Dor- revisão final

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DOR 
Ana Clara Silva Freitas 
Cefaleias 
Secundárias: 
São o sintoma de uma doença subjacente neurológica ou sistêmica. 
Ex.: meningite, dengue, tumor cerebral. 
Primárias: 
Migrânea (enxaqueca) 
 Prevalência entre 30 e 50 anos; 
 Bandeiras vermelhas: 
 
 Sintomas premonitórios: 
 Precedem a cefaleia por horas ou até dia; 
 Pode apresentar irritabilidade, raciocínio e memorização lentos; 
 Desânimo e avidez por alguns tipos de alimentos. 
 Aura: 
 Sintomas neurológicos que se desenvolve gradualmente (ao longo de 5 minutos) e dura até 
60 minutos. 
 Típica: distúrbio visual constituído por pontos de fosfenos, perda ou distorção de um dos 
hemicampos visuais ou parte deles. As vezes tem associação com disfasia e parestesia 
unilateral. 
 Aura também pode ser motora, sensorial, da linguagem. 
 A enxaqueca com aura tem sido associada a shunts cardíacos direito-esquerdo. 
 Cefaleia: 
 Forte intensidade, latejante/pulsátil. Piora com as atividades do dia a dia. 
 A duração da fase da dor é de 4 a 72 h; 
 Geralmente, a dor é unilateral e muda de lado de uma crise para outra. 
 Sintomas associadas: 
 Náuseas e/ou vômitos; 
 Foto e fonofobia; 
 Alodínea cutânea. 
 Fase de recuperação: 
 Fase de exaustão requer repouso. 
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 Complicações: 
 Estado migranoso: 
o Cefaleia intensa que dura mais que 72 h, com intervalos livres inferiores a 12 h; 
o Associada a náuseas e vômitos; 
o Leva a desidratação e suas consequências. 
 Infarto migranoso: 
o Ataque idêntico aos outros episódios, mas os sintomas da aura persistem por mais 
de 60 minutos 
o São associados a um infarto demonstrado no exame de neuroimagem. 
 Migrânea crônica: 
o Frequência diária de crises; 
o Crises >_15 dias por mês com dor por mais de 3 meses. 
 Fisiopatologia: 
 Está ligada com a depressão alastrante cortical (onda autopropagante de despolarização 
neuronal e glial que se espalha pelo córtex cerebral). 
 Essa depressão ativa a vias dos aferentes do trigêmeo, que ocasiona alterações 
inflamatórias nas meninges sensíveis à dor que geram a cefaleia da dor. 
 Fatores precipitantes e exacerbantes: 
 Estresse, menstruarão, estímulos visuais, mudanças climáticas, nitratos, jejum e vinho 
Fatores desencadeantes; 
 Distúrbios de sono e aspartame desencadeadores de enxaqueca; 
 Movimentos rápidos da cabeça, espirros, esforço para evacuar, movimento constante ou 
esforço físico agravos. 
 Critérios diagnósticos: 
 Enxaqueca sem aura: 
o Pelo menos 5 ataques B a D: 
o Crises de cefaleia com duração de 4 a 72 h (não tratadas ou tradas com sucesso); 
o Cefaleis com pelo menos uma das seguintes características: localização unilateral, 
qualidade pulsante; intensidade intensa ou moderada; 
o Durante a cefaleia, pelo menos um das seguintes: náuseas, vômitos, fotofobia e 
fonofobia. 
 Enxaqueca com aura: 
o Pelo menos dois ataques preenchendo os critérios B e C; 
o Um ou mais dos seguintes sintomas de aura totalmente reversíveis: visual, sensorial, 
fala e/ou linguagem, motor, tronco cerebral e retina; 
o Quando a aura inclui fraqueza motoraEnxaqueca hemiplégica; 
o Quando os sintomas vem do tronco cerebralenxaqueca com aura do tronco 
cerebral; 
o Quando a aura envolve fenômenos visuais monoculares documentados enxaqueca 
retiniana. 
