Como avaliar resultados de PCCU

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PAP IV – PCCU (RESULTADOS E CONDUTAS)
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO
 O câncer do colo do útero ou cervical, é causado pela infecção persistente por alguns tipos oncogênicos do HPV.
 A infecção genital por este vírus é muito frequente e não causa doença na maioria das vezes. Entretanto, em alguns casos, podem ocorrer alterações celulares que poderão evoluir para o câncer.
 Essas alterações são descobertas facilmente no exame preventivo (PCCU/Papanicolau) e são curáveis na quase totalidade dos casos.
ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA
Satisfatória
 Presença de células representativas dos epiteliais do colo do útero:
- células escamosas;
- células glandulares (não inclui o epitélio endometrial)
- células metaplásicas
 Esfregaços normais somente com células escamosas devem ser repetidos com intervalo de um ano e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo poderá ser de três anos.
 Elementos não epiteliais encontrados no esfregaço cérvico-vaginal:
 Hemácias: fora do período menstrual indicam traumatismo, erosão ou ulceração, e ainda, neoplasia. No sangramento intermenstrual (ovulatório) o seu encontro pode ser uma observação normal.
 Flora bacteriana do tipo lactobacilar: as vezes determinam um fenômeno chamado de citólise. A citólise é a destruição do citoplasma de células da camada intermediaria pelo efeito do baixo pH. É normal, quando discreto.
Insatisfatória
 Material acelular ou hipocelular (menos de 10% ao esfregaço)
 Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregaço) por presença de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou interna superposição celular.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
 Gestantes: tem o mesmo risco de apresentarem CA do colo do útero ou suas lesões precursoras. A JEC encontra-se exteriorizada na ectocérvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical.
 Mulheres na pós-menopausa: apresentam baixo risco para desenvolvimento de câncer.
 Histerectomizadas: podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais.
 Mulheres sem história de atividade sexual: não devem ser submetidas ao rastreamento.
 Imunossuprimidas: o exame citopatologico deve ser realizado após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão.
EXAME CITOPATOLÓGICO NORMAL
 Dentro dos limites da normalidade no material examinado: 
- seguir a rotina de rastreamento citológico.
 Alterações celulares benignas (reativas ou reparativas):
- inflamação sem identificação de agente.
- metaplasia escamosa imatura.
- reparação.
- atrofia com inflamação.
- radiação.
- achados microbiológicos: lactobacillus sp, cocos; outros bacilos.
LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
 Neoplasia Intraepitelial cervical: NIC II e NIC III.
 Adenocarcinoma in situ (AIS).
 NIC I (?)
Rastreio das lesões precursoras do câncer de colo de útero
 O método de rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras é o exame citopatologico.
 O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual.
 O inicio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual.
 Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando após essa idade as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.
 Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos.
- se ambos forem negativos essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.
EXAME ALTERADO
 Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor.
 AIS: adenocarcinoma in situ.
 Adenocarcinoma invasor.
Atipias celulares de significado indeterminado
 Atipias de origem indefinida:
- células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásicas.
- células atípicas de origem indefinida, quando não se podem excluir lesão de alto grau.
 As pacientes com essa alteração, devem ser encaminhadas para a unidade secundaria para a realização de colposcopia.
 ASC-US - células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico:
≥ 30 anos: repetir o citopatológico em 6 meses.
< 30 anos: repetir o citopatológico em 12 meses.
 Dois exames subsequentes, com intervalos de 6 ou 12 meses forem normais, voltar para rotina de rastreamento trienal.
 Se algum dos exames for igual ou mais significativo: colposcopia.
 Colposcopia normal: realizar mais dois rastreios com intervalos semestrais ou anual
 Colposcopia alterada: biopsia.
 Situações especiais:
- mulheres até 24 anos: a citologia deverá ser repetida em três anos. Caso se mantenha essa atipia, deverá manter seguimento citológico trienal. No caso de novo exame normal, reiniciar o rastreamento aos 25 anos. Caso a citologia se manter ASC-US ou de maior gravidade, a partir dos 25 anos deverá ser encaminhada para colposcopia.
- gestantes: abordagem igual às demais mulheres.
ASC-H - células escamosas atípicas de significa indeterminado em que não se pode afastar lesão de alto grau:
 Todas as mulheres com esse resultado devem ser encaminhadas para a realização da colposcopia.
 Situações especiais:
- mulheres até 24 anos: encaminhar para colposcopia, mas achados normais ou anormais menores na colposcopia podem indicar seguimento citológico com intervalo de 12 meses. Achados colposcopicos maiores, deve ser submetida a biopsia.
- gestantes: encaminhamento para a colposcopia e realizar biopsia apenas se houver suspeita de lesão invasiva.
AGC - atipias de células glandulares:
- células glandulares atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas.
- células glandulares atípicas de significado indeterminado em que não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau.
 Realizar colposcopia.
 Á colposcopia, deve ser realizada nova coleta de material para citologia come especial atenção para o canal cervical.
 É recomendável a avaliação endometrial com ultrassonografia transvaginal em pacientes acima de 35 anos e, caso anormal, estudo anatomopatológico do endométrio.
 Abaixo de 35 anos, a investigação endometrial deverá ser realizada se presente SUA ou se a citologia sugerir origem endometrial.
AGC-US:
 Situações especiais:
- mulheres até 24 anos, pós menopausa e imunossuprimidas: devem ser investigadas da mesma forma que as demais.
- gestantes: devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que não é factível. A biopsia do colo do útero deverá ser realizada apenas na suspeita de doença invasiva.
LSIL – lesão intraepitelial de baixo grau:
 A LSIL representa a manifestação citológica da infecção aguda causada pelo HPV, altamente prevalente e com potencial de regressão frequente, especialmente em mulheres com menos de 30 anos.
 Situações especiais:
- mulheres até 24 anos: devem repetir a citologia em três anos. Caso se mantenha essa atipia, deverão manter seguimento citológico trienal. No caso de novo exame normal reiniciar rastreamento aos 25 anos. A qualquer momento, caso apresentem citologia com alterações mais graves, deverão ser encaminhadas para colposcopia.
- gestantes: qualquer abordagem diagnostica deve ser feita após três meses do parto.
- mulheres na pós-menopausa: devem ser abordadas como as demais, mas a segunda coleta deve ser precedida de tratamento da colpite atrófica.
- imunossuprimidas: devem ser encaminhadas para colposcopia após o primeiro exame citopatologico mostrando LSIL.
- quando indicado, o tratamento deve ser excisional.
- o seguimento pós-tratamento deve ser citológico anual e poderá incluir a colposcopia a critério do serviço.
HSIL – lesão intraepitelial de alto grau:
 As mulheres que apresentarem laudo citopatologico de HSIL deverão ser encaminhadas a unidade de referencia para a realização de colposcopia.
 A repetição da citologia é inaceitável como conduta inicial.
 Situações especiais:
- gestantes: na vigência de exame citopatologico mostrandoHSIL, encaminhar a gestante para colposcopia na tenção secundaria.
- mulheres na pós-menopausa: mesma conduta que para as demais mulheres. Deve-se realizar preparo com estrogênio tópico.
- imunossuprimidas: mesma conduta que para as demais mulheres. Como este grupo tem maior risco de recidiva, o cuidado deve ser diferente no seguimento, com exame citopatologico semestral por dois anos, e anual após este período.