Afecções de esôfago e duodeno na pediatria

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Afecções de esôfago e estômago na pediatria 
ESÔFAGO 
 
 
Estreitamentos fisiológicos  locais onde corpos estranhos ficam presos. 
 
 
 
 
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AFECÇÕES DO ESÔFAGO: 
1. Atresia esofágica e Fístulas traqueoesofágicas congênitas 
 1:2500 a 3000 nascidos vivos. 
 1,26 meninos: 1 menina. 
 Anomalias cromossômicas 6-10%. 
 Anomalias associadas (AE Sindrômica) – VACTREL: Se eu tiver uma das malformações, eu devo pesquisar as outras 
(pois são da mesma linhagem embrionária): 
- Vertebral. 
- Anorretal (ex: ânus imperfurado). 
- Cardíaca. 
- Traqueoesofágica (atresia com ou sem fístula). 
- Renal (ex: rim único). 
- Membros ou Extremidades. 
 
 Classificação de Gross  Mais comum é o tipo C (atresia esofágica com fístula traqueoesofágica distal – 85%). 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
 Pré-natal: 
- USG  Polidrâmnio (feto na barriga engole o líquido amniótico, com a atresia ele não consegue engolir, por isso 
aumenta a quantidade de líquido); Bolha gástrica ausente ou pequena; Estômago pequeno e esôfago cervical dilatado. 
- RNM  Não visualização do esôfago torácico. 
 
 Pós-natal: Se for constatado polidrâmnio durante a gravidez, deve ser realizada a passagem de uma sonda ou cateter 
no estômago para avaliar a permeabilidade do esôfago. 
- Testar permeabilidade esofágica com sonda, quando houver polidrâmnio e VACTREL (múltiplas más formações que 
andam juntas). 
- Acúmulo de saliva boca/esôfago proximal (suspender dieta oral). 
- RX de tórax com sonda 10 fr  Identifica atresia e dá ideia do tamanho do coto. 
- RX com esôfago dilatado por ar  Presença de ar no estômago significa fístula distal; Ausência de ar AE sem fístula 
distal (associação com long-gap – tipo A da classificação de Gross). 
- Dúvida diagnóstica: RX com pouco contraste (cuidado com o contraste, risco de aspiração). 
 
 
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 Com fistula traqueoesofágica ar para baixo. 
 Sem fistula  sem ar para baixo. 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
 
 Ecocardiografia antes da cirurgia OBRIGATÓRIA  analisar malformações cardíacas. 
 
TRATAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO: 
 Serviço terciário: UTI NEO + CIPE. 
 SOG 10fr (sonda de grosso calibre ) em esôfago proximal com aspiração contínua (de Venturi). 
 Decúbito lateral e com cabeceira elevada. 
 Bom acesso vascular. 
 Monitorização contínua. 
 IOT + VM se desconforto respiratório. 
 Ventilação baixa pressão e alta frequência (evita distensão gástrica). 
 Ligadura da fístula com reparação primária retardada (pois pode escapar muito ar para o estômago). 
 Gastrostomia de emergência com descompressão gástrica se muito instável (abertura no estômago para tentar retirar 
o ar que escapa pela fistula). 
 
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Aspirar a saliva para evitar que a criança broncoaspire 
(o soro pingando continuamente forma um sistema à vácuo, que estimula a aspiração da secreção salivar pela sonda 
orogástrica). Deixar assim até que a cirurgia de correção seja realizada. 
 
CORREÇÃO CIRÚRGICA: 
 
 
 
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AE sem fístula (tipo A de Gross) – TRATAMENTO: 
 Gastrostomia dupla para descompressão e alimentação  Estômago pequeno. 
 Reconstrução esofágica: 
- Comprimento. 
- Distância entre os cotos (a partir de 2 corpos vertebrais é considerado long-gap, distância grande entre os cotos que 
não permite que sejam unidos)  Estudo contrastado / Toracoscopia (ideal). 
- Algumas semanas a 3 meses. 
- Manter com aspiração contínua do coto proximal. 
 Evitar esofagostomia cervical. 
 Técnicas de alongamento esofágico. 
 Substituição esofágica. 
 
