SP 4 - ITU e Sepse

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Módulo 2 > Febre Inflamação Infecção
SP 4 - “Hospital nunca mais!”
OBJ. 1: Caracterizar as ITUs com ênfase na classificação entre alta e baixa, fatores de risco, principais agentes etiológicos, quadro clínico e antibioticoterapia indicada.
INTRODUÇÃO
Infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela invasão e multiplicação de microrganismos patogênicos (bactérias e fungos), em qualquer segmento do trato urinário, que geralmente é estéril. Os patógenos normalmente atingem o trato urinário por via ascendente, raramente por via hematogênica. Associa-se a alterações anatômicas e/ou funcionais do trato urinário e pode se manifestar de forma simples ou complexa, com disseminação bacteriana e lesão do parênquima renal, com consequente disfunção orgânica. Pode cursar com quadros sintomáticos ou assintomáticos.
Trata-se de uma das mais frequentes infecções bacterianas. É também a mais frequente infecção associada à assistência médica e internação hospitalar. Predomina entre os adultos e no sexo feminino. Acredita-se que a incidência em mulheres, sobretudo, naquelas com vida sexual ativa, seja o dobro da incidência em homens (menor extensão anatômica da uretra feminina e maior proximidade entre a vagina e o ânus). No sexo masculino é mais comum se desenvolver após os 50 anos de idade, devido à hipertrofia prostática que leva à obstrução do fluxo urinário.
O desenvolvimento atual de resistência bacteriana é preocupante. A resistência para antibióticos de amplo espectro é crescente. Portanto, é fundamental o uso racional de antibióticos, principalmente as fluoroquinolonas e cefalosporinas, em especial, em infecções não complicadas e bacteriúria assintomática.
CLASSIFICAÇÃO
As ITU são classificadas em diferentes categorias, o que contribui para melhor compreensão do quadro clínico, tratamento a ser oferecido, prognóstico, bem como se é necessário realizar medidas profiláticas. Podem ser classificadas quanto: ao sítio anatômico, a provável origem do patógeno, a presença ou não de complicação, a presença ou não de cateter, a presença ou não de sintomas e a recorrência do quadro.
Quanto à localização:
· Cistite/Baixa: acometimento do trato urinário baixo.
· Pielonefrite/Alta: acometimento do trato urinário superior.
Quanto à presença de complicações:
· Não complicadas: quando envolvem o trato urinário normal.
· Complicadas: presença de alterações estruturais ou funcionais; risco de falha terapêutica e complicações graves.
Ao longo do tempo a classificação de ITU complicada tem sofrido algumas modificações conceituais. Isso porque alguns autores consideram ITU complicada aquela infecção do trato urinário com repercussões sistêmicas que está associada a algumas condições pré-existentes do indivíduo que podem resultar em maior dificuldade no tratamento: anormalidades urológicas subjacentes (nefrolitíase, estenoses, obstruções, etc.), doenças sistêmicas (diabetes mellitus, imunossupressão, insuficiência renal crônica, transplante renal).
Porém, outros autores consideram que ITU complicada seria aquela em que há presença de sinais sistêmicos (febre, calafrios, fadiga) associado ao sítio de infecção no trato urinário independente das condições clínicas prévias do paciente, logo, por esta definição, toda pielonefrite é considera uma ITU complicada e nem todo paciente com condições clínicas preexistentes será classificado como ITU complicada se não apresente sinais e sintomas de infecção sistêmica. Aqui usaremos a primeira definição por ser a mais utilizada e difundida.
Quanto à evolução:
· Aguda.
· Crônica.
Quanto à origem:
· Comunitária: adquirida na comunidade ou início dos sintomas até 48 horas de internação.
· Hospitalar / Nosocomial: início dos sintomas após 48 horas de internação; relacionada ao uso de dispositivos invasivos (sonda vesical de demora), imunossupressão, entre outros fatores.
· Bacteriúria assintomática: duas culturas de urina positivas, colhidas em mais de 24 horas de diferença, contendo 100.000 uropatógenos/mL da mesma cepa bacteriana e ausência de manifestações clínicas de ITU; mais comum em idosos, mulheres, diabéticos e gestantes.
A ITU associada a cateter se refere àquela que ocorre em pessoas em uso de cateterismo do trato urinário ou que tenha feito uso de cateter nas últimas 48h. Estes pacientes podem apresentar sintomas tanto do trato urinário alto como baixo, podendo haver além disso, a obstrução do cateter.
Já a classificação relativa a recorrência determina que ITU recorrente é aquela que ocorre pelo menos 3 vezes ao ano ou 2 episódios nos últimos 6 meses. Para as infecções recorrentes, existem algumas medidas de profilaxia que podem ser adotadas de modo a reduzir esta frequência de episódios.
FATORES DE RISCO
· Sexo feminino
Como já foi dito, a uretra feminina além de mais próxima do ânus é mais curta, o que facilita a ascensão das bactérias que costumam estar presentes na região retal como a E. coli. Além disso, a atividade sexual pode favorecer a entrada das bactérias e, o uso de espermicidas por alterarem o pH e a flora do introito vaginal está associado ao aumento das infecções por E. coli e consequentemente da incidência de cistites.
Quanto às gestantes, alguns fatores são predisponentes pela frequência de ITU sintomática ou não, são eles: modificação da posição da bexiga, aumento da capacidade vesical devido à redução do tônus da bexiga, relaxamento da musculatura da bexiga e ureter, assim como a dilatação deste último e da pelve renal favorecendo o refluxo vesicoureteral (retorno da urina da bexiga aos ureteres e até mesmo a pelve renal).
Quanto ao sexo masculino, este possui maior predisposição à infecção quando na presença de prostatite e obstrução ureteral por hipertrofia prostática. E ainda, a realização de intercurso anal também favorece o desenvolvimento de cistite no sexo masculino.
