RESUMO HARRISON - Cefaléias

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Cefaleias
· A cefaleia está entre as razões mais comuns pelas quais os pacientes procuram atendimento médico.
· O diagnóstico e tratamento dependem da abordagem clínica.
· A primeira coisa que precisamos saber é se a cefaleia é primária ou secundária, ou seja, se ela é a própria doença ou o sintoma de outra patologia.
· As cefaleias primárias são aquelas em que a cefaleia e suas manifestações associadas constituem o distúrbio em si.
· Resulta em considerável incapacidade e redução da qualidade de vida do paciente.
· Cefaleia aguda recorrente, cefaleia crônica não progressiva; 
· A dor de cabeça usual é mais benigna do que a não usual.
· As cefaleias secundárias são aquelas causadas por distúrbios exógenos.
· É mais perigosa.
· Cefaleia aguda emergente, cefaleia crônica progressiva; dor contínua é para ficar mais alerta do que paroxística
· O que dói? Couro cabeludo, periósteo, meninges (principalmente a dura-máter), vasos sanguíneos de grande calibre
· Em geral as cefaleias são causadas pelo aumento do calibre de grandes vasos. 
· Se for brusca (aneurisma) é de alta intensidade, muito aguda e súbita!.
· Dor que piora em decúbito dorsal é um sinal de alerta.
· Nervo trigêmeo inerva a dura-máter (por isso, o ramo oftálmico também dói).
Paciente com queixa de dor de cabeça: 
Caroline Zanella ATM 2022/A
2
· 
· Há quanto tempo? 
· Modo de instalação? 
· Intensidade? 
· Quais locais, irradiação? 
· Tipo de dor? 
· Sempre igual ou evolui? 
· Pródromos? 
· Fatores de alívio? 
· Fatores desencadeantes? 
· Fatores agravantes? 
· Histórico familiar de cefaleia? 
· Doenças pregressas (comorbidades, medicamentos em uso e TCE)?
O que já foi feito?
· Exames complementares – e a percepção do paciente sobre os resultados
· Tratamentos profiláticos e agudos
· Por que está consultando hoje?
· Quais as expectativas do paciente com o tratamento?
· História médica pregressa: comum ter comorbidade com transtornos de humor e de ansiedade, fibromialgia, transtornos do sono, doença celíaca, intolerância a lactose, rinite, sinusite, asma.
· Hábitos de vida
· História familiar de cefaleia: 80% dos pacientes com migrânea tem história familiar
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CEFALEIA 
· Dor >> estímulo de nociceptores periféricos em resposta a lesão tecidual, distensão visceral ou outros fatores. 
· A percepção da dor é uma resposta fisiológica normal mediada pelo sistema nervoso saudável. 
· Também pode ocorrer quando as vias de produção da dor do sistema nervoso periférico ou do central (SNC) são lesionadas ou excessivamente ativadas. 
· A cefaleia pode originar-se de um ou ambos os mecanismos. 
· Relativamente poucas estruturas cranianas geram dor. 
· Elas incluem o couro cabeludo, a artéria meníngea média, os seios durais, a foice do cérebro e os segmentos proximais das grandes artérias da pia-máter. 
· Sistema trigeminovascular – inervação de grandes vasos intracranianos e dura-máter pelo nervo trigêmeo.
· Sintomas cranianos autônomos como lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, edema periorbital, plenitude da aura e ptose – cefalgias autonômicas do trigêmeo.
· Cefaleia em salvas.
· Cefaleia paroxística. 
· Esses sintomas refletem ativação de vias cranianas parassimpáticas. 
· Exames de imagem indicam alterações vasculares na enxaqueca e na cefaleia em salvas. 
· O epêndima ventricular, o plexo corioide, as veias da pia-máter e grande parte do parênquima cerebral não geram dor.
EPIDEMIOLOGIA
· Sintoma neurológico mais comum:
· > 90% da população geral → dia a dia de clínicos gerais 
· Alta prevalência e baixa morbidade.
· 2% dos atendimentos em emergência
· 9% dos atendimentos em atenção básica
· 
· O grande problema da cefaleia é causar incapacidade e não a sua morbidade.
· Dor forte e início súbito: padrão vascular.
· Qualquer alteração de calibre dessas estruturas vasculares causam dor.
· Alguma alteração no Polígono de Willis causa muita dor 
· Dissecção, aneurisma possuem padrão súbito
· Analisar os ramos do nervo trigêmeo um por um, para não testar dois ramos ao mesmo tempo.
· Na mandíbula pode acabar confundindo o ramo V3 do trigêmeo com os ramos cervicais (C2)
· Existem locais onde ocorrem anastomoses trigêmio-cervical (isso é importante para o tratamento)
· Trigêmeo dá a sensibilidade geral da face, oral, orofaringe. Sensibilidade geral (tátil, álgico, pressórico)
· Glossofaríngeo + Facial = paladar
ANAMNESE
· Início
· Localização
· Irradiação
· Caráter/qualidade: Pulsátil, em aperto, pressão, em ferroada, em queimação, ...