AE - TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO: 
 VM + Relaxamento muscular 5 dias (anastomose com tensão). 
 Drenagem torácica (opcional). 
 Alimentação precoce com SOG. 
 
COMPLICAÇÕES: 
 Fístula anastomótica. 
 Deiscência (sutura abre) da anastomose esofageana. 
 Estenose anastomótica (mais comum). 
 
 
 Recidiva da fístula traqueoesofágica  Tosse durante alimentação, Apnéia, Episódios de cianose, Infecções 
respiratórias repetidas. 
 Traqueomalácia  Normalmente na região da fístula, por deficiência do anel traqueal colaba. 
 Distúrbio peristáltico. 
 RGE. 
 Ca Esofágico (por conta do refluxo). 
 Disfunção da corda vocal (lesão do laríngeo recorrente). 
 Morbidade respiratória. 
 Morbidades relacionada a toracotomia. 
 
2. Doença do RGE 
 O RGE é frequente em RN e lactentes. 
 60-65% com resolução espontânea aos 2 anos (sem tratamento). 
 
 É considerado patológico quando: Desnutrição significativa, Crescimento inadequado (consumo calórico ineficiente), 
Complicações respiratórias, Risco à vida  Precisa de intervenção clínica e/ou cirúrgica. 
 
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FISIOPATOLOGIA: 
 Incompetência das barreiras antirrefluxo. 
 Passagem do conteúdo gástrico para o esôfago: 
- Ânsia de vômito – Aumento espasticidade – Aumento pressão abdominal. 
- Deglutição deficiente – Engasgos/Sufocação – Aumento intermitente da pressão abdominal. 
- Desenvolvimento de hérnia de hiato (não tem ângulo de His) – Predispõe mais à DRGE. 
 DRGE – esofagite com inflamação crônica – úlcera – cicatriz e estenose. 
 
ANOMALIAS CONGÊNITAS QUE PREDISPÕEM À DREG: 
 Atresia esofágica com ou sem fístula  Peristaltismo anormal / EEI incompetente. 
 Atresias duodenais e do intestino delgado proximal. 
 Hérnia diafragmática congênita  Anormalidades anatômicas do hiato e do esôfago. 
 Gastrosquise / Onfalocele. 
 
CONSEQUÊNCIAS DO REFLUXO: 
 Esofagite erosiva. 
 Estenose. 
 Esôfago de Barrett (pré-maligna)  Epitélio escamoso substituído por colunar com metaplasia. 
 Complicações pulmonares  Doença reativa das vias aéreas; Pneumonia. 
 Desnutrição (incapacidade de manter ingesta calórica adequada). 
 Episódios de apnéia (crises com risco à vida). 
 
 
 
CLÍNICA: 
Variável (Idade / Estado geral do paciente) . 
 Regurgitação persistente (mais comum). 
 Irritabilidade / Choro apesar de consolo (causada pela dor – refluxato ácido). 
 Dor retrosternal / Pirose (mais velhos). 
 Disfagia (suspeitar de estenose e distúrbio de motilidade esofágica por inflamação). 
 Sintomas obstrutivos e dor (estenose). 
 
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 Sintomas respiratórios  Tosse crônica, Sibilância, Sufocação, Apneia, Síndrome da morte súbita do lactente, 
Bronquite / pneumonia (pela aspiração do refluxato), Laringoespasmo / broncoespasmo (estímulo pela acidificação 
da mucosa) – apneia ou sufocação (confunde com asma). 
 Hemorragia (incomum)  Enterorragia ou melena. 
 
DIAGNÓSTICO: 
 História clínica (determinar necessidade de terapia  avaliar se é patológico). 
 EED (esôfago-estômago-duoenografia = raio-x com contraste)  Determina anatomia do esôfago e JEG, clareamento 
do esôfago e motilidade esofágica e gástrica). Exame necessário para operar o paciente! 
 Phmetria 24hs (GS) – não indicado para casos não complicados. 
 Manometria esofágica (raro uso pediátrico). 
 EDA (ocasionalmente necessária, quando há complicações). 
 
