CANCER DE COLO DE ÚTERO

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Exame citopatológico do colo do útero 
 
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero – Ministério da Saúde 2016; 
Aula da Professora Jóira 
Site INCA 
 
 
O câncer do colo do útero está associado à infecção persistente 
por subtipos oncogênicos do vírus HPV (Papilomavírus Humano), 
especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 
70% dos cânceres cervicais. 
 
No Brasil, no ano de 2018, obtivemos 16.370 novos casos de 
câncer de colo de útero. Essa neoplasia ocupa a segunda causa 
mais frequente de morte em mulheres. 
 
Na maioria dos casos, o câncer de colo de útero está associado a 
presença de infecção pelo papillmavirus humano e está 
intimamente relacionada ao baixo nível socioeconômico da 
população. 
 
A história natural desse câncer mostra evolução progressiva que 
pode durar em torno de 10 anos entre a fase precursora e a doença propriamente dita e a possibilidade de cura chega a quase 
100% se houver o diagnostico e tratamento das lesões precursoras. 
 
 
Finalidades do exame citopatológico 
1. Pesquisar células neoplásicas ou pré-neoplásicas do colo uterino, antes que progridam para carcinoma invasor; 
2. Avaliação da microflora; 
3. Auxílio na avaliação hormonal. 
 
Periodicidade 
O exame citopatológico deve ser realizado em mulheres desde o início da atividade sexual, uma vez ao ano e, após dois 
exames anuais consecutivos negativos. 
 
Ministério da Saúde: rastreamento deve ser feito entre 25 e 64 anos em mulheres que já tiveram relação sexual. 
 
Aspectos anatômicos 
O colo uterino é a porção fibromuscular inferior do útero, mede 3-4 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. Varia de 
tamanho e forma dependendo da idade, paridade e estado menstrual da paciente. 
 
→ A ectocérvix é recoberta por um epitélio escamoso estratificado róseo, constituído de várias camadas de células, as 
camadas de células intermediárias e superficiais do epitélio escamoso possuem glicogênio. 
→ A endocérvix é revestida por um epitélio colunar avermelhado com uma única camada de células. 
→ Junção escamo colunar (JEC) é o limite entre esses dois epitélios. É uma linha que pode estar tanto dentro do canal 
cervical quando na porção visível do colo (dentro ou fora do ostio), dependendo da condição hormonal da mulher, 
idade e paridade, entre outros fatores. Células de reserva ficam na base do epitélio colunar e são o alvo do HPV. 
→ Metaplasia: o epitélio endocervical deslocado ou evertido, que invade a ectocérvice, fica exposto a condições 
frequentemente adversas existentes na cavidade vaginal podendo sofrer agressão por agentes biológicos, como 
bactérias, fungos e vírus, ou por agentes físicos ou químicos, transformando-se gradualmente em epitélio escamoso. 
Esse processo de alteração epitelial chama-se metaplasia e a área que sofreu todo esse processo chama-se “zona 
de transformação”. 
 
Exame citopatológico do colo do útero 
 
 
 
 
Coleta da citopatologia cervico-vaginal 
Para que o teste seja eficiente, o esfregaço cérvico-vaginal deve conter células representativas do ectocérvice e do endocérvice. 
 
As lesões malignas ou pré-malignas do colo do útero somente poderão ser detectadas se o esfregaço for de boa qualidade 
incluindo elementos representativos de todas as áreas de risco. 
 
Antes de iniciar a coleta: 
→ Não estar menstruada; 
→ Não ter tido relações sexuais nos últimos 2 dias; 
→ Não ter utilizado cremes vaginais ou duchas; 
→ Não realizar em suspeita de gravidez; 
→ Em pacientes virgens, a coleta deve ser feita pelo médico (?) 
→ Observar paridade e tamanho do espéculo a ser utilizado; 
→ Identificar a lâmina na extremidade fosca, com lápis antes da coleta; 
→ Deixar o fixador próximo à lâmina já identificada; 
→ Atendimento humanizado. 
 
