Afecções do esôfago e estômago - cirurgia pediátrica

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Afecções do esôfago e estômago.
Afecções do esôfago
1. Atresia esofágica e Fístulas traqueoesofágicas
Epidemiologia
- 1:2500 a 3000 nascidos vivos.
- 1,26 meninos : 1 menina.
Etiologia:
- Anomalias cromossômicas 6-10%
- Anomalias associadas (AE Sindrômica).
● Anorretal.
● Cardíaca.
● Traqueoesofágica.
● Renal.
● Membros ou Extremidades.
Classificação
Diagnóstico
- Pré-natal:
● USG: Polidrâmnio; Bolha gástrica ausente oou pequena; Estômago pequeno e
esôfago cervical dilatado.
● RNM: Não visualização do esôfago torácico
- Pós-natal:
● Testar permeabilidade esofágica com sonda: Polidrâmnio; VACTREL.
● Acúmulo de saliva boca/esôfago proximal (suspender dieta oral)
● RX de tórax com sonda 10fr:
Identifica atresia e ideia do
tamanho do coto
● RX com esôfago dilatado por ar:
Presença de ar no estômago
significa fístula distal; Ausência
de ar AE sem fístula distal
(associação com long-gap)
● Dúvida diagnóstica: RX com
pouco contraste (risco de aspiração).
- Exames complementares:
● Broncoscopia: identificação de fístula distal e possível proximal
● Ecocardiografia antes da cirurgia
● USG renal
● RX de coluna
● Consulta Geneticista
Tratamento pré operatório
- Serviço terciário: UTI NEO + CIPE
- SOG 10fr em esôfago proximal com aspiração contínua
- Decúbito lateral e com cabeceira elevada
- Bom acesso vascular
- Monitorização contínua
- IOT + VM se desconforto respiratório
- Ventilação baixa pressão e alta frequência (evita distensão gástrica)
- Ligadura da fístula com reparação primária retardada
- Gastrostomia de emergência com descompressão gástrica se muito instável
- Aspiração de Venturi
- Correção cirúrgica
● Toracotomia ou toracoscopia (direita extra-pleural).
● Anastomose primária.
- Tratamento da atresia de esôfago sem fístulas traqueoesofágicas
● Gastrostomia dupla para descompressão e alimentação: estômago pequeno.
● Reconstrução esofágica
➔ Comprimento.
➔ Distância entre os cotos (corpos vertebrais)
◆ Estudo contrastado / Toracoscopia (ideal).
➔ Algumas semanas - 3 meses.
➔ Manter aspiração contínua do coto proximal.
● Evitar esofagostomia cervical.
● Técnicas de alongamento esofágico.
● Substituição esofágica.
- Manobras para alongamento do esôfago na atresia esofágica de hiato-longo
● Manobras não operatórias (em combinação com anastomose primária retardada).
➔ Crescimento espontâneo;
➔ Dilatação por sondas;
◆ Proximal
◆ Proximal e distal
◆ Magnético
● Manobras operatórias
➔ Uso do esôfago nativo
◆ Mobilização da bolsa superior.
◆ Miotomia da bolsa superior.
◆ Alongamento da dobra da bolsa superior.
◆ Alongamento extratorácico multiencenado da bolsa proximal.
➔ Uso da toracoscopia
◆ Mobilização da bolsa inferior
◆ Miotomia da bolsa inferior
◆ Miotomia da bolsa superior e inferior
➔ Suturas de tração
◆ Colocação toracoscópica.
➔ Distensão hidrostática da bolsa inferior
➔ Alongamento da curvatura menor
- Tratamento pós operatório:
● Ventilação mecânica + Relaxamento muscular por 5 dias (anastomose com
tensão).
● Drenagem torácica (opcional)
● Alimentação precoce com sonda orogástrica
Complicações
- Fístula anastomótica.
