Resumo - Dislipidemias

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Endocrinologia Júlia Araújo Medicina 
LIPOPROTEÍNAS 
- Agregados macromoleculares 
anfifílicos 
- Garantem solubilidade, 
arcabouço estrutural e 
direcionamento metabólico -> 
atuam como ligantes de 
receptores celulares e cofatores 
para proteínas e enzimas 
- Classificação -> de acordo com 
a densidade e tamanho 
- Quilomícrons -> maiores 
partículas e maior conteúdo de TG 
advindo da dieta 
- VLDL -> muito baixa densidade 
- IDL -> densidade intermediária 
- LDL -> baixa densidade 
- HDL -> rica em proteínas com 
menor conteúdo de colesterol e 
TG -> menor tamanho e maior 
densidade 
níveis elevados de 
lipoproteína 
níveis baixos de 
lipoproteína 
→ DEFINIÇÃO: Elevação de colesterol e TG no plasma ou 
diminuição de HDL, contribuindo para a aterosclerose 
- Lipídeos -> substâncias insolúveis no meio aquoso -> 
triglicerídeos (TG), fosfolipídios (FL) e colesterol 
 . Transporte na circulação linfática e sanguínea realizado por 
LIPOPROTEÍNAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 . Fosfolipídios -> formam a estrutura básica das membranas 
celulares 
 . Colesterol -> precursor dos hormônios esteroides, dos ácidos 
biliares e da vitamina D 
 . Triglicerídeos -> 3 ác. graxos + Glicerol -> depósito no tecido 
adiposo e muscular 
 
→ CICLO EXÓGENO (CEX): gorduras são absorvidas no intestino e 
chegam ao plasma sob a forma de quilomícrons -> degradação 
pela lipase lipoprotéica (LPL) -> fígado ou tecidos periféricos 
→ CICLO ENDÓGENO (CED): gorduras do fígado se direcionam 
aos tecidos periféricos -> secreção de VLDL pelo fígado -> 
transformação em IDL e depois LDL -> carregamento de lipídeos 
(colesterol) para tecidos periféricos 
→ TRANSPORTE REVERSO DO COLESTEROL: gorduras retornam 
para o fígado -> HDL capta colesterol não esterificado dos 
tecidos periféricos pela ação da lecitina-colesterol 
aciltransferase (LCAT) -> formação de HDL maduro -> enzima 
CETP transfere ésteres de colesterol da HDL para outras 
lipoproteínas 
- Acúmulo de quilomícrons e/ou de VLDL no compartimento 
plasmático resulta em hipertrigliceridemia e decorre da 
diminuição da hidrólise dos TG destas lipoproteínas pela LPL ou 
do aumento da síntese de VLDL 
- Variantes genéticas das enzimas ou Apo relacionadas a estas 
lipoproteínas podem causar ambas as alterações metabólicas, 
aumento de síntese ou redução da hidrólise acúmulo de 
lipoproteínas ricas em colesterol, como a LDL no compartimento 
plasmático, resulta em hipercolesterolemia 
- Caracterizada por lesões na íntima -> ateromas 
- Estrutura da placa ateromatosa 
 
 . Placas ateromatosas -> lesões elevadas compostas de centro 
mole e grumoso de lipídeos recobertas por uma cápsula fibrosa 
-> podem obstruir mecanicamente o lúmen vascular e se romper 
-> evolução para trombose 
- Mecanismos pelos quais as dislipidemias contribuem para a 
aterogênese 
 . Hiperlipidemia crônica -> comprometimento direto da função 
endotelial por provocar aumento da produção local de radicais 
livres derivados do oxigênio -> aceleramento da redução de NO 
-> redução da atividade vasodilatadora 
Lipoproteínas acumulam-se dentro da íntima (produção de 
derivados patogênicos -> LDL oxidada e cristais de colesterol 
Oxidação da LDL através da ação de radicais livres de oxigênio 
produzidos localmente por macrófagos e células endoteliais 
Ingeridos pelos macrófagos através do receptor depurador, re-
sultando na formação de células espumosas. 
LDL oxidada estimula a secreção de fatores de crescimento 
local, citocinas e quimiocinas, aumentando o recrutamento de 
monócitos + ação citotóxica para as células endoteliais e 
musculares lisas 
HIPERLIPIDEMIAS X HIPOLIPIDEMIAS 
 
 
 
→DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS: distúrbio lipídico de origem genética 
- Hipercolesterolemia Isolada 
 . Aumento isolado do LDL-c ≥ 160 mg/Dl 
 . Hipercolesterolemia familiar -> CT > 300 e LDL > 200 
 . Defeito mais frequente na HF é uma mutação no gene 
específico do receptor para LDL plasmático 
 . Maior frequência de mutações se situa no gene que codifica 
o receptor da LDL, mas também são encontradas mutações nos 
genes codificadores da ApoB e da PCSK9 
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- Hipertrigliceridemia isolada 
 . Aumento isolado dos TG ≥150 mg/dL ou ≥175 mg/dL (amostra 
em jejum) 
 . Nos casos em que TG ≥ 400 mg/dL -> passar a considerar 
parâmetro CT ≥ 200 mg/dL 
 . Hipertrigliceridemia familiar -> TG > 500 
 
- Hiperlipidemia mista 
 . Aumento do LDL-c ≥ 160 mg/dL e dos TG ≥ 150 mg/dL ou ≥175 
mg/dL (amostra em jejum) 
 
- HDL-c baixo 
 . redução do HDL-c em homens ≤ 40 mg/dL ou mulheres ≤ 50 
mg/dL isolada ou em associação com o aumento do LDL-c ou 
de TG 
 
→ DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS: decorrentes do estilo de vida 
inadequado, condições mórbidas ou medicamentos 
 CT HDL-c TG 
Ins. Renal Crônica (Sínd. 
Nefrótica) 
↑ - ↑ 
Hepatopatia Crônica ↑ a ↑↑↑↑ ↑↑ ou ↓ Normal 
ou leve ↑ 
DM 1 - ↓ ↑ 
Sínd. De Cushing ↑ - ↑↑ 
Hipotireoidismo ↑↑ ↑ ou ↓ ↑ 
Obesidade ↑ ↓ ↑↑ 
Bulimia ↑ - ↑ 
Anorexia ↑ - - 
Tabagismo - ↓ - 
Etilismo - ↑ ↑ 
Ingesta excessiva de 
gorduras trans 
↑ ↓ ↑ 
Sedentarismo ↑ ↓ ↑ 
 
→ CONDIÇÕES DE PREPARO DO PACIENTE PARA A COLETA 
- Manter o estado metabólico estável e dieta habitual 
- O jejum não é necessário para realização do CT, HDL-c e 
Apolipoproteínas (ApoAI e ApoB), pois o estado pós-prandial não 
interfere na concentração destas partículas 
- Laboratório deve informar no laudo as duas diferentes 
situações: sem jejum e jejum de 12 horas, de acordo com o 
critério do médico solicitante 
- Em algumas situações clínicas específicas, em que a 
concentração de TG encontra-se muito elevada (> 440 mg/dL) 
uma nova coleta de amostra para o perfil lipídico deve ser 
solicitada pelo médico ao paciente com jejum de 12 horas 
→ MICROTÉCNICA – PONTA DE DEDO 
- Utilização de metodologia de punção capilar (POCT) ou Teste 
Laboratorial Remoto (TLR) 
- Investigar as variações dos lípides no sangue 
- Na POCT é possível quantificar os lípides isoladamente ou o perfil 
lipídico completo 
→ VALORES REFERENCIAIS DO PERFIL LIPÍDICO 
 