OBS: Os critérios da ICHD-3 para enxaqueca sem aura são os seguintes: 
A) Pelo menos cinco ataques preenchendo os critérios B a D 
B) Crises de cefaleia com duração de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso) 
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C) A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características: 
•Localização unilateral 
•Qualidade pulsante 
•Intensidade moderada ou intensa da dor 
•Agravamento por ou evitando atividade física de rotina (por exemplo, caminhar ou subir escadas) 
D) Durante a cefaleia pelo menos um dos seguintes: 
•Náuseas, vômitos ou ambos •Fotofobia e fonofobia 
E) Não melhor explicado por outro diagnóstico ICHD-3 
Os critérios da ICHD-3 para enxaqueca com aura são os seguintes: 
A) Pelo menos dois ataques preenchendo os critérios B e C 
B) Um ou mais dos seguintes sintomas de aura totalmente reversíveis: 
•Visual 
•Sensorial 
•Fala e/ou linguagem 
•Motor 
•Tronco cerebral 
•Retina
C) Pelo menos três das seis características a seguir: 
•Pelo menos um sintoma de aura se espalha gradualmente por ≥5 minutos •Dois ou mais sintomas 
ocorrem em sucessão 
•Cada sintoma de aura individual dura de 5 a 60 minutos 
•Pelo menos um sintoma de aura é unilateral 
•Pelo menos um sintoma de aura é positivo 
•A aura é acompanhada, ou seguida dentro de 60 minutos, por dor de cabeça 
D) Não melhor explicado por outro diagnóstico ICHD-3 
 Testes de diagnóstico: 
 A neuroimagem não é necessária, na maioria das vezes; 
 Solicitado em casos de características atípicas de cefaleia ou cefaleias que não atendem à 
definição estrita enxaqueca ou outro transtorno de cefaleia primária. 
 TC ou ressonância magnética; 
 Situações clínicas que justificam a neuroimagem: 
o “Primeira ou pior” dor de cabeça; 
o Mudança significativa recente no padrão da dor de cabeça; 
o Cefaleia que iniciou após os 50 anos; 
o Dor de cabeça sempre no mesmo lado; 
o Não resposta ao tratamento; 
o Cefaleia de início recente em paciente com câncer ou com HIV; 
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o Febre, rigidez de nuca, papiledema, comprometimento cognitivo ou alteração de 
personalidade. 
 Tratamento: 
 Profilaxia da enxaqueca episódica: 
 Indicada para aqueles com enxaquecas frequentes (≥4 dores de cabeça/mês) ou de 
longa duração (por exemplo, ≥12 horas) e aquelas que causam incapacidade 
significativa ou diminuição da qualidade de vida); 
 Farmacoterapia + medidas de estilo de vida são a base da prevenção; 
 Betabloqueadores: metroprolol, propranolol e timolol indicados maisem hipertensos 
não fumantes e < de 60 anos; 
 Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina e venlafaxina  indicação para enxaqueca 
episódica; 
 Anticonvulsivantes: valproato (não utilizar em idade fértil e na gravidez) e topiramato; 
 Antagonistas do CGRP: erenumab, fremanezumab, galcanezumab, etc. 
 OBS: 
o Iniciar a farmacoterapia sempre em dosagem baixa. O aumento é gradual. 
o Evitar o uso excessivo de terapias de dor de cabeça aguda. 
o Opióides não devem ser usados. 
o Dê ao medicamento escolhido um teste adequado em termos de duração e dosagem. 
o Considerar as preferências do paciente. 
o Se a enxaqueca estiver bem controlada, reduza lentamente o medicamento, se possível. 
 Mudanças no estilo de vida: boa higiene de sono, horários de refeições de rotina, exercícios 
regulares e gerenciamento de gatilhos de enxaqueca. 