TRATAMENTO: 
 Individualizado. 
 Considera  Idade, Informações anatômicas e Intensidade da doença e ambiente social. 
 Tratamento não operatório é a terapia inicial na maioria. 
 Tratamento clínico ou Tratamento cirúrgico. 
 
TRATAMENTO CLÍNICO: 
 Medidas posturais e alimentação: 
- Redução do volume das mamadeiras (sem privação calórica). 
- Dieta pobre em gordura. 
- Exclusão de chocolate, café, chá, bebidas gaseificadas e pratos condimentados. 
- Posição semiereta sentada (aproximadamente 45°). 
 
 Terapia farmacológica: 
- Se persistir sintomas apesar de medida postural e dietética. 
- Aumento do peristaltismo esofágico, pressão do EEI, esvaziamento gástrico e diminuam a produção gástrica de 
ácido. 
- Procinéticos: cisaprida e metoclopramida não são seguros. 
- Redução da acidez: antagonistas dos receptores histamina-2 (ranitidina) ou IBPs (omeprazolna esofagite intensa e 
casos refratários). 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
 Após falha do tratamento clínico  Crescimento insatisfatório (atraso do crescimento ou falta de ganho de peso 
apropriado). 
 Esôfago de Barrett e estenose. 
 Hérnia de hiato. 
 Fundoplicatura Nissen (pontos no pilar do diafragma, aproxima e fecha o hiato onde o esôfago passa; passar o fundo 
gástrico por trás do esôfago e sutura; fundo gástrico “abraça” o esôfago). 
 
 
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 Gastrostomia. 
 
3. Lesão esofágica por Corpo estranho 
 CE mais frequente: Moeda. 
 Risco de lesão grave  Bateria botão (perfuração menos 6 horas). 
 10-20% complicações  Fístula aorto-esofágica; Perfuração; Estenose esofágica; Fístula traqueoesofágica; 
Dificuldade respiratória. 
 Locais de estreitamento fisiológico do esôfago têm potencial de impactação de CE  EES, ao nível do arco aórtico e 
EEI. 
 
CLÍNICA: 
 Mais Assintomáticas que os adultos. 
 Mais sintomas respiratórios. 
 Suspeitar quando: Salivação excessiva (sialorreia), Recusa de alimentos, Disfagia, Tosse inexplicável e Engasgos. 
 
 DIAGNÓSTICO: RX de tórax AP+P. 
 
 TRATAMENTO: Remoção endoscópica. 
 
4. Lesões esofágicas por Substâncias químicas 
 Em 2010: 50% crianças menores de 6 anos  Média idade 3,7 anos e 60% Masculino. 
 Ingestões acidentais. 
 Produtos de limpeza doméstica. 
 Extensão da lesão  Composição da substância, Volume, Concentração e Duração do contato. 
 Ácido: mais lesão gástrica. 
 
 Álcali: mais lesão esofágica. 
 3 fases da lesão álcali: 
- Necrose liquefativa. 
- Fase de reparação (5 dias a 2 semanas)  Parede esofágica mais fina, risco de perfuração (não fazer endoscopia 
nessa fase, fazer a EDA precocemente). 
- Retração cicatricial (após 2 semanas)  Possível formação de estenose esofágica. 
 
CLÍNICA: 
 Assintomático. 
 Náuseas, Vômitos, Disfagia, Odinofagia, Salivação, Dor abdominal. 
 Dor torácica, Estridor, Peritonite, Mediastinite, CIVD e Choque. 
 APRESENTAÇÃO  História da ingesta e Lesões na face e orofaríngeas. 
 Ausência de sintomas ou lesões na orofaringe não exclui lesão esofágica. 
 Presença de 3 ou mais sintomas é preditor de lesão esofágica grave. 
 
TRATAMENTO: 
 Inicial: Manejo das vias aéreas e reanimação. 
 Laringoscopia direta (edema de laringe). 
 Não induzir vômito (exposição adicional à substância), o ideal é passar a sonda e aspirar a substância, se possível. 
 
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 Rx de abdome e tórax (procura de sinais de perfuração). 
 Tc de tórax (casos selecionados). 
 Avaliação endoscópica (24-48hs). 
 
