Urografia Excretora

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Luana Soares 
Módulo III – P4 
Urografia Excretora 
 
 
É um exame radiológico que faz uso de um contraste iodado para estudar a árvore 
excretora urinária a partir dos rins, visando avaliar a estrutura e funcionamento de 
todo sistema urinário. 
Ureter 
Pelve Renal 
Cálice Renal 
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✓ Fluxo do sistema 
✓ Capacidade funcional dos rins 
✓ Obstruções 
• PRINCIPAIS INDICAÇÕES CLÍNICAS 
o Aumento da massa abdominal pélvica (crescimento anormal que envolve o abdômen) 
o Cálculos renais ou uretrais 
o Hipertensão renal (aumento da pressão interna no rim) 
o Infecções do trato urinário 
o Carcinoma de bexiga 
o Traumatismo renal 
o Dor no flanco 
o Hematúria 
o Insuficiência renal 
• ROTINA A SER SEGUIDA 
o Radiografia simples do abdome em anteroposterior (AP) 
o Injeção intravenosa (IV) do meio de contraste iodado - Os rins eliminarão o contraste após a filtração 
glomerular, formando a UE, que possibilita a visualização e o estudo da anatomia do sistema urinário 
o 5 minutos após administrado o contraste, faz-se a radiografia localizada das lojas renais, na qual podem 
ser analisados o nefrograma (aumento da densidade do parênquima renal) e o pielograma (aumento da 
densidade do sistema pielocalicial e ureter proximal) 
o Utiliza-se, então, uma faixa adaptada à mesa do exame para fazer a compressão abdominal. Esta 
interrompe parcialmente o fluxo urinário, promovendo distensão do sistema pielocalicial que, assim, 
pode ser mais bem visualizado 
o Aos 10 min obtém-se outra radiografia localizada das lojas renais para, com a ajuda da compressão 
abdominal, estudar a anatomia do sistema pielocalicial 
o Após a descompressão, obtêm-se radiografias panorâmicas, geralmente aos 15 e aos 25 min, para a 
observação de todo o aparelho urinário 
o Radiografia localizada da bexiga cheia (pré-miccional) para avaliar possíveis alterações como: 
compressões extrínsecas da bexiga, que podem ser normais, no caso do útero, ou anormais, como no 
tumor prostático; e outras alterações como falhas de enchimento, divertículos etc. 
o Radiografia localizada da bexiga vazia (pós-miccional) para a avaliação do resíduo urinário 
o Filmes tardios: quando há aparente exclusão funcional renal ou nefrograma débil, torna-se importante 
a obtenção de filmes tardios, com 180, 360 min ou até 24 h. Este artifício torna possível a melhor 
avaliação das possíveis etiologias e, por vezes, identificar um local de obstrução. 
 
 
 
 
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LITÍASE RENAL 
• A litíase ou cálculo urinário é uma condição causada pela precipitação anormal de cristais no sistema 
urinário gerando a formação de cálculos (pedra nos rins). 
• PATOGÊNESE 
o Urina supersaturada (formação de compostos insolúveis). 
o Nucleação Homogênea – formação dos cristais puros, para iniciar o processo, a concentração iônica 
tem que estar acima do “produto de formação de cristais”. 
o Nucleação Heterogênea – formação de cristais sobre a superfície de outros cristais de composição 
diferente. A concentração iônica tem que estar acima do “produto de solubilidade” do cristal. Exemplos: 
cristais de oxalato de cálcio sobre um “nicho” de apatita ou ácido úrico. 
o Formação do cálculo – Crescimento e Agregação dos cristais. A adesão de cristais à superfície de 
células tubulares ou papilares é fundamental (a estase urinária favorece o processo). 
o Inibidores naturais da nucleação: diluição urinária, citrato, magnésio. 
o Inibidores naturais do crescimento e agregação de cristais: diluição urinária, proteínas. 
• ACHADOS CLÍNICOS 
o Dor - Cólica ureteral, dor lombar, disúria 
o Hematúria 
o Infecção do trato urinário - Recorrente, infecção crônica, pielonefrite 
o Anormalidade urinária assintomática - Hematúria microscópica, proteinúria, leucocitúria estéril 
o Interrupção do jato urinário 
o Anúria por cálculo 
• MORFOLOGIA DOS CÁLCULOS E CRISTAIS URINÁRIOS 
RADIOPACOS FRACAMENTE RADIOPACOS RADIOLUCENTES 
Oxalato de cálcio dihidratado Estruvite Ácido úrico 
Oxalato de cálcio monohidratado Hidroxiapatite Urato de amônio 
Fosfato de cálcio cistina Xantina 
 2,8 dihidroxiadenina 
 Cálculos farmacológicos 
 