 Para pacientes que não respondem a terapia farmacológica acima, sugere-se: 
o Bloqueadores dos canais de cálcio: verapamil e flunarizina; 
o Inibidores da enzima conversora da angiotensina/bloqueadores dos 
receptores da angiotensina; 
o Gabapentina; 
o Opções não farmacológicas: exercícios aeróbicos, biofeedback, outras formas de 
treinamento de relaxamento, terapias cognitivo-comportamentais, acupuntura e 
neuromodulação. 
 Tratamento agudo: 
 A terapia abortiva (sintomática) da enxaqueca varia desde o uso de analgésicos simples, 
como anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou acetaminofeno, até triptanos, 
antieméticos, antagonistas do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), 
lasmiditano e diidroergotamina . 
 Ataques leves a moderados não associados a vômitos: 
o Analgésicos simples (AINE’s, acetaminofeno) ou alnagésicos combinados; 
 Ataques leves a moderados associados a vômitos: 
o Antiemético pode ser usado com alnagésicos simples ou combinados. 
 Ataques moderados a graves não associados a vômitos: 
o Primeira linha: triptanos orais e a combinação de sumatriptanos-naproxeno. 
Para os que não toleram triptanos, usa-se um antagonista dopeptídeo relacionado ao 
gene de calcitonina (CGRP) ou lasmiditano. 
 Ataques moderados a graves associados a vômitos: 
https://www.uptodate.com/contents/verapamil-drug-information?search=enxaqueca&topicRef=3345&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/flunarizine-united-states-not-available-drug-information?search=enxaqueca&topicRef=3345&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/gabapentin-drug-information?search=enxaqueca&topicRef=3345&source=see_link
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o Antiemético ou medicamentos não orais, incluindo sumatriptano subcutâneo, nasal. 
 Estado de enxaqueca (ataques de enxaqueca intratáveis graves): 
o Combinação de fluidos intravenosos mais medicamentos parenterais, como 
cetorolaco e um bloqueador do receptor de dopamina. 
 Situações de emergência: 
o Sumatriptano (subcutâneo); 
o Antieméticos-bloqueadores dos receptores de dopamina; 
o Dexametasona (parenteral): reduz a taxa de recorrência precoce da cefaleia. 
OBS: Ação dos triptanos (agonistas serotoninérgicos): 
Todos os triptanos inibem a liberação de peptídeos vasoativos, promovem vasoconstrição e bloqueiam 
as vias de dor no tronco cerebral. Os triptanos inibem a transmissão no núcleo trigeminal caudal, 
bloqueando assim a entrada aferente para os neurônios de segunda ordem. Este efeito é mediado pela 
redução dos níveis de peptídeo relacionado ao gene de calcitonina. 
Ex.: sumatriptano, zolmitriptano, naratriptano, etc. 
OBS: a escolha do triptano deve ser individidualizada. Pacientes que não respondem bem a um triptano 
podem responder a outro. 
 Tratamento para enxaqueca crônica: 
 Evitar uso excessivo de medicamentos; 
 Agentes profiláticos de primeira linha: propranolol, amitriptilina e topiramato; 
 Agentes de segunda linha: injeções de toxina onabotulínica, erenumabe, verapamil, 
venlafaxina, gabapentina. 
Cefaleia do tipo tensional episódica 
 Quadro clínico: 
 Cefaleia em pressão, halocraniana; 
 Dor leve a moderada pode melhorar com atividade física; 
 Aparece, geralmente, no final do dia, durante 30 minutos a sete dias; 
 Pode haver foto e/ou foofobia; 
 Náuseas e vômitos estão ausentes; 
 Exame neurológico é normal. 
 Tratamento: 
 Farmacológica: 
o Analgésicos (paracetamol ou dipirona) e/ou AINE’s (ibuprofeno, diclofenaco, 
cetoprofeno, naproxeno). Associações com cafeína aumentam a eficácia analgésica. 