Material necessário para a coleta 
→ Espéculo, 
→ Lâmina com uma extremidade fosca; 
→ Espátula de Ayre (coleta da ectocérvice); 
→ Escova cervical (coleta da endocérvice); 
→ Par de luvas para procedimento; 
→ Formulário de requisição do exame; 
→ Lápis para identificação da lâmina; 
→ Máscara cirúrgica; 
→ Fixador apropriado; 
→ Recipiente para acondicionamento das lâminas; 
→ Lençol para cobrir a paciente; 
→ Avental. 
 
Expor bem o colo, procurar lesões, verrugas, etc. 
 
Outras orientações 
→ Nas pacientes histerectomizadas, fazer a coleta com o lado arredondado da espátula de Ayre; 
→ Nas gestantes não há contraindicação de coleta endocervical, mas a gestante deve ser orientada quanto ao sangramento. 
A ectopia fisiológica das gestantes torna, na maioria das vezes, a coleta ectocervical satisfatória. 
 
Adequabilidade da amostra 
Amostra insatisfatória para avaliação: 
 É considerada insatisfatória a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razões expostas abaixo, algumas de natureza 
técnica e outras de amostragem celular: 
→ Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregaço); 
→ Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregaço) por presença de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, 
contaminantes externos ou intensa superposição celular. 
Recomendação: a mulher deve repetir o exame entre 6 e 12 semanas com correção, quando possível, do problema que 
motivou o resultado insatisfatório. 
 
Amostra satisfatória para avaliação 
 Designa amostra que apresente células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo 
que sua observação permita uma conclusão diagnóstica. Podem estar presentes células representativas dos epitélios do 
colo do útero: 
→ Células escamosas; 
→ Células glandulares (não inclui o epitélio endometrial); 
→ Células metaplásicas. 
 
 
Exame citopatológico normal 
Alterações celulares benignas (reativas ou reparativas) 
→ Inflamação sem identificação do agente; 
→ Resultado indicando metaplasia imatura; 
→ Resultado indicando reparação; 
→ Resultado indicando atrofia com inflamação; 
→ Resultado indicando radiação ou quimioterapia 
 
Achados microbiológicos normais 
→ Lactobacillus sp. 
→ Cocos. 
→ Outros bacilos 
 
Células escamosas atípicas de significado 
indeterminado (ASC-US) 
(Definição criada pelo sistema Bethesda em 1988)O termo células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) 
foi definido como achados citológicos caracterizados pela presença de alterações celulares insuficientes para o diagnóstico de 
lesão intraepitelial, mas alterações mais significativas do que as encontradas em processos inflamatórios. 
 
Atualmente, as categorias ASCUS, independentemente de sua subclassificação, representam a atipia citológica mais 
comumente descrita nos resultados dos laudos citopatológicos do colo do útero. Esses resultados representam 1,6% de todos 
os exames realizados e 57% de todos os exames alterados. 
 