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• MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
o TC helicoidal não contrastada 
− “Padrão-Ouro” 
− Tem a vantagem de ser realizada sem contraste iodado e de forma mais rápida do que a 
urografia excretora 
− Identifica diversos tipos de cálculo, inclusive os de ácido úrico (que são radiotransparentes no RX 
simples) 
− As grandes desvantagens do método são a incapacidade de medir a função renal e a exposição à 
radiação ionizante, o que se torna um problema em pacientes com história de nefrolitíase 
recorrente e, obviamente, nas gestantes. 
o Ultrassonografia renal 
− É menos sensível para a visualização de Litíase 
− Método de escolha na nas gestantes. 
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− A sensibilidade é maior para cálculos da pelve ou cálices renais (que ainda não migraram para o 
ureter). 
− A grande desvantagem é que o exame depende muito do examinador. 
o Raio X simples de abdome 
− Não é feita de rotina, e diagnostica apenas cálculos radiopacos (ex.: NÃO detecta os cálculos de 
ácido úrico). 
o Urografia excretora “Pielografia Intravenosa” 
o Sensibilidade em torno de 90% 
o A principal vantagem sobre a US é a capacidade de avaliar indiretamente a função renal (atraso de 
enchimento, ausência de enchimento). 
o Também pode detectar cálculos mais distais na via urinária que não foram visualizados pelo 
ultrassom. 
o A desvantagem é o uso do contraste iodado. 
• ACHADOS RADIOGRÁFICOS 
o Consistem em opacidade de tamanho e forma variados no trato urinário. O cálculo coraliforme apresenta 
diagnóstico fácil, pois se constitui em um molde dos cálices renais. 
o Quando um cálculo promove obstrução ureteral, geralmente ocorre aumento de densidade do 
parênquima renal (nefrograma) causado por redução do fluxo urinário através dos ductos coletores 
(estase). 
o É comum a dilatação a montante da obstrução e o rim ipsilateral geralmente está aumentado de volume 
o O local mais comum de impactação dos cálculos é a junção ureterovesical. 
o Locais de estreitamento fisiológico do ureter: junção da pelve renal com o ureter, cruzamento com as 
artérias ilíacas e junção ureterovesical, nos quais há maior probabilidade de impactação. 
o A urografia pode revelar, em pacientes com cálculo obstruinte, achados clássicos de hidronefrose que 
serão citados adiante. 
• CONDUTA UROLÓGICA 
o Cálculos assintomáticos - Não intervir, exceto no caso de obstrução total, infecção renal obstruída ou 
cálculo coraliforme 
o Cálculos sintomáticos ≤ 10 mm 
− Terapia médica expulsiva por 4-6 semanas 
− Abordagem intervencionista caso não ocorra eliminação após esse período 
o Cálculos sintomáticos > 10 mm 
− Posição renal ou ureteral proximal Tamanho < 2 cm 
 Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea (LOCE) 
 Ureterorrenoscopia (2ª escolha) 
− Posição renal ou ureteral proximal Tamanho > 2 cm (ou no pólo inferior renal) 
 Nefrolitotomia percutânea 
− Posição ureteral média 
 Ureterorrenoscopia ou LOCE 
− Posição ureteral distal 
 Ureterorrenoscopia LOCE (2ª escolha) 
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− Cálculo coraliforme 
 Nefrolitotonia percutânea + LOCE 
o Cálculos complicados (obstrução total ou infecção) 
o Desobstruir via urinária: 
− Nefrostomia percutânea (cateter "único-J") 
− Stent uretral (cateter "duplo-J”) 
 
