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Gestão da Qualidade e Acreditação 
Hospitalar
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Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar
Autoria: Ana Paula Keller de Matos
Como citar este documento: MATOS, Ana Paula Keller. Gestão da Qualidade e Acreditação Hospi-
talar. Valinhos: 2017.
Sumário
Apresentação da Disciplina 03
Unidade 1: Fundamentos da gestão de qualidade 05
Unidade 2: Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares 33
Unidade 3: Ferramentas de gestão de qualidade 59
Unidade 4: Planejamento e sistematização da qualidade 90
2/209
Unidade 5: Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde 109
Unidade 6: Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar 134
Unidade 7: Processo e implantação do sistema de acreditação 158
Unidade 8: Etapas da acreditação e organização dos serviços 185
3/209
Apresentação da Disciplina
Desde a pré-história, a humanidade apre-
senta interesse em aperfeiçoar a maneira 
como são feitos os produtos. No desenro-
lar do tempo, o ser humano mostrou cada 
vez mais a desejo de melhorar a produção 
de seus bens, produtos e serviços, buscando 
qualidade no que oferece. A grande mudan-
ça advinda do início da produção em gran-
de escala, com início na Revolução Indus-
trial até as novas demandas de um mundo 
pós-guerra fez com que, cada vez mais, fos-
se necessário pensar em como controlar os 
processos para garantir qualidade. 
A mesma busca por melhorias se desenvol-
veu nas organizações hospitalares. No prin-
cípio, a gestão destas instituições era reali-
zada por pessoas de boa fé, médicos e enfer-
meiros, na maioria das vezes, sem nenhuma 
formação em gestão. Todavia, atualmente, 
os hospitais são vistos como empresas e, 
portanto, devem buscar o crescimento com 
foco nas necessidades do cliente. A palavra 
cliente é chave quando discorremos sobre 
os serviços prestados por instituições hos-
pitalares, uma vez que a qualidade do servi-
ço tem como foco principal a satisfação das 
necessidades do cliente. Ou seja, oferecer 
um serviço que satisfaça determinados pa-
drões e normas e, consequentemente, res-
ponda as expectativas e necessidades do 
cliente que procura tal serviço. 
Afinal, no mercado competitivo como é o 
atual, aquele hospital que oferecer maior 
qualidade em seus serviços sairá na fren-
te. Isto ocorre porque o cliente de hoje tem 
acesso rápido e fácil à informação, conhece 
4/209
as novas tecnologias existentes, bem como 
sabe seus direitos. Para satisfazer esse 
cliente mais exigente, há a necessidade de 
uma gestão eficiente, eficaz e efetiva. Nes-
se sentido, há grandes estudiosos e teorias 
que podem contribuir ricamente para que 
compreendamos a gestão da qualidade em 
serviços de saúde, são eles: Juran, Crosby, 
Deming e Donabedian. 
Além disso, a gestão da instituição deve 
demonstrar que busca a qualidade de seus 
processos constantemente. Uma das for-
mas de garantir e demonstrar aos clientes 
essa busca é por meio da certificação e da 
acreditação. Obter o selo de acreditação 
exige um processo longo de preparo, co-
nhecimento de cada passo e norma e a apli-
cação de intervenções que visam corrigir e 
melhorar processos internos. 
Convido você a compreender ainda mais 
sobre esse tema tão importante na ges-
tão hospitalar. Ao longo desta disciplina, 
discorreremos de maneira pormenorizada 
conceitos e elementos primordiais para que 
você tenha uma base conceitual sobre essa 
área do conhecimento.
5/209
Unidade 1
Fundamentos da gestão de qualidade
Objetivos
1. Compreender a definição de qualida-
de.
2. Entender a evolução histórica da ges-
tão de qualidade.
3. Refletir sobre a gestão da qualidade 
em serviços de s
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade6/209
Introdução 
Provavelmente você deve ter uma ideia 
já pré-formada quando pensa na palavra 
“qualidade”. Afinal, é uma característica 
que buscamos nos mais diversos ambitos 
de nosso cotidiano, desde a qualidade da 
comida que comemos, da roupa que vesti-
mos até no âmbito mais subjetivo, como a 
qualidade nos nossos relacionamentos, se-
jam eles profissionais ou pessoais. Portanto, 
não é algo distante para você, é algo pre-
sente no seu dia a dia e pela qualidade ou 
ausência dela, continuamos com um mes-
mo produto/serviço ou buscamos algo dife-
rente. 
Dentre as muitas definições que o Dicioná-
rio Michaelis da Língua Portuguesa (2017) 
apresenta, destacamos como qualidade o 
“grau de perfeição, de precisão ou de con-
formidade a certo padrão”. Segundo a As-
sociação Brasileira de Normas Técnicas 
(ABNT) NBR ISO 9000 (2005, p. 8), qualida-
de é definida como “grau no qual um con-
junto de características inerentes satisfaz a 
requisitos”. Por sua vez, teóricos e pesqui-
sadores, definem qualidade de formas dife-
rentes, como veremos a seguir.
Para saber mais
A palavra qualidade vem do latim ‘qualitate’, que 
significa natureza das coisas.
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade7/209
Para William Edwards Deming, o termo sig-
nifica “perseguição às necessidades dos 
clientes e homogeneidade dos resultados do 
processo. A qualidade deve visar as necessi-
dades do usuário, presentes e futuras” (DE-
MING, 1990, p. 87). Para Juran (1992 apud 
MEZOMO, 1992), o termo designa a satis-
fação do cliente e ausência de defeitos de 
um produto ou serviço. Crosby (1990 apud 
MEZOMO, 1992) acredita que qualidade 
é conformidade com os requisitos e Kaoru 
Ishikawa (1993 apud MEZOMO, 1992) que o 
termo denomina “um sistema de métodos 
de produção que, economicamente, produz 
bens ou serviços de qualidade, atingindo as 
expectativas dos consumidores”(p. 130). 
Com estas definições em mente, podemos 
afirmar que gestão da qualidade implica 
uma administração que enfoque também 
a satisfação do cliente em relação aos pro-
dutos ou serviços recebidos. No processo 
de gestão da qualidade hospitalar, deve-se 
pensar em todos os atores, desde o cliente, 
que é o foco principal, até os acompanhan-
tes, funcionários, acionistas, fornecedores, 
enfim, todos aqueles que estão direta ou in-
diretamente envolvidos para que a institui-
ção funcione adequadamente. 
E, para que você entenda o presente e a ma-
neira como a gestão da qualidade é pensa-
da no contexto hospitalar, faz-se necessário 
olhar para a história e ver como chegamos 
até aqui. 
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade8/209
1. A evolução histórica na gestão 
da qualidade 
Já na pré-história, pensava-se a qualidade 
no sentido de buscar produzir um objeto/
ferramenta cada vezmais eficiente, fun-
cional e fácil de ser utilizado. Porém, nes-
se período não havia um pensamento ou 
um conceito organizado sobre a qualidade. 
A clareza sobre tal concepção surge ape-
nas quando artesãos começam a produzir e 
vender roupas e sapatos. Isso porque era o 
próprio artesão quem dominava todo o pro-
cesso, desde a produção da matéria-prima 
até a entrega ao consumidor. Por esse moti-
vo, quando um consumidor percebia defei-
tos no produto, o mesmo dizia diretamente 
ao artesão, que investigava quais processos 
precisavam ser melhorados na produção 
para alcançar a satisfação daquele clien-
te. Essa foi considerada a era da inspeção 
(ESOBRE, s.d.; LONGO, 1996). 
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade9/209
Figura 1 – Ferramentas confeccionadas na pré-história
Fonte: Pinterest, 2017.
A relevância dos artesãos diminuiu com a Revolução Industrial, no final do século XVIII e início 
do século XIX, pois estes foram substituídos pela produção nas indústrias têxteis e pelo trabalho 
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade10/209
fragmentado e repetitivo que tinha por objetivo produzir, em larga escala, uma mesma mer-
cadoria (ESOBRE, s.d.). Esse foi o início da era do controle estatístico, pois as indústrias pas-
saram a criar setores específicos para o controle da qualidade de seus produtos e a implantar 
técnicas de amostragem, que têm por base a análise estatística (LONGO, 1996). 
Na década de 1920, o estatístico Walter A. Shewhart destacou-senos Estados Unidos por se 
preocupar com a variação que encontrava entre os produtos produzidos e dedicou-se a de-
senvolver sistemas de mensuração da qualidade. Shewhart desenvolveu, então, o Controle 
Estatístico de Processo (CEP) e o Ciclo PDCA (Plan, Do,Check e Action)(LONGO, 1996). 
Nos Estados Unidos, Eli Whitney criou uma linha de produção de - mosquetes e ficou conhe-
cido no século XIX como o primeiro a iniciar a produção em massa no país. Porém, foi outro 
norte-americano, o engenheiro mecânico Frederick Winslow Taylor quem ganhou ainda mais 
destaque na gestão da produção industrial ao desenvolver métodos para melhorar a eficiên-
cia na indústria e publicar o livro Os Princípios da Administração Científica, em 1911. Por suas 
contribuições científicas, Taylor até hoje é consagrado como o precursor da Administração 
Científica. 
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade11/209
Além deste, outros nomes se destacaram 
por aproximar as práticas de gestão de qua-
lidade às linhas de montagem, como Henry 
Ford e Karl Friedrich Benz, dois grandes pro-
dutores de automóveis (ESOBRE, 2017).
O período pós-guerra exigiu modificações 
no planejamento das empresas, pois haviam 
compatibilidades entre seus produtos e as 
necessidades do mercado, sendo inevitável 
que se estabelecesse um melhor planeja-
mento estratégico. Nesse período, podemos 
destacar o Japão, que estava destruído pela 
guerra e precisava ser reconstruído, como 
ponto focal para tais mudanças. Por esse 
motivo, em 1950, a Japanese Union of Scien-
tistsand Engineers (JUSE) convidou WilliamE.
Deming, considerado por muitos o precur-
sor do controle de qualidade moderno, a 
ensinar executivos japoneses como aplicar 
métodos estatísticos no controle da produ-
ção, tais como teste de hipóteses e análise 
de variantes(LONGO, 1996). Esta medida 
auxiliou o Japão a alcançar o sucesso indus-
trial percebido até hoje, destacando-se em 
2016 como a 8a nação entre as mais com-
petitivas economicamente no mundo (G1, 
2016). 
Na década de 1990, com a maior globaliza-
ção da economia e abertura do Brasil para 
o mercado externo, as empresas brasileiras 
passaram a adotar sistemas de gestão ins-
pirados no sucesso do Japão, como a Ges-
tão da Qualidade Total. Nesse sentido, em 
1991, foi criada no Brasil a Fundação para 
o Prêmio Nacional de Qualidade que, em 
2005, veio a se tornar a Fundação Nacio-
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade12/209
nal da Qualidade (FNQ)(ALVES, 2006; FNQ, 
2017; PDCA, 2017). Esta instituição tem 
por missão “inspirar, mobilizar, capacitar e 
orientar as organizações para que busquem 
continuamente, a excelência por meio da 
melhoria na sua gestão” (FNQ, s.d., n.p.).
2. O contexto hospitalar
A lei número 8.080 de 19/09/1990, que 
dispõe sobre as condições para o funciona-
mento da saúde no Brasil através do Siste-
ma único de saúde (SUS), garante assistên-
cia hospitalar a toda pessoa em território 
nacional (Brasil, 1990). A Portaria nº 3.390, 
de 30 de dezembro de 2013,que Institui 
a Política Nacional de Atenção Hospitalar 
(PNHOSP) no âmbito do SUS, estabelecendo 
as diretrizes para a organização do compo-
nente hospitalar da Rede de Atenção à Saú-
de (RAS), em seu artigo 3º,define hospitais 
como:
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade13/209
instituições complexas, com densidade tecnológica especifica, de caráter 
multiprofissional e interdisciplinar, responsável pela assistência aos usu-
ários com condições agudas ou crônicas, que apresentem potencial de 
instabilização e de complicações de seu estado de saúde, exigindo-se as-
sistência contínua em regime de internação e ações que abrangem a pro-
moção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento e a 
reabilitação (BRASIL, 2013,n.p.). 
A PNHOSP está construída sob seis eixos, são eles:
I. Assistência hospitalar.
II. Gestão hospitalar.
III. Formação, desenvolvimento e gestão da força de trabalho.
IV. Financiamento.
V.Contratualização.
VI. Responsabilidades das Esferas de Gestão.
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade14/209
Destes, destacamos o eixo gestão hospitalar, que visa garantir a qualidade da assistência 
através das metas pactuadas na “contratualização com o gestor, transparência da aplicação 
de recursos e no planejamento participativo e democrático” (PORTAL DA SAÚDE, 2017, n.p.). 
Atualmente, o hospital é visto como uma empresa moderna, mas não foi sempre assim. As or-
ganizações hospitalares tiveram origem nas tradicionais instituições de caridade e, por esse 
motivo, durantes muitos anos, a administração era comumente realizada por médicos, enfer-
meiros, religiosos ou até mesmo por pessoas da comunidade. Era comum que não existisse a 
figura do gestor, mas sim de alguém que cuidava da estrutura física e financeira com os escas-
sos recursos que dispunham (SEIXAS; MELO, 2004). 
Para saber mais
Para maiores detalhes da PNHOSP, acesse diretamen-
te a portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013, 
que Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar 
(PNHOSP) no ambito do Sistema Único de Saúde (SUS), 
estabelecendo as diretrizes para a organização do com-
ponente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS). 
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade15/209
Para saber mais
Os hospitais de caridade mais conhecidos são as 
Santas Casas de Misericórdia. As primeiras Santas 
Casas do Brasil foram fundadas em Santos (SP), 
Olinda (PE) e Salvador (BA), no século XVI.
Atualmente, ainda é possível encontrar ins-
tituições que convivem com essa realidade, 
porém, a maioria das organizações de saúde 
se conscientizaram a respeito da existência 
da figura do(s) gestor(es) e que este(s) pro-
fissional(is) precisa(m) ter conhecimentos 
especializados. Além disso, um gestor hos-
pitalar precisa ter em mente a magnitude 
e a complexidade que engloba a gestão de 
um serviço de saúde.
Seja pública ou privada, a organização de 
saúde deve contar com ferramentas de ges-
tão adequadas para oferecer um serviço de 
qualidade aos seus clientes, o que, obriga-
toriamente, atrela-se à uma assistência hu-
manizada e gestão financeira associada ao 
crescimento da instituição (SEIXAS; MELO, 
2004). 
Entretanto, há um impasse na gestão da 
qualidade em serviços de saúde. A assistên-
cia à saúde envolve a interação entre seres 
humanos, os quais são diferentes e têm his-
tórias de vida e expectativas distintas quan-
to ao que procuram e o que esperam como 
qualidade. Além disso, a gestão da quali-
dade precisa contrabalancear tais caracte-
rísticas com as demandas organizacionais, 
operacionais, econômicas e, salvas as exce-
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade16/209
ções, no caso das instituições públicas, as 
demandas do mercado consumidor. 