Recomendações: 
 Diante de um resultado ASC-US, a conduta na mulher com 30 anos ou mais será a repetição desse exame em um intervalo 
de 6 meses. A segunda coleta deve ser precedida, quando necessária, do tratamento de processos infecciosos e de melhora 
do trofismo vaginal, com uso de estrogênio (para mulheres após a menopausa). Para mulheres com idade inferior a 30 
anos, o exame deve ser repetido em 12 meses. 
 Se dois exames citopatológicos subsequentes com intervalo de 6 meses (.>30 anos) ou 12 meses (<30 anos) forem 
negativos, a mulher deverá retornar à rotina de rastreamento citopatológico normal. 
 Se o resultado de algum exame de repetição for igual ou sugestivo de lesão intraepitelial ou câncer, a mulher deverá ser 
encaminhada à unidade de referência para colposcopia. 
 No caso de a colposcopia mostrar achados anormais maiores ou suspeitos de invasão, deve-se realizar a biópsia. 
 No caso de colposcopia com JEC visível e com achados anormais menores, a biópsia poderá ser dispensada se a mulher 
tiver menos de 30 anos, história de rastreamento prévio negativo para lesão intraepitelial ou câncer e possibilidade de 
seguimento. Esse seguimento deverá ser feito na UBS com exames citopatológicos semestrais até 2 exames consecutivosnegativos, quando deverá retornar ao rastreamento trienal. Em casos de JEC não completamente visível, realizar avaliação 
do canal endocervical. 
 Mulheres com mais de 30 anos e achados colposcópicos anormais, com historia de NIC II/III ou câncer ou com 
rastreamento prévio desconhecido deverão ser submetidas a biópsia. 
Situações especiais 
 Mulheres até 24 anos com ASCUS a citologia deverá ser repetida em até 3 anos. Caso se mantenha essa atipia, deverá 
manter o seguimento citológico trienal. Em caso de exame normal, reiniciar o rastreamento aos 25 anos. No caso de a 
citologia se manter ASC-US ou de maior gravidade, a partir dos 25 anos deverá ser encaminhada para colposcopia. 
 Gestantes: na colposcopia, realizar biópsia apenas se houver suspeita de lesão invasiva. 
 Mulheres pós-menopausa: é recomendável o preparo com estrogênio antes da colposcopia ou de nova citologia. 
 Imunossuprimidas com resultado ASCUS devem ser encaminhadas para colposcopia já no primeiro exame alterado. 
 
Células escamosas atípicas quando não se pode excluir 
lesão de alto grau (ASC-H) 
Recomendações 
 Todas as mulheres com resultado ASC-H devem ser encaminhadas para uma unidade de referência para colposcopia. 
Realizada a colposcopia, deve-se considerar se a JEC é visível. No caso de colposcopia com visão total d JEC e achados 
anormais maiores, deve ser feita a biópsia. Na presença de achados colposcópicos anormais, sem JEC visível, deve-se 
proceder à biópsia e avaliação do canal. 
 Caso o resultado da investigação seja negativo, iniciar o seguimento repetindo a citologia e colposcopia em 6 meses. 
 Se o exame desse material tiver o mesmo resultado ou mais grave excluída lesão vaginal, é recomendável a excisão tipo 3 
para diagnóstico. Caso o exame desse material seja negativo, realizar nova citologia e colposcopia em 6 meses. 
 
Células glandulares atípicas de significado 
indeterminado, possivelmente não neoplásicas, ou 
quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto 
grau (AGC) 
Apesar da baixa prevalência de AGC e da variabilidade dos estudos, esse diagnóstico se torna relevante pela possibilidade de 
tratar-se de neoplasia intraepiteial escamosa, AIS, adenocarcinoma invasor do colo uterino, adenocarcinoma do endométrio e, 
mais raramente, neoplasia extrauterina, além de outras variações mullerianas. 
 
Achados de benignidades, como hiperplasia microglandular, adenose vaginal, pólipos endometriais, endocervicais, quadros 
inflamatórios, endometriose, efeitos radiógenos, gestação, uso prolongado de progestágenos, artefatos da própria escovação, 
metaplasia tubária, uso do DIU e alterações reativas (após conização, cauterizações ou biópsias) tembém podem ser 
responsáveis por essas atipias celulares. 
 
A dificuldade de acesso ao canal endocervical e a possibilidade de ausência de achados colposcópicos anormais em epitélio 
glandular, bem como a possibilidade de existirem lesões multifocais prejudica o diagnóstico das lesões glandulares. 
 
Um aspecto clinicamente importante é que as patologias endometriais, possivelmente encontradas em pacientes com AGC, 
são mais frequentes em mulheres acima de 35 anos e, naquelas mais jovens, com sangramento uterino anormal, anovulação 
crônica e obesidade, o que aponta para a necessidade de investigação endometrial nessas situações. 
 