· Obstrução do trato urinário
Fatores que interferem no fluxo urinário podem resultar em estase urinária, favorecendo a proliferação bacteriana e distensão vesical. Tais fatores podem ser desde estenose uretral, hipertrofia prostática até mesmo litíase e tumores no trato urinário.
· Bexiga neurogênica
Pacientes com lesão da medula espinhal, esclerose múltipla e diabetes mellitus costumam apresentar ITU devido a disfunção motora da bexiga gerando estase urinária e muitas vezes necessidade de cateterização favorecendo a possibilidade de proliferação e infecção de bactérias no trato urinário. Além disso, devido ao fato desses pacientes por vezes passarem muito tempo acamados aumenta a predisposição para reabsorção óssea o que pode acarretar em maior incidência de nefrolitíase, gerando maior predisposição a ITU pelo mecanismo obstrutivo.
· Imunossupressão / Diabetes Mellitus
A presença de diabetes mellitus (DM) acarreta em maior risco em desenvolver ITU complicada, incluindo apresentações atípicas. Vários fatores estão relacionados a este maior risco: controle glicêmico inadequado, duração da doença, microangiopatia diabética, disfunção leucocitária secundária a hiperglicemia e vaginites de repetição. Além dos agentes patogênicos já citados, pacientes com DM podem ter ITU causada por Acinetobacter spp., estreptococos do grupo B e cândida.
Pacientes em uso de corticoides, quimioterapia ou que possuam patologias que deprimem o sistema imunológico constituem grupo de risco para desenvolver ITU.
ETIOLOGIA
ITU adquirida na comunidade:
· Escherichia coli (mais comum – 70 a 85% dos casos), Staphylococcus saprophyticus.
· Outros: Proteus ssp, Klebsiella ssp, Enterococcus faecalis.
ITU nosocomial (patógenos multirresistentes):
· Enterobactérias (principais): E. coli, Proteus ssp e Klebsiella ssp; Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumanni; Enterobacter ssp; Enterococcus faecalis.
· Fungos: Candida ssp (principal).
A ITU geralmente é causada principalmente por bactérias gram-negativas (BGN) originárias da flora intestinal, de modo que a Escherichia coli é o principal agente causador em todas as classificações vistas anteriormente. Em seguida, os patógenos gram-negativos mais prevalentes são Klebsiellasp e Proteus mirabilis. No entanto, em mulheres com vida sexual ativa o coco gram-positivo Staphylococus saprophyticus é o segundo patógeno causador de ITU e, em alguns casos, patógenos menos frequentes também podem estar presentes como a Chamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae e herpes vírus.
No contexto hospitalar, deve-se atentar para a prevalência maior de Pseudomonas sp., Enterococcus e Staphylococcus aureus. Esses patógenos, na maioria das infecções, acessam as estruturas do aparelho urinário ascendendo a partir da uretra chegando até a bexiga e parênquima renal. Além da via ascendente, a via hematogênica, apesar de não ser a principal é responsável por uma parcela destas infecções sobretudo em pacientes apresentam obstrução ao fluxo urinário.
Porém vale ressaltar que, não somente a presença do patógeno resulta na ocorrência de ITU. Na fisiopatologia da doença correlacionam-se tanto a virulência do patógeno quanto fatores predisponentes do hospedeiro que permitem então uma maior suscetibilidade à ocorrência da doença.
Virulência: A mucosa vesical é rica em mucina, substância que visa dificultar a aderência das bactérias na região. No entanto, a virulência bacteriana ou capacidade de adesão da bactéria, diz respeito exatamente a capacidade do patógeno em romper esta camada de mucina e aderir à camada mucosa ou célula urotelial. Para que isto se concretize, as estruturas bacterianas atuam melhorando sua motilidade (flagelo), induzindo a formação de poros na membrana celular (produção hemolisina), conferindo resistência à fagocitose (cápsula), produzindo determinantes antigênicos (antígeno O) e, especialmente permitindo a adesão irreversível da bactéria aos componentes da célula epitelial (fímbrias).
Inicialmente, há colonização da mucosa intestinal e região perianal por microrganismos uropatogênicos (enterobactérias), com consequente ascensão destes para a bexiga e/ou rins. Essa ascensão é determinada pela virulência do agente infeccioso e integridade dos mecanismos de defesa do indivíduo. Os fatores de virulência bacterianos promovem aderência e invasão da parede do trato urinário, resultando em inflamação local.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico da ITU é variável. No entanto, apesar da diversidade de sintomas podemos elencar alguns mais sugestivos de infecção do trato urinário baixo, configurando então as cistites, e, a partir de outros sintomas pensar no diagnóstico clínico de pielonefrites ou de ITU alto. Ao ter em mente a anatomia do trato urinário, fica um pouco mais simples ter em mente qual quadro clínico é mais sugestivo de uma condição ou outra.
· Cistite
Sintomas de disúria (dor ou dificuldade de micção) associado a polaciúria, urgência miccional, dor em região suprapúbica e hematúria. Idosos podem ter apresentações atípicas como alteração do nível de consciência e/ou alterações do comportamento.
· Pielonefrite
É importante ressaltar que sinais e sintomas sistêmicos direcionam para o quadro clínico de pielonefrite tais como febre, vômitos e náuseas. Além destes, o sinal de Giordano (punho percussão da loja renal) positivo, dor lombar. A pielonefrite pode ser oligossintomática, principalmente em grupos como as gestantes, havendo também superposição com os sintomas de cistite. É importante avaliar o estado geral do paciente e considerar internação uma vez que haja suspeita de pielonefrite complicada devido ao risco de progressão para um quadro de sepse.
· ITU associada a cateter
Nesta situação a febre é também um sinal comum, muitas vezes associada a desconforto no flanco ou suprapúbico, sensibilidade no ângulo costovertebral e obstrução do cateter. Pacientes com lesão medular podem apresentar sintomas inespecíficos e atípicos como espatiscidade, mal-estar e letargia. Já indivíduos que retiraram o cateter recentemente e evoluem com ITU costumam ter disúria, frequência e urgência.