Nesse contexto, destaca-se Avedis Dona-
bedian, um dos pioneiros no estudo da qua-
lidade em saúde. Este afirma que o conceito 
de qualidade em saúde “necessariamente 
envolve aspectos técnicos e interpessoais, 
remetendo tanto à aplicação de conheci-
mentos e de tecnologias médicas, quanto 
à maneira de gerir a interação social e psi-
cológica entre profissionais e seus pacien-
tes”(SILVA et al, 2010, p. 7).
Para saber mais
Avedis Donabedian  nasceu em 07 de janeiro de 
1919 e morreu no dia 09 de novembro de 2000. 
Foi físico e fundador de estudos da qualidade em 
saúde e pesquisas médicas. Autor de diversos li-
vros, seu trabalho mais famoso foi o Modelo de 
Cuidado Donabedian. 
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade17/209
Glossário
Caridade: Disposição para ajudar o próximo; tendência natural para auxiliar alguém que está 
numa situação desfavorável; benevolência, piedade.
Gestão: Administração; ação de gerir, de administrar, de governar ou de dirigir negócios públi-
cos ou particulares.
Mosquete: arma de fogo, similar a uma espingarda, usada sobre um apoio ou forquilha por pe-
sar demasiado.
Questão
reflexão
?
para
18/209
Pense e reflita sobre como é a realidade dos hospitais 
brasileiros, sejameles públicos ou privados. Como você 
se sentiu nas últimas vezes que você ou um familiar pre-
cisou utilizar os serviços de alguma instituição hospi-
talar? Os textos a seguir ajudam você a refletir sobre o 
contexto hospitalar no Brasil e a importância da gestão 
da qualidade no hospital.
Questão
reflexão
?
para
19/209
Link
MIGOWSKI, E. et al. Gestão hospitalar: alternati-
vas de melhoria na assistência à saúde. In: XIII SE-
PROSUL – Semana de laIngeniería de Producci-
ón Sudamericana. Gramado, RS, junho de 2013. 
Disponível em: <https://www.researchgate.
net/publication/281376853_Gestao_hospi-
talar_alternativas_de_melhoria_na_assis-
tencia_a_saude>. Acesso em: 19 mar. 2017.
https://www.researchgate.net/publication/281376853_Gestao_hospitalar_alternativas_de_melhoria_na_assistencia_a_saude
https://www.researchgate.net/publication/281376853_Gestao_hospitalar_alternativas_de_melhoria_na_assistencia_a_saude
https://www.researchgate.net/publication/281376853_Gestao_hospitalar_alternativas_de_melhoria_na_assistencia_a_saude
https://www.researchgate.net/publication/281376853_Gestao_hospitalar_alternativas_de_melhoria_na_assistencia_a_saude
Questão
reflexão
?
para
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Link
BONATO, V. L. Gestão de qualidade em saúde: 
melhorando assistência ao cliente. O Mundo da 
Saúde. São Paulo: 2011;35(5):319-331. Dispo-
nível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
artigos/gestao_qualidade_saude_melho-
rando_assistencia_cliente.pdf>. Acesso em: 6 
maio 2017.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/gestao_qualidade_saude_melhorando_assistencia_cliente.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/gestao_qualidade_saude_melhorando_assistencia_cliente.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/gestao_qualidade_saude_melhorando_assistencia_cliente.pdf
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Considerações Finais
• Diversos pensadores têm estudado a qualidade.
• A busca por qualidade faz parte do nosso diaadia e também deve acompa-
nhar a oferta de serviços de assistência à saúde. 
• A busca por qualidade é tão antiga que nos remete aos tempos pré-históri-
cos e prevalece até os dias atuais.
• Antigamente, a gestão de hospitais era realizada por profissionais variados. 
Porém isso mudou atualmente, devendo ser realizada por profissional que 
tenha especialização para fazer uma gestão adequada. 
• A gestão da qualidade no contexto hospitalar deve ser realizada como em 
uma empresa, entendendo que ao mesmo tempo lida com pessoas.
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade22/209
Referências
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BONATO, V. L. Gestão de qualidade em saúde: melhorando assistência ao cliente. O Mundo da 
Saúde. São Paulo, [s.n.] v. 35, n. 5, p. 319-331, 2011. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/artigos/gestao_qualidade_saude_melhorando_assistencia_cliente.pdf>. Acesso em: 6 maio 
2017.
BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, 
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to.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm>. Acesso em: 19 mar. 2017.
BRASIL. Portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. Institui a Política Nacional de Atenção 
Hospitalar (PNHOSP) no ambito do SUS, estabelecendo- se as diretrizes para a organização do 
componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS). 2013a. Diário Oficial da União, Bra-
sília:.Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.
html>. Acesso em: 19 mar. 2017.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/gestao_qualidade_saude_melhorando_assistencia_cliente.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/gestao_qualidade_saude_melhorando_assistencia_cliente.pdf
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html
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http://www.pdca.com.br/site/artigos-haroldo-ribeiro/o-movimento-da-qualidade-no-brasil.html
http://www.pdca.com.br/site/artigos-haroldo-ribeiro/o-movimento-da-qualidade-no-brasil.htmlhttp://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/964-sas-raiz/dahu-raiz/atencao-hospitalar/l3-atencao-hospitalar/13479-eixo-gestao-hospitalar
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/964-sas-raiz/dahu-raiz/atencao-hospitalar/l3-atencao-hospitalar/13479-eixo-gestao-hospitalar
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/964-sas-raiz/dahu-raiz/atencao-hospitalar/l3-atencao-hospitalar/13479-eixo-gestao-hospitalar
http://www.inovarse.org/sites/default/files/T10_0215_1049_5.pdf
http://www.inovarse.org/sites/default/files/T10_0215_1049_5.pdf
Unidade 1 • Fundamentos da gestão de qualidade25/209
SEIXAS, M. A. S; MELO, H. T. Desafios do administrador hospitalar. Revista Gestão e Planeja-
mento, v. 5, n. 9, p. 16-20, [S.l.] 2004. 
26/209
1. “Grau de perfeição, de precisão ou de conformidade a certo padrão”. À 
que se refere a definição anterior? Assinale a alternativa correta:
a) Qualidade.
b) Mosquete.
c) Perfeccionismo.
d) PDCA.
e) CEP.
Questão 1
27/209
2. Qual o nome do estatístico conhecido por ter desenvolvido o Controle 
Estatístico de Processo (CEP) e o Ciclo PDCA (Plan, Do, Check e Action)?
a) Eli Whitney.
b) Frederick W. Taylor.
c) Eli Whitney.
d) W. A. Shewhart.
e) Karl F. Benza.
Questão 2
28/209
3. Em que período histórico começa a busca por qualidade na fabricação 
de ferramentas?
a) Revolução Industrial.
b) Pré-história.
c) Primeira Guerra Mundial.
d) Feudalismo. 
e) Idade Média.
Questão 3
29/209
4. Qual dos nomes abaixo é considerado um dos pioneiros no estudo da qua-
lidade em saúde?
a) Frederick Taylor.
b) Martinho Lutero.
c) Albert Einstein. 
d) Patch Adams.
e) Avedis Donabedian.
Questão 4
30/209
5. Sobre hospitais, considere:
( ) Antigamente, os hospitais eram vistos como entidades de caridade.
( ) A Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), no âmbito do SUS, estabelece as diretri-
zes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde.
( ) Atualmente, o hospital é visto como uma empresa moderna.
( ) Na administração de um hospital, atualmente, há a figura do gestor (ou gestores), um profis-
sional com conhecimentos especializados.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA, respectivamente:
a) V – F – V – V. 
b) V – V – F – V.
c) V – V – V – V. 
d) V – F – F – F. 
e) F – V – F – V.
Questão 5
31/209
Gabarito
1. Resposta: A.
A definição apresentada é uma definição de 
qualidade.
2. Resposta: D.
W. A. Shewhart foi o estatístico que desen-
volveu as ferramentas e o Controle Estatís-
tico de Processo (CEP) e o Ciclo PDCA (Plan, 
Do, Check e Action).
3. Resposta: B.
Na pré-história, pensava-se na qualidade 
no sentido de buscar produzir um objeto/
ferramenta cada vez melhor, útil e fácil de 
ser utilizado.
4. Resposta: E.
Avedis Donabedian é considerado um dos 
pioneiros no estudo da qualidade em saúde.
5. Resposta: C.
Antigamente os hospitais eram vistos como 
entidades de caridade. Por esse motivo sua 
administração era realizada por médicos, 
enfermeiros, religiosos ou até mesmo pes-
soas da comunidade. Não existia a figura 
do gestor e sim, alguém que cuidava da es-
trutura física e financeira com os escassos 
recursos que tinham. Atualmente a admi-
nistração do hospital é realizada por gestor 
qualificado, com especialização. A lei nú-
mero 8.080 de 19/09/1990, que dispõe so-
32/209
Gabarito
bre as condições para o funcionamento da 
saúde no Brasil através do Sistema único de 
Saúde (SUS), garante assistência hospitalar 
a toda pessoa em território nacional (Brasil, 
1990). A Portaria nº 3.390, de 30 de dezem-
bro de 2013, que Institui a Política Nacional 
de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no ambito 
do SUS, estabelecendo as diretrizes para a 
organização do componente hospitalar da 
Rede de Atenção à Saúde (RAS).
33/209
Unidade 2
Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares
Objetivos
1. Refletir sobre a importância da satis-
fação do cliente com o serviço; e
2. Compreender os modelos de gestão 
da qualidade em saúde.
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares34/209
Introdução
A busca por qualidade é algo constante no 
cotidiano. Quando você pensa em na quali-
dade do alimento que você consume em um 
restaurante, que características vêm à sua 
mente? O que é importante para que você 
entenda que esse restaurante oferece um 
serviço de qualidade?
Todos os detalhes influenciam: a fachada do 
restaurante, o tratamento dispensado pelos 
atendentes desde a chegada ao local, a lim-
peza, o tempo entre o atendimento, o pre-
paro e entrega do pedido, a apresentação 
do prato, o sabor, a temperatura do prato, a 
decoração, a música, o conforto das cadei-
ras, entre outros tantos elementos. 
Agora reflita sobre o que você busca ou 
buscaria em termos de qualidade ao utilizar 
um serviço de saúde. Quais elementos e ca-
racterísticas fazem ou fariam com que você 
considerasse esse serviço de qualidade?
1.A qualidade nas organizações 
hospitalares
Segundo Bonato (2011, p.320) os hospitais 
são “instituições prestadoras de serviços 
de grande importância social, possuindo 
alta complexidade e peculiaridade”. Por-
tanto, mesmo que possamos afirmar que a 
busca por qualidade também está presente 
em serviços de saúde, nestas instituições, o 
processo adquire enfoques específicos. 
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares35/209
Nesse sentido, quando um cliente busca qua-
lidade em um serviço, ele imediatamente as-
socia qualidade à cortesia, atenção, rapidez, 
conforto, ambiência, profissionalismo e ca-
pacitação. São características desta natureza 
que satisfazem os consumidores ou clientes, 
mas não esgotam o sentido da “qualidade”. 
O termo tem sido definido a partir de diver-
sas perspectivas que, na verdade, podemos 
entender como complementares.
Para saber mais
A palavra hospital é de origem latina “Hospitalis”, 
a qual é uma derivação da palavra “hospes”, que 
significa hóspede. Esse nome foi dado porque es-
sas casas recebiam os doentes, pobres e peregri-
nos. 
Avedis Donabedian, um importante expo-
ente do pensamento sobre a qualidade em 
serviços de saúde, afirmava que qualidade 
na atuação do cuidado à saúde se refere ao 
ponto em que há mais benefícios e menos 
riscos para os clientes, contrabalanceando 
os custos para a oferta deste serviço. Es-
tes benefícios são definidos de acordo com 
o que a instituição pode alcançar com re-
cursos que dispõe e os valores sociais que 
apresenta (MEZOMO, 1992).
Nas últimas décadas, as instituições de 
saúde passaram a redobrar sua atenção na 
busca por qualidade. O avanço da tecnolo-
gia possibilitou à população maior acesso a 
informações e, por esse motivo, a busca e a 
seleção por um serviço adequado passou a 
ser mais criteriosa e fez crescer a competiti-
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares36/209
vidade entre as organizações. Além disso, o 
avanço tecnológico possibilitou o desenvol-
vimento de novas formas, métodos e técni-
cas para agilizar e/ou melhorar a assistên-
cia à saúde. Deste modo, é possível perce-
ber que o perfil do cliente de hoje, ainda que 
muito variado, é mais exigente. O cliente se 
informa, questiona, conhece seus direitos e 
em situações em que se sente lesado, inicia 
ação judicial contra a instituição. 
Tais mudanças obrigaram os gestores das 
organizações hospitalares a buscar novos 
conhecimentos e implementarem uma ges-
tão voltada a prover uma percepção de mais 
segurança e satisfação ao cliente. Ao mes-
mo tempo, há um crescente interesse em 
mensurar a satisfação dos clientes com os 
serviços oferecidos. Nesse sentido, a quali-
dade tem a crítica como guia, incentivo para 
a instituição perceber onde precisa melho-
rar e investir (BONATO, 2011; SOUSA et al., 
2008). 
Ademais, presenciamos o surgimento de 
políticas públicas que impulsionam a bus-
ca por qualidade nos serviçosde saúde, 
incitando a responsabilidade dessas ins-
tituições frente à sociedade (SOUSA et al., 
2008). Como exemplo, temos a Política Na-
cional de Humanização (PNH), lançada no 
ano de 2003 com o objetivo de colocar em 
prática os princípios do Sistema Único de 
Saúde no dia a dia dos serviços de saúde e 
repensar sua gestão e o cuidado prestado. 
Outro exemplo é o Programa Nacional de 
Segurança do Paciente (PNSP) instituído 
pela Portaria GM/MS nº 529/2013, que visa 
colaborar com a qualificação do cuidado 
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares37/209
em saúde em todos os estabelecimentos do 
território brasileiro.
Mezomo (1992) destaca que a incorporação 
da qualidade como elemento da gestão in-
centivou os teóricos a repensarem os fun-
damentos da administração, mudando o 
foco do produto/serviço final para as pesso-
as, com destaque para o cliente. Sendo as-
Para maiores detalhes sobre a Política Na-
cional de Humanização (PNH), acesse o site do 
Portal da Saúde. 
Para saber mais sobre o Programa Nacional de 
Segurança do Paciente (PNSP), acesse o site do 
Ministério da Saúde.
Para saber mais
A partir da Constituição Federal Brasileira, em 
1988, a saúde passou a ser um direito de todos 
os cidadãos e, assim, constitui-se o Sistema Úni-
co de Saúde (SUS) como meio de prover tal aces-
so universal. Caso queira saber mais sobre o SUS, 
acesse o site do Portal da Saúde.
