Doença do Refluxo Gastroesofágico

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1 Clínica Cirúrgica – Tatiana Morais 
 
➢ Fisiopatologia:
-Mecanismos antirrefluxo endógenos 
• Esfíncter esofágico inferior: 
-Musculatura intrínseca do esôfago distal (contração tônica 
– relaxamento para deglutição) 
-Fibras oblíquas da cárdia ( contribuem para zona de alta 
pressão do EEI) 
-Crura do diafragma (rodeia o esôfago quando ele passa 
pelo hiato) 
-JGE(pressão intra-abdominal aumentada, é transmitida à 
JGE e previne o refluxo do conteúdo gástrico) 
• Esvaziamento esofágico espontâneo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura: Diagrama esquemático das camadas musculares da região 
esofagogástrica. Músculo intrínseco do esôfago, diafragma e 
fibras de tipoia contribuem para a pressão do EEI. Fibras 
musculares circulares do esôfago estão na mesma profundidade 
que as fibras de tipoia da cárdia. 
 
• Refluxo: ocorre quando a pressão intra-gástrica é superior 
à zona de alta pressão do esôfago distal (duas condições) 
1) Pressão de repouso do esfíncter esofagiano inferior é muito 
baixa (EEI hipotensivo) 
2) EEI relaxa a ausência de contração peristáltica do esôfago 
(relaxamento espontâneo do EEI) 
OBS:Distinção entre refluxo fisiológico e patológico depende 
da quantidade total de exposição esofágica ao ácido, dos 
sintomas do paciente e da presença de lesão da mucosa 
esofágica 
-Nem todo refluxo é patológico 
• Hérnias de hiato com frequência associam-se com DRGE – 
Anomalia anatômica compromete a função do EEI 
Tipo 1 : Deslizamento ( + comum) 
-Quando a JGE migra no sentido cefálico para o mediastino 
posterior devido à flacidez da membrana frenoesofágica 
-Quanto maior o tamanho da hernia maior a chance de RGE 
anormal 
-Hernia pequena isoladamente não constitui indicação 
cirúrgica 
-Muitos pacientes não têm sintomas e não necessitam de 
tratamento 
• Hérnias 2 – 4: Hérnias paraesofágicas 
 Tipo 2 : quando a JGE está ancorada no abdome, e o 
fundo gástrico migra para o mediastino por meio do hiato 
esofágico 
Tipo 3 : presença de JGE e do fundo no mediastino 
(associação das duas coisas, ascensão da JGE e tem a 
hérnia paraesofágica do fundo gástrico migrando para o 
mediastino) 
Tipo 4 :quando qualquer estrutura visceral (cólon ,baço, 
pâncreas ou intestino delgado) migra no sentido cefálico do 
hiato esofágico e localiza-se no mediastino 
 
 Figura: Os três tipos de hérnia hiatal. A, O tipo I é também 
chamado de hérnia por deslizamento. B, O tipo II é 
conhecido como uma hérnia de rolamento. C, O tipo III é 
referido como uma hérnia mista.GE, Gastroesofágico. 
 
➢ Sintomas típicos da DRGE 
• Pirose (sensação cáustica ou de queimação epigástrica ou 
retroesternal) 
• Regurgitação (muitas vezes indica progressão da DRGE 
/regurgitação para boca – gosto amargo, ácido ou bilioso) 
➢ Sintomas extraesofágicos da DRGE 
-Origem no trato respiratório, incluindo sintomas 
laríngeos e pulmonares 
-Refluxo esofágico proximal e microaspiração de 
conteúdo gastroduodenal causa lesão cáustica direta à 
laringe e trato respiratório inferior (mecanismo + comum) 
-Exposição acida esofágica distal desencadeia um reflexo 
neurológico vagal que resulta em broncoespasmo e tosse 
(inervação vagal comum da traqueia e do esôfago) 
-Sintomas extraesofágicos do refluxo não são específicos 
da DRGE 
OBS: É muito comum a doença do refluxo mimetizar 
outras condições 
 