- Deiscência da anastomose esofageana
- Estenose anastomótica
- Recidiva da fístula traqueoesofágica
● Tosse durante alimentação
● Apneia
● Episódios de cianose
● Infecções respiratórias repetidas
- Traqueomalácia: normalmente na região da fístula
- Distúrbio peristáltico
- Refluxo gastroesofágico
- Câncer esofágico
- Disfunção da corda vocal (lesão do laríngeo recorrente).
2. Fenda laríngea e laringotraqueoesofágica
Epidemiologia
- Raras (1:10.000 - 20.000 nascidos vivos).
- Comunicação na linha média da laringe, traqueia, brônquios, faringe e esôfago
superior.
- Malformações associadas.
Quadro clínico:
- Assintomáticos a grave insuficiência respiratória e cianose
- Rouquidão é comum
- Dieta oral agrava sintomas
- Pneumonia aspirativa recorrente
Diagnóstico
- RX contrastado.
- Traqueobroncoscopia.
Tratamento: de acordo com o tipo e anomalias associadas
- Dieta por sonda nasogástrica
- Medicação anti refluxo
- GMT + VAR.
3. DRGE
Epidemiologia:
- Frequente em RN e lactentes
- 60-65% com resolução espontânea aos 2 anos (sem tratamento).
Patológica:
- Desnutrição significativa
- Crescimento inadequado (consumo calórico ineficiente).
- Complicações respiratórias
- Risco à vida: precisa de intervenção clínica e /ou cirúrgica.
Fisiopatologia
- Incompetência das barreiras antirrefluxo.
- Passagem do conteúdo gástrico para o esôfago
● Ânsia de vômito → Aumento espasticidade → Aumento da pressão
abdominal.
● Deglutição deficiente → Engasgos / Sufocação → Aumento intermitente da
pressão abdominal
● Desenvolvimento de hérnia de hiato → Predispõe mais à DRGE.
- DRGE → esofagite com inflamação crônica → ùlcera → cicatriz e estenose.
Anomalias congênitas que predispõem a DRGE:
- Atresia esofágica com ou sem fístula: Peristaltismo anormal / EEI incompetente.
- Atresias duodenais e do intestino delgado proximal.
- Hérnia diafragmática congênita: Anormalidades anatômicas do hiato e do esôfago.
- Gastrosquise / Onfalocele.
Consequências do refluxo:
- Esofagite erosiva
- estenose
- Esôfago de Barrett (pré-maligna).
● Epitélio escamoso substituído por colunar com metaplasia.
- Complicações pulmonares
● Doença reativa das vias aéreas
● Pneumonia
- Desnutrição (incapacidade de manter a ingesta calórica adequada).
- Episódios de apneia (crises com risco à vida).
Clínica
- Regurgitação persistente (mais comum).
- Irritabilidade / Choro apesar de consolo (causada pela dor - refluxato ácido)
- Dor retroesternal / Pirose (mais velhos).
- Disfagia (estenose e distúrbio de motilidade esofágica por inflamação).
- Sintomas obstrutivos e dor (estenose).
- Sintomas respiratórios:
● Tosse crônica
● Sibilância
● Sufocação
● Apneia
● Síndrome da morte súbita do lactente
● Bronquite / pneumonia (por aspiração do refluxato)
● Laringoespasmo / broncoespasmo (estímulo pela acidificação da mucosa) -
apneia e sufocação (confunde com asma).
● Hemorragia (incomum): enterorragia ou melena.
Diagnóstico:
- História clínica (determinar a necessidade de terapia).
- Estudo contrastado do esôfago - estômago - duodeno (determina anatomia do
esôfago e jejuno gástrico, clareamento do esôfago e da motilidade esofágica e
gástrica).
- Phmetria 24hs: não indicado para casos não complicados
- Manometria esofágica (raro uso na pediatria)
- Endoscopia Digestiva Alta (ocasionalmente necessária)
Tratamento
- Individualizado.
- Considera:
● Idade.
● Informações anatômicas
● Intensidade da doença e ambiente social
- Tratamento não operatório é a terapia inicial na maioria.