Para saber mais
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares38/209
sim, a experiência do consumidor torna-se 
o centro de todo esforço do gestor.
Do mesmo modo, oferecer um serviço de 
qualidade demanda o envolvimento de to-
dos, ou seja, este deve ser o objetivo prin-
cipal da organização. Logo, uma missão 
compartilhada entre todos os profissionais 
ligados direta ou diretamente à assistência 
à saúde, qualquer seja o setor/departamen-
to (ex.: nutrição, limpeza, farmácia, lavan-
deria, central de materiais, centro cirúrgico, 
recursos humanos, segurança do trabalho, 
etc.), desde o nível estratégico até o opera-
cional, pois todos, salvas as devidas propor-
ções, são responsáveis pelo alcance ou não 
deste objetivo (BONATO, 2011).
Dessa forma, é possível afirmar que a qua-
lidade não compreende apenas uma nova 
pintura ou decoração, poltronas confortá-
veis ou um cafédamanhã mais farto. Com-
preende um compromisso mais amplo e, ao 
mesmo tempo, mais detalhado estrategi-
camente para o alcance do objetivo final. A 
determinação das ações a serem realizadas 
deve se respaldar em conhecimentos técni-
cos, informações e indicadores e na cons-
trução conjunta, o que só é possível em um 
ambiente onde há fortalecimento do traba-
lho em equipe (BONATO, 2011).
Ao seu tempo, Avedis Donabedian (2003) 
inovou ao ampliar o conceito de qualidade 
para além do controle estatístico e incorpo-
rar novos elementos, como as expectativas, 
os desejos e os valores dos clientes/pacien-
tes e seus familiares, a justiça e a legitimi-
dade social. Pensando em termos assisten-
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares39/209
ciais, segundo este teórico, a assistência à 
saúde deve promover o máximo de bem-es-
tar ao paciente, levando em consideração 
um equilíbrio ideal entre benefícios e riscos 
e os custos desse cuidado. 
A partir de seus estudos, Donabedian (2003) 
também descreveu os sete pilares da quali-
dade, que são: 
I. Eficácia: o melhor que se pode reali-
zar em condições ideais (não há de-
ficiências ou escassez de recursos), 
dado o estado do cliente, ou seja, 
aquilo que se entende como assis-
tência à saúde (serviço) ideal.
II. Efetividade: grau de alcance de me-
lhoria nas condições de saúde por 
meio do serviço prestado em condi-
ções reais (cotidianas, ou seja, leva 
em consideração possíveis deficiên-
cias e escassez de recursos) em re-
lação aos níveis estabelecidos como 
ideais (eficácia).
III. Eficiência: agrega eficácia e efetivi-
dade na relação com os custos, ou 
seja, entre diversas possibilidades 
igualmente eficazes e efetivas, a 
mais eficiente é a de menor custo.
IV. Otimização: ponto (ou momento) 
em que adicionar mais ações para 
alcançar melhores benefícios é des-
proporcional ao custo.
V. Aceitabilidade: adaptação da assis-
tência à saúde às expectativas, dese-
jos e valores dos clientes/pacientes e 
seus familiares. Tem relação com os 
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares40/209
conceitos anteriores, com a acessi-
bilidade do cuidado e com as carac-
terísticas da relação profissional de 
saúde-paciente.
VI. Legitimidade: faz referência à acei-
tabilidade do cuidado em saúde da 
forma como a sociedade em geral 
entende que ele deveria ser e ocor-
rer.
VII. Equidade: princípio que auxilia a de-
terminar o que é justo na distribui-
ção do cuidado e de seus benefícios. 
Apresenta ligação direta com a acei-
tabilidade e legitimidade perante a 
sociedade.
Outra maneira de pensar em qualidade é 
como “processo de melhoria continuada” 
(MEZOMO, 1992, pag.53), uma filosofia que 
garante bom desempenho organizacional. 
No sentido de contribuir e organizar esse 
processo de melhoria, destacamos a Nor-
ma Brasileira (NBR) ISO 9001 da Associação 
Brasileira de Normas Técnicas(ABNT, 2015). 
Essa norma pode auxiliar gestores hospita-
lares a perceberem claramente quem são 
seus clientes, como o serviço oferecido os 
impacta e o que eles esperam da institui-
ção. Com esse conhecimento é possível de-
linear metas e identificar possibilidades de 
negócios. 
2. Princípios da gestão de quali-
dade
A seguir, expomos os sete princípios da ges-
tão da qualidade apresentados na ISO 9001 
(ABNT, 2015):
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares41/209
I. Foco no cliente: responder e/ou su-
perar as atuais e futuras necessida-
des do cliente. A satisfação conquis-
ta a confiança do cliente e faz com 
que ele retorne. Com isso, compre-
ende-se que o resultado será o su-
cesso à longo prazo.
II. Liderança: Uma liderança forte con-
segue deixar claro o objetivo para 
todos os envolvidos no processo. 
Para tanto, é importante que seja 
claro para todos qual é a missão da 
empresa. Bonato (2011) ressalta que 
muitas vezes os gestores parecem 
tomar atitudes baseados muito mais 
pela intuição do que do conjunto 
prática e teoria. Para esse problema, 
a autora propõe como resolução que 
gestores busquem o benchmarking 
para ter projetos e ações consisten-
tes e adequados ao contexto da ins-
tituição. O benchmarking legitima as 
ações e dá base forte para validar as 
ações propostas. 
III. Engajamento das pessoas: Coope-
radores envolvidos, qualificados, 
competentes e dedicados em os se-
tores da instituição faz com que seja 
mais fácil atender adequadamente o 
cliente e assim satisfazê-lo.
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares42/209
IV. Abordagem de processo: Entende-se que vários processos juntos formam um sistema 
maior que alcança resultados mais satisfatórios. Todas as pessoas envolvidas nesse pro-
cesso devem conhecer todas as atividades da empresa para que o resultado final seja 
alcançado com eficiência. Afinal, a qualidade não é um estado concreto de um serviço, 
mas sim um processo e a administração na busca por qualidade gera um ciclo (MEZOMO, 
1992, p. 94).
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares43/209
Figura 1 – Um modelo de processo genérico
Fonte: Adaptado de ISO e IAF, 2007, p. 3.
Para saber mais
Para saber mais detalhes a operacionaliza-
ção deste processo, acesse o documento 
da International Organization for Standardi-
zation (ISO) e da International Accreditation 
Forum (IAF)
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares44/209
V. Melhoria. Um hospital que queira 
sucesso deve buscar melhoria cons-
tante. No mundo de tantas evolu-
ções e mudanças rápidas, é preciso 
responder à essas alterações exter-
nas e também internas para conti-nuar oferecendo um serviço de qua-
lidade aos clientes. 
VI. Decisão baseada em evidências. 
As decisões dentro de uma empre-
sa devem ser tomadas baseadas em 
dados. Assim é importante utilizar 
ferramentas para ter dados concre-
tos sobre como estão os processos. 
VII. Gestão de relacionamento. A rela-
ção não somente com o cliente é im-
portante, mas também com parcei-
ros e fornecedores de um hospital. 
Ter um bom relacionamento com to-
dos os envolvidos com os processos 
para um bom funcionamento de um 
hospital é fundamental. 
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares45/209
Glossário
Benchmarking: processo de avaliação da empresa em relação à concorrência, por meio do qual 
incorpora os melhores desempenhos de outras firmas e/ou aperfeiçoa os seus próprios méto-
dos.
Consumidor: palavra utilizada como sinônimo de cliente ou freguês; refere-se ao indivíduo que 
adquire um produto ou serviço para uso próprio, familiar ou coletivo; freguês.
Processo: ação continuada, realização contínua e prolongada de alguma atividade; seguimen-
to, curso, decurso. Sequência contínua de fatos ou operações que apresentam certa unidade ou 
que se reproduzem com certa regularidade; andamento, desenvolvimento, marcha.
Questão
reflexão
?
para
46/209
Você consegue ver como os princípios da qualidade pro-
postos por Donabedian ou os princípios apresentados 
na ISO 9001 podem contribuir para a qualidade da as-
sistência hospitalar? Há diferenças entre o público e pri-
vado?
Questão
reflexão
?
para
47/209
Link
O artigo de Souza e Scatena (2014) com o objeti-
vo de verificar a satisfação dos pacientes cobertos 
pelo SUS internados nos hospitais públicos, priva-
dos e filantrópicos pode ajudar você na sua refle-
xão. Disponível em: <http://www.uel.br/revis-
tas/uel/index.php/espacoparasaude/article/
viewFile/18048/pdf_38>. Acesso em:14 maio 
2017. 
http://www.uel.br/revistas/uel/index.php/espacoparasaude/article/viewFile/18048/pdf_38
http://www.uel.br/revistas/uel/index.php/espacoparasaude/article/viewFile/18048/pdf_38
http://www.uel.br/revistas/uel/index.php/espacoparasaude/article/viewFile/18048/pdf_38
Questão
reflexão
?
para
48/209
Link
O estudo de caso de Rosa et al (2011) com ob-
jetivo de identificar os problemas mais comuns 
no setor de Radiologia Hospitalar e as situações 
rotineiras que prejudicam a gestão do setor e 
afetam a qualidade dos serviços prestados a fim 
de propor melhorias mostra de maneira prática 
como identificar falhas e propor melhorias em 
um setor específico de um hospital. Disponível 
em: <https://periodicos.ufrn.br/reb/article/
view/1492/1143>. Acesso em: 14 maio 2017.
https://periodicos.ufrn.br/reb/article/view/1492/1143
https://periodicos.ufrn.br/reb/article/view/1492/1143
49/209
Considerações Finais
• O foco da gestão para qualidade é satisfazer as necessidades do clien-
te.
• Os clientes, atualmente, tem mais acesso às informações. Isso faz 
com que eles sejam mais exigentes e saibam seus direitos. 
• Alguns pilares como os apresentados por Donabedian e ABNT podem 
direcionar a gestão da qualidade em hospitais.
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares50/209
Referências 
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DENORMAS TÉCNICAS. ABNT NBR ISO 9001:2015-Como usar., São 
Paulo: 12 p. 
BONATO, V.L. Gestão de qualidade em saúde: melhorando assistência ao cliente. O Mundo da 
Saúde, v. 35, n. 5, 319-331, 2011. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/ges-
tao_qualidade_saude_melhorando_assistencia_cliente.pdf>. Acesso em: 6 mai. 2017.
BRASIL. História e evolução dos hospitais. Ministério da Saúde. Rio de Janeiro: [s.n.], 1965. 588 p.
DICIONÁRIO MICHAELIS. Dicionário de língua portuguesa online. Disponível em: <http://mi-
chaelis.uol.com.br/busca?r=0&f=&t=&palavra=hospital>. Acesso em: 20 mar. 2017.
DONABEDIAN, A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford Univer-
sity Press, 2003.
ISO. International Organization for Standardization; IAF. International Accreditation Forum. Abor-
dagem de Processo:conceitos e diretrizes para sua implementação. 2007, 12p. Disponível em: 
<http://www.qsp.org.br/biblioteca/pdf/abordagem_processo.pdf>. Acesso em: 7 maio 2017.
MALIK, A.M.; SCHIESARI, L.M.C. Qualidade na gestão local de serviços e ações de saúde. Série 
Saúde & Cidadania, v.3. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP; 1998. 241 p. Disponível 
em: <www.saude.mt.gov.br/arquivo/2950>. Acesso em: 4 maio 2017.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/gestao_qualidade_saude_melhorando_assistencia_cliente.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/gestao_qualidade_saude_melhorando_assistencia_cliente.pdf
http://michaelis.uol.com.br/busca?r=0&f=&t=&palavra=hospital
http://michaelis.uol.com.br/busca?r=0&f=&t=&palavra=hospital
http://www.qsp.org.br/biblioteca/pdf/abordagem_processo.pdf
www.saude.mt.gov.br/arquivo/2950
Unidade 2 • Gestão com foco na qualidade em organizações hospitalares51/209
MEZOMO, J.C.Qualidade Hospitalar: Reinventado a Administração Hospitalar. São Paulo: CEDAS, 
1992______.Qualidade nas Instituições de Ensino: Apoiando a Qualidade Total. São Paulo: CE-
DAS, 1993
MIRSHAWKA, V. HOSPITAL: Fui Bem Atendido, a vez do Brasil. São Paulo: Makron Books, 1994.
ROSA, J.R.C. et al. Gestão da qualidade em um setor de radiologia hospitalar: um estudo no centro 
de diagnóstico por imagem (Santa Catarina). Revista Brasileira de Inovação Tecnológica em Saúde, 
On-Line.p 1-13, 2011. Disponível em:<https://periodicos.ufrn.br/reb/article/view/1492/1143>. 
Acesso em: 14 maio 2017.
Souza, C.S.; Scatena, J.H.G. Satisfação do Usuário da Assistência Hospitalar no mixpúblico-pri-
vado do Sus do estado de Mato Grosso. Revista Espaço para a Saúde, v. 15,n. 3,p. 30-41, 2014. 
SOUSA, P. et al. Avaliação da qualidade em saúde: a importância do ajustamento pelo risco na 
análise de resultados na doença coronária. Revista Portuguesa de Saúde Pública, v. 7, p. 57-65, 
2008.
https://periodicos.ufrn.br/reb/article/view/1492/1143
52/209
1. São instituições prestadoras de serviços de grande importância social, pos-
suindo alta complexidade e peculiaridade. A descrição refere-se à que tipo de 
instituição de saúde?
a) Posto de Saúde.
b) Unidades de Saúde da Família. 
c) Hospitais.
d) Ambulatório especializado. 
e) Clínica oncológica.
Questão 1
53/209
2. Qual das alternativas é um dos “sete pilares da qualidade” proposta por 
Donabedian? Assinale a alternativa correta:
Questão 2
a) Longanimidade. 
b) Paciência. 
c) Prática baseada em evidência. 
d) Eficácia.
e) Paz.
54/209
3. Leia e analise o trecho abaixo:
Questão 3
Com o avanço da ________________, com pessoas mais informadas sobre seus direitos e que 
buscam os melhores serviços fez com que os gestores das organizações hospitalares buscassem 
novos conhecimentos e implementassem uma gestão voltada a prover uma percepção de mais 
________________ e satisfação ao ________________.
Em seguida, assinale a alternativa cujas palavras completam as lacunas corretamente:
a) Tecnologia; segurança; cliente.
b) Radiologia; investimento; paciente.
c) Educação; conhecimento; residente. 
d) Diminuição da pobreza; dinheiro; enfermeiro. 
e) Economia; interesse; administrador.
55/209
4. O conceito: “aceitabilidade do cuidado da forma em que é visto pela co-
munidade ou sociedade em geral”, refere-se a qual dos sete pilares da qua-
lidade proposto por Donabedian?
Questão 4
a) Eficiência. 
b) Legitimidade.
c) Otimização.
d) Equidade.
e) Efetividade.