TRATAMENTO
Bacteriúria assintomática: Não tratar culturas positivas na ausência de manifestações clínicas, exceto nas situações de gravidez, de pré-operatório de cirurgia urológica e colocação de próteses, de transplantados de órgãos sólidos e de granulocitopenia.
Diante de um paciente em que há suspeita de ITU por meio do quadro clínico é preciso de antemão realizar tratamento empírico até que se obtenha o resultado da urocultura e antibiograma. Para escolha do tratamento deve-se avaliar o estado geral do paciente, se o quadro clínico é mais sugestivo de cistite ou pielonefrite e presença ou não de sonda vesical. Vale ressaltar que, pacientes com pielonefrite em que não seja indicado internamento, deve receber a 1ª dose do antibiótico endovenoso ainda no serviço de emergência, seguindo as outras doses ambulatorialmente.
Além disso, é preciso escolher um antimicrobiano que concentre bem em via urinária. E ainda, é importante saber o perfil de resistência ao sulfametoxazol+trimetropim (SMX-TMP), pois o mesmo em alguns locais apresenta alta resistência bacteriana, devendo ser utilizado apenas em locais onde a resistência seja < 20%. Atenção redobrada deve ser dada às mulheres com sintomas de ITU, devendo-se realizar o teste do betahCG para confirmação de gravidez, pois o tratamento a ser realizado para gestantes é diferenciado.
Já no que diz respeito ao tratamento dos pacientes com infecção associada a cateter, antes do início do tratamento medicamentoso é recomendada a retirada da sonda vesical e avaliação se há persistência da bacteriúria após 48h. Havendo persistência da bacteriúria, o tratamento deve ser iniciado com duração 10-14 dias com base na urocultura. Caso o paciente não possua infecção por gram-positivo o tratamento pode ser feito com Ceftriaxone 2g/dia ou Ciprofloxacina 400 mg, EV, 10/10h. Em caso de suspeita de Pseudomonas deve-se utilizar Ceftazidima 2g, 8/8h, já se houver suspeita de Enterococos pode ser utilizada Vancomicina 1h, 12/12h. Caso não seja possível retirar a sonda o tratamento deve ser iniciado de imediato de modo presuntivo.
A Sepse Urinária é uma disfunção de múltiplos órgãos com ameaça à vida causada por uma resposta desregulada à infecção do trato urinário. O escore qSOFA deve ser realizado na tentativa de identificar os pacientes com ITU que possuem maior probabilidade de progressão para disfunção orgânica, este escore pontua de 0-3 sendo os parâmetros: PA sistólica ≤ 100 mmHg/ Glasgow < 15/ FR ≥ 22 ipm. Pacientes com ITU e qSOFA ≥ 2 devem seguir a investigação para sepse com coleta de urocultura e 2 hemoculturas, uso de antibiótico de amplo espectro, dosagem de lactato, avaliação da necessidade de ressuscitação volêmica e droga vasoativa.
OBJ. 2: Diferenciar sepse de choque séptico.
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA
A síndrome da resposta inflamatória sistêmica é definida pela presença de no mínimo dois dos sinais abaixo: 
· Temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC OU equivalente em termos de temperatura axilar; 
· Frequência cardíaca > 90 bpm; 
· Frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg;
· Leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens (desvio à esquerda). 
A SRIS não faz mais parte dos critérios para definição da presença de sepse mas continua tendo valor como instrumento de triagem para a identificação de pacientes com infecção e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou choque séptico.
Infecção sem disfunção
Entende-se como paciente com infecção sem disfunção aquele que, tendo ou não os critérios de SRIS, possui foco infeccioso suspeito ou confirmado (bacteriano, viral, fúngico, etc.) sem apresentar disfunção orgânica.
SEPSE
A sepse corresponde a uma reação inflamatória desregulada, secundária a uma infecção (suspeitada ou diagnosticada) que se associa com disfunção orgânica ameaçadora à vida. As principais disfunções orgânicas são: 
· Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg) 
· Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL); 
· Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%; 
· Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ouredução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias; 
· Lactato acima do valor de referência; 
· Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium; 
· Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência). 
A presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode representar diagnóstico de sepse. Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível e com foco infeccioso presumível, o diagnóstico de sepse deve ser feito, e o pacote de tratamento iniciado, imediatamente após a identificação.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
É um critério que define se há disfunção orgânica a partir de uma série de dados de cada um dos sistemas orgânicos.
Para cada sistema avaliado pelo SOFA, o paciente receberá uma pontuação que varia entre 0 e 4, de modo que, o escore final obtido vai de 0 a 24 pontos. Há disfunção quando o paciente tiver um ganho/aumento de 2 ou mais pontos no SOFA. Caso o paciente tenha alguma condição de base que confira alguma pontuação no SOFA, ele só terá evidência de disfunção se aumentar 2 pontos em relação a essa pontuação prévia.
Entretanto, o SOFA não é uma ferramenta prática que pode ser aplicada facilmente na abordagem de um paciente, uma vez que exige a utilização de parâmetros laboratoriais que não estão disponíveis de modo imediato. Dessa forma, na emergência, o qSOFA (quickSOFA), que possui apenas 3 critérios, pode ser utilizado.
O qSOFA se baseia em critérios clínicos para identificar a probabilidade de um paciente com infecção (ou pelo menos suspeita) ter um prognóstico ruim e aí, justamente por não precisar de testes laboratoriais, ele acaba sendo uma ferramenta mais simples, rápida e prática de ser aplicada.
No entanto, apesar de alguns estudos apontarem que ele tem um valor preditivo similar ao do SOFA, o qSOFA não define diagnóstico! Assim, um qSOFA ≥ 2 pontos é um indicativo de disfunção e, por isso, o SOFA deve ser aplicado.
