Imagens - propedêutica renal

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Imagens - propedêutica renal
1. Ultrassonografia
- Permite a avaliação morfológica do rim, vias urinárias e bexiga.
- Ultrassonografia na pediatria:
● Rim neonatal normal. Eixo longitudinal do rim esquerdo
em um neonato normal.
● O parênquima do córtex tem a mesma ou maior
ecogenicidade que o fígado.O seio renal é pouco
ecogênico. As medulas são de forma triangular e
organizadas regularmente em torno do sistema de coleta
central. A cápsula não é visível. A lobulação fetal é
evidente.
● A hidronefrose é uma patologia comum que geralmente têm um prognóstico bom
durante o decorrer da vida.
● Sistema ultrassonográfico de graduação de dilatação do trato urinário neonatal e
pediátrica.
Grau 0 – Nenhuma ou mínima visualização do sistema coletor; considerado
normal.
Grau 1 - Pelve renal apenas visualizada com diâmetro antero posterior <5-7
mm; geralmente considerada normal.
Grau 2- Diâmetro antero posterior entre 7-10 mm. Alguns, mas não todos os
cálices, são identificados com fórnix de aspecto preservado.
Grau 3 - Diâmetro antero posterior da pelve >10 mm com todos os cálices são
vistos com retificação dos mesmos mas sem afilamento cortical.
Grau 4 - Semelhante ao grau 3, associado à compressão das pirâmides
renais e afilamento do córtex renal.
Grau 5 – Utilizado em alguns serviços, representando uma dilatação
acentuada com apenas um parênquima residual muito afilado.
Idade Normalidade
Ao nascer A capacidade esperada da bexiga é de cerca de 30 mL.
Lactentes Pode ser estimado pela fórmula 7 × peso (kg).
2-12 anos A fórmula corresponde a [30 + (idade em anos × 30)] em mL e
utilizada como padrão para comparações.
Após 12 anos A capacidade vesical é de pelo menos 390 mL.
Adultos 350 - 450ml
Os volumes são considerados anormais quando são inferiores a 65% ou superiores a 150% do
valor esperado. Após micção espontânea o esvaziamento vesical deve ser de pelo menos 90%
do volume inicial.
Mega ureter
1. Obstrutivo: estreitamento do meato ureteral,
defeito congênito onde as fibras ficam mais
elásticas e não permite a passagem livre da urina.
2. Refluxivo: Boca do meato é larga e não permite que
a boca da urina (a urina volta para o rim)
3. Nenhum dos dois: só é grande!
- Ultrassonografia da próstata
● Via abdominal: Espessura do detrusor (até 3, 5mm) volume e o índice de profusão
protstatica (IPP); resíduo pós- miccional.
● Transretal: indicado para biopsias.
2. Radiografia
Embora sem indicação como método inicial de investigação, a radiografia convencional
eventualmente terá utilidade complementar ao permitir detecção de cálculos radiopacos
e anomalias da coluna vertebral, calcificações de tecidos moles associadas a doenças
renais, bem como anomalias associadas em síndromes. No passado e ainda hoje pode
suscitar suspeitas sobre aumento de vísceras a partir da distribuição de gases na
cavidade abdominal.
- Radiografia simples toraco abdominal
● RN com hipoplasia pulmonar em investigação de massa abdominal
correspondente a aumento bilateral do volume dos rins por doença renal
policística autossômica.
3. Urografia excretora
- Permite a avaliação de aspectos anatômicos e funcionais dos rins e vias urinárias.
- São utilizadas substâncias radiopacas excretadas pelo rim.
- Feita por infusão de contraste iodado pela veia.
4. Uretrocistografia miccional (UCM)
Método ouro para pesquisa de refluxo vesico-ureteral que, embora possa ser
diagnosticado por outras técnicas tem neste exame maior sensibilidade aliada a melhor
definição anatômica.