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• Sintomas Laríngeos do refluxo: 
-Rouquidão ou disfonia 
-Pigarro 
-Odinofagia 
-Globus 
-Engasgo 
-Rinorreia posterior 
-Estenose traqueal e laríngea 
-laringospasmo 
-Úlceras de contato 
• Sintomas Pulmonares do refluxo: 
-Tosse 
-Falta de ar 
-Pigarro 
-Doença pulmonar (asma, fibrose pulmonar 
idiopática, bronquite crônica e outras) 
• Resposta variável ao tratamento clínico ( ácido não é o 
único agente cáustico causando lesão laríngea e pulmonar) 
• Inibidor de bomba de Próton – suprime a produção de 
ácido gástrico 
• Microaspiração de refluxo não ácido ( sais biliares e 
pepsina) pode causar lesão e sintomas progressivos 
• Sintomas extraesofágicos: barreira mecânica ao refluxo 
(fundoplicatura GE pode ser necessária para prevenir lesão 
traqueal, laríngea ou brônquica progressiva) 
➢ Doença pulmonar , DRGE e cirurgia antirrefluxo 
• DRGE + ASMA: Cirurgia antirrefluxo é mais efetiva que 
terapia clínica no controle dos sintomas pulmonares 
-Cirurgia melhora 90% dos sintomas em crianças e 70 % dos 
adultos com asma + DRGE 
• Fibrose pulmonar idiopática: crônica, progressiva e resulta 
em morte 5 anos após o diagnóstico 
-Refluxo esofágico proximal ácido e não ácido implicado 
como possível causa de lesão alveolar na FPI 
-Tratamento da DRGE melhora sobrevida: cirurgia( barreira 
mecânica ao refluxo ácido e não ácido) 
➢ Testes diagnósticos pré-operatório 
• Monitoramento ambulatorial do PH: 
-Quantifica a exposição esofágica ácida distal – padrão ouro 
-Número total de episódios de refluxo (PH<4) 
-Episódio mais longo de refluxo 
-Número de episódios com duração > 5 minutos 
-Porcentagem de tempo de refluxo nas posições ortostática 
e supina 
-Paciente pode tomar nota dos sintomas relacionados ao 
refluxo para confirmar causa e efeito entre o registro 
gráfico do exame e sintomas 
• Monitoramento da impedância esofágica: 
-Identificar episódios de refluxo não ácido 
-Impedância aumenta na presença de ar e diminui na 
presença de fluido 
-Exame pouco comum no dia a dia 
• Combinação monitoramento PH- impedância 
-Identifica episódios de refluxo com maior sensibilidade que 
PH isoladamente 
-Realizado sem supressão ácida 
→Manometria esofágica 
-Forma mais efetiva de avaliar a função do corpo esofágico e 
do EEI 
-Pode excluir acalasia e identificar pacientes com 
peristaltismo ineficaz do corpo esofágico 
-Exposição repetida do esôfago ao refluxo gástrico pode 
levar a distúrbios da motilidade esofágica 
-Mede a pressão de repouso do EEI e avalia o EEI para 
relaxamento adequado durante a deglutição 
-Esfíncter esofagiano inferior é a principal barreira ao RGE – 
EEI com defeito é comum em paciente com DRGE 
→Esofagogastroduodenoscopia 
-Busca de lesão mucosa devido a RGE (esofagite, ulcerações, 
estenoses, esôfago de Barret) 
-Estenose péptica e esofagite C e D (classificação de Los 
Angeles) são patognomônicos de DRGE 
-Avaliar válvula da JGE (presença de hernia de hiato?) 
→Esofagograma com Bário 
-Avaliação anatômica detalhada do esôfago e estômago 
-Presença, dimensões e características anatômicas de hernia 
de hiato ou hernia paraesofagica 
-Identificar divertículos esofágicos, tumores, estenoses 
pépticas, acalasia, dismotilidade e gastroparesia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura: Estudo de material de contraste gastrointestinal 
superior mostra uma hérnia hiatal grande com as pregas 
rugosas do estômago claramente ultrapassando a sombra do 
hemidiafragma esquerdo. 
 