56/209
5. Sobre a Gestão de relacionamento, considere as afirmações abaixo:
Questão 5
I. Somente a relação com o cliente que é importante. 
II. A relação com o cliente e com todos os envolvidos no processo é importante. 
III. Refere-se ao relacionamento apenas do gestor com seus funcionários. 
IV. Pode contribuir para o sucesso contínuo da empresa e bom funcionamento de um hospital.
Estão corretas somente as afirmações:
a) I, II, III e IV.
b) IIIe IV. 
c) I e III. 
d) I, II e III. 
e) II e IV.
57/209
Gabarito
1. Resposta: C.
Os hospitais são “instituições prestadoras 
de serviços de grande importância social, 
possuindo alta complexidade e peculia-
ridade”. Portanto, mesmo que possamos 
afirmar que a busca por qualidade também 
está presente em serviços de saúde, nestas 
instituições, o processo adquire enfoques 
específicos.
2. Resposta: D.
Os sete pilares da qualidade proposta por 
Donabedian são: eficácia, efetividade, efici-
ência, otimização, aceitabilidade, legitimi-
dade e equidade
3. Resposta: A.
Com o avanço da tecnologia e pessoas mais 
informadas sobre seus direitos e que bus-
cam os melhores serviços fez com que os 
gestores das organizações hospitalares 
buscassem novos conhecimentos e imple-
mentassem uma gestão voltada a prover 
uma percepção de mais segurança e satis-
fação ao cliente.
4. Resposta: B.
Aceitabilidade do cuidado da forma em que 
é visto pela comunidade ou sociedade em 
geral.
58/209
Gabarito
5. Resposta: E.
Gestão de relacionamento. A relação não 
somente com o cliente é importante, mas 
também com parceiros e fornecedores de 
um hospital. Ter um bom relacionamento 
com todos os envolvidos com os processos 
para um bom funcionamento de um hospi-
tal é fundamental.
59/209
Unidade 3
Ferramentas de gestão de qualidade
Objetivos
1. Conhecer as principais ferramentas 
empregadas na implementação do 
processo da Gestão de Qualidade.
2. Descrever os princípios gerais que 
cada uma delas apresenta.
3. Refletir sobre o uso e a importância 
dessas ferramentas.
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade60/209
1. Ferramentas empregadas na 
implementação do processo de 
gestão de qualidade 
Você já viu nas aulas anteriores o conceito 
de qualidade e da gestão de qualidade no 
contexto hospitalar. Pensando no hospital 
também como uma empresa relacionada à 
saúde, a gestão de qualidade nesse contex-
to, tenta buscar ferramentas que possam 
ser aplicadas na gestão de maneira a ter o 
melhor serviço possível oferecido aos seus 
clientes. 
A proposta dessa aula é apresentar as prin-
cipais ferramentas utilizadas atualmente 
na busca da gestão da qualidade em saúde. 
Na gestão dos processos de avaliação da 
qualidade das organizações hospitalares, as 
ferramentas funcionam como técnicas que 
desempenham um importante auxílio nos 
processos de trabalho (PERTENCE; MELLEI-
RO, 2010). 
São várias as ferramentas que podem ser 
utilizadas, nesta aula serão destacadas 
aquelas que consideramos as de maior rele-
vância para serviços de saúde, são elas: 
A. Metodologia do programa 5s
B. Método PDCA
C. Folha de verificação
D. Brainstorming
E. Diagrama de Pareto
F. Fluxograma
G. Gráficos de dispersão
H. Diagrama de controle
I. Diagrama de causa e efeito
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade61/209
2. Metodologia do programa 5S
O termo 5S é uma abreviação das cinco pa-
lavras japonesas: Seiri, Seiton, Seisou, Sei-
ketsu e Shitsuke. Essas palavras constituem 
um método que foi empregado no Japão no 
setor de manufaturas e posteriormente foi 
trazido para ser utilizado no Ocidente na 
década de 1980. Ele é basicamente usado 
para organizar o ambiente de trabalho, au-
mentando a produtividade. (KANAMORI et 
al., 2016). 
Na área da saúde os 5S também são empre-
gados como uma ferramenta para manu-
tenção e consolidação da qualidade, crian-
do as possíveis condições para a aplicação 
da organização do ambiente. No Brasil, os 
5S japoneses foram traduzidos para o por-
tuguês em 5 sensos, similares a cada um 
dos conceitos que cada palavra em japonês 
representa (PERTENCEI; MELLEIRO, 2010). 
Os 5 sensos são (CAMPOS et al., 2005):
2.1. Seiri – Senso de utilização
Consiste em separar o necessário do des-
necessário, deixando no ambiente apenas o 
que for ser utilizado, otimizando o espaço e 
uso de equipamentos. Vamos exemplificar a 
aplicabilidade dos 5 S pensando em um cô-
modo de uma casa por exemplo: pense você 
em cômodo, um quarto de estudos que você 
precisa organizar e vai utilizar os 5 S. O pri-
meiro “S” seria a separação do que você usa 
e descarta ou encontra outro lugar para ser 
utilizado algo não tem mais utilidade na-
quele local. 
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade62/209
2.2. Seiton – Senso de arruma-
ção
Organizar o ambiente, colocando cada ma-
terial em seu devido lugar, de maneira que 
você ou qualquer outra pessoa consiga en-
contrar esse material quando for procurá-
-lo. Se aqui pensarmos no exemplo no Pron-
to Atendimento de um hospital essa seria a 
etapa em que você organiza o local, coloca 
cada coisa no seu devido lugar. O torpedo 
estará em fácil acesso, o carrinho de emer-
gência organizado e de fácil acesso, sem 
macas nos corredores. 
A foto a seguir apresenta bem a diferença 
antes e depois de arrumado, seguindo o 
senso de arrumação
Fonte: Qualityway – Ronin Consultoria, 2017.
2.3. Seiso – Sensode limpeza
Manter o ambiente limpo com o apoio da 
equipe e aprender a sujar o mínimo possível 
desse local. Aqui entra a conscientização de 
toda a equipe para que cada um tenha sua 
responsabilidade na manutenção da lim-
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade63/209
peza, não delegando a outros membros a 
função de cada, sendo assim a coletividade 
e o comprometimento de todos fundamen-
tal para esse passo. Nessa etapa, hospital é 
responsável por acionar a equipe de limpe-
za quando percebe a necessidade de deixar 
um ambiente limpo . Ou se, por exemplo, 
uma técnica de enfermagem prepara um 
medicamento e por acidente espirra tudo 
na parede e móveis, ela limpa onde conse-
gue e pede ajuda da equipe da limpeza para 
ter certeza de que tudo ficará como limpo. 
Cada funcionário tem sua responsabilida-
de e se compromete a fazer o possível para 
tentar manter aquele local limpo. 
2.4. Seiketsu – Senso de saúde 
e higiene
Manter o ambiente de trabalho favorável 
à saúde física e mental, mantendo assim a 
qualidade de vida nesse local. Através de 
um ambiente agradável, com um mínimo 
de poluição visual e auditiva, estimulando 
atividades para a manutenção de um am-
biente agradável. Por exemplo, pense na di-
ferença de você trabalhando em um local 
que está livre de barulhos irritantes, de su-
jeira e de bagunça. Pense como é mais agra-
dável viver nesse ambiente favorável ao seu 
bem-estar e como consequência é possível 
ofertar um cuidado de maior qualidade. 
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade64/209
2.5. Shitsuke– Senso de auto-disciplina 
Consiste na aplicabilidade dos 4S anteriores em um ambiente de trabalho e no comprometimento 
de cada membro da equipe em manter tais metas cotidianamente. Através da conscientização da 
equipe, conhecimento da metodologia do programa 5S, incentivando em cada um o despertar do 
autoconhecimento e da disciplina. Aqui é quando você termina o processo de organização e tenta 
se disciplinar para manter cada coisa no seu lugar, fazendo disso um hábito no seu cotidiano.
Ou seja, o Programa 5S, adotado nas empresas, tende a ser um importante processo que contribui 
para uma melhora no funcionamento da equipe e consequentemente auxilia na qualidade (CAM-
POS et al., 2005).
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade65/209
3. Método PDCA 
Método PDCA é utilizado para gerencia-
mento de processos, por meio de quatro 
fases específicas que partem do planeja-
mento (5) e são similares ao significado das 
palavras em inglês:
• Planejar (Plan).
• Desenvolver (Do).
• Controlar (Check).
• Aprimorar (Act). 
3.1. PLANEJAR (PLAN)
O planejamento é o primeiro passo para a 
execução de uma meta, sendo que nessa 
fase serão definidos os métodos a serem 
utilizados a fim de alcançar a meta estabe-
lecida. 
Para saber mais
Método é “uma palavra de origem grega composta 
pela palavra meta, que significa “além de” e pela 
palavra hodos, que significa caminho”. Portanto 
método significa “caminho para se chegar a um 
ponto além do caminho” (CAMPOS, 1992, p. 29). 
Unidade3 • Ferramentas de gestão de qualidade66/209
3.2. DESENVOLVER (DO)
É a fase de execução das metas estabeleci-
da no planejamento. É nessa etapa do pro-
cesso que os membros envolvidos devem 
ser treinados se necessário para a execução 
dos planos e todos devem conhecer as me-
tas e métodos que serão utilizados a fim de 
se obter sucesso nessa fase.
3.3. CONTROLAR (CHEK) 
É a fase na qual se faz uma análise dos re-
sultados obtidos até então e um comparati-
vo entre a execução das metas e o planeja-
mento elaborado para elas. É também aqui 
que se pode perceber se houve sucesso em 
atingir as metas planejadas anteriormente. 
3.4. APRIMORAR (ACT)
Também conhecida como fase de aprimora-
mento, é a última etapa do processo. Nes-
se momento que podem ser feitas as ações 
corretivas a partir dos resultados alcança-
dos. É nessa fase que as ações podem ser to-
madas de acordo com duas possibilidades, 
sendo entre elas, a de que os resultados ob-
tidos não sejam positivos e a partir daí seria 
necessário rever o método, identificar as fa-
lhas e refazer o planejamento. Ou, sendo os 
resultados positivos e as metas alcançadas, 
o processo pode ser então padronizado. A 
figura abaixo resume os principais passos 
do Método PDCA em um esquema gráfico:
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade67/209
Figura 1 - Resumo dos principais passos do Mé-
todo PDCA em um esquema gráfico
Fonte: MARIANI, 2005, p.113.
4. Folha de verificação
Para fazer uma análise de uma determinada 
situação é necessário primeiramente reali-
zar uma coleta dos dados disponíveis. Com 
isso em mãos é possível perceber a situação 
de maneira mais exata e ver os pontos críti-
Veja um relato de caso da utilização do PDCA por 
equipe de enfermagem apresentado por Couti-
nho e Bohomol (2013) no V Simpósio de Terapia 
Infusional da InfusionNursesSociety em 2013. 
Disponível na internet. 
Para saber mais
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade68/209
cos que precisam de maior atenção por par-
te do gestor (RÊGO, 2007). 
A folha de verificação é um dos instrumen-
tos que podemos utilizar para essa coleta 
de dados. Nela, dispomos basicamente de 
um quadro para indicar a frequência de um 
determinado evento (LINS, 1993). 
Um exemplo simples de como poderia se 
montar uma folha para a verificação de um 
evento:
Figura 2: Exemplo simples da montagem de 
uma folha de verificação de um evento 
ITEM OCORRÊNCIAS EM NÚMEROS 
DE VEZES OCORRIDAS
X 10
Y 22
Z 5
Fonte: autora.
5. Brainstorming
Também conhecido como “chuva de ideias” 
é outro recurso que pode ser utilizado para 
coleta de dados. O Brainstorming é uma 
técnica na qual um grupo levanta inúmeras 
possibilidades para uma determinada ques-
tão. Ela permite a participação de todos do 
grupo, influencia no envolvimento coletivo 
e analisa um problema através da ótica de 
cada um dos membros desse grupo (MALIK; 
SCHIESARI, 1998). 
A aplicação dessa ideia cnsiste na reunião 
dos membros de um grupo e na abordagem 
de um problema. A partir daí, estimular que 
cada um deles opine a respeito das possíveis 
causas para o problema em questão. E por 
fim enumerar as tais razões que surgirem 
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade69/209
dessa discussão, comprovando a relevância 
das mesmas. A partir desse ponto, discu-
tir possíveis soluções com o grupo (MALIK; 
SCHIESARI, 1998). 
Para saber mais
Para não esquecer a palavra inglesa Brainstorming 
é interessante sabermos o que significa literal-
mente as duas palavras que compõe essa palavra: 
Brain em inglês significa cérebro. Storming, tradu-
zido literalmente para o português é chovendo. 
Se traduzíssemos ao pé da letra, brainstorming 
seria “chovendo cérebros”.
6. Diagrama de pareto 
É utilizado para identificar as causas de si-
tuações problema, colocando-as em uma 
escala decrescente de frequência ou valor. 
Ele é representado por um gráfico em for-
ma de barras, por isso é conhecido também 
por Gráfico de Pareto, pode ser elabora-
do a partir da coleta de dados feita através 
da folha de verificação, ou de outra fonte 
de coleta de dados como o Brainstorming 
(MALIK; SCHIESARI, 1998; MARIANI, 2005). 
O Diagrama de Pareto ajuda a focar na re-
solução do problema mais importante. O 
gráfico abaixo mostra um exemplo de como 
seria um gráfico de Pareto a partir de um 
problema imaginário (alto índice de peças 
danificadas numa linha de produção).
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade70/209
Figura 3: Exemplo de como seria um gráfico de Pareto de um problema imaginário
Fonte: MARIANI, 2005, p.117.
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade71/209
7. Fluxograma
É uma representação gráfica destinada à descrição de processos, apresentando cada passo, des-
creve uma sequência do trabalho envolvido em cada processo. Nesse sentido, auxilia na compa-
ração do fluxo real do processo e aquele ideal, planejado. Assim, é possível identificar problemas 
e melhorar processos (MALIK; SCHIESARI, 1998; RÊGO, 2007).
Malik e Schiesari (1998, p. 75) apresentam como vantagem de utilizar tal ferramenta:
Define claramente os limites do processo. Útil no treinamento de novos 
funcionários. Utiliza símbolos simples (linguagem padrão de comunica-
ção). Visão global do processo. Assegura solução para todas as alternati-
vas. Identifica ciclos de retrabalho. Facilita a identificação de clientes e for-
necedores. Usualmente, um processo (retângulo) só tem uma saída. Caso 
contrário, é uma decisão (losango).
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade72/209
Figura 4 – Figuras básicas para construção de um fluxograma
Fonte: MALIK; SCHIESARI, 1998, p. 75.
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade73/209
Figura 5: Modelo prático de um fluxograma imaginário sobre uma lâmpada que não funciona
Fonte: Fluxograma, s. d.