- Tratamento clínico
● Medidas posturais e alimentação:
➔ Redução do volume (sem privação calórica).
➔ Dieta pobre em gordura.
➔ Exclusão de chocolate, café, chá, bebidas gaseificadas e pratos
condimentados.
➔ Posição semiereta sentada (aproximadamente 45º).
● Terapia farmacológica
➔ Se persistir sintomas apesar de medida postural e dietética
➔ Aumento do peristaltismo esofágico, pressão do EEI, esvaziamento gástrico
e diminuição da produção gástrica de ácido.
◆ Procinéticos: cisaprida e metoclopramida não são seguros.
◆ Redução da acidez: antagonistas dos receptores histamina 2
(ranitidina) ou IBPs (omeprazol na esofagite intensa e casos
refratários).
- Tratamento cirúrgico
● Indicações
➔ Após falha no tratamento clínico: crescimento insatisfatório: atraso do
crescimento ou falta de ganho de peso apropriado.
➔ Esofago de barret
➔ Hérnia de hiato
● Fundoplicatura Nissen
● Gastrostomia.
4. Lesão esofágica por corpo estranho
Epidemiologia
- CE mais frequente: Moeda
- Risco de lesão grave: Bateria botão (perfuração menos 6 horas).
- 10-20% complicações:
● Fístula aorto-esofágica.
● Perfuração.
● Estenose esofágica.
● Fístula traqueoesofágica.
● Dificuldade respiratória.
- Locais de estreitamento fisiológico do esôfago.
Clínica:
- Mais Assintomáticas que os adultos.
- Mais sintomas respiratórios.
- Suspeitar quando:
● Salivação excessiva.
● Recusa de alimentos.
● Tosse inexplicável.
● Engasgos.Diagnóstico:
- Raio X de tórax em AP e P.
Tratamento: Remoção endoscópica
5. Lesão esofágica por substância química
Epidemiologia
- Em 2010: 50% crianças menores de 6 anos
● Média idade 3,7 anos.
● 60% Masculino.
- Ingestões acidentais.
- Produtos de limpeza doméstica.
- Extensão da lesão:
● Composição da substância.
● Volume.
● Concentração.
● Duração do contato.
Fases da lesão:
- Necrose liquefativa.
- Fase de reparação (5 dias a 2 semanas) Parede esofágica mais fina, risco de
perfuração.
- Retração cicatricial (após 2 semanas) Possível formação de estenose esofágica.
Clínica
- Assintomático.
- Náuseas.
- Vômitos.
- Disfagia.
- Odinofagia.
- Salivação.
- Dor abdominal.
- Dor torácica.
- Estridor.
Apresentação:
- História da ingesta.
- Lesões na face e orofaríngeas .
- Peritonite.
- Mediastinite.
- CIVD.
- Choque.
Obs: A ausência de sintomas ou lesões na orofaringe não exclui lesão esofágica, já a
presença de 3 ou mais sintomas é preditor de lesão esofágica grave.
Tratamento:
- Inicial: Manejo das vias aéreas e reanimação.
- Obs:
● Laringoscopia direta (edema de laringe).
● Não induzir vômito (exposição adicional à substância).
● Rx de abdome e tórax (procura de sinais de perfuração).
● Tc de tórax (casos selecionados).
● Avaliação endoscópica (24-48hs).
Classificação da lesão cáustica - Avaliação endoscópica
- 1° grau: superficiais (edema e eritema): Mucosa esofágica se transforma, mas não
forma estenose.
- 2° grau: envolvem mucosa, submucosa e muscular (ulceração profunda e tecido de
granulação): Ocorre deposição de colágeno e contração (estenose pode ocorrer).
- 3° grau: lesões transmurais (ulcerações profundas com esôfago enegrecido): Pode
resultar em perfuração esofágica).
Contra indicações para a endoscopia:
- Choque.
- Insuficiência respiratória.
- Peritonite.