· Intensidade
· Escala de dor - 0 a 10 ou
· Fraca (1 a 3): sem impacto na vida diária
· Moderada (4 a 6): começa a interferir na performance, mas não incapacita a pessoa
· Intensa/Forte (7 a 10): prejuízo na vida diária, sai do trabalho, tem que ficar deitado, vomita
· Impacto nas atividades de vida diária:
· Leve - não atrapalha a vida da pessoa.
· Moderada - tem perda de rendimento.
· Forte – incapacitante.
· Fatores desencadeantes: esforço físico, muda com o decúbito (distúrbio de fluxo de líquor *).
· Fatores agravantes: perguntar se alguns atos do cotidiano, como subir escada, varrer a casa pioram a dor.
· Fatores de alívio: repouso, temperatura, medicamentos.
· Fatores associados: fotofobia (enxaqueca, meningite bacteriana), fonofobia, osmofobia (odores fortes incomodam), náusea.
· Duração.
· Momento do dia.
· Frequência.
· Modo de instalação e evolução: como a dor começou?
· História prévia de cefaleia
· Aura: sintomas que aparecem um pouco antes (sinais neurológicos transitórios) - ex: alteração no campo visual por um tempo que logo desaparece e vem a dor de cabeça.
· História médica pregressa: história de neoplasia ou de imunodepressão (HIV).
· Hábitos de vida: sedentarismo, consumo de álcool.
· História familiar de cefaleia: 80% dos pacientes com enxaqueca tem HF.
· Mudança de padrão X Padrão/rotina?
· História de TCE?
Aura
· Perturbações visuais com flashes luminosos ou linhas em ziguezague que se movem por meio do campo visual. 
	Manifestações visuais associadas
	
	Epilepsia
	Enxaqueca
	AVC
	Instalação
	< 5 min
	> 5 min até 60 min | gradual
	Súbita
	Alteração visual
	Central
	Hemianopsia
	Fecha todo o campo, unilateral
Por que ocorre a aura? 
· Predisposição genética (HF+) distúrbio nos canais iônicos que torna o cérebro hiperexcitado, respondendo mais ao estímulo em comparação a quem não tem enxaqueca, além de processar a dor de forma diferente. 
· Ocorre uma intensa onda de despolarização que ocorre do lobo occipital até o lobo frontal (onda intensa de atividade neuronal aumento do fluxo sanguíneo depressão cortical alastrante) de velocidade 3-5 mm/minuto. 
· Substrato da aura visual. 
· No lobo occipital é que se processa a visão, por isso a aura é visual. 
· Pode ocorrer parestesia, dificuldade de linguagem também. 
· Ocorre em áreas corticais silentes e em migrânea sem aura.
· Paciente que tem aura, tem 2x mais risco de AVC monitorar fatores de risco vasculares
· Mulher não pode usar ACO a base de estrógeno
· Alodínea é a marca de sensibilização central, o tratamento funciona pior a partir daí. Por isso tem que tomar o remédio no início da crise. Fono e fotofobia náusea e vômito também são sinais de sensibilização central.
· Primeira hipótese de dor que altera quando paciente deita e quando levanta a cabeça: distúrbio de fluxo de líquor (quando deita tem aumento da pressão intracraniana). 
· Se a dor piora ao levantar, ação gravitacional, pode apresentar fístula (baixa a pressão intracraniana).
· Cefaleia por baixo volume de LCS: 
· Nestas síndromes, a cefaleia é posicional: começa quando o paciente se senta ou fica na posição ortostática, e desaparece quando se deita. 
· A dor, que é occipito-frontal, costuma ser uma dor maçante, mas pode ser latejante. 
· Os pacientes com cefaleia crônica por baixo volume de LCS apresentam-se com história de cefaleia de um dia para o outro, que geral mente não está presente quando se acorda, mas piora durante o dia. 
· Em geral a posição deitada melhora a cefaleia em um períodode minutos, porém a dor leva apenas alguns minutos até 1 h para retornar quando o paciente volta à posição ortostática.
Padrão centro-periferia. Resolução completa em 1 hora.
As 4 perguntas essenciais:
1. É a primeira vez que você tem esse tipo de dor de cabeça? (usual x não-usual)
2. Desde quando você tem esse tipo de dor de cabeça? ( aguda x Crônica)
3. Como começou a sua dor de cabeça? (súbita x progressiva)
4. Como foi a evolução da sua dor de cabeça? (contínua x paroxística)
EXAME CEFALIÁTRICO
· Inspeção: desvio, postura distônica, postura simétrica - observar se o paciente é distônico, diferença na altura dos ombros, cicatrizes (algo que evidencie trauma craniano, inclusive herpes zoster) - algumas pessoas fazem dor em regiões de cicatrizes; assimetria e espasmos faciais.
· Crânio: palpação, sinal de trauma, assimetria.