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade74/209
8. Diagrama de causa e efeito 
Também conhecido por Diagrama de Ishi-
kawa, pois foi criado por Kaoru Ishikawa ou 
Diagrama de Espinha de Peixe, por causa de 
sua aparência gráfica. Ele mostra a relação 
do efeito e da causa, ou seja, a relação en-
tre uma característica da qualidade e fato-
res que a influenciam (MALIK; SCHIESARI, 
1998). 
A vantagem de utilizar essa ferramenta é 
que ela permite mapear, explorar fatores 
Para saber mais
Fluxograma é a palavra em português. Porém, al-
gumas pessoas também utilizam em ambientes 
de trabalho a palavra em inglês: flowchart.
que entendemos afetar um problema, pois 
ela separa a causa dos efeitos e pode ajudar 
a identificar muitos motivos para um mes-
mo efeito, além de ser de fácil visualização 
(MALIK; SCHIESARI, 1998). 
O diagrama pode ser montado através dos 
dados levantados de um brainstorming. 
Consiste em uma seta na qual o possível 
problema se localiza na ponta e os ramos 
dispostos ao longo dessa seta representam 
as causas. Essa forma lhe confere a aparên-
cia de uma “espinha de peixe”. 
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade75/209
Figura 6: Exemplo de como seria um diagrama de causa e efeito no qual o problema identi-
ficado é a atraso entre cirurgias e as possíveis causas para esse efeito
Fonte: MALIK, SCHIESARI, 1998, p. 86.
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade76/209
Para saber mais
Kaoru Ishikawa, o criador do Diagrama de Ishi-
kawa (também conhecido como Diagrama de 
Causa e Efeito ou Diagrama Espinha de Peixe)nas-
ceu em Tóquio (Japão), em 1915. Foi engenheiro 
de controle de qualidade, teórico da administra-
ção das companhias japonesas. Ishikawa faleceu 
em 1989.
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade77/209
Glossário
Abordagem: qualquer tipo de aproximação, visão de um assunto; ponto de vista sobre uma 
questão, modo de lidar com algo.
Poluição visual: é o excesso de elementos visuais criados pelo homem espalhados, geralmente, 
em grandes cidades e que promovem certo desconforto visual e espacial. Ela pode ser causada 
por anúncios, propagandas, placas, postes, fios elétricos, lixo, torres detelefone, entre outros.
Poluição auditiva: refere-se ao efeito danoso provocado por sons em determinado volume que 
superem os níveis considerados normais para os seres humanos. 
Similares: que possui o mesmo teor; que se assemelham ou se equivalem; semelhante: o amor 
é um sentimento sem similar. Da mesma natureza; análogo, equivalente, semelhante.
Questão
reflexão
?
para
78/209
Você viu na aula de hoje algumas ferramentas utilizadas para 
gerenciar o processo de qualidade, entre elas falamos da Me-
todologia do Programa 5S. Você imagina como essa ferramenta 
poderia ser empregada dentro de um ambiente hospitalar? Você 
acha que essa implantação poderia ser feita de que maneira?
O artigo a seguir pode ajudá-lo a refletir a respeito deste tema:
PERTENCE, P.P.; MELLEIRO, M.M. Implantação de ferramenta de 
gestão de qualidade em Hospital Universitário. Rev. esc. enferm. 
USP.v.44, n.4, p. 1024-1031, 2010.
A pesquisa de Monteiro (2016), teve por objetivo identificar as 
ferramentas da qualidade utilizadas em organizações hospita-
lares do Brasil e te ajudar a refletir sobre a questão proposta.
79/209
Considerações Finais
• Na aula foram apresentadas algumas ferramentas utilizadas para gestão da 
qualidade. Essas ferramentas são alguns modelos que podem ser utilizados 
para a prática da gestão de qualidade em organizações hospitalares. Entre-
tanto, ressaltamos que há outras ferramentas que não foram aqui citadas 
que podem ser utilizadas como o gráfico de dispersão, diagrama de contro-
le, histograma entre outros. 
• Essas ferramentas auxiliam o gestor a fazer a gestão da qualidade.
• Relembrando algumas delas: Metodologia do Programa 5S, Método PDCA, 
Diagrama de Pareto, Folha de verificação, Diagrama de causa e efeito, Brains-
torming.
• A participação dos membros de uma equipe e a sua capacitação para co-
nhecer e saber utilizar as ferramentas é muito importante para o sucesso da 
implantação de qualquer ferramenta.
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade80/209
Referências 
CAMPOS, R. et al. A ferramenta 5S e suas implicações na gestão da qualidade total.
In: Simpep–Simpósio de Engenharia de Produção, 12, Bauru: 2005. Anais do XII SIMPEP. Bauru:U-
NESP,2005. Disponível em: <http://www.simpep.feb.unesp.br/anais_simpep_aux.php?e=12>. 
Acesso em: 30 abr. 2017.
CAMPOS, V. F. TQC: controle da qualidade total (no estilo japonês). Belo Horizonte:  Fundação 
Christiano Ottoni, 1992. 
Coutinho, A.F.; Bohomol, E. Aplicação do ciclo PDCA para melhoria do cuidado de enferma-
gem no acesso venoso periférico: relato de caso. In: V Simpósio de Terapia Infusional da Infusion 
Nurses Society, São Paulo: 2013. Anais V Simpósio de Terapia Infusional da Infusion Nurses Society, 
São Paulo, 2013, n.p. Disponível em <http://www.insbrasil.org.br/arquivos/ANAIS%20INS/3_pos-
ter.pdf>. Acesso em: 14 maio 2017. 
HADDAD, M. C. L. Qualidade da assistência de Enfermagem- o processo de avaliação em hos-
pital universitário público. 2004. 201f. Tese (Doutorado em Enfermagem) Escola de Enfermagem 
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2004.
http://www.simpep.feb.unesp.br/anais_simpep_aux.php?e=12
http://www.insbrasil.org.br/arquivos/ANAIS%20INS/3_poster.pdf
http://www.insbrasil.org.br/arquivos/ANAIS%20INS/3_poster.pdf
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade81/209
KANAMORI, S. et al. Impact of the Japanese 5S management method on patients’ and care-
takers’ satisfaction: a quasi experimental study in Senegal. Glob Health Action,v.9, n. 32852, 
2016. Disponível em: <http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3402/gha.v9.32852>. Acesso em: 
30 abr. 2017. 
LINS, B.F.E. Ferramentas básicas da qualidade. Ciência da Informação, v. 22, n. 2, p.153-161, 
[S.l.] [s.n.] 1993. 
MALIK, A.M.; SCHIESARI, L.M.C. Qualidade na gestão local de serviços e ações de saúde. Série 
Saúde & Cidadania, v.3. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP; 1998. 241 p. Disponível 
em: <www.saude.mt.gov.br/arquivo/2950>. Acesso em: 4 maio 2017.
MARIANI, C.A. Método PDCA e ferramentas da qualidade no gerenciamento de processos 
industriais: um estudo de caso. RAI -Revista de Administração e Inovação, [S.l.] [s.n.] v. 2, n. 2, p. 
110-126, 2005.
MARQUES, J.C. et al. Ferramentas da Qualidade. Universidade da Madeira, [S.l.] [s.n.] 2012. 
PERTENCE, P.P.; MELLEIRO, M.M. Implantação de ferramenta de gestão de qualidade em Hos-
pital Universitário. Rev. esc. enferm. USP, [S.l.] [s.n.] v.44, n.4, p. 1024-1031, 2010.
Unidade 3 • Ferramentas de gestão de qualidade82/209
Quality Way. Ronin Consultoria. Disponível em: <https://qualityway.wordpress.
com/2016/02/29/5s-em-hospitais-por-felipe-setlik/>. Acesso em: 5 maio2017.
RÊGO, G.L. Gestão da qualidade: análise da implantação no serviço de enfermagem de um hos-
pital de ensino. 2007.137f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem). Universidade Federal da 
Bahia, Salvador: 2007.
Fluxograma. Fluxograma. s.d. Disponível em: <http://fluxograma.net/>. Acesso em: 4 maio 2017.
83/209
1. A metodologia do Programa 5S, uma abreviação das cinco palavras japo-
nesas Seiri, Seiton, Seisou, Seiketsu e Shitsuke, consiste, basicamente, em:
a) Montar um gráfico em barras com apoio da equipe.
b) Aumentar a produtividade a qualquer custo.
c) Cada membro da equipe cuidar e manter organizado apenas o seu espaço dentro de uma 
instituição. 
d) Organizar o ambiente de trabalho, aumentando a produtividade. 
e) Estudar palavras de origem japonesa.
Questão 1
84/209
2. O Método PDCA é utilizado para gerenciar processos dentro de uma em-
presa e consiste de quatro passos básicos para ser elaborado: Planejar (Plan), 
Desenvolver (Do), Controlar (Check) e Aprimorar (Act). O planejamento é a 
primeira fase desse método e consiste em:
a) Definir os métodos que devem ser utilizados para alcançar a meta estabelecida.
b) A fase de execução das metas estabelecidas.
c) Fase onde se faz uma análise dos resultados obtidos até então e um comparativo entre me-
tas e planejamento. 
d) Última etapa do processo onde podem ser feitas as ações corretivas a partir dos resultados 
alcançados.
e) Fase na qual organiza-se o ambiente de trabalho.
Questão 2
85/209
3. Também conhecida como “chuva de ideias”, esta é uma técnica na qual um 
grupo levanta inúmeras possibilidades para uma determinada questão:
a) Método PDCA.
b) Diagrama de Pareto.
c) Brainstorming.
d) Programa 5S.
e) Fluxograma.
Questão 3
86/209
4. Sobre a o Diagrama de Ishikawa, também conhecido por Diagrama de Es-
pinha de Peixe, considere as afirmações abaixo:
I. É conhecido por Diagrama de Espinha de Peixe por causa de sua aparência gráfica similar à uma 
espinha de peixe.
II. Foi usado pela primeira vez em 1901. 
III. Foi criado por Kaoru Ishikawa.
IV. Os dados para fazer o gráfico podem ser levantados pelo brainstorming. 
Estão corretas apenas as afirmações:
a) III e IV.
b) I, II, III e IV.
c) I, II e III.
d) II e III. 
e) I, III e IV.
Questão 4
87/209
5. O Diagrama de Pareto, também pode ser chamado de _____________ 
e é utilizado para identificar as causas de situações problema. Pode ser re-
presentado por ____________________.
A partir da frase acima, assinale a alternativa que contém as palavras adequadas às lacunas:
a) Fluxograma; uma tabela enumerada.
b) Gráfico de Pareto; um gráfico em forma de barras.
c) Brainstorming; um quadro de ideias.
d) Diagrama de Espinha de Peixe; uma sequência de ações sequenciais.
e) Diagrama de Ishikawa; uma tabela numerada.
Questão 5
88/209
Gabarito
1. Resposta: D.
É uma ferramenta utilizada para organizar o 
ambiente de trabalho, contribuindo para a 
gestão de qualidade.
2. Resposta: A. 
O Método PDCA ajuda a definir as metas es-
tabelecidas pelo gestor.
3. Resposta: C.
Chuva de ideias é tradução aproximada para 
o conceito de Brainstorming.
4. Resposta: E.
Também conhecido por Diagrama de Ishi-
kawa, pois foi criado por Kaoru Ishikawa ou 
por Diagrama de Espinha de Peixe, por cau-
sa de sua aparência gráfica. Ele mostraa re-
lação do efeito e da causa, ou seja, a relação 
entre uma característica da qualidade e fa-
tores que a influenciam (MALIK; SCHIESARI, 
1998). 
O diagrama pode ser montado através dos 
dados levantados de um brainstorming. 
Consiste em uma seta na qual o possível 
problema se localiza na ponta da mesma e 
os ramos dispostos ao longo dessa seta re-
presentam as causas. Esta forma lhe confe-
re a aparência de uma “espinha de peixe”.
89/209
Gabarito
5. Resposta: B.
O Diagrama de Pareto, também pode ser 
chamado de Gráfico de Pareto e é utilizado 
para identificar as causas de situações pro-
blema. Pode ser representado por gráfico 
em forma de barras.
90/209
Unidade 4
Planejamento e sistematização da qualidade
Objetivos
1. Conhecer a definição de planejamen-
to.
2. Entender a evolução histórica do pla-
nejamento na qualidade.
3. Refletir sobre o planejamento e a sis-
tematização da qualidade.
Unidade 4 • Planejamento e sistematização da qualidade91/209
Introdução
Provavelmente você já pensou em planejar 
algo e estabeleceu metas a serem alcan-
çadas. Por esse motivo o seu planejamento 
girou em torno dessa meta.Tomemos como 
exemplo uma festa de aniversário surpresa. 
A meta é que o aniversariante não saiba que 
uma festa está sendo preparada para ele. A 
encomenda do bolo, a maneira para levar o 
aniversariante até a festa e como os convi-
dados serão chamados, ou seja, todo o pla-
nejamento é feito com foto na surpresa, ou 
seja, sua meta. 
Assim também acontece quando é feito o 
planejamento e sistematização da qualida-
de. Planejamento, segundo o Dicionário Mi-
chaelis da Língua Portuguesa (2017) é “de-
terminação de ações para atingir as metas 
estipuladas por uma empresa”. Pensando 
na qualidade como uma meta a ser alcança-
da o planejamento poderá ser direcionado 
para ações em busca dessa meta. A partir 
do momento que as empresas adequaram 
o foco da produção para a busca das neces-
sidades do cliente tornando-o assim prota-
gonista no cenário da produção empresa-
rial, elas precisaram adequar seus concei-
tos de qualidade e dessa maneira evoluir na 
gestão do processo da mesma (MARTINS; 
COSTA NETO, 1998). 
1. Princípios de Deming
Os modelos atuais de gestão adotados em 
muitas empresas seguem os fundamentos 
dos princípios propostos por W. E. Deming, 
já mencionado anteriormente em outra 
Unidade 4 • Planejamento e sistematização da qualidade92/209
aula como um dos “gurus da qualidade”. As 
ideias de Deming quanto ao planejamento 
da qualidade foram utilizadas nas empre-
sas japonesas e mostraram um resultado 
muito positivo no período, sendo aplicadas 
posteriormente nos Estados Unidos (SUGO, 
1989). 
A Teoria da Qualidade proposta por Deming 
apresenta, entre outras abordagens da ad-
ministração em Qualidade, os 14 princípios 
de Deming, enumerados abaixo (ANTUNES; 
TREVIZAN, 2000): 
1. Crie constância de propósitos para 
melhoria do produto e do serviço. 
2. Adote a nova filosofia. 
3. Cesse a dependência da inspeção 
em massa. 
4. Acabe com a prática de aprovar orça-
mentos apenas com base no preço.
5. Melhore constantemente o sistema 
de produção e de serviços.
6. Institua treinamento.
7. Adote e institua a liderança.
8. Afaste o medo.
Para saber mais
William Edwards Deming foi um importante nome 
da administração e um dos pioneiros a estudar a 
implantação da Qualidade. Ele foi responsável 
pela divulgação do Método PDCA, que vimos na 
aula anterior. Esse método ficou conhecido tam-
bém por ciclo de Deming, já que ele foi o principal 
responsável por sua popularização.