- Valores referenciais e de alvo terapêutico do perfil lipídico 
(adultos > 20 anos) devem ser apresentados de acordo com o 
estado metabólico que antecede a coleta da amostra, sem 
jejum e com jejum de 12 horas 
- Valores de CT = 310 mg/dL (para adultos) ou CT = 230 mg/dL 
(crianças e adolescentes) podem ser indicativos de HF, se 
excluídas as dislipidemias secundárias 
- TG sem jejum o lavor desejável é < 175mg/dL 
→ APOLIPOPROTEÍNAS B E A-I 
- ApoB encontra-se nas lipoproteínas aterogênicas VLDL, IDL, LDL 
e Lp(a) originadas do fígado e nos remanescentes da via 
exógena do metabolismo 
- Dosagem da ApoB constitui uma medida indireta de todas as 
partículas aterogênicas presentes na corrente sanguínea, 
correspondendo à fração do não HDL-c 
- ApoA-I é a principal apoproteína da HDL e fornece uma boa 
estimativa da concentração de HDL-c 
- Concentrações plasmáticas de ApoA-I < 120 mg/dL para 
homens e < 140 mg/dL para mulheres correspondem 
aproximadamente às que são consideradas baixas 
concentrações de HDL-c 
→ RASTREAMENTO EM CASCATA PARA HF 
- Geralmente não é necessário para diagnóstico ou tratamento 
clínico, mas pode ser útil quando o diagnóstico é incerto e para 
diagnóstico de familiares de um indivíduo afetado 
- Sequenciamento de Nova Geração (NGS) -> método de 
diagnóstico genético deve incluir o sequenciamento da região 
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codificadora de todos os genes possivelmente ligados à etiologia 
da doença 
→ BIOMARCADORES INFLAMATÓRIOS 
- Propostos para estratificação do risco cardiovascular: 
 . Moléculas de adesão: ICAM-1 e VCAM-1, E-selectina e P-
selectina 
 . Citocinas: Interleucina 6 e Fator de Necrose Tumoral alfa 
 . Proteínas de fase aguda: proteina C-reativa, fibrinogênioe 
amiloide sérica A 
→ CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL 
Hipercolesterolemia 
isolada 
Aumento isolado do LDL-c (LDL-c = 160 
mg/dL) 
Hipertrigliceridemia 
isolada 
Aumento isolado dos triglicérides (TG = 
150 mg/dL ou = 175 mg/dL, se a 
amostra for obtida sem jejum) 
Hiperlipidemia 
mista 
Aumento do LDL-c (LDL-c = 160 mg/dL) 
e dos TG (TG = 150 mg/dL ou = 175 mg/ 
dL, se a amostra for obtida sem jejum). 
Se TG = 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c 
pela fórmula de Friedewald é 
inadequado, devendo-se considerar a 
hiperlipidemia mista quando o não 
HDL-c = 190 mg/dL 
HDL-c baixo Redução do HDL-c (homens < 40 mg/Dl 
e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em 
associação ao aumento de LDL-c ou 
de TG 
→ CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS 
- Arteriosclerose 
- Infarto do miocárdio 
- AVC 
- Insuficiência vascular periférica 
- Em geral são assintomáticas 
→ CRITÉRIOS DE IDENTIFICAÇÃO DE ALTO RISCO DE EVENTOS 
CORONARIANOS 
 
→ APRESENTAÇÃO CLÍNICA (casos graves) 
- Eventos coronarianos em jovens da mesma família 
- Xantomas e Xantelasmas 
 . Desenvolvimento de xantomas 
tendinosos e tuberosos, xantelasmas e 
arco córneo são sinais clínicos 
característicos das hipercolesterolemias 
primárias, os quais refletem acúmulo de colesterol em ma-
crófagos infiltrados nos tendões e na pele. 
→ AVALIAÇÃO INICIAL: histórico completo + exame físico com 
atenção às causas potenciais secundárias 
- Na ausência de alterações -> exames repetidos a cada 5 anos 
→ ALVO TERAPÊUTICO DO PERFIL LIPÍDICO 
 
→ FÓRMULA DE FRIEDWALD 
LDL-c = CT – HDL-c – TG/5 
→ METAS TERAPÊUTICAS DE ACORDO COM RCV 
RISCO SEM 
ESTATINAS 
COM ESTATINAS 
 Redução (%) Meta de LDL Meta de não 
HDL 
Muito alto > 50 < 50 < 80 
Alto > 50 < 70 < 100 
Intermediário 30-50 < 100 < 130 
Baixo > 30 < 130 < 160 
- Risco alto: sempre que possível e tolerado, deve-se dar 
preferência para o uso de estatina de alta intensidade ou da 
associação entre ezetimiba e estatina (sinvastatina 40 mg ou 
outra estatina com potência pelo menos equivalente 
- Risco intermediário: sempre que possível e tolerado, deve-se 
preferir o uso de estatina de intensidade pelo menos moderada 
- Risco baixo: tratamento medicamentoso deve ser considerado 
principalmente naqueles com LDL-c persistentemente acima de 
160 mg/dL 
→ MEDIDAS TERAPÊUTICAS INICIAIS E PERÍODO DE REAVALIAÇÃO 
 
MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA PARA TODOS OS PACIENTES, 
INDEPENDENTE DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
→ INFLUÊNCIAS 
- Dieta 
 . ↓ gordura saturada (↓ LDL-c de 8-10%) 
 . ↓ colesterol – 200 mg/dia (↓ LDL-c de 3-5%) 
 . ↑ fibras solúveis 5 a 10 mg/dia (↓ LDL-c de 3-5%) 
- Fitoesterois: 2g/dia (↓ LDL-c de 6-15%) 
- Perda de peso 
 . ↓ LDL-c de 5-8% 
 . ↓ TG 15% 
- Exercício regular 
 . ↓ TG 24% 
 . Não altera colesterol e LDL-c 
 . ↑ HDL-c 8% 
→ TERAPIA NUTRICIONAL 
- Dieta isenta de ácidos graxos trans, o consumo de < 10% do 
valor calórico total de ácidos graxos saturados para indivíduos 
saudáveis e < 7% do valor calórico total para aqueles que 
apresentarem risco cardiovascular aumentado 
- Concentração plasmática de TG é muito sensível a variações 
do peso corporal e a alterações na composição da dieta, 
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particularmente quanto à qualidade e à quantidade de 
carboidratos e gorduras 
- Recomendada a redução de bebida alcoólica e cessação do 
tabagismo 
- Hipertrigliceridemia primária grave: redução importante da 
gordura na dieta, que deve atingir, no máximo, 10% do valor 
calórico total 
- Hipertrigliceridemia primária moderada: 25-35% das calorias na 
forma de gorduras e controle da ingestão de açúcares 
- Hipertrigliceridemia de causa secundária: observada na 
obesidade e no diabetes, mantêm-se o controle de gorduras (30 
a 35% das calorias) e a adequação no consumo de carboidratos, 
com ênfase na restrição de açúcares 
→ ATIVIDADE FÍSICA 
- Exercício físico aumenta a biodisponibilidade de óxido nítrico e 
diminui a concentração de endotelina 
- Programa de exercício deve começar com uma avaliação 
clínica e um teste ergoespirométrico progressivo máximo para 
avaliar as respostas cardiovasculares e metabólicas em esforço, 
e a capacidade física 
Sessão deve ter duração de 60 minutos e intensidade entre o 
limiar aeróbio e o ponto de compensação respiratória, ou 60- 
80% da frequência cardíaca de pico 
Frequência deve ser de três a cinco sessões por semana 
Deve incluir aquecimento e alongamento (5 minutos), exercício 
aeróbio (30 a 40 minutos), exercício de resistência muscular 
localizada com intensidade menor ou igual a 50% da força de 
contração voluntária máxima (15 a 20 minutos) e exercícios de 
alongamento e relaxamento (5 minutos) 
→ DECISÃO PARA O INÍCIO DA TERAPIA MEDICAMENTOSA 
- Risco cardiovascular do paciente 
- Tipo de dislipidemia presente 
AÇÃO PREDOMINANTE NA COLESTEROLEMIA 
→ ESTATINAS 
- Mecanismo de ação: depleção intracelular de colesterol 
estimula a liberação de fatores transcricionais e, 
consequentemente, a síntese e a expressão na membrana 
celular de receptores para captação do colesterol circulante 
 . Inibidores da HMG-Coa redutase -> estatinas agem no fígado 
inibindo a ação enzimática que propiciaria a formação do 
colesterol 
 . Aumenta a remoção de LDL-c do plasma -> redução na 
síntese do colesterol hepático + aumento dos receptores da LDL 
na superfície do fígado 
- Redução do LDL: varia entre as estatinas, estando 
fundamentalmente relacionada à dose inicial -> cada vez que 
se dobra a dose de qualquer uma destas estatinas, a redução 
média adicional do LDL-c é de 6 a 7 % 
- Melhores agentes para redução do colesterol plasmático 
- Elevam o HDL-c em 5-15% e reduzem TG em 7-30% -> usadas nas 
hipertrigliceridemias leves a moderadas 
- Efeitos Adversos: mialgia e intolerância gástrica 
- Obs: avaliação basal das enzimas hepáticas antes do início da 
terapia e monitorização com medida de CPK e transaminases 
hepáticas a cada mudança de dose 
 