· Força do pescoço e de músculos de cabeça e pescoço;
· Artérias: palpação, principalmente artéria temporal (ingurgitamento, ocorre em idosos; arterite de células gigantes ou arterite temporal?); assimetria de pulso?, artéria dilatada?; ausculta carotídea;
· Nervos: trigêmeos e seus ramos, V1 (sai pela fissura supraorbitária), nervo supratroclear, nervo infraorbitário, V3 (nervo na região mentual), nervo aurículotemporal (palpa na frente do trabis).
· Avaliar ATM (abertura máxima da boca, pelo menos 3 dedos) – assimetria
· Nervo occipital maior e menor.
· Músculos: testes de força com rotação de cabeça, ombros.
· Coluna cervical.
· Cavidade oral: se está fazendo manutenção dentária, se tem abscesso, etc
· Seios da face
· Ouvidos.
· Globos oculares - edema de papila (borramento dos limites ópticos) junto com cefaléia são sinais de hipertensão intracraniana; dor à palpação de globo ocular (glaucoma?), conjuntiva.
Avaliação neurológica:
· Função cognitiva
· Motricidade
· Reflexos
· Sensibilidade
· Nervos cranianos
· Coordenação
· Sinais meníngeos (irritação por infecção, sangue)
· Equilíbrio.
· Marcha
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE CEFALEIAS ICHD-3 (2018)
	PRIMÁRIAS (90%)
	SECUNDÁRIAS (10%)
	Ausência de outro distúrbio causal
	Causadas por outro transtorno
Cefaléia nova, ocorrendo relação temporal estreita com outro transtorno que é uma causa conhecida de cefaleia
	Cefaleia é a doença
	Cefaleia é o sintoma
	Desafio diagnóstico:
- Ausência de marcador biológico
- Diagnóstico baseado na história clínica
	Desafio diagnóstico:
- Sintoma de doenças graves, potencialmente fatais
	Consequência do erro diagnóstico:
- Prejuízo de qualidade de vida e produtividade
- Cronificação e agravamento
	Consequência do erro diagnóstico:
- Morbidade e mortalidade
- Responsabilidade médica
Saber os critérios das cefaleias dos tipos: Enxaqueca; Cefaleia Tipo tensão; Cefaleia em salvas; Neuralgia do trigêmeo
CASO CLÍNICO 1
Dados de identificação: paciente masculino, 31 anos, branco, casado, manutenção de equipamentos de laboratório, procedente de Porto Alegre, destro.
Queixa principal: cefaleia
· HDA: há 3 dias com cefaleia
· Localização: holocraniana
· Irradiação cervical
· Caráter pulsátil
· Intensidade: forte (grau 9)
· Prejuízo de atividades de vida diária
· Fatores associados: náuseas, fotofobia.
· Fatores desencadeantes: hospitalização do filho (cefaleia secundária).
· Fatores agravantes: Não percebe fatores agravantes.
· Fatores de alívio: alivio parcial com analgésicos comuns, porém nega remissão completa dos sintomas (cefaleia secundária).
· Duração: contínua desde a instalação (cefaleia secundária).
· Frequência: episódio único nesse padrão.
· Modo de instalação e evolução: insidioso.
· História prévia de cefaleia: episódios prévios de dor, nunca com esse padrão (cefaleia secundária)
· Aura: nega
HMP: 
· Nega comorbidades. Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. Nega cirurgias. Nega alergias
· História Familiar: nega história familiar de cefaleia
· Revisão de sistemas: febre (37,9º) (cefaleia secundária)
· Exame cefaliátrico e neurológico normais. 
· É usual ou não usual? Há padrão de dor que se repete?
· Intensidade da dor referida pelo paciente não diz muita coisa.
· Quando o paciente refere cefaléia e possui febre precisa se pensar em meningite também!
· Principal hipótese diagnóstica: meningite viral 
· Existe indicação de exames complementares? SIM (punção de líquor, hemograma, PCR, VSG, culturas).
Caso clínico 2
Paciente do sexo feminino, 25 anos, obesa e hipertensa, procura o serviço de emergência com cefaleia diária há aproximadamente 2 anos, com piora progressiva, descrita como constante, em pressão, bifrontal. Ocasionalmente, apresenta episódio breves de perda visual, desencadeados por tosse e esforço físico, sem fono ou fotofobia. Refere também náuseas e vômitos quando a dor é severa e vem percebendo piora gradativa da sua acuidade visual. Paciente com exame neurológico normal, exceto por papiledema bilateral.
· Tem sinais de alerta: papiledema/perda visual progressiva, progressivo
· Hipertensão intracraniana idiopática: paciente jovem, obesa, com único e exclusivo sinal de alteração o papiledema (que é um sinal de hipertensão intracraniana)
Caso clínico 3
Paciente idosa, apresentou cefaleia temporal mais a direita, fixa, nunca tinha tido antes. Essa dor foi incomodando mais e mais. Após isso, teve perda de visão que recuperou parte dela. Além da piora da dor de cabeça, começou a ter dificuldade de mastigar, cansando no movimento de mastigar. Foi em vários médicos e usou AINE. Chegou no hospital após perder completamente a visão.
· Sinais de alerta? Início da cefaleia após os 50 anos, padrão novo.