CHOQUE SÉPTICO
O choque é um estado de hipoperfusão tecidual e hipóxia celular por desbalanço entre a oferta e o consumo de oxigênio. Segundo a SSC (Campanha de Sobrevivência a Sepse), choque séptico é definido pela presença de hipotensão não responsiva à utilização de fluídos, de modo que é necessário entrar com fármacos vasopressores para manter uma PAM ≥ 65mmHg independente dos valores de lactato. A SSC não adotou o novo conceito de choque pelo Sepsis 3, que exige a presença concomitante de lactato acima do valor de referência mesmo após reposição volêmica inicial (hiperlactatemia, o que corresponde a um lactato sérico superior a 18mg/dL). Trata-se, então, de um choque distributivo em que anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade.
Na fase precoce do choque séptico, os doentes podem ter volume circulante normal, discreta taquicardia, pele rósea e quente, pressão sistólica próxima do normal e alargamento da pressão de pulso.
OBJ. 3: Entender a fisiopatologia da sepse, suas manifestações clínicas e o protocolo de tratamento (Sepse 3).
FISIOPATOLOGIA
Atualmente sabe-se que a sepse tem como uma das suas principais causas a pneumonia ou infecções de foco pulmonar (64% dos casos), seguido de infecções abdominais (20%), hematológicas (15%) e trato geniturinário (14%). Os organismos causadores destas infecções se equilibram no que diz respeito à prevalência. Os mais frequentes são Staphylococcus aureus (gram-positivo), Pseudomonas e Escherichia coli (gram-negativo).
Para entender a fisiopatologia da sepse é necessário compreender as etapas que existem desde o início da infecção por estes e outros microrganismos até a instalação do quadro séptico.
1. Invasão;
2. Recrutamento de células imunes inatas para iniciar o processo de defesa (principalmente macrófagos);
3. Reconhecimento, ligação, fagocitose e destruição do invasor:
- Durante esta etapa ocorrem a liberação de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, interleucina-1, quimiocinas, óxido nítrico...) para recrutamento de mais células inflamatórias;
- Dentro dos padrões fisiológicos, este mecanismo de liberação de citocinas e recrutamento de mais células de defesa é regulado por outros fatores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios (IL-6 e IL-10);
- Além disso também há produção de prostaciclinas, tromboxanos, leucotrienos, óxido nítrico, fator de ativação plaquetária (PAF), entre outros. Tudo isso, em grande quantidade, acaba caindo na circulação sanguínea e se disseminando por todo o corpo do paciente;
- A sepse ocorre quando há liberação dos mediadores pró-inflamatórios sem controle, excedendo os limites do ambiente local e culminando com uma resposta generalizada à infecção. Isto pode ser causado por diversos fatores: efeito direto dos microrganismos invasores, produtos tóxicos dos antígenos, componentes da parede celular bacteriana (endotoxina, peptideoglicano e ácido lipoteicoico) e bacterianos (enterotoxina estafilocócica B, toxina do choque tóxico-1, exotoxina A de Pseudomonas e proteína M de estreptococos hemolíticos do grupo A), liberação exacerbada de mediadores pró-inflamatórios e ativação do sistema complemento. Existe também a predisposição genética do indivíduo.
A disfunção orgânica ocorre principalmente por dois motivos: a redução da oferta de oxigênio aos tecidos e lesão tecidual. A queda da oferta de O2 é causada por alterações da circulação sistêmica, regional e da microcirculação. Já a lesão tecidual pode ser decorrente da própria oferta de oxigênio quanto por mecanismos de disfunção mitocondrial e apoptose.
Diante da homeostase inflamatória alterada durante a sepse e a interação entre inflamação e coagulação, ocorrem alterações no sistema de coagulação com predomínio das funções pró-coagulantes. Essa tendência a pró-coagulação pode gerar trombose na microcirculação, hipoperfusão e, consequentemente, disfunção orgânica.
Nisso, vários sistemas podem ser acometidos, mas os mais comumente afetados são: o cardiovascular e o respiratório.
· Sistema Respiratório 
O pulmão é um dos órgãos mais acometidos durante um quadro de Sepse e isso se deve ao fato de a reação inflamatória nos capilares alveolares levarem a uma lesão endotelial e consequente acúmulo de líquido nos espaços alveolares o que gera edema e atrapalha o processo de trocas gasosas.
· Sistema Cardiovascular 
Com a inflamação generalizada, o paciente também acaba apresentando uma importante vasodilatação periférica. Dessa forma, em uma primeira fase da doença, conhecida como “fase quente”, o coração tenta compensar o quadro aumentando seu débito cardíaco (DC), mas na maioria das vezes isso é insuficiente. 
Com toda essa sobrecarga, então, a doença costuma evoluir para a “fase fria”, na qual o corpo não consegue mais manter o DC aumentado e nem uma saturação periférica adequada (choque).
Revisão de conceitos + mecanismos compensatórios:
O DÉBITO CARDÍACO é definido como o volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto e é determinado pelo produto da frequência cardíaca e do volume sistólico. O VOLUME SISTÓLICO, ou seja, a quantidade de sangue bombeado a cada contração cardíaca, é determinado pela pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga. Por sua vez, a PRESSÃO ARTERIAL é o produto do débito cardíaco e da resistência vascular periférica.
Na tentativa de estabilizar essas funções e compensar todas essas alterações, o organismo busca mecanismos fisiológicos de defesa.
· Alterações da circulação > Diminuição da oferta de oxigênio:
Broncodilatação + Aumento da frequência respiratória (tentativa de aumentar o conteúdo arterial de oxigênio).