- Tem grande utilidade ainda no estudo da bexiga e uretra, especialmente na
avaliação da uretra posterior masculina, em pré e pós-operatório, pesquisa de
estenose ou fístulas uretrais ou vesicais.
- Desvantagens do método são a necessidade de introdução de cateter uretral e a
possibilidade de infecção após o estudo.
- A indicação do exame no contexto da investigação de infecção urinária depende
da idade da criança, variando em alguns Guidelines.
Geralmente meninas com 2 infecções urinárias = e em meninos 1 infecção urinária a
5. Tomografia computadorizada
TC tem indicação em qualquer investigação que requeira boa definição anatômica com a
vantagem de permitir reconstruções volumétricas e multiplanares mas com a
desvantagem de promover exposição a altas doses de radiação.
- Importante em casos de pielonefrite, podendo identificar abscessos. Nesse caso
com contraste.
- Fundamental em casos de litíase, nesse caso sem contraste. Unidades Hounsfield.
Cisto renal: Classificação de Bosniak
6. Ressonância magnética e avaliação funcional renal
Indicações comuns para a UroRM incluem:
- Avaliação de variações anatômicas complexas renais e do trato urinário.
- Suspeita de obstrução do trato urinário.
- Planejamento operatório.
- Avaliação pós-operatória.
Quando exames de imagem convencionais como ultrassonografia (US) e uretrocistografia
miccional (UCM) não fornecem informações suficientes para diagnóstico. Por exemplo, as
estruturas anatômicas do trato urinário superior podem ser difíceis de definir pela
ultrassonografia na ausência de dilatação ou, ao contrário, quando há uma ureterohidronefrose
acentuada.
Exemplos de anomalias complexas do trato urinário para as quais a ressonância magnética
pode ser benéfica incluem: sistemas coletores duplicados e suspeita de inserção ureteral
ectópica.
- Em meninas com queixa de perda urinária diurna e noturna contínua a RM deve ser
considerada para descartar a
presença de um ureter ectópico.
- A RM também pode ser usada para
caracterizar com exatidão os locais
de estreitamento e obstrução do
trato urinário. A localização do
estreitamento, por exemplo, junção
ureteropélvica (JUP) versus no terço
médio ureteral, grau de
estreitamento e potencial causa
extrínseca, como as compressões vasculares, podem ser avaliadas.
O estudo anatômico por uroRM tem enfoque nas sequências que realçam a imagem da urina
(ou água) no trato urinário, utilizando principalmente as sequências ponderadas em T2,
normalmente com técnicas de aquisição
ultra rápida (SSFSE). Esta abordagem já nos
permite excelente avaliação dos segmentos
do sistema coletor dilatado e / ou obstruído,
mesmo sem necessidade de injeção de
contraste.
As sequências FSE bidimensionais e 3D
ponderadas em T2 fornecem avaliação de
alta resolução espacial dos rins e dos
ureteres no plano axial ou coronal (FSE) e
permitem avaliação detalhada do
parênquima renal, auxiliando na avaliação
da displasia e das cicatrizes renais.
A técnica 3D pode ser realizada com a finalidade de mostrar apenas fluido no trato urinário
(similar à colangiorressonância) e permite imagens com cortes muito finos com alta resolução
espacial (por exemplo, 1 × 1 × 1 mm), que permitem uma reconstrução dos rins e vias urinárias
em qualquer plano (axial, coronal, sagital, curvo, orientado para os ureteres ou para qualquer
estrutura de interesse), sendo uma ótima ferramenta na definição de implantação ureteral
ectópica, por exemplo, ou de diversas variações anatômicas.
O pós-processamento destas imagens permite também realizar reconstruções tridimensionais.
A uroRM pode ser realizada em aparelhos de 1,5 Tesla ou 3,0 Tesla e tem duração de cerca de
35-70 minutos.
