merecem especial atenção as complicações transfusionais relacionadas a anafilaxia e reações alérgicas, lesão pul monar aguda associada a transfusão (TRALI), hemólise a partir de anticorpos presentes no plasma transfundido e sobrecarga volêmica associada a transfusão (TACO). Existem algumas situações clínicas re conhecidas como de uso inapropriado para o plasma, descritas a seguir.
Justificativas imprecisas para o uso do plasma, como melhorar e acele rar processos de cicatrização ou recompor sangue total antes da utili zação devem ser abandonadas e não são reconhecidas como indicação aceitável. Além disso, o tratamento de coagulopatias corrigidas apro priadamente com administração de vitamina K, crioprecipitado, ou re posição de fatoresespecíficos da coagulação a partir de hemoderivados deve ser feito a partir da utilização das medidas específicas, visando à maior eficácia terapêutica e menor risco.
Deve ser ressaltado como contraindicação o uso de PFC, PIC ou PFC24 nas seguintes situações: 
• Como expansor volêmico  e em pacientes com hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia). 
• Em sangramentos sem coagulopatia. 
• Para correção de testes anormais da coagulação na ausência de sangramento. 
• Em estados de perda protéica e imunodeficiências.
Compatibilidade ABO e RhD 
Não há necessidade da realização de provas de compatibilidade antes da transfusão de PFC/PIC/PFC24. Os componentes devem ser preferencialmente ABO compatíveis, mas não necessariamente idênticos. Porém doadores “O” possuem altas doses de anti A e anti B. O sistema RhD não precisa ser considerado.
CRIOPRECIPITADO
O crioprecipitado (CRIO) está indicado no tratamento de hipofibrinogenemia congênita ou adquirida (<100mg/DL), disfibrinogenemia ou deficiência do fator XIII. A hipofibrinogenemia adquirida pode ser observada após tratamento trombolítico, transfusão maciça ou coagulação intravascular disseminada (CID). FATOR I, VIII e XIII e um pouco de FvW
Pode ser útil também no tratamento de sangramento ou no procedi mento invasivo em pacientes urêmicos, com o intuito de diminuir o tempo de sangramento (TS) e diminuir o sangramento, mas esta op ção tem sido substituída pelo tratamento com eritropoetina, acetato de desmopressina (DDAVP) ou estrógeno conjugado.
O (CRIO) está contraindicado para tratamento de pacientes com Hemofilia A e o mesmo se aplica a pacientes portadores de Doença de von Willebrand.
O (CRIO) não deve ser usado no tratamento de pacientes com deficiências de outros fatores que não sejam de fibrinogênio ou Fator XIII.
Indicação de uso de crioprecipitado: 
• Repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia e deficiência isolada congênita ou adquirida de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado de fibrinogênio industrial purificado. 
• Repor fibrinogênio em pacientes com coagulação intravascular disseminada (CID) e graves hipofibrinogenemias.
• Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por deficiência deste fator, quando não se dispuser do concentrado de Fator XIII industrial purificado. 
• Repor Fator de von Willebrand em pacientes que não têm indicação de DDAVP ou não respondem ao uso de DDAVP, quando não se dispuser de concentrados de Fator de von Willebrand ou de concentrados de Fator VIII ricos em multímeros de von Willebrand.
Compatibilidade ABO e RhD 
O crioprecipitado contém anticorpos ABO, portanto sempre que pos sível utilizar componente ABO compatível. Quando não houver dis ponibilidade de bolsa ABO compatível, todos os grupos ABO serão aceitos para transfusão, exceto em crianças.
 COMPLEMENTAR TUTURIA
- Completar com quadro clínico da sepse – pegar do livro de urgência e emergência tabela dos sistemas ou artigo.
- O paciente séptico pode se apresentar no departamento de emergência (DE) com sinais e sintomas relacionados à infecção (Tabela 4), à resposta inflamatória sistêmica (Tabela 1) ou à disfunção ou falência orgânica (Tabela 2). Assim, pacientes com quadro de sepse geralmente apresentam-se com queixas infecciosas, como tosse produtiva, dor abdominal ou disúria. 
- Ao exame físico, pode-se encontrar febre, taquicardia e taquipneia. É importante ressaltar que a apresentação inicial da sepse é inespecífica, de modo que muitas outras condições, como pancreatite, podem se apresentar de maneira semelhante. 
- Com a evolução do processo, sinais de disfunção orgânica, como insuficiência respiratória, insuficiência renal, insuficiência hepática e choque podem se desenvolver.
- Choque séptico, definido como disfunção hemodinâmica e metabólica associada a sepse, deve ser identificado precocemente e tratado de forma agressiva, pela mortalidade atribuída ao processo (Tabela 4). 
- Hipotensão, taquicardia, diminuição do tempo de enchimento capilar, livedo ou cianose podem indicar choque. Sinais adicionais incluem estado mental alterado (rebaixamento ou agitação), oligúria e íleo. Esses achados podem ser modificados por doenças ou medicamentos preexistentes; por exemplo, pacientes idosos e usuários de betabloqueadores podem não exibir taquicardia. Por outro lado, pacientes mais jovens frequentemente desenvolvem taquicardia grave e prolongada e não se tornam hipotensos até que ocorra descompensação grave, muitas vezes repentina. Pacientes com hipertensão crônica podem desenvolver hipoperfusão crítica com uma pressão arterial mais elevada do que pacientes previamente saudáveis.
· EXAMES COMPLEMENTARES
- Da mesma forma que a anamnese e o exame físico, os achados laboratoriais são pouco específicos, e geralmente estão associados à etiologia da sepse, resposta inflamatória sistêmica ou disfunção orgânica. Por outro lado, os exames laboratoriais e radiológicos são importantes para determinar o foco infeccioso (Tabela 5) e para diagnóstico da síndrome de sepse a partir da comprovação de disfunção orgânica (Tabela 6). 
- A solicitação de exames deve ser realizada de maneira racional e orientada pela suspeição clínica. Dois pares de hemoculturas (meios de cultura para anaeróbio e aeróbio) devem ser solicitados para todos os pacientes com suspeita de sepse, preferencialmente antes da administração de antibióticos (desde que não haja atraso nessa administração). 
- A ultrassonografia point-of-care (USPOC) tem ganhado importância na sepse, pois pode indicar o diagnóstico etiológico (pneumonia, pielonefrite, apendicite etc.), presença de complicações (disfunção miocárdica) e orientar o tratamento (reposição volêmica).
- Mecanismo de ação da noradrenalina e dobutamina. 
- Focar no obj 3 na parte de procedimentos pré – cirurgia, olhar as bolsas de plaqueta e hemácias que vão dar para o pct dependendo da situação.
- Ver a compatibilidade do sistema ABO para as hemácias.
- Resumir o pacote da 1 hora e saber que não deve deixar o pct desassistido até o pacote das 6 horas, monitora de 1 em 1 hora.
- Aumentar os fatores de risco pelo AMIB.
- A razão PaO2/fiO2, o PaO2 é da gasometria e o FiO2 (0,21) é do ar ambiente. Faz a razão das duas pra aplicar no parâmetro do SOFA.