 Não farmacológica: 
o Orientação de: sono regular, evitar bebidas alcoólicas, controle de estresse e lazer. 
Cefaleia em salvas 
 É a cefaleia trigêmino-autonômica mais frequente; 
 Inicia-se após 20 anos, mas é mais frequente entre a 3ª e 5ª década; 
 A doença evolui em surtos de um a três meses de duração (salvas), quando o paciente experimenta 
de uma a oito crises por dia e frequentemente é despertado à noite pela crise; 
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 Quadro clínico: 
 Crises com duração de 15 a 180 minutos; 
 Dor excruciante e unilateral; 
 Sensação de inquietude e agitação; 
 Alterações autonômicas: 
o Hiperemia conjutival e/ou lacrijemante; 
o Congestão ocular e nasal; 
o Rinorreia, etc. 
 Tratamento: 
 Administrar oxigênio a 100% ou sumatriptano por via subcutânea; 
 Evitar fatores desencadeantes: bebidas alcoólicas e substâncias voláteis. 
Neuralgia pós-herpética 
 Dor que persiste além de três meses desde o início inicial da erupção associada a um episódio 
prévio de herpes zoster agudo; 
 As alterações que podem contribuir para a dor persistente da NPH incluem 
hiperexcitabilidade espinal ou ganglionar e alterações pós-infecciosas na expressão gênica 
neuronal; 
 Existem três fases de dor associadas ao herpes zoster 
 A neuralgia herpética aguda refere-se à dor que precede ou acompanha a erupção da 
erupção cutânea que pode persistir por até 30 dias. 
 A neuralgia herpética subaguda refere-se à dor que persiste além da cicatrização da 
erupção, mas que desaparece dentro de quatro meses após o início. 
 NPH refere-se à dor que persiste além de quatro meses desde o início inicial da erupção. 
 Fatores de risco: 
 Idade>60 anos; 
 Dor intensa e severa; 
 Erupção cutânea com um episódio anterior de herpes zoster agudo; 
 Quadro clínico: 
 Dor localizada em dermátomo; 
 Nervos torácicos (principalmente T4 a T6), cervical e trigêmeo são mais comumente 
afetados; 
 A dor pode ser em queimação, pruriginosa, aguda lancinante, constante ou intermitente; 
 Pode haver alodínea. 
 Tratamento: 
 Terapia multimodal; 
 Os tratamentos dever ser individualizados; 
 Terapias iniciais: 
o Gabapentinoide: gabapentina ou pregabalina; 
o Antidepressivos tricíclicos; 
o Tratamento tópico para quadros mais leves: capsaicína e lindocaína. 
 Terapias alternativas: 
o Anticonvulsivantes: ácido valpróico, carbamazemopipina; 
o Inibidores da receptação de serotonina-norepinefrina: duloxetina, venlafaxina. 
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 Terapias adjuvantes para sintomas refratários: 
o Opióides orais ou transdérmicos; 
o Injeções intratectais de glicocorticoides; 
o Injeções de toxina botulínica; 
o Crioterapia e neuromodulação. 
 Diagnóstico: é baseado na história clínica. A neuroimagem, tipicamente RM com contraste só é 
necessária para pacientes com apresentações clínicas atípicas. 
 OBS: a inflamação associada a herpes zoster aguda pode induzir a fibrose e outras alterações 
estruturais nos nervos, que resultam na atividade espontânea capaz de manter a dor na ausência de 
lesão tecidual. 
 
Fibromialgia 
 É uma dor musculoesquelética generalizada (multissítio). 
 Sintomas somáticos principais: 
 Fadiga 
 Distúrbios do sono apneia obstrutiva, síndrome das pernas inquietas. 
 Distúrbios cognitivos e psiquiátricos; 
 Dor crônica contínua. 