Unidade 4 • Planejamento e sistematização da qualidade93/209
9. Rompa as barreiras entre os diversos 
setores de pessoal.
10. Elimine slogans, exortações e metas 
para a mão de obra.
11. Suprima as cotas numéricas para a 
mão de obra.
12. Remova as barreiras que privam as 
pessoas do justo orgulho pelo traba-
lho bem executado.
13. Estimule a formação e o autoapri-
moramento de todos.
14. Tome a iniciativa para realizar a 
transformação. 
Esses pontos podem ser utilizados na elabo-
ração de um instrumento para verificação 
da qualidade em uma empresa ou institui-
ção de saúde (ANTUNES; TREVIZAN, 2000). 
2. Sistematização do processo 
de trabalho visando a qualida-
de – Desdobramento da Função 
Qualidade (QFD) 
Nas aulas anteriores falamos da defini-
ção de qualidade e de ferramentas utiliza-
das para auxiliar na gestão da mesma. No 
processo de planejamento da qualidade, a 
equipe pode utilizar as ferramentas conhe-
cidas e também focar a gestão nas ideias 
modernas de administração voltadas para a 
qualidade, entre elas destacamos o desdo-
bramento da função qualidade (QFD). 
Unidade 4 • Planejamento e sistematização da qualidade94/209
Quality Function Deployment – QFD foi criado na década de 1960 no Japão por Yoji Akao e Shigue-
roMizuno, utilizado como ferramenta de planejamento nas indústrias automobilísticas em uma 
época de grande crescimento e desenvolvimento que necessitava garantir a qualidade em todas 
as fases da produção. O QFD busca alcançar a qualidade e atingir as necessidades do cliente con-
tando com o envolvimento dos profissionais da equipe (VOLPATO et al., 2010). Para isso ele utiliza 
o sistema de matrizes, lembrando que uma matriz é sempre o resultado do cruzamento de duas 
tabelas (PEIXOTO; CARPINETTI, 1998). Para estabelecer uma correlação entre as necessidades dos 
usuários com as formas que a equipe precisa trabalhar para desenvolver os produtos, otimizando 
assim a produção e o tempo gasto na produção. 
Unidade 4 • Planejamento e sistematização da qualidade95/209
Para saber mais
Para mais detalhes sobre o QDF acesse o traba-
lho de Pinto e Fontenelle (2013) apresentado no 
XXXIII Encontro nacional de Engenharia de Pro-
dução que tinha como objetivo aplicar o método 
QFD dentro do projeto de um novo produto, tra-
çado com base nos resultados os requisitos bási-
cos a serem levados ao produto final. Disponível 
na internet.
3. Stakeholders e processos de 
planejamento 
Os processos de busca pela qualidade das 
empresas seguem os exemplos das empre-
sas japonesas e norte-americanas, as quais 
têm embasamento nos fundamentos teóri-
cos de Deming e Juran e tem como objetivo 
atender as necessidades dos stakeholders, 
que seriam as partes interessadas com as 
práticas da empresa, não necessariamente 
de maneira direta, mas que estão envolvi-
das no processo e seriam elas, clientes, em-
pregados, acionistas, fornecedores e a so-
ciedade. (MARTINS; NETO, 1998). Portanto 
o processo de planejamento da gestão da 
qualidade visa atender a necessidade dos 
stakeholders. 
Unidade 4 • Planejamento e sistematização da qualidade96/209
Assim como Deming, J.M. Juran, também 
foi um nome de destaque nos processos de 
fundamentos para a gestão de qualidade. 
Ele destacou a importância do planejamen-
to em uma série de passos descritos breve-
mente:
a) Estabelecer metas de qualidade.
b) Identificar os clientes.
c) Determinar as necessidades dos clien-
tes.
d) Desenvolver características do produ-
to que atendam às necessidades dos 
clientes.
e) Prover medições.
f) Desenvolver características dos pro-
dutos.
g) Desenvolver características dos pro-
cessos.
h) Desenvolver controles de processos.
Para saber mais
Joseph Moses Juran foi um dos mestres da ges-
tão da qualidade. Nasceu em 24 de dezembro de 
1904, na Romênia e trabalhou junto com Deming 
como precursores dos processos de gestão da 
qualidade. 
Unidade 4 • Planejamento e sistematização da qualidade97/209
Glossário
Meta: alvo, mira; objetivo, finalidade.
Constância: persistência, insistência, obstinação. A quantidade de vezes que alguma coisa se 
repete.
Processo: procedimento; maneira de se fazer alguma coisa: processo de criação.
Questão
reflexão
?
para
98/209
Link
VOLPATO, L. F. et al., Planejamento da qualidade nas 
unidades de saúde da família, utilizando o Desdobra-
mento da Função Qualidade (QFD).  Cad. Saúde Pública, 
v.26, n.8, pp.1561-1572,2010. Disponível em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S-
0102-311X2010000800010>. Acesso em 8 mar. 2017.
Aplicar a teoria na prática nem sempre é tão simples. A ferramenta 
QFD, muito utilizada nas empresas para planejamento da qualida-
de, também pode ser utilizada no planejamento da qualidade nos 
serviços de saúde. Como você pensa que essa ferramenta poderia 
ser aplicada no setor da saúde? O texto abaixo pode ajudá-lo:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2010000800010
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2010000800010
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2010000800010
99/209
Considerações Finais
• Nesta aula tivemos uma ideia da definição do que seria o planejamento. 
• Mostramos um pouco do processo histórico de onde surgiram as bases da 
gestão de qualidade atuais.
• O uso da (QFD) Desdobramento da Função Qualidade, uma ferramenta im-
portante na sistematização do planejamento da qualidade.
• O planejamento da qualidade envolve vários membros dentro e fora da em-
presa (stakeholders).
Unidade 4 • Planejamento e sistematização da qualidade100/209
Referências
ANTUNES, A.V.; TREVIZAN, M.A. Gerenciamento da qualidade: utilização no serviço de enfer-
magem. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v.8, n.1, p.35-44, [S.l.] [S.n.] 2000. 
DICIONÁRIO MICHAELIS. Dicionário de língua portuguesa online. Disponível em: <http://mi-
chaelis.uol.com.br/busca?r=0&f=0&t=0&palavra=planejamento>. Acesso em: 8 maio 2017. 
FNQ. FUNDAÇÃO NACIONAL DA QUALIDADE (FNQ). Posicionamento estratégico e a sistema-
tização da gestão de stakeholders. Disponível em: <http://www.fnq.org.br/informe-se/artigos-
-e-entrevistas/artigos/posicionamento-estrategico-e-a-sistematizacao-da-gestao-de-stakehol-
ders>. Acesso em: 8 maio 2017. 
GONÇALVES, P.C. et al. Stakeholders na atividade hospitalar: uma investigação setorial no es-
tado de São Paulo: FACES R. Adm., [S.l] [S.n]v. 7, n. 2, p. 84-101, 2008. 
MARTINS, R.A.; NETO, P.L.O.C. Indicadores do desempenho para a gestão pela qualidade total: 
uma proposta de sistematização. [S.l.] Gest. Prod., v.5, n.3, p. 298-311, dez. 1998. 
MARTINS, F. A.; FERREIRA-DA-SILVA, A.C.; MACHADO-SANTOS, C. Relevância e influência dos 
Stakeholders dos Hospitais Filantrópicos e Religiosos.E3- Revista de Economia, Empresas e Em-
preendedores na CPLP, [S.l.] [S.n.] v.1, n. 1, p. 5-16, 2015.
http://michaelis.uol.com.br/busca?r=0&f=0&t=0&palavra=planejamento
http://michaelis.uol.com.br/busca?r=0&f=0&t=0&palavra=planejamento
http://www.fnq.org.br/informe-se/artigos-e-entrevistas/artigos/posicionamento-estrategico-e-a-sistematizacao-da-gestao-de-stakeholders
http://www.fnq.org.br/informe-se/artigos-e-entrevistas/artigos/posicionamento-estrategico-e-a-sistematizacao-da-gestao-de-stakeholders
http://www.fnq.org.br/informe-se/artigos-e-entrevistas/artigos/posicionamento-estrategico-e-a-sistematizacao-da-gestao-de-stakeholders
Unidade 4 • Planejamento e sistematização da qualidade101/209
PEIXOTO, M.O. C.; CARPINETTI, L.C.R. Aplicação de QFD integrando o modelo de akao e o mo-
delo QFD estendido. [S.l.] Gest. Prod. v.5, n.3, p.221-238, 1998. 
SUGO, A. I. O método Deming de administração: W. Edwards Deming, o gênio americano que 
revitalizou a indústria japonesa. [S.l.] Rev. adm. empres., v.29, n.4, p.89-90,1989. 
VOLPATO, L.F. et al. Planejamento da qualidade nas unidades de saúde da família, utilizando 
o Desdobramento da Função Qualidade (QFD). [S.l.] Cad. Saúde Pública, v.26, n.8, p.1561-1572, 
2010. 
102/209
1. Sobre a teoria da qualidade proposta por Deming, identifique se as afir-
mativas abaixo são (V) verdadeiras ou (F) falsas:
( ) É composto por um total de 20 princípios. 
( ) Um dos princípios é adote e institua a liderança. 
( ) Um dos princípios é oprima e não incentive a formação e o auto-aprimoramento de todos. 
( ) Um dos princípios é esperar sempre o empregado realizar a transformação. 
Em seguida, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:
a) F – F – F – V.
b) V – V – F – V.
c) F – V – F – F. 
d) V – V – V – F. 
e) V – F – V – F.
Questão 1
103/209
2. Leia e analise o trecho abaixo:
Quando as empresas adequaram o ____________ da produção para a busca das necessidades 
do _______________ tornando-o assim protagonista no cenário da produção empresarial, elas 
precisaram adequar seus conceitos de qualidade e dessa maneira _______________ na gestão do 
processo da mesma.
A partir da análise do texto acima, assinale a alternativa que contém as palavras adequadas às 
lacunas:
a) processo; gestor; pensar. 
b) jeito; empresário; focar. 
c) sentido; empregado; revolucionar. 
d) foco;cliente; evoluir. 
e) fluxograma; stakeholder; repensar.
Questão 2
104/209
3. O Desdobramento da Função Qualidade (QFD), foi criado na década de 
60 no Japão por YojiAkao e ShigueroMizuno para ser utilizado como fer-
ramenta de:
a) Planejamento na indústria de automóveis. 
b) Aprimoramento da produção em série. 
c) Planejamento na indústria têxtil. 
d) Produtividade máxima.
e) O QFD não foi criado no Japão.
Questão 3
105/209
4. Na busca pela qualidade, as empresas buscam o atendimento aos cha-
mados stakeholders, dos quais fazem parte:
a) Banqueiros, professores, intelectuais da área administrativa. 
b) Clientes, empregados, acionistas, fornecedores e a sociedade. 
c) Clientes da área administrativa.
d) Somente os empregados e acionistas da empresa.
e) Apenas os fornecedores. 
Questão 4
106/209
5. Assim como W.E. Deming, outro importante nome nos fundamentos 
gestão de qualidade foi:
a) C.Darwin.
b) G. Washington.
c) A.Smith.
d) A.Admati.
e) J.M. Juran.
Questão 5
107/209
Gabarito
1. Resposta: C.
A teoria da qualidade proposta por Deming 
é bastante abrangente e representativa do 
pensamento da qualidade e apresenta den-
tre outras coisas “Os 14 princípios de De-
ming”. São alguns princípios: adote e ins-
titua a liderança, estimule a formação e o 
auto-aprimoramento de todos e tome a ini-
ciativa para realizar a transformação.
2. Resposta: D.
Quando as empresas adequaram o foco da 
produção para a busca das necessidades do 
cliente tornando-o assim protagonista no 
cenário da produção empresarial, elas pre-
cisaram adequar seus conceitos de quali-
dade e dessa maneira evoluir na gestão do 
processo da mesma.
3. Resposta: A.
QFD (QualityFunction Deployment), foi criado 
na década de 1960 no Japão por Yoji Akao 
e Shiguero Mizuno e utilizado como ferra-
menta de planejamento nas indústrias au-
tomobilísticas.
4. Resposta: B.
Dos Stakeholders, partes interessadas com 
as práticas da empresa, fazem parte os 
clientes, empregados, acionistas, fornece-
dores e a sociedade.
108/209
5. Resposta: E.
Assim como Deming, J.M. Juran, também 
foi um nome de destaque nos processos de 
fundamentos para a gestão de qualidade.
109/209
Unidade 5
Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde
Objetivos
1. Entender as características dos Indi-
cadores de Qualidade em Saúde.
2. Conhecer as principais normas da ISO/
ABNT.
3. Conhecer o Sistema Brasileiro de Cer-
tificação (SBC).
Unidade 5 • Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde110/209
Introdução
Na busca pela qualidade as empresas pro-
curam cada vez mais atender as necessi-
dades dos seus clientes. Serviços de saúde 
geralmente utilizam meios para avaliar a 
qualidade do atendimento oferecido aos 
pacientes, à população e a sociedade em 
geral e melhorar o que for necessário. Atra-
vés de indicadores de qualidade, normas e 
padrões estabelecidos para adequar o aten-
dimento e órgãos responsáveis por certi-
ficação, os serviços de saúde conseguem 
aprimorar o processo de atendimento e sa-
tisfação do cliente. 
De acordo com BITTAR (2001), medir quali-
dade e quantidade em programas e serviços 
de saúde é imprescindível para o planeja-
mento, organização, coordenação/direção 
e avaliação/ controle das atividades de-
senvolvidas. Sendoassim, iremos conhecer 
nesta aula os princípios de como funcionam 
os indicadores de saúde e como eles podem 
ser utilizados para avaliar e certificar a qua-
lidade do atendimento em saúde. 
Para saber mais
A preocupação com a qualidade em saúde é uma 
prática antiga na nossa sociedade e, uma das 
precursoras em buscar estabelecer padrões de 
qualidade no atendimento em saúde foi Floren-
ce Nightingale, durante a Guerra da Criméia em 
1854.
Unidade 5 • Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde111/209
1. Indicadores da qualidade em 
serviços em saúde
Indicadores “são medidas utilizadas para 
descrever uma situação existente, avaliar 
mudanças ou tendências durante um perí-
odo de tempo e avaliar, em termos de qua-
lidade e quantidade, as ações de saúde exe-
cutadas” (ROSSANEIS et al, 2014). Eles são 
elementos básicos para se avaliar a qua-
lidade (PALADINI 2011). Lembrando que 
o indicador não mede de maneira direta a 
qualidade, na verdade ele indica onde ou 
quais processos precisam ser melhorados. 
Portanto, ele pode ser um número absoluto, 
uma taxa, um coeficiente, um índice ou até 
mesmo um fato (BITTAR, 2001).