- Crianças de até 7 anos de idade realizam o exame sob anestesia, o que se torna um fator
limitante, aumentando seu custo.
a. Ressonância magnética funcional:
● A RM pode ser utilizada para avaliar minuciosamente as
anormalidades do trato urinário e renal que são difíceis de identificar
ou caracterizar completamente com outras técnicas de imagem, além
de fornecer informações anatômicas, e vasculares em um só exame.
● A uroressonância com avaliação funcional tem duas principais
funções no paciente com uropatia obstrutiva: determinar a função
renal relativa e identificar algum ponto obstrutivo no trato urinário.
● Uma excelente modalidade para detectar ectopia ureteral. Permite a
visualização direta do ureter ectópico
b. Ressonância Magnética Multiparamétrica (RM-mp):
● Em 2018, no Congresso Uro-onco, a indicação passou a ser antes da biópsia,pois localiza
melhor a lesão para a biópsia.
● Indicada para os casos de médio e alto risco no pré-operatório, pois define a margem que
o tumor está e define o tamanho da cirurgia e suas consequências.
● Exame que dá a classificação oncológica (PiRADS):
● Cada lesão é atribuída um escore de 1 a 5 indicando a probabilidade de neoplasia
clinicamente significante:
I. PI-RADS 1: muito baixa probabilidade de
neoplasia clinicamente significante
II. PI-RADS 2: baixa probabilidade de neoplasia
clinicamente significante
III. PI-RADS 3: probabilidade intermediária de
neoplasia clinicamente significant
IV. PI-RADS 4: alta probabilidade de neoplasia
clinicamente significante
V. PI-RADS 5: muito alta probabilidade de
neoplasia clinicamente significante
VI. PI-RADS X: componente de exame tecnicamente inadequado ou não realizado.
7. Medicina Nuclear
Radiofármaco Mecanismo Exame
DTPA-99 mTC Filtração glomerular (100%) Cintilografia renal dinâmica
DMSA-99 mTC Ligação cortical Cintilografia renal estática
DMSA avalia o rim e o DTPA avalia a excreção.
- DMSA-99MTC – ÁCIDO DIMERCAPTOSSUCCÍNICO
● O DMSA-99mTc é usado na cintilografia renal estática para avaliar a integridade
do parênquima renal e fornece de forma acurada a função renal relativa.
● É indicado para detecção de anormalidades focais
parenquimatosas, pielonefrite aguda, sequelas
renais pós-infecciosas, anomalias congênitas
renais e para confirmação de um rim não
funcionante, como o rim displásico multicístico.
● Vai vir no laudo: a porcentagem do quanto vem de
urina de cada rim, o normal seria que a
porcentagem somasse 100% (ex: 45% de um rim e
55% de outro). Menos de 20% de um rim significa
que ele é inviável oou seja, pouco funcional, se
estiver causando dor, desconforto, sintoma no
paciente a conduta é a nefrectomia (retirada do
rim).
- DTPA-99mTc (ÁCIDO DIETILENO TRIAMINO PENTACÉTICO)
● O DTPA-99mTc é totalmente filtrado pelo glomérulo e é usado como radiotraçador
na cintilografia renal dinâmica (DTPA) para avaliar a perfusão renal, a filtração
glomerular e a integridade do sistema coletor.
● As indicações clínicas para o procedimento incluem todas as uropatias que
requerem avaliação da drenagem (estenose da junção ureteropiélica e
vesicouretérica, obstrução da saída da bexiga e rins com duplicidades) e avaliação
funcional renal.
● Na primeira fase (fluxo sanguíneo), é avaliada a perfusão renal. O fluxo sanguíneo
para os rins deve ser visto em até 4 a 6 segundos após a identificação da aorta.
● Na segunda fase do estudo (função cortical), o pico de acúmulo cortical ocorre
entre 3 a 4 minutos após a administração do radiotraçador.
O córtex renal normal tem distribuição homogênea e simétrica do radiotraçador e
captação pelo menos três vezes maior que a captação identificada no fígado. Nesta
fase é feita a avaliação da função renal relativa (valor percentual da função que
cada rim contribui com a função renal total).