Células endometriais atípicas devem ser sempre consideradas anormais, independentemente da idade ou estado menstrual. 
Schnatz et al. Recomendam que, na presença de células endometriais atípicas, o exame de endométrio deve ser feito em 
primeiro lugar. 
 
Recomendações 
 Pacientes com diagnóstico de AGC devem ser encaminhadas para a colposcopia. À colposcopia, deve ser realizada nova 
coleta de material para citologia com especial atenção para o canal cervical. 
 Concomitantemente, é recomendável a avaliação endometrial com ultrassonografia transvaginal em pacientes acima de 35 
anos e, caso anormal, estudo anatomopatológico do endométrio. Abaixo dessa idade, a investigação endometrial deverá 
ser realizada se presente sangramento uterino anormal ou se a citologia sugerir origem endometrial. A investigação da 
cavidade endometrial será prioritária em relação à investigação da ectocérvice e canal endocervical sempre que mencionada 
a possível origem endometrial dessas células atípicas. 
 A investigação de doenças extrauterinas também está indicada nos casos em que persistir o diagnóstico de ACG e se, ao 
final da investigação, não tiver sido possível concluir o diagnóstico de doença uterina (canal endocervical e cavidade 
endometrial), independentemente da idade da mulher. 
 Durante a colposcopia se encontradas alterações, quaisquer que sejam, deve ser realizada a biópsia. 
 Na persistência de AGC na citologia, após o fim das investigações no colo e no corpo uterinos, além de órgãos adjacentes, 
sem evidência de doença, as mulheres devem ser mantidas em seguimento citológico e colposcópico semestral até a 
exclusão de doença pré-invasiva ou invasiva. 
 Se a citologia do material obtido no mesmo momento da colposcopia for negativa, a mulher deverá ser seguida com 
citologia semestral na unidade secundária. Após dois anos com exames semestrais normais, a paciente deve retornar ao 
rastreamento trienal. 
 
Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) 
Considerando-se apenas os exames anormais, a prevalência de LSIL foi de 27,6%, representando o segundo diagnostico 
citopatológico mais frequente e demandando investigação ou acompanhamento adicionais, precedida apenas pela categoria 
ASC-US. 
 
A LSIL representa a manifestação citológica da infecção causada pelo HPV, altamente prevalente e com potencial de regressão 
frequente, especialmente em mulheres com menos de 30 anos. 
 
Recomendações 
 Mulheres com diagnóstico citopatológico de LSIL devem repetir o exame citopatológico em 6 meses na UBS. 
 Processos infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser tratados antes da nova coleta. 
 Se a citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos, a paciente deve retornar à rotina de rastreamento 
citológico trienal na UBS. Se uma das citologias subsequentes for positiva, encaminhar para colposcopia. 
 Á colposcopia, se presentes achados anormais no colo uterino, deve-se realizar a biópsia. Quando presentes achados 
anormais menores, a biopsia poderá ser dispensada, considerando-se outros fatores como: idade < 30 anos, rastreamento 
prévio negativo e ausência de historia de doença cervical pré-invasiva. 
 As pacientes não submetidas à biópsia devem ser seguidas com citologia em 12 meses até dois exames seguidos 
negativos. 
 Considerando-se a ata possibilidade de sobretratamento e efeitos adversos, o método “ver e tratar” é inaceitável nas 
mulheres com citologia de LSIL. 
 Na ausência de achados colposcópicos anormais no colo e na vagina, é recomendado repetir a citologia. A nova citologia 
deverá ser realizada a cada 6 meses em mulheres > 30 anos ou anualmente em mulheres até 30 anos. Caso o exame 
citopatológico seja negativo em dois exames consecutivos, a mulher deve retornar ao rastreamento trienal. Mantido o 
diagnóstico citopatológico de LSIL, a mulher deve ser mantida em seguimento citológico até que os exames retornem à 
normalidade. Na persistência de LSIL por 2 meses, a mulher deve ser reencaminhada para a colposcopia. 
 Na persistência de NIC I por 24 meses, a manutenção do seguimento ou tratamento são aceitáveis, sendo recomendada 
a individualização considerando idade, paridade e preferências da paciente. Se a opção for pelo tratamento, nos casos de 
JEC visível (ZT 1ou 2), pode-se optar por métodos destrutivos (eletrocauterização, criocauterização ou laserterapia) ou 
excisao tipo 1 ou 2. 
 
Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) 
Recomendações 
 As mulheres que aoresentarem resultado HSIL deverão ser encaminhadas para unidade de referência para realização de 
colposcopia. A repetição de citologia é inaceitável comoconduta inicial. 
 Quando a colposcopia mostrar-se inadequada devido a processos inflamatórios ou qualquer outra situação que inviabilize 
a sua realização, esta deverá ser realizada assim que possível. 
 Na presença de achados anormais maiores, JEC visível, lesão restrita ao colo e ausente suspeita de invasão ou doença 
glandular, deverá ser realizado o “ver e tratar”, ou seja, a excisão tipo 1 ou 2, de acordo com o tipo de ZT. Em locais em 
que não seja garantida a qualidade da citologia ou quando o colposcopista não se sentir seguro quanto à relevância dos 
achados, a biópsia é aceitável. 
 Na presença de achados anormais menores, com JEC visível, realizar biópsia. 
 Na colposcopia com JEC não visível ou parcialmente visível e achados anormais menores, a biópsia será opcional e o canal 
deverá ser investigado. Caso a avaliação do canal mantenha a suspeita de lesão pré-invasiva ou invasiva, realizar excisão 
tipo 3. Caso a avaliação do canal seja negativa, repetir a citologia e colposcopia em 6 meses. 
 Na colposcopia com achados sugestivos de invasão, realizar biópsia. 
 À colposcopia sem achados colposcópicos anormais, independente da visão da JEC, a ausência de lesão vaginal deve ser 
assegurada. Se possível, solicitar revisão de lâmina, de preferência por outro profissional. 
 Mantido o diagnóstico de HSIL, sem achados anormal, se a JEC não for visível ou parcialmente visível, deve-se investigar o 
canal. Caso a avaliação do canal mantenha a suspeita de lesão pré-invasiva ou invasiva, realizar excisão tipo 3. Caso a 
avaliação do canal seja negativa, repetir a citologia e colposcopia em 6 meses. 
 
 
Seguimento pós-tratamento de NIC II/III 
 Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doenças ou comprometidas por 
NICI, a mulher deverá ser submetida à citologia 6 e 12 meses após o procedimento. A colposcopia poderá ser realizada a 
critério do serviço. Após o primeiro ano, o seguimento deverá ser realizado com citologia anual até completar 5 anos do 
tratamento na UBS. 
 Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 
II/III, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros 2 anos. Após os 2 
primeiros anos, o seguimento deverá ser feito com a citologia anual até completar 5 anos, na UBS. 
 Em ambos os casos, após os primeiros 5 anos do tratamento a mulher deverá retornar para o rastreamento citopatológico 
trienal. A história de doença intraepitelial tratada deverá ser informada no pedido do exame citopatológico. 
 Um novo procedimento excisional estará indicado quando houver comprometimento das margens cirúrgicas por NIC II/III, 
seja ecto ou endocervical, e não for possível o seguimento por questões técnicas ou da mulher. 
 
 
 
Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir 
microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor 
Os diagnósticos citopatológicos de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor 
são infrequentes. 
 