Caso clínico 4
Mulher de 33 anos teve cefaleia hemicraniana esquerda de início súbito de forte intensidade, com fotofobia, sem náusea e vômitos. Procurou imediatamente o pronto atendimento, sendo realizada tomografia de crânio e punção lombar sem alterações. Houve melhora da cefaleia com analgésicos e foi liberada com prescrição de AINE. Após dois dias retorna ao pronto socorro, referindo novamente cefaleia há um dia. O padrão da dor está diferente, sendo frontal, piora ao ficar em pé e melhora ao deitar. A melhor conduta no momento.
· Primária ou secundária? 
· Mudança de padrão de cefaleia.
· Componente ortostático.
SINAIS DE ALERTA:
· Febre, rigidez de nuca ou sinais de doença sistêmica (ca de mama, ca de pulmão, linfoma prévio, melanoma podem dar metástase no SNC): infecçãoSinais de alerta – SNOOP:
- Sistemic (sinais sistêmicos, toxemia, rigidez de nuca, HIV, neoplasia, imunossuprimidos)
- Neurologic (sinais neurológicos focais (papiledema, convulsão)
- Older (após 50 anos) 
- Oncet (início súbito ou primeira cefaleia) → mais importante
- Pattern (padrão da cefaleia)
· Kernig e brudsinski
· Primeira ou pior crise: pior dor da vida é de patologia arterial (hemorragia subaracnoide, ruptura aneurismática), síndrome da vasoconstrição arterial reversível (mais comum ser causada por medicamentos – ISRS, vasoconstritores nasais, puerpério, qualquer coisa que mude o calibre dos vasos - dor em padrão trovoada)
· Mudança no padrão da cefaleia
· Início súbito ou com máximo de intensidade em poucos minutos 
· (ruptura de aneurismas)
· Início após os 50 anos: migrânea começa na adolescência e adulto jovem – início tardio é fator de risco para patologias neoplásicas, vasculares (vasculite temporal)
· Cefaleia subaguda com aumento da intensidade
· Cefaleia de caráter progressivo ou apresentação atípica
· Cefaleia refratária ao tratamento convencional
· Cefaleia crônica diária
· Cefaleia posicional
· Cefaleia precipitada por espirros, tosse ou exercício (orgástica)
· História de câncer ou SIDA: CA pulmão, melanoma, mama, renal e próstata → metástase craniana | Principalmente se for de caráter progressivo.
· Déficit neurológico: avaliar causas vasculares (AVC hemorrágico)
· Desencadeada por esforço físico ou atividade sexual
· Surgimento na gravidez ou puerpério: trombose venosa, dissecção, associação com pré-eclâmpsia
· Papiledema ou dor na órbita ocular: exame de fundo de olho é muito importante
· Se tem hipertensão intracraniano, em decúbito dorsal é quandoa dor incomoda mais.
· Se tem hipotensão intracraniana (ex.: pós anestesia raqui), em ortostase piora a dor.
· Dor de cabeça pós traumática (meninges)
· Exame neurológico anormal.
· Uso excessivo de analgésicos (cefaleia secundária a medicação) → 8 dias de opioides em um mês está relacionado com esse tipo de cefaleia - pode agravar a frequência da doença e induzir um estado de cefaleia diária ou quase diária refratária chamada de cefaleia por uso excessivo de medicamentos.
· As causas graves de cefaléia a serem consideradas consistem em meningite, hemorragia subaracnóidea, hematomas extradural ou subdural, glaucoma, tumor e sinusite purulenta. (Harison)
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
	
	Migrânea
	Tensional
	Trigêmino-autonômica
	Local
	Hemicraniana
	Holocraniana
	Unilateral – órbita / têmpora
	Caráter
	Pulsátil
	Não-pulsátil (compressiva)
	Fisgada
	Intensidade
	Moderada a grave
	Leve a moderada
	Excruciante 
	Duração
	4 – 72 horas
	30 min – 7 dias
	15 – 180 min
	Quantidade de crises para diagnóstico
	5 sem aura
2 com aura
	10
	5
	Prejuízo funcional (atividade de vida diária)
	Sim
	Não
	Sim
	Fatores associados
N/V
F/F
	
Sim
Sim
	
Não
Pode ter fono ou foto
	Inquietação + hiperemia conjuntival e ptose
MIGRÂNEA (ENXAQUECA)
· Segunda causa de incapacidade entre as doenças neurológicas.
· Geralmente, o quadro de cefaleia é acompanhado de manifestações como sensibilidade a luz, ao som e aos movimentos, náuseas e vômitos.
· Existe uma sensibilidade aumentada a estímulos externos (ambientais e sensoriais). 
· Essa sensibilidade é amplificada em mulheres, principalmente durante o ciclo menstrual. 
· A cefaleia pode ser desencadeada por diversos gatilhos. 
· 40% dos pacientes insatisfeitos com o tratamento
· 20-25% com aura
· 99% aura visual
· 33% têm crises com e sem aura
· Fator de risco cerebrovascular: tem 2 vezes mais chances de ter um AVC se tem aura
· Onda de intensa atividade neuronal. Aumento do fluxo sanguíneo. Seguida de depressão cortical alastrante. Redução do fluxo sanguíneo. Velocidade: 3-5 mm/min. Substrato da aura visual. Ocorre em áreas corticais silentes e em migrânea sem aura. Esses sintomas começam gradualmente.