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO CÁUSTICA: AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA 
 1° grau: superficiais (edema e eritema)  Mucosa esofágica se transforma, mas não forma estenose. 
 2° grau: envolvem mucosa, submucosa e muscular (ulceração profunda e tecido de granulação)  Ocorre deposição 
de colágeno e contração (estenose pode ocorrer). 
 3° grau: lesões transmurais (ulcerações profundas com esôfago enegrecido)  Pode resultar em perfuração esofágica. 
 
 Graus 2b e 3: 70-100% desenvolve estenose. 
 Classificação prediz risco de complicação, aumenta 9x a morbidade a cada grau. 
 
 
CONTRA INDICAÇÃO EDA: 
 Choque. 
 Insuficiência respiratória. 
 Peritonite. 
 Mediastinite. 
 Evidência de perfuração. 
 Não realizar depois de 5 dias (Fase de reparação – Esôfago fino – Risco de perfuração). 
 Todos os pacientes sintomáticos necessitam de EDA. 
 Pacientes assintomáticos – controverso. 
 
TRATAMENTO: 
 Grau 1 e 2a  Alimentação oral permitida para e Alta após desaparecimentos dos sintomas. 
 Grau 2b e 3  
- Observar por 24-48hs. 
- Fase aguda: ATB / Corticóides / inibidor de bomba de próton (sem protocolo). 
- Passagem de sonda para alimentação por EDA. 
- Em seguida avançar dieta. 
- RX constrastado em 21 dias (estenose). 
- Estenose = dilatação gradual / Refratário = Ressecção cirúrgica. 
 
TRATAMENDO CIRURGICO: 
 Falha no tratamento endoscópico. 
 Malignização. 
 Estenoses longas. 
 
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 Estenoses estreitas. 
 Complicação tardia: carcinoma esofágico  Vigilância a longo prazo. 
 PREVENÇÃO É MUITO IMPORTANTE! 
 
5. Estenoses Esofágicas 
 BENIGNAS. 
- Esofagite de refluxo (curtas e no 1/3 inferior do esôfago). 
- Ingestão de corrosivos (longas irregulares). 
- Cicatrização anastomótica (discretas e curtas)  DRGE pode agravar a estenose. 
 TRATAMENTO  Alívio da obstrução e Correção do refluxo. 
 
DRGE DESCONTROLADA: 
 CLÍNICA: Vômitos, Déficit de crescimento, Doença pulmonar concomitante, Hérnia hiatal (pode estar presente). 
 DIAGNÓSTICO  RX contrastado EED. 
 TRATAMENTO  Medicamentos: inibidor de bomba de próton; Suporte nutricional; Otimização respiratória; 
Dilatação EDA (velas e balão); Fundoplicatura; Ressecção da estenose e interposição de enxerto. 
 
6. Perfuração do Esôfago 
 Raro / Potencialmente fatal. 
 
 CAUSAS: 
- Lesões iatrogênicas (80%)  Inserção de sondas; Dilatações de estenose (mais comum / esôfago torácico); Intubação 
orotraqueal. 
- Resultado de ingestão de corpos estranhos/substâncias cáusticas. 
- Espontâneas. 
- Infecciosas. 
- Traumáticas. 
 
 FIOPATOLOGIA  Propagação da infecção e inflamação para o mediastino, Mediastinite , Empiema, Abscesso, Sépsis. 
 
 RN: mais comum junção faringoesofágica (porção mais estreita). 
 CLÍNICA  Dificuldade respiratória, Disfagia, Febre, Dor torácica e Enfisema subcutâneo. 
 
DIAGONÓSTICO: 
 Rx de tórax AP + P  Pneumotórax, Derrame pleural, Enfisema subcutâneo, Pneumopericárdio e Pneumomediastino. 
 Esofagograma com contraste. 
 TC de tórax  Pneumomediastino, Derrame pleural e Espessamento da parede esofágica. 
 
TRATAMENTO: Tamanho da lesão e Estado clínico do paciente 
 Maioria abordagem conservadora agressiva  ATB largo espectro, SNG (se possível) – alimentação durante 
cicatrização / Nutrição parenteral e Drenagem torácica (se pneumo-hidrotórax). 
 Cirurgia exploratória  Deterioração clínica do paciente, Refluxo esofageano persistente apesar do tratamento e 
Derrame pleural volumoso ou grande. 
 