· Hipoperfusão tecidual > metabolismo anaeróbico > acidose metabólica:
O fornecimento de oxigênio é insuficiente para atender a demanda que mantem o metabolismo aeróbio. Neste caso, ocorrerá a transição para o metabolismo anaeróbico. Ácido lático, fosfatos inorgânicos, e os radicais de oxigênio começam a se acumular como resultado do crescente déficit de oxigênio, causando grave acidose metabólica.*(lactato – parâmetro utilizado para avaliar a perfusão tecidual, uma vez é pode ser considerado um marcador de hipóxia tecidual e indicador de gravidade).
· Hipóxia tissular - Dano orgânico - Disfunção de órgãos e sistemas:
Se a sepse / o choque for prolongado e o déficit de oxigênio se manter crescente, ocorrerá hipóxia tissular. Uma série de mediadores pró-inflamatórios e outras citocinas são liberados, propiciando um cenário de dano orgânico final e subsequente disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.
Esses mecanismos de compensação são limitados, então, em situação de permanência do quadro séptico, esses mecanismos fisiológicos compensadores estão prejudicados e são incapazes, inclusive, de manter a perfusão cerebral e cardíaca. Sendo assim, a única maneira de restaurar é através do restabelecimento da perfusão ao normal, através da localização e interrupção do foco infeccioso e de reposição volêmica apropriada.
É justamente para evitar essa evolução deletéria da Sepse que devemos saber diagnosticar precocemente os pacientes acometidos.
QUADRO CLÍNICO
A apresentação da Sepse se dá de forma bastante inespecífica. Geralmente os sintomas identificados dependem do sítio inicial de infecção, idade e condições prévias de saúde do paciente e do germe causador da sepse. Dessa forma, os pacientes costumam se apresentar com taquicardia, taquipneia, alteração da temperatura (para mais ou para menos) e com a evolução do quadro podem começar a apresentar sinais de choque e disfunção orgânica.
Pancreatite e síndrome do desconforto respiratório são algumas outras condições que os pacientes também podem apresentar inicialmente.
Diminuição do enchimento capilar, cianose ou livedo (achado dermatológico que sugere alterações vasculares/circulatórias) podem indicar choque. Sinais adicionais de hipoperfusão incluem estado mental alterado, delirium, obnubilação ou coma (hipoperfusão cerebral), oligúria/anúria, íleo paralítico ou ausência de ruídos hidroaéreos. Esses achados podem variar de acordo com a idade do paciente, comorbidades associadas e uso de medicamentos. Um exemplo é o paciente idoso, diabético e que faz uso de betabloqueador podem não exibir taquicardia. Entretanto, pacientes mais jovens fazem geralmente uma taquicardia grave e prolongada e não desenvolvem hipotensão até que ocorra uma descompensação grave.
Nessa mesma linha de raciocínio, o mais comum é que os pacientes idosos que apresentam comorbidades, pacientes com câncer ou imunossuprimidos manifestam quadro clínico mais sutil e, geralmente, evoluem com pior prognóstico.
É sempre importante perguntar se o paciente apresenta comorbidades: doença renal crônica (DRC – em estado dialítico ou não) e insuficiência cardíaca nos indicam que a ressuscitação com fluidos não poderá ser vigorosa e, ainda, que pacientes com DRC em estado dialítico pode sugerir foco infeccioso, como infecção de cateter ou relacionada à diálise peritoneal. Pacientes com diabetes e outras doenças avançadas como DPOC, cirrose hepática, doença neurológica com sequelas, apresentam achados mais sutis e também maior mortalidade.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
De acordo com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), o fluxograma acima pode ser utilizado para pacientes com suspeita de sepse.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
O manejo do paciente com sepse tem como objetivos principais: diagnóstico precoce da sepse, atendimento em sala de emergência, monitorização não invasiva, suporte de O2 (se necessário), antibioticoterapia precoce e adequada, acesso venoso periférico e central (após estabilização), reposição volêmica, utilização de vasopressores (se necessário), investigação de foco infeccioso e transferência para UTI. Os esforços no tratamento da sepse são para evitar disfunção orgânica.
· Pacote de 1 hora 
Para todos os pacientes em que a equipe médica optou por dar seguimento ao protocolo, o pacote de 1 hora deve ser executado. O mesmo é composto dos seguintes itens: 
1. Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de disfunções orgânicas: gasometria arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina, plaquetograma e coagulograma. 
2. Coleta de lactato arterial o mais rapidamente possível dentro da primeira hora, que deve ser imediatamente encaminhado ao laboratório, afim de se evitar resultado falsos positivos. O objetivo é ter resultado deste exame em 30 minutos. 
3. Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos em até uma hora, conforme rotina específica do hospital, e culturas de todos os outros sítios pertinentes (aspirado traqueal, líquor, urocultura) antes da administração do antimicrobiano. Caso não seja possível a coleta destes exames antes da primeira dose, a administração de antimicrobianos não deverá ser postergada; 
4. Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo espectro para a situação clínica, por via endovenosa, visando o foco suspeito, dentro da primeira hora da identificação da sepse. A cada hora de atraso no início da antibioticoterapia, a mortalidade aumenta 4%.
A utilização de antimicrobianos deve seguir a orientação do serviço de controle de infecção hospitalar da instituição, que deverá definir com o corpo clínico local as recomendações para o tratamento empírico conforme o foco de infecção identificado e a característica da infecção, comunitária ou associada a assistência à saúde.
A escolha de qual medicação deve ser usada vai variar de acordo com o foco suspeito de infecção, uso prévio de antibióticos, internação recente, comorbidades e/ ou imunossupressão, dispositivos invasivos e os padrões de resistência dos microrganismos locais. As principais recomendações estão listadas abaixo.
· Utilizar dose máxima para o foco suspeito ou confirmado, com dose de ataque nos casos pertinentes, sem ajustes para a função renal ou hepática. As doses devem ser plenas visando otimização da redução da carga bacteriana ou fúngica. Sugere-se que a antibioticoterapia cubra inicialmente agentes infecciosos gram-positivos e gram-negativos.