- Mediastinite.
- Evidência de perfuração.
- Não realizar depois de 5 dias (Fase de reparação – Esôfago fino – Risco de
perfuração).
Tratamento: a depender do grau
- Grau 1 e 2a:
● Alimentação oral permitida.
● Alta após desaparecimentos dos sintomas.
- Grau 2b e 3:
● Observar por 24-48hs.
● Fase aguda: ATB / Corticóides / inibidor de bomba de próton (sem protocolo).
● Passagem de sonda para alimentação por EDA.
● Em seguida, avançar a dieta.
● RX contrastado em 21 dias (estenose).
➔ Estenose = dilatação gradual / Refratário = Ressecção cirúrgica.
- Tratamento cirúrgico:
● Falha no tratamento endoscópico.
● Malignização.
● Estenoses longas.
● Estenoses estreitas.
● Complicação tardia: carcinoma esofágico.
● Vigilância a longo prazo.
6. Estenoses esofágicas
São estenoses benignas:
- Esofagite de refluxo (curtas e no 1/3 inferior do esôfago).
- Ingestão de corrosivos (longas irregulares).
- Cicatrização anastomótica (discretas e curtas): DRGE pode agravar.
Clínica
- Vômitos.
- Déficit de crescimento.
- Doença pulmonar concomitante.
- Hérnia hiatal (pode estar presente).
Diagnóstico
- Raio X contrastado - EED.
Tratamento
- Medicamentos: inibidor de bomba de próton.
- Suporte nutricional.
- Otimização respiratória.
- Dilatação EDA (velas e balão).
- Fundoplicatura.
- Ressecção da estenose e interposição de enxerto.
7. Estenose congênita do esôfago
Epidemiologia:
- Raro (1 em 25.000 a 50.000 nascidos vivos).
- 1/3 associada com atresia de esôfago (terço distal).
Variações histopatológicas:
- Remanescentes traqueobrônquicos.
- Diafragmas membranosos.
- Fibrose difusa da muscular e submucosa.
Clínica:
- Maioria assintomática ao nascimento.
- Início dos sintomas: 4 a 10 meses de vida (introdução de comida sólida)
● Vômitos.
● Disfagia.
● Déficit do crescimento.
● Sintomas respiratórios (10%).
Diagnóstico:
- Esofagograma:
● Estenose abrupta ou cônica.
● Comum na junção terço médio e distal.
- Avaliação adicional:
● Phmetria e EDA (excluir DRGE associada a estenose e esofagite).
- Dilatação (sem benefício a longo prazo).
Tratamento:
- EDA: Dilatação (sem benefício a longo prazo).
- Cirúrgico:
● Ressecção da estenose (toracotomia e toracoscopia E).
● Anastomose término terminal.
8. Perfuração do esôfago
Epidemiologia
- Raro / Potencialmente fatal.
Etiologia:
- Lesões iatrogênicas (80%):
● Inserção de sondas.
● Dilatações de estenose (mais comum / esôfago torácico).
● Intubação orotraqueal.
- Resultado de ingestão de corpos estranhos/substâncias cáusticas.
- Espontâneas.
- Infecciosas.
- Traumáticas.
Fisiopatologia
1. Propagação da infecção e inflamação para o mediastino.
2. Mediastinite.
3. Empiema.
4. Abscesso.
** Sépsis o RN: mais comum junção faringoesofágica (porção mais estreita).
Clínica
- Dificuldade respiratória.
- Disfagia.
- Febre.
- Dor torácica.
- Enfisema subcutâneo.
Diagnóstico
- Rx de tórax AP + P:
● Pneumotórax.
● Derrame pleural.
● Enfisema subcutâneo.
● Pneumopericárdio.
● Pneumomediastino.
- Esofagograma com contraste.
- TC de tórax:
● Pneumomediastino.
● Derrame pleural.
● Espessamento da parede esofágica.