Quando pensamos em indicadores de qua-
lidade nos serviços de saúde, a partir da de-
finição geral do que seria um indicador, po-
demos pensar em elementos que medirão a 
qualidade dos serviços prestados aos clien-
tes e a população. Os critérios envolvidos na 
avaliação da saúde utilizados para mensu-
rar a adequação, benefícios, desempenho, 
serviços, programas, produtividade, entre 
outros, constituem indicadores de qualida-
de em saúde e eles são primordiais para a 
decisão de gestores de organizações hos-
pitalares sobre como melhorar processos e 
ter como resultado um cliente mais satisfei-
to (PORTELA, 2000; ROSSANEIS et al, 2014). 
Os indicadores possibilitam também a 
comparação entre os serviços de saúde. 
Uma prática utilizada para comparar in-
Unidade 5 • Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde112/209
formações sistematicamente é a de Ben-
chmarking, a qual seria também a utilização 
de um padrão de referência para comparar 
as instituições (VIEIRA et al. 2011). 
O Benchmarking pode ser chamado de inter-
no, quando ele compara processos dentro 
da mesma instituição. Por exemplo, quando 
comparamos a qualidade no atendimen-
to em duas áreas dentro de um hospital: 
rapidez no atendimento no ambulatório e 
no pronto atendimento. Ou podemos cha-
má-lo de externo ou competitivo, quando 
compara processos semelhantes entre con-
correntes. Seguindo o primeiro exemplo, é 
como se comparássemos o controle de es-
toques de dois hospitais e analisássemos 
qual seria o melhor deles (BITTAR, 2001). 
1.1 Características de indicado-
res
Um indicador adequado e que responda 
bem à sua função deve ter as seguintes ca-
racterísticas (BITTAR, 2001; SOLLER; REGIS 
FILHO, 2011): 
Para saber mais
Relembrando, o benchmarking pode ser definido 
como o ato de comparar sistematicamente infor-
mações segundo Bittar (2001). A técnica de ben-
chmarking foi, originalmente, desenvolvida pela 
Xerox, no setor privado e após algumas décadas o 
setor público passou a usar essa técnica também. 
Unidade 5 • Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde113/209
I. Objetividade: possuir um objetivo cla-
ro, expressando de maneira simples e 
direta a situação a que se refere. Isso 
faz com o achado apontado pelo indi-
cador seja fidedigno ao proposto. 
II. Simplicidade: ele precisa ser fácil de 
calcular, buscar e analisar. Quanto 
mais simples ele for, maiores são as 
chances de ele ser utilizado por todos 
os envolvidos. 
III. Validade: cumprir o propósito de iden-
tificar as situações que devem ser me-
lhoradas;
IV. Sensibilidade: é a acurácia do indica-
dor em identificar os problemas exis-
tentes; 
V. Baixo custo: valor financeiro acessível 
para viabilizar a sua execução. Aque-
les indicadores que são muito caros 
acabam não sendo utilizados no dia a 
dia. 
Além de ser necessário ter características 
específicas, é importante que quando for 
montar o indicador seja seguida uma se-
quência lógica e aqui sugiro o raciocínio de 
Bittar (2001, p. 23): 
a. Nome do indicador (ou item de con-
trole). 
b. Fórmula (maneira de expressão, de-
pendendo do tipo).
c. Tipo (taxa, coeficiente, índice, percen-
tual, número absoluto, fato). 
Unidade 5 • Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde114/209
d. Fonte de informação (de onde foi reti-
rada essa informação?). 
e. Método (retrospectivo, prospectivo, 
transversal). 
f. Amostra.

g. Responsável (pela elaboração).

h. Frequência (número de vezes que será 
medido em determinado período).

i. Objetivo/meta (motivo, valor, tem-
po, prazo do item que se quer medir). 
Além disso, é importante saber quem 
é o meu cliente e o que ele procura 
para que meu objetivo seja claro. 
2. Certificação
É interessante destacar que na busca pela 
qualidade, além de indicadores as organi-
zações hospitalares buscam certificação. 
Segundo a ABNT (2017, n.p.) certificação é 
“um processo no qual uma entidade de 3ª 
parte avalia se determinado produto atende 
as normas técnicas. Esta avaliação se baseia 
em auditorias no processo produtivo, na co-
leta e em ensaios de amostras”.
Se tudo estiver de acordo com as regras pro-
postas, o hospital recebe a certificação. Esse 
processo é diferente de laudos ou relatórios 
que mostram se a instituição obedece ou 
não à certas normas. A certificação garante 
que aquele determinado hospital tem con-
trole rigoroso de seus processos e atende às 
normas propostas (ABNT, 2017, n.p.). 
Unidade 5 • Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde115/209
2.1. Normas do ISO
As normas da Associação Brasileira de Nor-
mas Técnicas (ABNT) ISO 9001 têm como 
objetivo definir “os requisitos para colocar 
um sistema de gestão da qualidade em vi-
gor” (ABNT, 2015, n. p.). Portanto, contri-
buem para que a instituição hospitalar seja 
mais eficiente e consequentemente tenha 
um cliente mais satisfeito com o serviço.
Bonato (2011, p.327) diz que a norma ISO 
da ABNT “[…] é uma norma com boa am-
plitude, não se restringindo a indicadores e 
padronizações de processos assistenciais. 
[…] é uma das mais conhecidas e tem sido 
utilizada pelos diferentes segmentos em-
presariais, inclusive na área da saúde”.
As normas da ABNT NBR ISO 9001 (ABNT, 
2015) auxiliam a ter ciência dos processos 
realizados na instituição e fazer um movi-
mento de alinhá-los, o que resulta em au-
mento da produtividade e diminuição de 
custos. Sempre respeitando os aspectos 
legais e regulamentadores. Ainda, permite 
ter uma postura em que coloca o cliente em 
primeiro lugar, o que resulta em cliente sa-
tisfeito. Um cliente feliz com o negócio que 
realizou voltará, trará outros usuários resul-
tando em mais negócios e aumentando os 
lucros. 
Unidade 5 • Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde116/209
A ISO 9001 se baseia nos sete princípios de 
gestão de qualidade apresentados e deta-
lhados na ABNT NBR ISO 9001, os quais po-
dem ser usados para organizar e conduzir de 
maneira mais eficiente uma empresa e são 
eles: foco no cliente, liderança, engajamen-
to das pessoas, abordagem do processo, 
melhoria, decisão baseada em evidências 
e gestão de relacionamento (ABNT, 2015, 
n.p.).
Para saber mais
O Hospital Belvedere em Belo Horizonte é um dos 
hospitais no Brasil que foi certificado pela norma 
ISO 9001. 
A ABNT (2017, n.p.) ressalta que ter a certi-
ficação traz vantagens pois: 
• “Promove o comprometimento com a 
qualidade.
• É um método gerencial que lhe permi-
te medir a melhoria continua do de-
senvolvimento do negócio.
• Assegurar eficiência e eficácia do pro-
duto, serviço ou sistema.
• Introduzir novos produtos e marcas 
Unidade 5 • Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde117/209
no mercado.
• Reduzir perdas no processo produtivo 
e melhorar a sua gestão.
• Diminuir controlese avaliações por 
parte dos clientes.
• Fazer frente à concorrência desleal.
• Melhorar a imagem da organização e 
de seus produtos ou atividades junto 
aos seus clientes.
• Assegurar que o produto, serviço ou 
sistema atende às normas.
• Tornar a organização altamente com-
petitiva com produtos em conformi-
dade às normas técnicas”. 
Ter a certificação da ISO 9001 é benéfico para 
a empresa, pois mostra aos seus clientes que 
o hospital tem foco na qualidade, é aberto 
para mudanças e tem visão de futuro.
3. O sistema brasileiro de certifi-
cação.
O sistema brasileiro de certificação - SBC foi 
instituído em 1992 pelo Conselho Nacional 
de Metrologia, Normalização e Qualidade 
Industrial através da Resolução O8/1992. 
O objetivo era estabelecer no Brasil uma 
estrutura de certificação de conformidade 
adequada às necessidades do país (INME-
TRO, 2017, n.p.). É “um sistema reconhecido 
pelo Estado Brasileiro e possui suas próprias 
regras e procedimentos de gestão” (INME-
TRO, 2017, n.p.).
Unidade 5 • Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde118/209
Lembrando que certificação de conformidade seria um documento que atesta a qualidade de 
um sistema, processo, produto ou serviço, emitido por um organismo de certificação (INMETRO 
2017, n.p.). 
O Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia - INMETRO é o responsável pelo 
reconhecimento internacional do SBC. Quando uma empresa busca seu certificado conforme 
uma norma da ISO, dentro do SBC ela precisa estar em conformidade com os certificados do IN-
METRO e assim recebe o selo com a logomarca do INMETRO (INMETRO 2017, n.p.). 
Segundo a SBC, ter esse selo é relevante, pois leva a busca constante por qualidade, orienta qua-
lidade nos processos e serviços oferecidos o que melhora a produtividade e competitividade. 
Para o cliente, o hospital que tem esse selo significa que é um hospital que tem padrões mínimos 
de qualidade (INMETRO 2017, n.p.). 
Unidade 5 • Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde119/209
Glossário
Indicadores: que ou aquilo que indica; livro de indicações. 
Norma: regra que fixa o tipo de um objeto fabricado, as condições técnicas de produção.
Certificação: declarar certo; averiguar, adquirir a convicção de.
Questão
reflexão
?
para
120/209
Link
SILVEIRA T. V. L., et al. Opinião dos enfermeiros sobre a utiliza-
ção dos indicadores de qualidade na assistência de enferma-
gem. Rev Gaúcha Enferm, v. 36, n. 2, p. 82-8, jun. 2015. Dispo-
nível em: <http://www.seer.ufrgs.br/index.php/Revis-
taGauchadeEnfermagem/article/view/47702/34192>. 
Acesso em: 21 maio 2017.
Com base no conteúdo que você viu na aula e de acordo com seus 
conhecimentos e com os conteúdos aprendidos nas aulas anterio-
res, você tem ideia de como seria um indicador de saúde na prática 
cotidiana de um hospital, por exemplo? O artigo abaixo pode aju-
dá-lo a refletir sobre esse tema, pois aborda a opinião dos enfer-
meiros sobre a utilização de indicadores.
http://www.seer.ufrgs.br/index.php/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/47702/34192
http://www.seer.ufrgs.br/index.php/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/47702/34192
Questão
reflexão
?
para
121/209
Questão
reflexão
?
para
122/209
Link
Você pode acessar também o manual da Organização Pan-
-Americana da Saúde, o qual discorre sobre indicadores bá-
sicos para a saúde no Brasil. Dessa maneira é possível pensar 
no contexto do seu hospital, mas sempre lembrando que ele 
faz parte de um contexto maior e como articular suas neces-
sidades específicas com a realidade do nosso país. Disponí-
vel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroi-
db/2ed/indicadores.pdf>. Acesso em: 21 maio 2017.
http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf
http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf
123/209
Considerações Finais
• Os Indicadores da qualidade em saúde são uma importante ferramenta para 
se comparar e aprimorar a qualidade nos serviços de saúde em geral. 
• As normas da ABNT NBR ISO 9000 foram desenvolvidas formam um sistema 
de gestão de qualidade focado no cliente e que melhora os resultados da 
empresa. 
• Os princípios das normas ABNT NBR ISO 9000 direcionados a atender em-
presas podem ser utilizados em qualquer unidade empresarial, incluindo 
instituições hospitalares. 
• Sistema Brasileiro de Certificação (SBC) é responsável pela emissão do do-
cumento de certificação de qualidade e o INMETRO é encarregado do seu 
reconhecimento internacional.
Unidade 5 • Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde124/209
Referências
ABNT. Sítio da Associação Brasileira de Normas Técnicas. S.d. Disponível em: <http://www.
abnt.org.br/certificacao/o-que-e>. Acesso em: 19 maio 2017.
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Saúde, [S.l.] [S.n.] v. 3, n. 12, p. 21-28, 2001.
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org.br/biblioteca/certsist_esclar.shtml>. Acesso em: 10 maio 2017. 
DICIONÁRIO AURÉLIO. Dicionário de português online. Disponível em: <https://dicionariodoau-
relio.com/>. Acesso em: 14 maio 2017. 
INMETRO. Avaliação da Conformidade. Disponível em: <http://www.inmetro.gov.br/qualidade/
comites/sbc.asp>. Acesso em: 10 maio 2017. 
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mento: um estudo de caso. Perspectivas em Ciência da Informação, [S.l.] [S.n.] v. 21, n. 2, p. 215-
236, 2016.
PALADINI, E. P. Avaliação estratégica da qualidade / Edson Pacheco Paladini. – 2ª Edição – São 
Paulo: Atlas, 2011.
http://www.abnt.org.br/certificacao/o-que-e
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http://www.qsp.org.br/biblioteca/certsist_esclar.shtml
http://www.qsp.org.br/biblioteca/certsist_esclar.shtml
https://dicionariodoaurelio.com
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http://www.inmetro.gov.br/qualidade/comites/sbc.asp
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Unidade 5 • Indicadores e Certificações da Qualidade em Serviços em Saúde125/209
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PINTO, S. H. B.; CARVALHO, M.M.; HO, L.L. Implementação de programas de qualidade: um sur-
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2006. 
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hospitais de ensino. Rev. Eletr. Enf. [Internet], v.16, n. 4, p. 769-776, 2014. Disponível em: <http://
dx.doi.org/10.5216/ree.v16i4.22956>. Acesso em: 15 maio 2017.
SILVEIRA T. V. L. et al. Opinião dos enfermeiros sobre a utilização dos indicadores de qualidade 
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SOLLER, S. A. D. L.; REGIS FILHO, G. I. Uso de indicadores da qualidade para avaliação de pres-
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blica, [S.l.] v. 45, n. 3, p. 591-610, 2011. 
VIERA, D. K.; DETONI, D. J.; BRAUM, L. M. S. Indicadores de Qualidade em uma Unidade Hospita-
lar. In: III SEGeT – Simpósio de Excelência em Gestão e Tecnologia, [S.l.] [S.n.]  2016.
VIEIRA, K. F. et al. A utilidade dos indicadores da qualidade no gerenciamento de laboratórios 
clínicos. J. Bras. Patol. Med. Lab., [S.l.] [S.n.]  v. 47, n. 3, p.201-210, 2011. 
http://dx.doi.org/10.5216/ree.v16i4.22956
http://dx.doi.org/10.5216/ree.v16i4.22956
126/209
1.Sobre indicadores, leia e analise as afirmações abaixo:
I. São elementos básicos para se avaliar a qualidade.
II. Indicadores de qualidade nos serviços de saúde são elementos que irão medir a qualidade dos 
serviços prestados aos clientes e a população.
III. São primordiais para a decisão de gestores de organizações hospitalares sobre como ver como 
agradar o governo federal. 