· Atentar para a diluição adequada de forma a evitar incompatibilidade e concentração excessiva. Utilizar a infusão estendida de antibióticos betalactâmicos como piperacilina-tazobactam e meropenem, com exceção da primeira dose, que deve ser administrada, em bolus, o mais rápido possível. 
· Utilizar terapia combinada, com duas ou três drogas, quando existir suspeita de infecção por agentes multidrogas resistentes. Considerar o uso de diferentes classes de antibióticos, para um mesmo agente, em pacientes com choque séptico.
· Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for identificado e a sensibilidade conhecida; terapia combinada pode ser de-escalonada conforme evidência de resposta clínica ou resolução da infecção.
 
5. Para pacientes hipotensos (PAS< 90mmHg, PAM <65mmHg ou, eventualmente, redução da PAS em 40mmHg da pressão habitual) ou com sinais de hipoperfusão, entre eles níveis de lactato acima de duas vezes o valor de referência institucional (hiperlactatemia inicial), deve ser iniciada ressuscitação volêmica com infusão imediata de 30 mL/kg de cristalóides dentro da 1ª hora do diagnóstico da detecção dos sinais de hipoperfusão. Embora classicamente não sejam considerados com parte do pacote de ressuscitação, sinais de hipoperfusão podem incluir oligúria, presença de livedo, tempo de enchimento capilar lentificado e alteração do nível de consciência.
Esse volume deve ser infundido o mais rápido possível, considerando-se as condições clínicas de cada paciente, pois nem todos suportam a mesma reposição de fluidos. Pacientes cardiopatas podem necessitar redução na velocidade de infusão, conforme a presença ou não de disfunção diastólica ou sistólica. Nos casos em que foi optado por não realizar reposição volêmica, parcial ou integralmente, após avaliação de fluido-responsividade, esta decisão deve estar adequadamente registrada no prontuário. Nesses pacientes, o uso de vasopressores para garantir pressão de perfusão adequada necessita ser avaliado. 
6. Uso de vasopressorespara pacientes que permaneçam com pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 (após a infusão de volume inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha. Não se deve tolerar pressões abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40 minutos. Por isso, o vasopressor deve ser iniciado dentro da primeira hora nos pacientes em que ele está indicado. Em casos de hipotensão ameaçadora a vida, pode-se iniciar o vasopressor mesmo antes ou durante a reposição volêmica. É fundamental garantir pressão de perfusão enquanto se continua a reposição volêmica. Assim, o vasopressor pode ser iniciado em veia periférica, enquanto se providencia o acesso venoso central.
O uso de outros vasopressores pode ser necessário. Dentre os disponíveis, a recomendação é o uso de vasopressina, com intuito de desmame de noradrenalina ou como estratégia poupadora de catecolaminas, ou a adrenalina, preferível em pacientes que se apresentem com débito cardíaco reduzido. A dobutamina pode ser utilizada quando exista evidência de baixo cardíaco ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, como livedo, oligúria, tempo de enchimento capilar lentificado, baixa saturação venosa central ou lactato aumentado.
7. Nos pacientes com lactato alterado acima de duas vezes o valor de referência, a meta terapêutica é o clareamento do mesmo. Assim, como um complemento ao pacote de 1 hora, dentro de 2 a 4 horas após o início da ressuscitação volêmica, novas dosagens devem ser solicitadas. Nem sempre se obtém a normalização do lactato, haja vista existirem outras causas para a hiperlactatemia que não a hipoperfusão tecidual. A busca pela normalização deve ser feita cuidadosamente, sob risco de intervenções terapêuticas desnecessárias, e potencialmente deletérias. A hiperlactatemia residual isolada, sem outros sinais clínicos de hipoperfusão ou má evolução, não necessariamente precisa ser tratada.
· Reavaliação das 6 horas 
A reavaliação das 6 horas deve ser feita em pacientes que se apresentem com choque séptico, hiperlactatemia ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual. A continuidade do cuidado é importante, por isso entende-se que durante as seis primeiras horas o paciente deve ser reavaliado periodicamente. Para isso é importante o registro da reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual. 
1. Reavaliação da continuidade da ressuscitação volêmica, por meio de marcadores do estado volêmico ou de parâmetros perfusionais. As seguintes formas de reavaliação poderão ser consideradas:
· Mensuração de pressão venosa central 
· Variação de pressão de pulso 
· Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluídos (melhora da pressão arterial após infusão de fluidos, por exemplo) 
· Mensuração de saturação venosa central 
· Tempo de enchimento capilar
· Presença de livedo
· Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou presença de diurese).
2. Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de hemoglobina abaixo de 7 mg/dL devem receber transfusão o mais rapidamente possível.
3. Idealmente, os pacientes com choque séptico devem ser monitorados com pressão arterial invasiva, enquanto estiverem em uso de vasopressor. A aferição por manguito não é fidedigna nessa situação, mas pode ser utilizada nos locais onde a monitorização invasiva não está disponível.
4. Pacientes sépticos podem se apresentar hipertensos, principalmente se já portadores de hipertensão arterial sistêmica. Nesses casos, a redução da pós-carga pode ser necessária para o restabelecimento da adequada oferta de oxigênio. Não se deve usar medicações de efeito prolongado, pois esses pacientes podem rapidamente evoluir com hipotensão. Assim, vasodilatadores endovenosos, como nitroglicerina ou nitroprussiatos são as drogas de escolha.
Outras recomendações:
· Uso de corticoides 
A utilização de corticoides é recomendada para pacientes com choque séptico refratário, ou seja, naqueles em que não se consegue manter a pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação volêmica adequada e do uso de vasopressores, ou em pacientes com forte suspeita de insuficiência adrenal aguda. Frente aos resultados do recente estudo, é também possível que os demais pacientes com choque tenham benefícios, em termos de redução de tempo de ventilação mecânica e de tempo de internação em UTI. Assim, a utilização deve ser individualizada. A droga recomendada é a hidrocortisona na dose de 50 mg a cada 6 horas. 