 
 
 
 
É utilizado para livre drenagem 
de urina do rim até a bexiga, em 
condições adversas. Uma 
extremidade do J ancora-se na 
pelve e a outra curva-se no 
interior da bexiga. 
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ESTENOSE JUP 
• Estreitamento patológico de um canal conduto ou orifício 
• Pode ocorrer por causa congênita ou adquirida, secundária a processos inflamatórios, tumores ou cálculos.• A área de estenose, por ser na junção da pelve renal com o ureter, leva à dilatação do sistema pielocalicial 
comprometido, o que clinicamente se traduz por estase urinária, possibilitando infecção 
• Anomalia mais comum na infância 
 
 
 
TUMOR RENAL 
TUMORES BENIGNOS 
• A maioria dos tumores renais benignos é assintomática e, na maior parte das vezes, descoberta em 
necropsia. 
• TIPOS HISTOLÓGICOS 
o Adenoma 
o Fibroma 
o Lipoma 
o Leiomioma 
o Hemangioma 
o Hamartoma 
• Os tumores renais benignos, se pequenos, podem não ser vistos à urografia excretora, porém são vistos à 
TC ou USG. 
• Se atingirem tamanho suficiente, a radiografia simples de abdome pode revelar o aumento da sombra renal 
no local do tumor. 
• A urografia mostra distorção do sistema pielocalicial, fazendo o diagnóstico de massa renal. 
• A maioria dos tumores benignos, exceto o hemangioma, mostra-se avascular à angiografia. 
Estreitamento de um 
segmento do ureter 
Fechamento parcial da junção entre a 
pelve renal e o ureter. 
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TUMORES MALIGNOS 
• O carcinoma de células renais ou hipernefroma é o tumor maligno mais comum, podendo originar-se em 
qualquer porção do rim. 
• O tumor Wilms é a neoplasia abdominal mais comum do lactente e da infância 
• Pode crescer bastante antes de tornar-se sintomático. 
• ACHADOS RADIOGRÁFICOS 
o aumento local ou generalizado do rim, de tamanho variável. 
o A borda renal pode encontrar-se preservada ou ser irregular e apresentar ruptura. 
o As lesões, em geral, são limitadas pela cápsula renal até atingirem estágio bem avançado. 
o A radiografia abdominal simples eventualmente evidencia calcificações lineares, que costumam ser 
difusas e de tamanho pequeno, no interior de massa em topografia renal 
• As alterações urográficas (alongamento, estreitamento ou obliteração dos cálices renais) são causadas pela 
distorção provocada pela massa tumoral 
• O hipernefroma invade a veia renal (com frequencia), provocando trombose, e pode invadir também a veia 
cava inferior. 
• Podem ser observadas áreas de necrose na região central do tumor (facilmente identificado na TC 
contrastada e na arteriografia renal) 
Angiomiolipoma 
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• A US demonstra a localização renal do tumor, que é visto como massa ecogênica e heterogênea, no interior 
da qual podem ser encontradas pequenas regiões hipoecoicas, representando cistos. 
• A TC com contraste venoso é superior à US para confirmar a neoplasia do rim. 
o Este exame ajuda a delimitar a extensão do tumor, avaliar o comprometimento da veia cava inferior, 
assim como confirmar ou afastar o comprometimento do rim contralateral. 
o O tumor apresenta realce com a administração de contraste, claramente se destacando do parênquima 
normal. 
• A RM fornece informações precisas sobre o comprometimento de troncos vasculares e pode complementar 
a TC. 
 