 
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TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
 Reparo primário (quando reconhecido em 24h)  Rafia em plano único com reforço (pericárdio, pleura, estômago, 
diafragma ou omento). 
 Perfuração extensa e friável: não sustenta suturas  Esofagostomia cervical + gastrostomia; Drenagem + 
gastrostomia (cura espontânea). 
 MORBIMOARTALIDADE: Atraso no diagnóstico e tratamento  Mortalidade 4%. 
 COMPLICAÇÕES: Pulmonar (pneumonia e atelectasia). 
 
AFECÇÕES DO ESTÔMAGO: 
1. Estenose Hipertrófica do Piloro 
 1 a 4 em 1000 nascidos vivos. 
 4 meninos : 1 menina. 
 Fatores de risco  História familiar, Gênero masculino, Idade materna mais baixa, Primogênito e Padrões de 
alimentação materna. 
 
 ETIOLOGIA  Desconhecida; Provável multifatorial com influências ambientais. 
 
CLÍNICA: 
 Vômitos em jato não biliosos (vômito leitoso ou com saliva). 
 Neonato a termo entre 2 a 8 semanas de vida. 
 Desidratação (queda do estado geral e sonolência). 
 Distúrbio metabólico (alcalose pois perde ácido). 
 Ondas peristálticas epigástrio e quadrante superior esquerdo. 
 Oliva pilórica palpável em 72-89%. 
 
DIAGNÓSTICO: 
 História clínica. 
 USG (GS – padrão ouro)  Espessura muscular ≥ 4 mm e Canal pilórico ≥ 16 mm. 
 EED  Quando achados do USG são duvidosos. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
 RGE. 
 Gastroenterite. 
 Hipertensão intracraniana. 
 Transtornos metabólicos. 
 Causas anatômicas  Membrana pré-pilórica, Cisto de duplicação do intestino primitivo, Tumores gástricos, Tumor 
que cause compressão gástrica extrínseca. 
 
TRATAMENTO: 
 Compensação clínica. 
 Exames laboratoriais (eletrólitos e gasometria). 
 Reposição volêmica. 
 
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 Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (alcalose metabólica hipoclorêmicae hipocalêmica). 
 Descompressão gástrica para evitar aspiração. 
 Cirurgia: Piloromiotomia. 
 
 
COMPLICAÇÕES: 
 Perfuração da mucosa. 
 Infecção de ferida operatória. 
 Hérnia incisional. 
 Vômitos pós-operatória persistentes (pesquisar refluxo ou cirurgia não foi feita completamente). 
 Miotomia incompleta. 
 Lesão duodenal. 
 
 
2. Atresia Pilórica 
 Raro (1:100 000 nascidos vivos). 
 Sintomas de obstrução gástrica. 
 Associação a outras anomalias congênitas (40%). 
 RX abdome em bolha única. 
 
 Estudo contrastado. 
 
 Classificação: 
- Tipo I: membrana mucosa ou tecido obstruindo a luz. 
- Tipo II: Canal pilórico é um cordão sólido. 
- Tipo III: existe um espaço entre o estômago e o duodeno. 
 
 TRATAMENTO: Cirúrgico. 
 
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3. Perfuração Gástrica 
 CAUSAS  Perfuração espontânea do RN (prematuros); Perfuração iatrogênica por instrumentação; Doença ulcerosa 
péptica (raro); Trauma. 
 CLÍNICA  Distensão abdominal e Sinais de sepse ou choque. 
 DIAGNÓSTICO: Rx de abdome com raios horizontais para bebês deitados (pneumoperitônio). 
 TRATAMENTO: Cirúrgico. 
 
4. Corpo Estranho 
 Não constitui problema se passou pelo esôfago. 
 Exceção: baterias. 
 Remoção com EDA. 
 
5. Bezoar 
 Causa incomum de obstrução gástrica e dor abdominal crônica. 
 EDA quando pequenos. 
 Cirurgia.