 O exame físico revela sensibilidade em vários locais anatômicos dos tecidos moles; 
 Os exames laboratoriais são normais na ausência de outras doenças; 
 Diagnóstico: 
 Mais de três meses de dor difusa ou multissítio; 
 Quando não há evidência d eoutra condição que explique essa dor; 
 Não existe teste laboratorial de diagnóstico para FM 
 Tratamento: 
 Deve ser individualizado e multidisciplinar; 
 Higiene do sono; 
 Tratamento de comobirdades; 
 Redução de peso, se necessário; 
 Terapia cognitivo-comportamental; 
 Treinamento e condicionamento cardiovascular aeróbico; 
 Atividades aeróbicas de baixo impacto: caminhada, ciclismo, natação...; 
 Para pacientes que não tem doença leve: amtriptilina, duloxetina, milnaciprano ou 
pregabalina  iniciar com dose baixa; 
 Para pacientes com problemas mais graves devido a fadiga: duloxetina ou milnaciprano; 
 Pacientes com problemas mais graves de sono: pregabalina na hora de dormir; 
 Pacientes que não respondem: 
o Intervenções adicionais: combinações de medicamentos, intervenções psicológicas e 
fisioterapia supervisionada e consulta com outros especialistas. 
 
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Lombalgia 
 Os pacientes com dor lombar são categorizados em 3 grupos: 
 Dor lombar aguda – Dor com duração de até 4 semanas; 
 Dor lombar subaguda – Dor com duração entre 4 a 12 semanas; 
 Dor lombar crônica – Dor com duração superior a 12 semanas. 
 Muitos pacientes com dor lombar podem não apresentar sintomas incapacitantes; 
 Tratamento: 
 Para todos os pacientes: recomendar a prática de exercício físico de acordo a disponibilidade 
de cada um, de forma individualizada; 
 Recomenda-se terapia cognitivo comportamental, biofeedback e outros para pacientes com 
risco de desenvolver lombalgia crônica; 
 Terapia adjuvante para lombalgia subaguda: AINE1s ou acetaminofeno; 
 Para pacientes com resposta inadequada a AINE’s: duloxetina e/ou tramadol; 
 Terceira linha: relaxantes musculares esqueléticos; 
 OBS: O opióide deve ser restrito a pacientes não altamente vulneráveis à dependência de 
drogas 
Dor perioperatória 
 Objetivos do manejo: 
 Aliviar o sofrimento; 
 Alcançar amobilização precoce após a cirurgia; 
 Reduzir o tempo de internação; 
 Alcançar a satisfação do paciente; 
 Estratégia ideal: terapia multimodal para minimizar a necessidade de opióides. 
 A dor perioperatória resulta de inflamação causada por trauma tecidual (ou seja, incisão cirúrgica, 
dissecção, queimaduras) ou lesão direta do nervo; 
 O trauma tecidual libera mediadores inflamatórios locais que podem produzir aumento da 
sensibilidade a estímulos na área ao redor de uma lesão (hiperalgesia) ou percepção errônea da 
dor devido a estímulos não nocivos (alodinia); 
 Tratamento: 
 Analgesia regional, AINE’s, paracetamol e gabapentinoiides antes da indução de anestesia 
geral; 
 Após cirurgia ambulatorial: analgésicos sistêmicos não opióides, seguidos de opióides 
intravenosos. Na alta, se necessário: AINE’s, paracetamol e opióide oral; 
 Após cirurgias intra-abdominais pouco invasivas: analgesia controlada pelo paciete (PCA) ou 
bolus de opióides; 
 Para cirutgias abdominais ou torácicas aberta e pacientes dependentes de opióides: 
analgesia preventiva (analgesia epidural contínua); 
 Para analgesia neuroaxial: morfina por via epidural, se necessário – AINES; 
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 Para pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia abdominal ou torácica, sugerimos 
analgesia peridural pós-operatória ou uma técnica analgésica regional alternativa para 
reduzir a necessidade de opióides sistêmicos e o risco de depressão respiratória.