· Patogênese: sensibilidade sensorial – disfunção de sistemas de controle sentitivos monoaminérgicos localizados no tronco encefálico e no hipotálamo. 
· Pelo fato da via sensorial ser mais suscetível aos estímulos, é possível que os pacientes enxaquecosos tolerem menos os efeitos colaterais de qualquer tipo de medicação.
· A principal via para dor na enxaqueca é a via aferente trigeminovascular dos vasos meníngeos,
· Liberação de neuropeptídios vasoativos – serotonina e dopamina.
· Herança poligênica da enxaqueca (pré-disposição genética de distúrbio de processamento das sensações sensitivas).
· Não existe alteração na RM – é uma doença funcional.
· Pistas para migrânea:
· História familiar positiva.
· Aura.
· Osmofobia.
· Relacionada ao ciclo menstrual.
Critérios diagnósticos migrânea SEM aura:
A. Ao menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D
B. Crises de cefaleia 4-72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz)
C. A cefaleia possui ao menos duas das seguintes características:
1. Localização unilateral
2. Caráter pulsátil
3. Intensidade da dor moderada ou forte (tem um pouco de prejuízo nas atividades diárias)
4. Exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por exemplo: caminhar ou subir escadas) – agravada pelas atividades de vida diária
D. Durante a cefaleia, ao menos um dos seguintes (fatores associados):
1. Náusea/vômito
2. Fotofobia e fonofobia
E. Não é melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3
Critérios diagnósticos migrânea COM aura:
A. Ao menos duas crises preenchendo os critérios B e C
B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura plenamente reversíveis
1. Visual
2. Sensorial
3. Fala e/ou linguagem
4. Motor
5. Tronco cerebral
6. Retiniano
C. Ao menos três das seis seguintes características:
1. Ao menos um sintoma de aura alastra-se gradualmente por ≥ 5 minutos
2. Dois ou mais sintomas de aura ocorrem em sucessão
3. Cada sintoma de aura individual dura 5-60 minutos
4. Ao menos um sintoma de aura é unilateral
5. Ao menos um sintoma de aura é positivo
6. A aura é acompanhada, ou seguida dentre de 60 minutos, por cefaleia
D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3
A crise de enxaqueca:
· Fase premonitória: 48 horas antes da crise começar)
· Fase de resolução dura muito mais tempo do que apenas a dor: 24h que parece que um trem passou pela pessoa.
· Uma crise pode impactar o paciente por uma semana.
	FASE PREMONITÓRIA
	AURA
	DOR
	FASE DE RESOLUÇÃO
	Até 24h
	Até 1h
	Até 72h
	Até 24h
	Alterações comportamentais
	Alterações focais de curta duração e reversíveis:
	Unilateral
	Alterações comportamentais
	Alterações cognitivas
	Visuais
	Pulsátil
	Alterações cognitivas
	Fadiga
	Sensitivas
	Intensa
	Fadiga
	Dores musculares
	Hemiplégica
	Náusea (90%)
	
	Sonolência
	Distúrbio de linguagem
	Vômitos (30%)
	
	Avidez por alimentos
	
	Diarreia (15%)
	
	
	
	Fonofobia
	
	
	
	Fotofobia
	
TRATAMENTO AGUDO
· Toda crise deve ser tratada, independente da intensidade.
· Medidas não-farmacológicas: 
· Identificação e prevenção de gatilhos.
· Ambiente calmo e silencioso, com pouca luminosidade.
· Oportunizar o sono: funciona muito para crianças.
· Compressas frias podem ser úteis: estímulo térmico compete com o estímulo álgico, pois há convergência das fibras sensitivas.
· Medidas farmacológicas:
· Objetivos: aliviar a dor e os sintomas associados (idealmente livre da dor em 2 horas), prevenir a recorrência de dor nas 24 horas, prevenir a ida à emergência, melhorar a qualidade de vida;
· Princípios: fornecer analgesia em um período precoce (o ideal é já começar o tratamento na aura mesmo), definir fármacos pelas características da crise, combinação de fármacos pode ser necessária, evitar uso excessivo de analgésico, evitar opioide!
· Não se usa opioide, porque não é tão efetivo e está muito associado a cefaleia rebote (dor volta assim que passar a crise de dor) e deixa o paciente mais refratário ao tratamento, os pacientes são mais difíceis de desintoxicar de analgésico quando usam opioide.
· Bastam 10 cp/mês para considerar uso crônico de opioide.
· Tramadol, tylex, morfina são contraindicados para tratar enxaqueca, por causa dos efeitos colaterais. 
· Causa náusea, vômitos e piora os sintomas associados.
· As medidas preventivas funcionam menos quando usa opioide, pois eles competem com o receptor de endorfinas.