· Ventilação mecânica 
A intubação orotraqueal não deve ser postergada, em pacientes sépticos, com insuficiência respiratória aguda e evidências de hipoperfusão tecidual. 
Os pacientes que necessitarem de ventilação mecânica devem ser mantidos em estratégia de ventilação mecânica protetora, devido ao risco de desenvolvimento de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A estratégia protetora inclui a utilização de baixos volumes correntes (6 mL/kg de peso ideal) e a limitação da pressão de platô abaixo de 30 cmH2O. A fração inspirada de oxigênio deve ser suficiente para manter uma PaO2 entre 70 - 90 mmHg. Também deve-se objetivar uma pressão de distensão (driving pressure, pressão de platô - peep) menor que 15 cmH2O, sempre que possível. 
· Bicarbonato 
Não está indicado o uso de bicarbonato nos casos de acidose lática em pacientes com pH >7,15, pois o tratamento dessa acidose é o restabelecimento da adequada perfusão. Nos pacientes com pH abaixo desse valor esta terapia pode ser avaliada como medida de salvamento. 
· Controle glicêmico 
Os pacientes na fase aguda de sepse cursam frequentemente com hiperglicemia, secundária a resposta endócrino-metabólica ao trauma. O controle adequado da glicemia é recomendado por meio da utilização de protocolos específicos, visando uma meta abaixo de 180 mg/dL, evitando-se episódios de hipoglicemia e variações abruptas da mesma. 
· Terapia renal substituta 
Não existe recomendação para o início precoce de terapia renal substituta, devendo-se individualizar cada caso, conforme discussão com equipe especialista. Da mesma maneira, não existe recomendação para hemodiálise intermitente ou modalidades contínuas, devendo-se reservar estes métodos para pacientes com instabilidade hemodinâmica grave, nos locais onde este recurso é disponível.
Seguimento do paciente: linha de cuidado do paciente séptico 
O atendimento ao paciente séptico nas primeiras 24 horas é de suma importância para o desfecho favorável. Entretanto, outras ações são necessárias para o sucesso pleno em termos de sobrevida hospitalar e reabilitação após a alta, com estabelecimento de uma linha de cuidado adequada, desde o momento da internação hospitalar ou do diagnóstico de sepse até o momento da alta.
O paciente deve ser seguido e atendido de forma adequada durante toda a internação hospitalar. O atendimento multidisciplinar contribui para os desfechos favoráveis tanto dentro do hospital como após a alta. A enfermagem tem fundamental importância para a recuperação funcional, desde o momento do reconhecimento precoce até a alta hospitalar. Nutrição adequada, fisioterapia respiratória e motora, focada em mobilização precoce, e atendimento fonoaudiológico para recuperação de deglutição e fonação contribuem para a reabilitação do paciente. O suporte psicológico precoce pode minimizar os riscos de desenvolvimento de estresse pós-traumático. A odontologia tem seu papel na identificação e controle do foco, bem como na prevenção de infecções respiratórias. O acompanhamento diário pela farmácia clinica possibilita a adequação da prescrição médica. O serviço social é importante para a reinserção do paciente na sociedade e o seguimento do mesmo no sistema de saúde. Em suma, todos os profissionais envolvidos no atendimento têm um papel importante a desempenhar. 
As orientações no momento da alta, visando a continuidade do cuidado ambulatorial e o seguimento por todas as equipes responsáveis pela reabilitação funcional do paciente são também fundamentais para a continuidade do tratamento. 
Prevenção de infeções relacionadas a assistência à saúde 
Recomenda-se a utilizaçãode dispositivos invasivos (cânula orotraqueal, cateter venoso central, pressão arterial invasiva e cateter vesical de demora) pelo menor tempo possível afim de se evitar complicações mecânicas e infecciosas.
Além disso, é recomendado que as unidades sigam as diretrizes para prevenção de infecções relacionadas a estes dispositivos (pneumonia associada a ventilação mecânica, infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central e infecção do trato urinário relacionado a cateter vesical de demora).
OBJ. 4: Diferenciar sepse primária de sepse secundária.
OBJ. 5: Descrever as indicações/critérios para internação em UTI.
A Unidade de Terapia Intensiva - UTI é um serviço hospitalar destinado a usuários em situação clínica grave ou de risco, clínico ou cirúrgico, necessitando de cuidados intensivos, assistência médica, de enfermagem e fisioterapia, ininterruptos, monitorização contínua durante as 24 horas do dia, além de equipamentos e equipe multidisciplinar especializada.
São critérios de elegibilidade para admissão em UTI:
I - Pacientes com doença pulmonar ou de vias respiratórias nas seguintes condições: a) Necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva em pacientes agudamente enfermos; b) Doença pulmonar, com risco de falência respiratória e/ou obstrução de vias aéreas; c) Necessidade de suplementação de oxigênio acima de 40% para manter SpO2> 92%; d) Traqueostomia recente (< 48h), com ou sem ventilação mecânica; e) Lesão de vias aéreas superiores ou inferiores, espontânea ou não, com possibilidade de instabilidade hemodinâmica ou respiratória; f) Hemoptise maciça que não preencha as indicações anteriores; g) Tromboembolismo pulmonar com instabilidade respiratória ou hemodinâmica.
II - Pacientes com doença cardiovascular nas seguintes condições: a) Choque de qualquer etiologia ou necessidade de suporte hemodinâmico com aminas ou outros fármacos vasoativos parenterais; b) Pós-ressuscitação cardiopulmonar; c) Síndrome coronariana ou aórtica aguda; d) Arritmias cardíacas que ameacem a vida, ou que tenham necessidade de cardioversão elétrica ou uso de marcapasso; e) Insuficiência cardíaca, independente de função sistólica, com risco iminente de insuficiência respiratória ou necessidade de suporte hemodinâmico; f) Necessidade de monitorização invasiva de pressão arterial ou pressão venosa; g) Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos intratorácicos, cardiovasculares ou endovasculares eletivos ou de urgência, que tenham atual ou potencial comprometimento hemodinâmico, respiratório ou alto risco de sangramento maciço; h) Emergências hipertensivas.