 
→ EZETIMIBE 
- Mecanismo de ação: inibidores da absorção de colesterol -> 
nível intestinal (quilomícrons) 
 . Inibe a absorção de colesterol na borda em escova do 
intestino delgado, atuando seletivamente nos receptores NPC1-
L1 e inibindo o transporte intestinal de colesterol 
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 . A inibição da absorção de colesterol (em grande parte do 
colesterol biliar) leva à diminuição dos níveis de colesterol 
hepático e ao estímulo à síntese de LDLR, com consequente 
redução do nível plasmático de LDL-c de 10 a 25% 
- Isoladamente constitui uma opção terapêutica em pacientes 
que apresentam intolerância às estatinas 
- Posologia: dose única de 10mg/dia, podendo ser administrada 
qualquer hora do dia, com ou sem alimentação, não interferindo 
na absorção de gorduras e vitaminass lipossolúveis 
 . A coadministração de ezetimibe 10 mg/dia com estatina em 
sua menor dose provoca redução da colesterolemia semelhante 
à dose máxima desta 
- Efeitos Adversos: mialgias e artralgias 
→ QUELANTES DE SAIS BILIARES OU RESINAS 
- Mecanismo de ação: reduzem a absorção enteral de ácidos 
biliares-> trocam ânions cloreto por sal biliar e são excretadas nas 
fezes -> maior excreção fecal provoca aumento na conversão 
de colesterol em ácidos biliares -> maior utilização de colesterol 
no hepatócito aumenta a síntese de receptores de LDL -> maior 
captação das LDL plasmáticas 
- Colestiramina: apresentada em envelopes de 4 g, com 
posologia inicial de 4 g ao dia, podendo-se atingir, no máximo, 
24 g ao dia (posologias superiores a 16 g ao dia são dificilmente 
toleradas) 
 . Redução do LDL-c é dose-dependente e pode variar de 5% 
a 30% nas doses de 4 a 24 g ao dia 
 . Adição de colestiramina ao tratamento com estatinas pode 
ser recomendada quando a meta de LDL-c não é obtida apesar 
do uso de estatinas potentes em doses efetivas 
 . Devem ser administradas longede outros medicamentos, pois 
podem interferir na absorção de muitos deles. Recomenda-se 
que sejam tomados os remédios rotineiros 1h antes da tomada 
da colestiramina e/ou 4h depois desta 
- Efeitos Adversos: obstipação intestinal e interfere na absorção 
de outras medicações 
AÇÃO PREDOMINANTE NOS TRIGLICÉRIDES 
→ FIBRATOS 
- Caso as taxas de TG estejam acima de 500 mg/dL, deve-se 
iniciar o tratamento com um fibrato, adicionando-se, se 
necessário, ácido nicotínico e/ou ômega 3 -> meta prioritária é 
a redução do risco de pancreatite 
- Caso as taxas de TG estejam abaixo de 500 mg/dL, deve-se 
iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente e, se 
necessário, associando-se a ezetimibe, priorizando-se a meta de 
LDL-c ou não HDL-c 
- Mecanismo de ação: controle de TG -> estimulam a enzima 
lipase-lipoproteica -> destruição de VLDL + liberação de lipídios 
para consumo muscular 
 . Atuam ativando PPAR-alfa (peroxisome proliferator-activated 
receptor), receptor nuclear que provoca maior oxidação de 
ácidos graxos, síntese de lipoproteína lipase periférica e redução 
da produção de apo C-III, o que contribui para a redução da 
trigliceridemia 
- Posologia: 100 mg- 1x ao dia 
 . Reduz as taxas séricas de TG de 30 a 60% 
 . Aumentam o HDL-c de 7 a 11% 
 . Ação sobre o LDL-c é variável, podendo diminuí-lo, não o 
modificar ou até aumentá-lo 
- Contraindicação: uso do genfibrozila deve ser evitado nas 
associações de fibratos e estatinas 
 . Obs: cautela em pacientes com insuficiência renal 
- Efeitos Adversos: desconfortos gastrointestinais, diminuição da 
libido, astenia, distúrbios do sono, alterações nos níveis das 
enzimas hepáticas e creatinina 
 
→ DERIVADOS DO ÁCIDO NICOTÍNICO 
- Mecanismo de ação: reduz a ação da lipase tecidual nos 
adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos livres 
para a corrente sanguínea 
 . Menor aporte de ácidos graxos para o fígado -> Redução da 
síntese de triglicérides e a secreção de VLDL 
 . Elevação na concentração de HDL-C -> Decorrente da 
menor atividade da CETP e do catabolismo de apo A-I 
- Indicações 
 . Pode, excepcionalmente, ser utilizado em pacientes com 
HDL-C baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia associada 
 . Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação com 
esses fármacos em portadores de hipercolesterolemia, 
hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista 
- Posologia: recomenda-se dose inicial de 500 mg ao dia com 
aumento gradual - em geral para 750 mg e, depois, para 1.000 
mg, com intervalos de 4 semanas a cada titulação de dose, 
buscando-se atingir 1 a 2 g diárias 
 . O pleno efeito sobre o perfil lipídico apenas é atingido com o 
decorrer de vários meses de tratamento 
- Efeitos Adversos: rubor facial, prurido e cefaleia -> provocados 
pelo aumento da formação de prostaglandinas 
→ ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA 3 
- Polinsuaturados derivados de óleos de peixes e de certas 
plantas e nozes 
- Em altas doses (4-10 g ao dia) reduzem os TG e aumentam 
discretamente o HDL-c, podendo, entretanto, aumentar o LDL-c 
- Seus efeitos no perfil lipídico são dose dependentes e resultam 
de uma variedade de mecanismos, entre os quais a diminuição 
da produção de VLDL e o aumento de seu catabolismo