· Estratégias para escolha do tratamento agudo: velocidade de instalação da dor, intensidade da dor, duração da crise, presença de sintomas associados, resposta aos tratamentos anteriores, tolerabilidade, comorbidades médicas/psiquiátricas, custo da medicação.
· Medicamentos para sintomas associados:
· Náusea (90% dos pacientes) / vômitos (~30% dos pacientes):
· Metoclopramida 10mg 8/8h: reações extrapiramidais relacionadas ao plasil – tem injetável
· Domperidona 10mg 8/8h: não da sono, aumenta o efeito dos analgésicos
· Ondansentrona 8 mg 8/8h – tem injetável
· Clorpromazina 25 mg 8/8h – tem injetável
· Analgésico não específico: 
· AINEs: ibuprofeno 600 mg 8/8h, naproxeno 550 mg 12/12h
· Toragesic 10 mg sublingual: não usado. O único é o injetável 30 mg que se usa.
· AAS 1g 6/6h
· Paracetamol 1g 6/6h – usado para gestantes.
· Dipirona 1g 6/6h: pode causar hipotensão e não é uma reação alérgica. 
· Analgésico específico: triptanos
· Ação serotoninérgica e anti-enxaquecosos específicos;
· Efeito colateral: vasoconstrição não usa em cardiopatas, IAM, AVC prévio;
· Pode dar em associação com AINE e é ainda mais efetivo! Tem combinações;
· Preferencialmente não usar na gestação, mas ainda não foi associado a nenhuma malformação no feto, se usa sumatriptano apenas se dor muito refratária ou não responsiva a nenhum analgésico não específico.
	Triptanos
	Início da ação
	Meia vida
	Dose máxima diária
	Naratriptano 2,5 mg
	60-180 min
	5-6h
	5 mg
	Sumatriptano 25 mg, 50 mg, 100 mg
	20-30min
	2h
	200 mg
	Sumatriptano spray nasal 10 mg
	15 min
	2h
	40 mg
	Sumatriptano injeção subcutânea 6 mg
	10 min
	2h
	12 mg
	Rizatriptano 10 mg
	30-120 min
	2-3h
	30 mg (15 mg se estiver usando propranolol)
	Zolmitriptano 5 mg
	45 min
	2,5-3h
	10 mg
· O sulmax subcutâneo é o mais efetivo, mas é pouco disponível pelo alto custo.
· Rizatriptano eleva o nível sérico de propranolol.
· Ergotamínicos: mesilato de dihidroergotamina em associações (1 a 2 mg): só indicado se crise prolongada,
· Indicações: crise prolongada e refratário a tratamentos com analgésicos não específicos e triptanos prefere não usar 
· Não pode associar ergotamínicos com triptano, tem que ter 24h de distância entre eles; mesma coisa com ergotamínicos e isometepteno
· Lasmiditan: não tem no Brasil.
TRATAMENTO PREVENTIVO:
· Quando? Crises frequentes (3 ou mais crises/mês), 
· Crises incapacitantes.
· Pouca resposta ao tratamento agudo.
· Contra-indicações ao tratamento agudo.
· Uso excessivo de analgésicos.
· Subtipos específicos de migrânea: tronco encefálico, hemoplegia, auras atípicas.
· Complicações da migrânea, Ineficácia da profilaxia não-farmacológica.
· Medidas não farmacológicas:
· Educação-paciente e familiares: natureza genética e neurobiológica da doença
· Mudanças de hábitos de vida: manter uma vida regular, fazer atividade física aeróbica, etc.
· Qualquer quadro doloroso piora com a obesidade.
· Fatores desencadeantes: período menstrual, rotina de sono e alimentação irregular, jejum de mais de 4 horas, desidratação, evitar mais de 200 mL de cafeína por dia.
· Risco do uso excessivo de analgésicos
· Uso de diário de cefaleia
· Apps: Libbs e Migraine Buddy
· Ajustar as expectativas: redução x eliminação das crises, tempo para resposta
· Importância a adesão ao tratamento
· Estímulo à autonomia do paciente 
· Medidas farmacológicas:
· Quando pensar em tratamento preventivo farmacológico? Crises frequentes (3 ou + crises/mês), crises incapacitantes
· Objetivos: reduzir a frequência das crises, reduzir número de dias com migrânea e com cefaleia, reduzir a intensidade das crises, reduzir o consumo de analgésicos, otimizar resposta ao tratamento agudo, reduzir incapacidade, melhorar qualidade vida
· Ninguém fica curado com o tratamento preventivo, ele reduz de 60 a 70% a frequência das crises.
· Como escolher o tratamento preventivo farmacológico? Eficácia, Efeitos colaterais, Interações medicamentosas, Comorbidades, Custos, Posologia, Preferência do paciente, Atenção para situações especiais: gestação ou plano/risco de gestação, lactação, idosos.
· Nível A de evidência: Metoprolol, Propanolol, Topiramato, Amitriptilina (é nível B, mas muito usado) e Valproato/Divalproato de sódio
· Não se sabe qual o mecanismo que faz diminuir a enxaqueca, eles apenas funcionam.