O carcinoma microinvasor constitui o estadiamento IA da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia e também é 
denominado microcarcinoama. É uma lesão definida microscopicamente e subdivide-se em duas categorias ou estádios: IA1 e 
IA2 (definidos pelo tamanho da lesão). O diagnóstico do carcinoma microinvasor é realizado em espécime obtido por EZT ou 
conização (excisões tipos 1, 2 ou 3), desde que as margens cirúrgicas estejam livres. Alguns autores recomendam que a 
conização seja feita com bisturi frio para evitar artefatos de técnicas elétrocirurgicas. 
 No estadiamento IA1 a histerectomia extrafacial é considerada procedimento padrão, mas já existem evidências de que 
mulheres conizadas ou histerectomizadas não têm diferenças de sobrevida. 
 O envolvimento do espaço linfovascular e o comprometimento das margens da peça do cone são fatores prognósticos 
para a recorrência e definem a necessidade de nova conduta. 
 No estadiamento IA2 existe consenso de que a histerectomia radical modificada com linfadenectomia pélvica é o tratamento 
mais adequado, pois metástases para linfonodos, nesses casos acontecem em torno de 8%. 
 
Recomendações 
 Todas as mulheres que apresentam exame citopatológico cm diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir 
microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor, ou tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para a 
colposcopia. 
 Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, realizar biópsia. 
 Nos casos de carcinoma microinvasor IA1 detectado em peça de procedimento excisional com margens livres sem 
comprometimento do espaço linfovascular, a mulher com prole incompleta (ok) poderá ser considerada tratada. Nessas 
mulheres, se as margens estiverem comprometidas, deve ser feito um novo procedimento excisional conforme a ZT. 
 As mulheres com diagnóstico de carcinoma microinvasor deverão ser encaminhadas para unidade terciária (alta 
complexidade) numa das seguintes situações: tenha prole completa, impossibilidade de seguimento, comprometimento 
linfovascular ou, ainda, na presença de indícios clínicos de invasão, sem a possibilidade de biópsia ou conização para 
confirmação histopatológica. 
 
Adenocarcinoma in situ e invasor 
Recomendações 
 Mulheres om exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia na atenção 
secundária. Essas pacientes terão indicação de excisão tipo 3, exceto se, à colposcopia, forem observados achados 
sugestivos de invasão. Nessa situação, a biópsia deve ser realizada. 
 Caso o diagnóstico histopatológico confirme a suspeita, encaminhar para a atenção terciária (alta complexidade). 
 Caso a biópsia seja negativa ou tenha outro diagnóstico que não de doença invasiva a indicação de conização do colo 
uterino deve ser mantida. 
 É recomendável a avaliação endometrial em pacientes com 35 anos ou mais. Abaixo dessa idade, a avaliação endometrial 
deverá ser realizada se presente sangramento uterino anormal ou condições sugestivas de anovulação crônica. 
 O resultado de AIS no espécime de excisão indica histerectomia simples, exceto nas pacientes com prole incompleta 
(deseja ter mais fihos), para as quais a conização poderá ser considerada suficiente. Caso seja feita a conização, a mulher 
deverá ser submetida a nova citologia 6 e 12 meses após o procedimento. 
 Na eventualidade de margens comprometidas, realizar nova excisão. 
 Pacientes histerectomizadas devem manter seguimento citológico anual por 5 anos e trienal a seguir. 
 
 
Vacinação 
Existem duas vacinas profiláticas contra HPV aprovadas e registradas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e 
que estão comercialmente disponíveis: a vacina quadrivalente, da empresa Merck Sharp & Dohme (nome comercial Gardasil), 
que confere proteção contra HPV 6, 11, 16 e 18; e a vacina bivalente, da empresa GlaxoSmithKline (nome comercial Cervarix), 
que confere proteção contra HPV 16 e 18. 
 
O Ministério da Saúde, em 2014, iniciou a implementação no Sistema Único de Saúde da vacinação gratuita contra o HPV em 
meninas de 9 a 13 anos de idade, com a vacina quadrivalente. Esta faixa etária foi escolhida por ser a que apresenta maior 
benefício pela grande produção de anticorpos e por ter sido menos exposta ao vírus por meio de relações sexuais. 
 
Em 2017, as meninas de 14 anos também foram incluídas. Além disso, o esquema vacinal do SUS foi ampliado para meninos 
de 11 a 14 anos.