Tratamento: Tamanho da lesão e Estado clínico do paciente
- Maioria abordagem conservadora agressiva:
● ATB largo espectro • SNG (se possível) – alimentação durante cicatrização /
Nutrição parenteral.
● Drenagem torácica (se pneumo-hidrotórax).
- Cirurgia exploratória é necessária quando houver deterioração clínica do paciente;
refluxo esofageano persistente apesar do tratamento; derrame pleural volumoso ou
grande.
● Reparo primário (quando reconhecido em 24h):
➔ Rafia em plano único com reforço (pericárdio, pleura, estômago,
diafragma ou omento).
● Perfuração extensa e friável: não sustenta suturas.
➔ Esofagostomia cervical + gastrostomia.
➔ Drenagem + gastrostomia (cura espontânea).
- Morbimortalidade: Atraso no diagnóstico e tratamento (mortalidade 4%).
- Complicações: pulmonar (pneumonia e atelectasia).
9. Duplicação do esôfago
Epidemiologia:
- Congênito / Raro (1 em 8 000 nascidos vivos).
- 10-15% das duplicações GI.
Clínica
- Sintomas respiratórios.
- Vômitos.
- Regurgitação.
- Possível massa cervical.
Diagnóstico
- Esofagograma com contraste.
Tratamento:
- Ressecção cirúrgica.
10. Acalasia
Desordem crônica da motilidade esofágica com peristaltismo esofágico ausente ou pobre.
- Falha do EEI em relaxar durante a deglutição.
Etiologia específica desconhecida:
- Associação com síndromes (Trissomia 21 / Sd. Triplo A).
Quadro clínico: depende da idade
- RN e lactentes:
● Regurgitação frequente.
● Asfixia.
● Pneumonia.
● Retardo no crescimento.
- Crianças mais velhas (semelhante ao adulto):
● Disfagia.
● Vômitos.
● Perda de peso: frequentemente atribuídos DRGE (que persiste após
medicação)
Diagnóstico:
- Esofagograma contrastado: Sinal do “bico de pássaro”.
- Esofagomanometria:
● Elevada pressão do EEI.
● Incapacidade de relaxamento do esfíncter durante a deglutição.
● Contrações peristálticas não progressivas, de baixa amplitude ou ausentes
no esôfago.
Tratamento:
- Doença de base sem cura.
- Objetivo:
● Reduzir pressão do EEI para facilitar esvaziamento.
● Melhorar sintomas.
- Agentes farmacológicos:
● Nitratos ou bloqueadores do canal de cálcio (efeito temporário).
- Injeção intraesficteriana de Botox (recidiva).
- Dilatação mecânica (recidiva).
- Esofagomiotomia.
Risco 16x maior de desenvolver câncer esofágico após tratamento.
Indicações e contraindicações de substituição esofágica
Indicações
- Atresia de esôfago longo-gap
- Falha no reparo primário da atresia de esôfago
- Estenoses relacionadas com refluxo ou lesões corrosivas
Contraindicações
- Insuficiência vascular com necrose da interposição (mais grave)
- Jejuno ou cólon
- Deiscência anastomótica (tensão ou isquemia)
- Estenoses
- Ulceração por refluxo e estase
Afecções do estômago
1. Estenose Hipertrófica do Piloro.
Epidemiologia
- 1 a 4 em 1000 nascidos vivos
- 4 meninos : 1 menina
- Fatores de risco
● História familiar
● Gênero
● Idade materna mais baixa
● Primogênito
● Padrões de alimentação materna
Etiologia
- Desconhecida
- Provável multifatorial com influências ambientais
Clínica:
- Vômitos não biliosos
- Neonato a termo entre 2 a 8 semanas
- Desidratação(queda do estado geral e sonolência)
- Distúrbio metabólico
- Ondas peristálticas epigástrio e quadrante superior esquerdo
- Oliva pilórica palpável em 72-89%
Diagnóstico:
- USG (GS)
● Espessura muscular 4mm ou mais.