· Nível B de evidência: Venlafaxina, Amitriptilina e Atenolol
· Beta-bloqueadores:
· Metoprolol: 100 – 200 mg/dia; posologia: 1 a 2x ao dia, conforme a apresentação
· Propranolol: 80 – 240 mg/dia; posologia: 1 a 3x ao dia
· Indicações: HAS, taquiarrimias, transtorno de ansiedade/pânico, tremor essencial (PPL)
· Contra-indicações: bradicardia, hipotensão, asma, insuficiência cardíaca congestiva, depressão maior
· Efeitos adversos: hipotensão ortostática, intolerância ao exercício, tontura, sonhos vívidos/insônia/pesadelos, astenia, depressão (exacerbação), disfunção sexual
· Topiramato
· Dose eficaz: 50 – 200 mg/dia | Posologia: 1 a 2 vezes ao dia
· Indicações: obesidade, epilepsia
· Contra-indicações: nefrolitíase, insuficiência renal ou hepática, glaucoma, gestantes ou em risco de gestação
· Efeitos adversos: parestesias, perda ponderal, sonolência, distúrbios cognitivos (lentificação de pensamento), depressão, acidose metabólica, irritabilidade, interfere no metabolismo do ACO a partir de 200 mg
· Valproato de sódio ou Divalproato de sódio
· 500 – 2000 mg/dia ao dia | posologia: 1 a 3 vezes ao dia
· Indicações: epilepsia, transtorno de humor bipolar
· Contra-indicações: Doença hepática ou pancreática, doenças hematológicas (trombocitopenia), síndrome de ovários policísticos, gestantes ou em risco de gestação (teratogênico)
· Efeitos adversos: ganho de peso, sintomas do TGI (anorexia, náusea), tremores, alopecia, distúrbios menstruais (interfere no metabolismo do ACO).
· Amtriptilina
· 25 – 100 mg/dia
· Indicações: insônia, depressão, transtorno de ansiedade e cefaleia do tipo tensional
· Contra-indicações: distúrbios de condução, glaucoma, hiperplasia prostática, epilepsia (baixo limiar da epilepsia) cuidado com pacientes com transtorno bipolar, podem fazer virada maníaca.
· Efeitos adversos: ganho de peso, boca seca, constipação, sedação, fadiga, visão turva, hipotensão ortostática, disfunção sexual, pensamento/ comportamento suicida.
TRATAMENTO PARA ENXAQUECA CRÔNICA:
· Mais da metade do mês com dor.
· Dois medicamentos aprovados: Topiramato e Toxina botulínica
· 1 ano de tratamento, pelo menos.
Existem os anticorpos monoclonais para prevenção:
· Erenubag, galcanezumav e fremanezumab.
· Aplicação mensal subcutânea. 
· Ainda não foram aprovados pela ANVISA, mas vão entrar logo no mercado.
· Enxaqueca hemiplégica, extremamente rara e familiar, paralisação corporal por 24h, aproximadamente.
CEFALEIA DO TIPO TENSÃO
· Síndrome de dor de cabeça crônica caracterizada por desconforto bilateral, constritivo, em faixa. A dor costuma desenvolver-se lentamente, oscilar em intensidade e pode persistir de maneira mais ou menos contínua por muitos dias. 
· Duração de 30 minutos a 7 dias.
· Localização: holocraniana.
· Caráter: aperto, pressão, não pulsátil.
· Intensidade: leve a moderada.
· Contratura muscular não é critério diagnóstico para cefaleia tensional.
· Não se agrava por atividade de vida diária
· Fatores associados: não tem náusea e vômito, mas pode ter fonofobia ou fotofobia (não vai ter os dois, o mais comum é fonofobia).
· Tratamento profilático: tricíclico
· Tratamento agudo: analgésicos comuns. Ex.: dipirona e parcetamol.
CEFALEIA TRIGÊMINO-AUTONÔMICA 
CEFALEIA EM SALVAS
· Incomum: 0,1%
· Predomínio masculino (3:1)
· Idade: 20-40 anos.
· História familiar: 5-20%
· Fisiopatologia: ativação da substância cinzenta hipotalâmica posterior, que tem relação com ritmo circadiano e resposta a alterações de periodicidade anual (sazonalidade)
· Caráter sazonal (só em novembro, por ex.) e circadiano (inicia durante o sono, pode acordar por causa da dor).
· Não se sabe a causa: hipotalâmica? 
· Tem pacientes que tem pensamentos suicidas para alívio da dor.
· Dor excruciante – pior dor que o ser humano pode ter (pior que parto).
· Quadro exclusivamente unilateral (97%), fixa, associação com fenômenos autonômicos (lacrimejamento, congestão nasal, hiperemia conjuntival).
· Inquietação (70-92%) – diferente do paciente com migrânea, que quer ficar quieto, com cefaleia em salva o paciente não consegue ficar quieto.
· Aura (45%)
· Crise dura até 3h.