Como regra geral, a função renal relativa com menos de 5 por cento de diferença é
considerada sem significado clínico.
● A terceira fase (clareamento) se inicia dos 3 a 5 minutos com a identificação do
radiotraçador no sistema coletor. Os ureteres geralmente não são vistos.
● Avalia função renal, se há tanto a hidronefrose, seja por estenose de JUP oou
hidronefrose
Cintilografia renal dinâmica com diurético de paciente com déficit de
função glomerular e hidronefrose obstrutiva à esquerda. Notar na imagem
de 2 minutos (fase de função) assimetria na captação do DTPA. Há retenção
do radiotraçador no sistema pielocalicinal esquerdo mesmo após
administração endovenosa de furosemida (aos 20 minutos do estudo) e
micção (observar fralda com urina radioativa e bexiga vazia).
a. Cintilografia renal estática (DMSA)
- Após a injeção endovenosa do radiotraçador é necessário aguardar entre 2 a 3 horas para
a aquisição de imagens de ótima qualidade.
- As imagens adquiridas são planares nas projeções posterior e oblíquas posteriores,
adquirindo imagem adicional na projeção anterior nos paciente com rins em ferradura
ou ectópicos.
b. Cintilografia renal dinâmica (DTPA)
- O DTPA inicia-se com a administração endovenosa em forma de bolo radioativo do
DTPA-99mTc. O estudo apresenta 3 fases:
I. Na primeira fase (fluxo sanguíneo), é avaliada a perfusão renal. O fluxo sanguíneo
para os rins deve ser visto em até 4 a 6 segundos após a identificação da aorta.
II. Na segunda fase do estudo (função
cortical), o pico de acúmulo cortical
ocorre entre 3 a 4 minutos após a
administração do radiotraçador. O
córtex renal normal tem distribuição
homogênea e simétrica do
radiotraçador e captação pelo menos
três vezes maior que a captação
identificada no fígado. Nesta fase é
feita a avaliação da função renal
relativa (valor percentual da função que cada rim contribui com a função renal
total). Como regra geral, a função renal relativa com menos de 5 por cento de
diferença é considerada sem significado clínico.
III. A terceira fase (clareamento) se inicia dos 3 a 5 minutos com a identificação do
radiotraçador no sistema coletor. Os ureteres geralmente não são vistos
- Em alguns casos, para a avaliação da potência das vias excretoras no DTPA é realizada a
intervenção farmacológica com a administração de um diurético potente (furosemida).
Isto porque, no sistema coletor dilatado, mas não obstruído ocorre retenção prolongada
do radiotraçador. O diurético aumenta o fluxo
urinário e produz um esvaziamento rápido da
radioatividade retida neste caso.
- Nos casos de obstrução, a capacidade de
clareamento é bem menor, resultando em
retenção prolongada do traçador na porção
proximal à obstrução. Ao final da fase
dinâmica com diurético (usualmente
administrado aos 20 minutos do estudo), o
paciente é orientado a urinar. Com a bexiga
vazia é realizada uma imagem estática para
avaliação da eliminação sem a interferência da
pressão intravesical. O cateterismo da bexiga é
sugerido no paciente que não consegue esvaziar
completamente a bexiga.
- A excreção do radioisótopo pelo rim, pode ser
representada graficamente pela "curva de eliminação"
(renograma).
- No rim normal, é identificado uma curva ascendente
rápida (fase de acúmulo), seguida por um pico (fase de
concentração) e uma curva descendente rápida
(eliminação).
- Em um sistema dilatado, se a eliminação ocorrer
rapidamente após a administração de diuréticos (<15 minutos), o sistema não está
obstruído, entre 15 a 20 minutos, o estudo é considerado indeterminado.
- E se o clareamento for lento, acima de 20 minutos, o padrão é consistente com a uropatia
obstrutiva.