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➢ Condições pré- operatórias adicionais – Disfagia 
-Causa mais comum na DRGE: inflamação da parede 
esofágica pelo refluxo 
-Anel de Schatzki / inflamação esofágica distal difusa / 
Estenose péptica 
-Estenose + disfagia significativa : perda ponderal e 
desnutrição proteico-calórica 
-Estenose péptica deve ser biopsiada para excluir 
metaplasia intestinal, displasia e doença maligna 
-Outras causas: tumores , divertículos, distúrbios motores 
-Tratamento: controle do refluxo , dilatação endoscópica, 
cirurgia 
➢ Condições pré- operatórias adicionais – Obesidade 
-Fator de risco para desenvolver DRGE 
-Aumento da pressão intra-abdominal, redução da pressão 
do esfíncter esofagiano inferior, relaxamentos transitórios 
do esfíncter esofagiano inferior + frequentes 
-Fundoplicatura (cirurgia antirrefluxo ) 
-Associar Bypass gástrico em Y- de- Roux para controle da 
obesidade 
➢ Fundoplicatura parcial X Completa 
-Fundoplicatura gastroesofágica parcial posterior (180 e 
270°) 
-Fundoplicatura gastroesofágica parcial anterior (90 e 
180°) 
-Fundoplicatura gastroesofágica completa (360°) 
-DRGE + dismotilidade= parcial ? – reduzir disfagia ? 
-DRGE + fundoplicatura parcial – sintomas recorrentes? 
-Parcial anterior tem o controle menos duradouro dos 
sintomas que parcial posterior e total 
➢ Esôfago de Barret (Metaplasia Intestinal) 
-Refluxo ácido e talvez alcalino de longa duração leva a 
alteração histológica da mucosa esofágica distal 
-Epitélio escamoso normal muda para colunar 
-EDA: Digitações vermelho – aveludado (cor salmão) de 
mucosa que se estendem no sentido cefálico desde a JEG 
-Múltiplas biópsias – confirmar e investigar displasia 
-Displasia = risco aumentado de adenocarcinoma (40x 
superior) 
-Regressão ainda não conclusiva – terapia clínica e cirurgia 
antirrefluxo ( o paciente fica vigiando e eventualmente 
biopsiando para ter certeza de que não desenvolveu 
câncer) 
➢ Tratamento DRGE – Clínico 
-Sintomas típicos = 8 semanas de IBP 
-Excluir neoplasia( disfagia rapidamente progressiva, 
regurgitação de alimentos digeridos, anemia, sintomas 
extra – esofágicos e perda ponderal) 
-Sintomas melhoraram = ensaio diagnostico e terapêutico 
-Modificações no estilo de vida / dieta adequada 
-Efeitos adversos IBP : cefaleia , flatulência, dor abdominal, 
obstipação/diarreia, hipergastrinemia (hiperplasia da 
células enterocromafins e tumor carcinóide) 
 
➢ Tratamento DRGE – Cirúrgico 
➢ -Exposição ácida no esôfago distal 
➢ -Sintomas típicos de DRGE persistente apesar de terapia 
médica máxima 
➢ -Laparoscopia – reduz morbidade e tempo de 
internamento 
➢ -Cirurgia é custo – efetiva quando comparada com terapia 
clínica a longo prazo 
➢ -Pacientes que não tem qualquer melhora ou com sintomas 
extra esofágicos – considerar outro diagnóstico antes da 
cirurgia ( os melhores pacientes para cirurgia, são aqueles 
que respondem bem a tratamento clínico - sintomas 
persistentes) 
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➢ 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura: Abordagem pelo pilar esquerdo mostra a 
mobilização precoce do fundo do estômago. O baço é visto 
durante a dissecção, o que ajuda a prevenir a lesão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura: Após o fundo ser mobilizado, a reflexão peritoneal 
no hiato e a membrana frenoesofágica são incisadas 
anteriormente ao pilar esquerdo para evitar lesão do 
esôfago e vago posterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura: Semelhante dissecção do pilar direito vai completar 
a exposição posterior e lateral do hiato. Contanto que a 
dissecção seja realizada ao longo dos pilares, a probabilidade 
de lesão às estruturas adjacentes é mínima. 
 
 
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Figura: Fechamento crural posterior é realizado com sutura 
permanente. Observe como o peritônio e, assim, a 
membrana frenoesofágica são incorporados ao fechamento. 
A exposição é facilitada pelo deslocamento do esôfago para 
a esquerda e anteriormente. 
• Fundoplicatura total – Nissen 
• Fundoplicatura parcial : 
-Toupet : 180-270° no plano posterior do esôfago 
(pensando em diminuir a chance de o paciente evoluir 
com disfagia ) 
-Thal e Dor – parcial anterior 
-Recuperação com dieta progressiva : líquidos – pastosos 
– sólidos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura: Três tipos de fundoplicatura. A, Válvula de 360 
graus.B, Fundoplicatura parcial anterior. C, Fundoplicatura 
parcial posterior 
 