● Canal pilórico de 16mm ou mais
- EED
● Quando achados do USG são duvidosos
- Diagnósticos diferenciais:
● RGE
● Gastroenterite
● Hipertensão intracraniana
● Transtornos metabólicos
● Causas anatômicas
➔ Membrana pré-pilórica.
➔ Cisto de duplicação do intestino primitivo.
➔ Tumores gástricos.
➔ Tumor que cause compressão gástrica extrínseca.
Tratamento
- Compensação clínica
- Exames laboratoriais (eletrólitos e gasometria)
- Reposição volêmica
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (alcalose metabólica hipoclorêmica
e hipocalêmica)
- Descompressão gástrica para evitar aspiração
- Cirurgia: Piloromiotomia
Complicações:
- Perfuração da mucosa
- Infecção de ferida operatória
- Hérnia incisional
- Vômitos pós-op persistentes (refluxo)
- Miotomia incompleta
- Lesão duodenal
2. Atresia Pilórica
Epidemiologia:
- Raro (1:100 000 nascidos vivos).
- Associação a outras anomalias congênitas (40%).
Quadro clínico
- Sintomas de obstrução gástrica.
Diagnóstico
- RX abdome em bolha única
- Estudo contrastado.
Classificação:
● Tipo I: membrana mucosa ou tecido obstruindo a luz
● Tipo II: Canal pilórico é um cordão sólido
● Tipo III: existe um espaço entre o estômago e o duodeno
Tratamento: Cirúrgico.
3. Perfuração Gástrica
Causas
- Perfuração espontânea do RN (prematuros)
- Perfuração iatrogênica por instrumentação
- Doença ulcerosa péptica (raro)
- Trauma
Clínica:
- Distensão abdominal
- Sinais de sepse ou choque
Diagnóstico
- Rx de abdome (pneumoperitônio).
Tratamento:
- Cirúrgico.
4. Doença ulcerosa péptica
Epidemiologia
- Raro em crianças.
- Associação com H. pylori.
Tratamento: redução da acidez
- Erradicação H. pylori: IBP + Amoxicilina + Claritromicina (Metronidazol)
- Cirurgia para complicações:
● Perfuração
● Obstrução de saída gástrica
5. Duplicação gástrica
Epidemiologia
- Raro
- Em geral na grande curvatura
- Lesão raramente se comunica com a luz do órgão
- 1⁄2 descobertas no período neonatal
Quadro clínico
- Vômitos
- Recusa alimentar
- Massa epigástrica
Tratamento cirúrgico (Associação com anormalidades dos ductos pancreáticos).
6. Microgastria
Epidemiologia
- Raro.
- Geralmente associada a outras anomalias:
● VACTREL.
● Fenda traqueoesofágica.
● Má rotação.
● Asplenia
- Alimentação via jejunal.
Cirurgia: ampliação gástrica.
7. Membrana pré-pilórica
Etiologia desconhecida:
- Congênita.
- Processo inflamatório
Obstrução do esvaziamento gástrico
Diagnóstico:
- Rx contrastado
Tratamento
- Reposição volêmica
- Cirurgia
- Tratamento endoluminal no futuro
8. Volvo gástrico
Etiologia:
- Causa primária:
● Ligamentos gástricos frouxos
- Causa secundária
● Hérnia paraesofágica
● Hérnia diafragmática
Sintomas mais comuns:
- Dor abdominal aguda.
- Náuseas intratáveis
- Impossibilidade de passar a sonda gástrica
Clínica:
- Obstrução gástrica intermitente ou completa
- Isquemia
- Dor
- Sangramento
Tratamento:
- Reposição volêmica
- Descompressão gástrica
- Cirurgia (Gastropexia)
9. Corpo estranho e Bezoar
Corpo estranho:
- Não constitui problema se passou pelo esôfago
- Exceção: baterias
- Remoção com EDA
Bezoar
- Causa incomum de obstrução gástrica e dor abdominal crônica
- EDA quando pequenos
- Cirurgia