 
 
RIM DE FERRADURA (RNM) 
• É o tipo mais comum de anomalia de fusão 
• Com a sua migração para a região lombar, os rins fundem-se por seus polos inferiores. 
• Estes apresentam-se ligados por uma faixa de tecido mole, o istmo, que varia de massa parenquimatosa 
espessa, com a mesma largura dos próprios rins, a uma faixa de tecido fibroso 
• Os polos superiores raramente são envolvidos. 
• Nesta anomalia, o eixo longo do rim está invertido, de modo que o polo inferior situa-se mais próximo da 
linha média do que o polo superior. 
• Os ureteres tendem a mostrar-se um tanto estirados sobre o istmo. 
• Obstrução parcial em 1 ou nos 2 lados não é rara, provocando dilatação das pelves renais e dos cálices, 
podendo ocasionar doença inflamatória crônica, estase e formação de cálculos (tríade de Randall) 
 
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Rim Ectópico 
• Pode ser dividida em dois tipos 
o Rim pélvico: um defeito na migração para a pelve pode ocasionar rim localizado na pelve 
o Ectopia renal cruzada: no trajeto para a região lombar, um dos rins migra para o lado oposto, podendo 
fundir-se ou não com o outro rim. Os ureteres e o trígono vesical geralmente estão em posição normal. 
• O rim ectópico é mal rodado e predisposto à tríade de Randall, que consiste em estase urinária, infecção e 
cálculo 
 
 
 
URETROCISTOGRAFIA, URETROGRAFIA, CISTOGRAFIA 
• É um exame que utiliza raios X para obtenção de imagens do trato urinário inferior (uretra e bexiga). 
• Introduz-se um contraste radiológico através da uretra para realização de radiografias em diversas posições. 
 
RNM 
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CISTOGRAFIA SIMPLES 
• Pode ser feita durante a urografia com o contraste excretado pelos rins, tendo a desvantagem de a 
quantidade de contraste poder não ser suficiente para o bom estudo da bexiga, ou por estudo retrógrado 
CISTOGRAFIA RETRÓGRADA 
• Após a micção, insere-se um cateter uretral, pelo qual o contraste pode ser instilado em quantidades 
variáveis. 
• O melhor enchimento e a opacificação da bexiga, com consequente melhor estudo, são uma vantagem em 
relação à cistografia simples. 
Cistografia – incidência em AP 
Cistografia com obstrução 
uretral baixo 
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• INCIDÊNCIAS 
o AP 
o Oblíquas 
o Perfil, para o estudo de massas pélvicas 
o AP pós-miccional, para pesquisa de resíduo urinário. 
• INDICAÇÕES 
o Suspeita de ruptura vesical em vítimas de traumatismo 
o Pacientes com divertículos, tumores ou cálculos vesicais 
o Estudo de massas pélvicas possivelmente relacionadas com a bexiga, que possam promover 
compressão da mesma (p. ex., tumor prostático) 
URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA 
• É um exame realizado para o estudo de lesões uretrais. 
• O contraste não é injetado diretamente no órgão 
• O contraste é injetado retrogradamente, sendo feita a documentação contra o sentido fisiológico do fluxo. 
• INDICAÇÕES 
o Estudo pós-trauma de “queda a cavaleiro” 
o Suspeita de estreitamento uretral 
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL 
• É feita durante a micção de contraste previamente introduzido por via retrógrada na bexiga. 
• INDICAÇÕES 
o Válvula de uretra posterior 
o Pesquisa de refluxo vesicoureteral 
o Pesquisa de outras lesões: estenoses cicatriciais, divertículos e infecção urinária de repetição em 
crianças. 
• EXAME 
o O paciente é examinado antes, durante e depois da micção 
o O enchimento da bexiga é monitorado por radioscopia à medida que o meio de contraste é instilado. 
o Spot-films são utilizados para documentar os achados 
o As radiografias são obtidas com o paciente em posição oblíqua posterior ou de perfil para melhor 
visualização do colo vesical e da uretra. Se houver refluxo vesicoureteral, as radiografias devem ser 
realizadas de modo a registrar o volume e o nível da ascensão do refluxo, além do tamanho dos ureteres 
e dos sistemas coletores renais