 
➢ Resultados clínicos da cirurgia antirrefluxo 
- Alívio dos sintomas/ melhora da exposição ácida 
esofágica/ complicações 
-Cirurgia: segura e fornece melhoria duradoura dos 
sintomas típicos da DRGE refratários ao tratamento 
clínico 
→Lundell et al: pacientes com esofagite erosiva – 
clínico x cirurgia 
-7 anos: menos insucesso na cirurgia do que com 
omeprazol 
-Mesmo com escalonamento para doses maiores do 
omeprazol – cirurgia superior 
-12 anos: menos falhas de tratamento com cirurgia do 
que com medicamentos 
➢ Complicações operatórias 
• Pneumotórax < 2% dos pacientes 
• Lesões gástricas e esofágicas (1% dos pacientes) 
• Lesão esplênica e hepática ou hemorragia 
-Lesão parenquimatosa esplênica que resulta em 
hemorragia – 2,3% dos pacientes 
-Lesão parenquimatosa hepática 
-Infarto esplênico 
➢ Efeitos adversos 
• Distensão: 
-Menos relaxamento transitórios do esfíncter 
esofagiano inferior e redução da eructação 
-Distensão abdominal por deglutição de ar 
• Disfagia: 
-Disfagia leve temporária durante 2-4 semanas (edema 
ou hematoma pós-operatório- mantém ingesta liquida 
ou pastosa) 
-Não tolera líquidos: serie gastrointestinal alta 
contrastada para documentar presença ou não de 
alteração anatômica (hérnia de hiato) 
-Se anatomia estiver ok pensar em 
esofagogastroduodenoscopia para dilatação 
➢ Falha da cirurgia antirrefluxo 
-Sintomas recorrentes, persistentes ou novos = 
manometria esofágica e PH 
-Sintomas mais comuns de falha são sintomas típicos 
(pirose , regurgitação, boca amarga) e disfagia 
-Sempre revisar indicação e técnica operatória 
-Se PH exposição ácida elevada = esofagograma e EDA 
-Se confirmar DRGE persistente ou recorrente = IBP 
(maior parte resolve os sintomas) 
-Se sintomas não resolverem = nova cirurgia para criar 
válvula efetiva 
→Problemas anatômicos : 
-Hérnia de hiato recorrente ou persistente 
-Deslizamento da fundoplicatura 
-Fundoplicatura incorretamente construída 
 
 
 
5 Clínica Cirúrgica – Tatiana Morais 
• Disfagia sugere obstrução esofágica 
• Disfagia resulta de hérnia de hiato recorrente ou 
fundoplicatura deslizada 
• Confirmar com esofagograma e EDA 
• Realizar PHmetria e manometria 
• Reoperação quase sempre necessária (sempre mais difícil) 
➢ Novas terapias para DRGE 
• Dispositivo de sutura endoscópica (EsophyX) 
-Completar sutura endoscópica transoral sem incisões 
-Melhora a qualidade de vida relacionada com a DRGE 
(satisfação do paciente com controle sintomático e 
redução do uso de IBP) 
• Dispositivo magnético implantável de aumento do 
esfíncter (Linx) 
-Fios de contas magnéticas posicionado em torno do 
esôfago distal para aumentar a pressão de repouso do 
esfíncter esofagiano inferior a fim de reduzir o RGE 
-A propagação do bolo alimentar separa as contas abrindo 
a JEG, após a passagem do bolo alimentar para o estomago 
as contas fecham 
➢ Hérnias paraesofágica 
• Fisiopatologia 
-Alargamento da crura diafragmática no hiato esofágico 
-Estiramento da membrana frenoesofágica 
-Episódios repetidos de entrada das vísceras no saco 
herniário, desenvolvem- se aderências entre a parede do 
saco e as estruturas torácicas adjacentes, impedindo assim, 
que o conteúdo herniado volte à sua posição normal na 
cavidade peritoneal 
-Estrutura + herniada = fundo do estômago 
-Outros órgãos : estômago, baço, cólon, pâncreas , 
intestino delgado e omento 
• Clínica 
-Sintomas gastroesofágicos obstrutivos ( disfagia, 
odinofagia e saciedade precoce) 
-Dor epigástrica e torácica intermitente ( torção e distensão 
visceral) 
-Redução da hérnia = alívio dos sintomas 
-Hemorragia gastrointestinal (isquemia ou ulceração 
mecânica da mucosa) 
-Sintomas respiratórios (falta de ar) – efeito de massa da 
hérnia no tórax 
-Pirose e regugitação 
• Avaliação Pré-operatória 
- Esofagograma com bário (anatomia gastroesofágica) 
-EDA (avaliar mucosa gástrica e esofágica – Barret e 
erosões) 
-Manometria (determinar a função motora do corpo 
esofágico) 
-Monitoramento ambulatorial do PH ( documentar 
presença de exposição ácida esofágica anormal) 
• Cirurgia 
-Acesso torácico à esquerda 
-Acesso abdominal 
-Laparoscopia ou aberta 
 
→ 4 passos – chave: 
1)Redução do conteúdo da hérnia para a cavidade 
abdominal 
2)Excisão completa do saco herniário do mediastino 
posterios 
3)Mobilização do esôfago distal para atingir um mínimo de 
3 cm de comprimento esofágico intra-abdominal 
4)Operação antirrefluxo 
 
➢ Volvo gástrico agudo e estrangulamento 
-Início súbito de dor epigástrica ou torácica associada 
com náuseas sem produção de vômitos 
-Febre, taquicardia e leucocitose sugere 
estrangulamento e perfuração iminente 
-Mais comum é volvo subagudo/crônico recorrente – 
sintomasgastroesofágicos obstrutivos 
-SNG para descompressão - se não for possível -
esofagoscopia 
-EDA – avaliação da mucosa; se houver isquemia – 
operação de emergência 
-Cirurgia- mesmos princípios da correção da hérnia 
paraesofágica