III - Pacientes com doença neurológica nas seguintes condições: a) Convulsões não responsivas ao tratamento ou com necessidade de infusão contínua de drogas anticonvulsivantes; b) Inflamação aguda ou infecções meníngeas, cerebrais ou medulares graves ou com déficit neurológico progressivo; c) Acometimento agudo e grave do sensório, com risco de broncoaspiração; d) Traumatismo crânio-encefálico moderado a grave com escala de coma de Glasgow < 13 ou tomografia computadorizada com alterações traumáticas agudas; e) Disfunção neuromuscular progressiva com alteração do sensório ou com risco iminente de depressão ventilatória; f) Sinais de hipertensão intracraniana; g) Após procedimentos neurocirúrgicos com necessidade de monitorização invasiva; h) Pré-operatório de neurocirurgia com deteriorização neurológica; i) Sinais de compressão medular; j) Acidente vascular encefálico ou medular agudo de qualquer tipo, incluindo hemorragia subaracnoidéa aguda; k) Coma metabólico, tóxico ou anóxico agudo; l) Paciente em protocolo de morte encefálica.
IV - Pacientes com doença oncológica ou hematológica instável ou sangramento ativo, nas seguintes condições: a) Coagulopatia grave; b) Pacientes com citopenia grave com sangramento ativo ou comprometimento hemodinâmico ou respiratório; c) Síndrome de Lise Tumoral; d) Plasmaférese ou citoaférese em pacientes instáveis; e) Protocolo de transplante de medula óssea.
V - Pacientes com doenças endócrinas e/ou alterações metabólicas ou eletrolíticas de grande monta com descompensação aguda ou crônica agudizada, que causem risco ou instabilidade hemodinâmica ou respiratória, nas seguintes condições: a) Cetoacidose diabética ou estadohiperosmolar; b) Crise tireotóxica ou mixedematosa; c) Distúrbios eletrolíticos.
VI - Pacientes com doença gastrointestinal instável, nas seguintes condições: a) Sangramento gastrointestinal grave e agudo; b) Insuficiência hepática aguda levando ao coma, instabilidade hemodinâmica ou respiratória; c) Pancreatite aguda grave; d) Perfuração de víscera oca.
VII - Pacientes em pós-operatório necessitando monitorização ou suporte ventilatório ou requerendo intenso cuidado multidisciplinar, nas seguintes condições: a) Cirurgias de grande porte; b) Cirurgias de médio porte com instabilidade hemodinâmica ou risco de falência respiratória ou de perviedade de vias aéreas; c) Cirurgias de médio porte em portadores de comorbidades; d) Transplante de órgãos intracavitários; e) Politrauma com instabilidade hemodinâmica ou neurológica; f) Grande perda de sangue per ou pós-operatório imediato.
VIII - Pacientes com doença renal instável, nas seguintes condições: a) Insuficiência renal com necessidade de terapia dialítica ou que preencha critérios de admissão hidroeletrolítico ou cardiovascular; b) Rabdomiólise aguda com insuficiência renal.
IX - Doenças de outros sistemas ou vários sistemas: a) Intoxicação exógena com risco de descompensação; b) Disfunção de múltiplos órgãos; c) Hipertermia maligna; d) Grande queimado ou queimadura com risco de comprometimento respiratório; e) Hipotermia levando a instabilidade; f) Acidentes elétricos ou ambientais; g) Sepse com critérios de gravidade; h) quase-afogamento com instabilidade ou afogamento.
Estabelecimento de graus de prioridades para a admissão dos pacientes em UTI, levando em consideração todos os fatores acima: 
Prioridade 1 (Máxima): inclui os doentes críticos que não podem ser conduzidos fora da UTI: doentes potencialmente recuperáveis, instáveis, com necessidade de monitoração e tratamento intensivos e intervenção. Entre os suportes necessários estão incluídos o ventilatório, hemodinâmico, etc. Não há limites para extensão da terapia para esses pacientes. Ex: politraumatizados, insuficiência respiratória aguda, choque hemodinâmico. 
Prioridade 2 (Alta): pacientes potencialmente recuperáveis que requerem monitoração intensiva e, podem potencialmente demandar intervenção imediata. Não são estabelecidos limites terapêuticos. Pacientes já definidos como potenciais doadores de órgãos se enquadram nesse nível de prioridade e pacientes com doenças crônicas agudizadas.
Prioridade 3 (Média): pacientes com baixa probabilidade de recuperação devido às doenças de base ou pela gravidade da doença atual, porém instáveis e críticos. Eles podem se beneficiar da terapia intensiva para aliviar o quadro agudo, mas pode haver algum grau de limitação de esforços. Como exemplo: neoplasias metastáticas complicadas por infecção, tamponamento ou obstrução de via aérea; prematuros extremos, malformações incompatíveis com a vida; hemorragia intra /peri /ventricular de grande extensão...
Prioridade 4 (Baixa): pacientes habitualmente sem indicação de UTI, devendo a admissão ser considerada em bases individuais, após discussão com o Coordenador Técnico ou Intensivista Diarista da UTI. Podem ser divididos em duas classes: 
A) Baixo risco: poderiam permanecer em outro setor do hospital, pois não necessitam intervenções ativas nem monitoração intensiva. 
B) Doença terminal ou irreversível: não se beneficiarão da UTI. Exemplos: cirróticos Child C fora da lista de transplante, doença neoplásica fora de possibilidade terapêutica, pacientes em morte iminente. Estes pacientes devem, sempre que possível, ser conduzidos em unidades para doentes crônicos ou de cuidados paliativos, junto aos seus familiares.