· Precipitantes: sazonal, gatilho só é gatilho no período das salvas (quantidade mínima e efeitos imediatos):
· Álcool
· Nitroglicerina
· Histamina
· Vapores de solventes/vernizes
· Exercício físico e temperatura corporal elevada
· Critérios de diagnóstico:
a) Pelo menos, cinco crises satisfazendo os critérios B, C e D
b) Dor forte ou muito forte unilateral orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, duranto de 15 a 180 minutos (sem tratamento)
c) A cefaleia é acompanhada de um ambos seguintes:
1. Pelo menos um dos sinais/sintomas autonômicos ipsilaterais à dor
1. Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
2. Congestão nasal e/ou rinorreia
3. Edema palpebral
4. Sudorese frontal e facial
5. Sensação de plenitude auricular
6. Miose e/ou ptose
2. Sensação de inquietute ou agitação
d) As crises têm frequência de 1 a cada dois dias até 8 por dia
e) Não melhor explicada por outro transtorno da ICHD 3-beta.
· Tratamento:
· Agudo:
· O2 (máscara 100% 10-15L/min), por 15 minutos → administrado devido ao seu mecanismo de ação no eixo hipotalâmico, paciente não apresenta queda na saturação de oxigênio – tem que ser administradoem máscara de Woodson.
· Sumatriptano (subcutâneo ou intranasal)
· Opióides como tramal, morfina, não funcionam. Dipirona e paracetamol não funcionam também.
· Transacional / De ponte: esperar até o preventivo começar a funcionar (crises são muito intensas).
· Corticosteroides.
· Bloqueio de nervos periféricos
· Profilático/preventivo:
· Verapamil - primeira escolha
· Outros: carbonato de lítio, topiramato, ácido valpróico, melatonina, bloqueio de nervos occipital e trigêmeo
· Encaminhar para neurologista (fazer neuroimagens e pode estar associadas com outras condições neurológicas)
Outros tipos de cefaleia trigêmino-autonômicas: Hemocraniana paroxística, Cefaleia breve, unilateral, neursigforme (SUNCT, SUNA)
Outras cefaleias primárias
→ Bupropiona e sertralina são os antidepressivos que mais causam cefaleia como efeito adverso. Pacientes que melhoram com essas medicações é devido a melhora da ansiedade.
→ Migrânea abdominal: ao invés da dor estar na cabeça ela se localiza no abdômen, principalmente se a mãe tem enxaqueca.
Encaminhar para emergência: inicio súbito e dor descrita como pior cefaleia da vida; evolução insidiosa e progressiva com ápice recente; iniciada após trauma de crânio recente, suspeita de meningite; paciente HIV com padrão novo de cefaleia ou alteração em exame de imagem com lesão expansiva compatível com toxoplasmose; cefaleia de padrão novo com historia recente/atual de neoplasia; cefaleia de padrão novo em paciente com historia de discrasias sanguínea ou uso de anticoagulantes; cefaleia de padrão novo em paciente com > 50 anos e suspeita de arterite temporal; edema de papila, sinais neurológicos focais, cefaleia associada à crise hipertensiva e confusão mental; suspeita de glaucoma (dor ocular, pupila fixa com midríase, hiperemia conjuntival)
Encaminhar para neuro ambulatorialmente: indicação de investigação complementar, não disponível na atenção primaria à saúde; migrânea refratária ao manejo profilático (tentativa de profilaxia com duas classes de medicamentos diferentes por um período mínimo de 3 meses; cefaleia do tipo tensão refrataria ao manejo profilático com tricíclicos (ou contraindicações) por um período mínimo de 3 meses; outras cefaleias que não caracterizam padrão de migrânea ou tipo tensão (por exemplo, trigeminoautonômicas)
Informações mínimas do encaminhamento: descrição do padrão de cefaleia, sinais e sintomas; tratamento em uso atual ou prévio (nome do medicamento, dose, posologia e tempo de uso); resultados de exames de imagem (TC ou RNM de crânio); números de teleconsultoria, se caso discutido com telessaúde.
Quando se estabelece o diagnóstico de enxaqueca, é importante avaliar a extensão da doença do paciente e sua incapacidade. O Migraine Disability Assessment Score (MIDAS) é um instrumento de fácil uso e bem-validado:
1. Em quantos dias das últimas 3 semanas você perdeu o trabalho ou a escola devido às suas cefaleias?
2. Em quantos dias nos 3 últimos meses sua produtividade no trabalho ou na escola foi reduzida pela metade ou mais devido às suas cefaleias (não incluir os dias que contou, na pergunta 1, em que perdeu trabalho ou escola)?
3. Em quantos dias nos últimos 3 meses você não fez as tarefas domésticas devido às suas cefaleias?
4. Em quantos dias nos últimos 3 meses sua produtividade nas tarefas domésticas foi reduzida pela metade ou mais devido às suas cefaleias (não incluir os dias que contou na pergunta 3, em que não realizou as tarefas domésticas?
5. Em quantos dias nos últimos 3 meses você perdeu atividades familiares, sociais ou de lazer devido às suas cefaleias?
a. Em quantos dias nos últimos 3 meses teve cefaleia?
b. Em uma escala de 0 a 10, em média quão dolorosas foram essas cefaleias?