IV. A apresentação de um indicador geralmente é através de uma fotografia.
EstãoCORRETAS somente as afirmações: 
a) I, II, III e IV.
b) I e IV.
c) I e II. 
d) II e III.
e) I, II e III.
Questão 1
127/209
2. Considerando as características de indicadores de saúde, identifique se 
as afirmativas abaixo são (V) verdadeiras ou (F) falsas:
Questão 2
( ) Objetividade: ele precisa ser fácil de calcular, buscar e analisar. Quanto mais simples ele for, 
maiores são as chances de ele ser utilizado por todos os envolvidos. 
( ) Validade: cumprir o propósito de identificar as situações que devem ser melhoradas. 
( ) Sensibilidade: é a acurácia do indicador em identificar os problemas existentes. 
( ) Alto custo: Deve ser caro pois apenas os indicadores que são caros são verdadeiramente efe-
tivos. 
Em seguida, assinale a alternativa que corresponde a sequência correta:
a) F – V – V – F.
b) V – V – F – F.
c) F – V – F – V.
d) F – F – F – V. 
e) V – V – V – F.
128/209
3. “Processo no qual uma entidade de 3ª parte avalia se determinado pro-
duto atende as normas técnicas. Esta avaliação se baseia em auditorias 
no processo produtivo, na coleta e em ensaios de amostras” (ABNT, 2017, 
n.p.). Essa definição refere-se ao que? Assinale a alternativa correta:
Questão 3
a) Acreditação. 
b) Certificação. 
c) Auditoria. 
d) Garantia. 
e) Coleta de dados.
129/209
4. Assinale a alternativa que apresenta uma das vantagens de ter o selo da 
ABNT NBR ISO 9001:
Questão 4
a) Fica esteticamente bonito ter o selo. 
b) Torna a concorrência mais leal. 
c) Diminuir a competitividade da empresa trazendo mais tranquilidade para o gestor. 
d) Aumentar controles e avaliações por parte dos trabalhadores.
e) Assegurar eficiência e eficácia do produto, serviço ou sistema.
130/209
5. Leia e analise o trecho abaixo:
Questão 5
O Sistema Brasileiro de Certificação - SBC foi instituído em __________ pelo Conselho Nacional 
de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial. O objetivo era estabelecer no Brasil uma 
estrutura de certificação de conformidade adequada às necessidades do ___________.
Em seguida, assinale a alternativa cujas palavras completam as lacunas:
a) 1850; regime militar.
b) 1808; republicano. 
c) 1988; cidadão.
d) 1992; país.
e) 2002; gestor.
131/209
Gabarito
1. Resposta: C.
Indicadores são elementos básicos para se 
avaliar a qualidade. Lembrando que o indi-
cador não mede de maneira direta a quali-
dade, na verdade ele indica onde ou quais 
processos precisam ser melhorados. Por-
tanto, ele pode ser um número absoluto, 
uma taxa, um coeficiente, um índice ou até 
mesmo um fato. Quando pensamos em in-
dicadores de qualidade nos serviços de saú-
de, a partir da definição geral do que seria 
um indicador, podemos pensar em elemen-
tos que irão medir a qualidade dos serviços 
prestados aos clientes e a população. Os 
critérios envolvidos na avaliação da saúde 
utilizados para mensurar a adequação, be-
nefícios, desempenho, serviços, programas, 
produtividade, entre outros, constituem in-
dicadores de qualidade em saúde e eles são 
primordiais para a decisão de gestores de 
organizações hospitalares sobre como me-
lhorar processos e ter como resultado um 
cliente mais satisfeito.
2. Resposta: A.
São características de indicadores de saúde. 
Objetividade: possuir um objetivo claro, ex-
pressando de maneira simples e direta a si-
tuação a que se refere. Isso faz com o acha-
do apontado pelo indicador seja fidedigno 
ao proposto. Simplicidade: ele precisa ser 
fácil de calcular, buscar e analisar. Quanto 
mais simples ele for, maiores são as chances 
de ele ser utilizado por todos os envolvidos. 
Validade: cumprir o propósito de identificar 
132/209
Gabarito
as situações que devem ser melhoradas. 
Sensibilidade: é a acurácia do indicador em 
identificar os problemas existentes. Baixo 
custo: valor financeiro acessível para viabili-
zar a sua execução. Aqueles indicadores que 
são muito caros acabam não sendo utiliza-
dos no dia a dia.
3. Resposta: B.
Segundo a ABNT (2017, n.p.) certificação é 
“um processo no qual uma entidade de 3ª 
parte avalia se determinado produto atende 
as normas técnicas. Esta avaliação se baseia 
em auditorias no processo produtivo, na co-
leta e em ensaios de amostras”.
4. Resposta: E.
Assegurar eficiência e eficácia do produto, 
serviço ou sistema; Diminuir controles e ava-
liações por parte dos clientes; Fazer frente 
à concorrência desleal; Melhorar a imagem 
da organização e de seus produtos ou ati-
vidades junto aos seus clientes; Assegurar 
que o produto, serviço ou sistema atende 
às normas; Tornar a organização altamente 
competitiva com produtos em conformida-
de às normas técnicas.
5. Resposta: D.
O sistema brasileiro de certificação - SBC foi 
instituído em 1992 pelo Conselho Nacional 
de Metrologia, Normalização e Qualidade 
133/209
Gabarito
Industrial através da Resolução O8/1992. 
O objetivo era estabelecer no Brasil uma 
estrutura de certificação de conformidade 
adequada às necessidades do país.
134/209
Unidade 6
Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar
Objetivos
1. Apresentar os conceitos de acredita-
ção.
2. Conhecer as características básicas 
da acreditação hospitalar.
3. Apresentar os principais órgãos de 
acreditação nacionais.
Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar135/209
Introdução
A busca pelo aprimoramento da qualidade 
nos serviços de saúde tornou-se cada vez 
maior com o passar dos anos. Se pensar-
mos no atendimento nas primeiras institui-
ções de saúde, comparando-as aos serviços 
prestados atualmente, será possível perce-
ber as nítidas mudanças que aconteceram 
no decorrer do tempo. Como você viu nas 
aulas passadas, existem inúmeras ferra-
mentas que podem ser usadas para garan-
tir e melhorar a qualidade. Uma ferramen-
ta moderna de avaliação de qualidade é a 
Acreditação. Palavra originada do idioma 
inglês, accreditation.
Segundo Viera e colaboradores. (2011, p. 
36) “A acreditação hospitalar configura-se 
como uma metodologia desenvolvida para 
apreciar a qualidade da assistência ofere-
cida em todos os serviços de um hospital”. 
É um procedimento de avaliação da quali-
dade em saúde por meio de padrões deter-
minados, de maneira voluntária, periódica e 
reservada. Estudos sobre a origem histórica 
do processo de acreditação mostraram que 
as primeiras iniciativas de busca de um pro-
cesso de avaliação de qualidade em saúde 
buscavam avaliar e organizar a prática mé-
dica e mostravam a necessidade de mudan-
ças essenciais e de novos padrões para o 
atendimento em saúde (FELDMAN; GATTO; 
CUNHA, 2005). 
Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar136/209
1. História da acreditação
No início do século passado o Colégio ame-
ricano de cirurgiões decidiu fazer uma lista 
de padrões mínimos de qualidade para as 
salas de cirurgia. Os dados que surgiram fo-
ram tão preocupantes que eles decidiram 
queimar os resultados dessa avaliação. Esse 
acontecimento contribuiu para uma reor-
ganização e regulamentação dos hospitais 
Para saber mais
Você sabia que no início do século XX as campa-
nhas de saúde eram realizadas de uma maneira 
muito diferente de como as conhecemos hoje? Ao 
contrário das campanhas atuais de caráter livre e 
informativo, elas tinham uma intenção maior em 
delimitar as doenças e uma visão até mesmo mili-
tarista da saúde. A Revolta da vacina em 1904, na 
qual as pessoas eram obrigadas a se vacinarem, é 
um exemplo claro do caráter militarista das cam-
panhas de saúde. 
Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar137/209
e escolas médicas nos Estados Unidos, ini-
ciando assim um dos primeiros passos para 
uma tentativa de busca em padrões de qua-
lidade em saúde, incluindo no ambiente 
hospitalar (FORTES; BAPTISTA, 2012).
Desde então, a avaliação da qualidade é um 
tema de fundamental importância dentro 
do sistema moderno de produção, incluin-
do os sistemas de saúde. Com a preocupa-
ção constante em métodos para avaliaçãoem saúde, destaca-se a acreditação como 
uma ferramenta moderna para avaliação da 
qualidade dos serviços (OLIVEIRA; MATSU-
DA, 2016). 
Em 1950 surgia nos Estados Unidos o Joint 
Commission on Accreditation of Hospitals 
(JCHA), inicialmente como um órgão de 
acreditação voluntária em hospitais. Poste-
riormente em 1953 foi criado o Joint Com-
mission International(JCI) como um órgão 
de ambito internacional para acreditação 
em qualidade em saúde. (FORTES; BAPTIS-
TA 2012). O JCI atualmente é o maior órgão 
de acreditação dos cuidados de saúde nos 
Estados Unidos e está associado há diversas 
organizações de saúde no mundo todo ofe-
recendo processos objetivos com base em 
padrões para a avaliação dos cuidados em 
saúde (JCI, s.d.). 
No Brasil, até meados da década de 1980, o 
conceito de atendimento à saúde era basi-
camente voltado para o atendimento médi-
co e hospitalar e o conceito de atendimento 
multidisciplinar em saúde era bastante ar-
caico. Esse quadro começou a mudar a partir 
da criação do Sistema Único de Saúde- SUS 
Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar138/209
e das novas diretrizes que aí seriam aplica-
das, com o foco no cliente, descentralização 
do atendimento, aumento da produtividade 
e redução de custos com uma otimização da 
qualidade. Com essa nova visão do atendi-
mento em saúde e da importância da qua-
lidade, surge então em 1998, do Programa 
Brasileiro de Acreditação Hospitalar (COS-
TA; 2011). 
Também no final da década de 1980, a Or-
ganização Mundial da Saúde (OMS) e a Or-
ganização Pan-americana da Saúde (OPAS) 
desenvolveram dois projetos com o objeti-
vo de estabelecer padrões para os serviços 
hospitalares na AméricaLatina e a promo-
ção de programas para incentivo da acre-
ditação em hospitais. Esse Segundo projeto 
levou a década de 1990 praticamente intei-
ra para ser desenvolvido (ANISA, s.d.). 
Definida como um sistema de avaliação e 
certificação da qualidade de serviços de 
saúde (ONA s.d.). Um método de avaliação 
periódico e voluntário que busca a garantia 
da qualidade da assistência através de cri-
térios pré-estabelecidos e da melhoria con-
tínua por meio da educação dos profissio-
nais de saúde (CALDANA; GABRIEL, 2017). 
Portanto, podemos entender a acreditação 
em dois âmbitos diferentes, interligados, 
relacionados ao: 
I. Processo de educação e conscienti-
zação da equipe de saúde levando a 
busca pela melhoria da qualidade e 
comprometimento de profissionais 
conscientizados.
II. Processo de avaliação e certificação 
da qualidade por meio de padrões 
Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar139/209
previamente definidos (MANZO, BRI-
TO, CORRÊA; 2012). 
2. Características da acreditação
Para saber mais
Atualmente no Brasil somente cerca de 4,5% dos 
hospitais são acreditados. 
Uma característica fundamental deste pro-
cesso é seu caráter voluntário. Por organi-
zação voluntária entende-se que a institui-
ção de saúde tem a liberdade de escolher a 
busca pelo certificado de acreditação, ou 
seja, para ser acreditada a instituição pre-
cisa passar por uma avaliação e cabe a ela 
decidir se deseja participar desse processo, 
o qual pode ser desenvolvido pela própria 
instituição, desde que passe por uma ava-
liação preliminar realizada pela agência que 
irá fazer a certificação (ANVISA, s.d.)
A acreditação também possui a caracterís-
tica de ser periódica, ou seja, a avaliação da 
instituição de saúde é realizada antes para 
estabelecer o seu certificado e durante todo 
o período de validade dele (ONA, s.d.).
Além de fornecer esse certificado, a acredita-
ção também se compromete com o processo 
de educação continuada da equipe de saú-
de, de maneira que os profissionais quando 
capacitados e informados da importância 
do processo para qualidade, tornam-se mais 
comprometidos com a sua implementação 
(MANZO; BRITO; CORRÊA, 2012). 
Outra característica definidora do processo 
Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar140/209
de acreditação é o fato dele ser reservado. 
Nesse contexto reservado tem o sentido de 
representar o sigilo durante a avaliação de 
uma instituição de saúde, sendo que “as in-
formações coletadas em cada instituição 
no processo de avaliação não são divulga-
das”(ONA, s.d., n.p.).
O processo de acreditação pode ser realiza-
do em qualquer setor do hospital, desde a 
ala cirúrgica até a central de materiais, por 
exemplo. Para ser acreditado o hospital pre-
cisa primeiramente passar por um processo 
avaliativo e conforme normas e padrões es-
tabelecidos por instituições certificadas e 
ao final do processo de avaliação o hospital 
irá receber um selo que certifica os padrões 
de qualidade que ele conseguiu (LUONGO, 
2001). 
3. ONA 
No Brasil, esse processo é coordenado 
pela Organização Nacional de Acreditação 
(ONA). Porém, são as Instituições Acredita-
doras Credenciadas as responsáveis por re-
alizar as avaliações hospitalares (ONA, s.d.). 
Criada em 1999, é uma entidade não gover-
namental e sem fins lucrativos que busca 
classificar as unidades hospitalares em ní-
veis de acordo com os padrões do Manual 
Brasileiro de Acreditação (FELDMAN; GAT-
TO; CUNHA, 2005). 
Esse manual teve sua primeira edição edi-
tada em 1998 pelo Ministério da Saúde, 
após os primeiros passos do processo de 
Acreditação no Brasil e de iniciativas de 
Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar141/209
consolidação da qualidade. Ele foi criado 
basicamente com o intuito de consolidar a 
implantação das medidas de qualidade em 
assistência nas instituições hospitalares (DE 
LIMA; ERDMANN, 2006). 
Desde que foi criada a ONA coordena o Siste-
ma Brasileiro de Acreditação – SBA que “que 
reúne organizações e serviços de saúde, en-
tidades e instituições acreditadoras em prol 
da segurança do paciente e da melhoria do 
atendimento” (ONA, s.d., n.p.). A SBA e a ONA 
coordenam as Instituições Acreditadoras 
Credenciadas (IACs), as Organizações Pres-
tadoras de Serviços de Saúde e a sociedade 
em geral. É importante lembrar que a ONA 
é quem regulamenta a acreditação no país 
e as IACS são as organizações responsáveis 
por realizar a visita e avaliação aos hospitais 
que se candidatam e indica a acreditação da 
qualidade (ONA, s.d.).
Para saber mais
O Hospital Santa Paula, foi o primeiro 
hospital no estado de São Paulo a ser 
acreditado pela ONA (em setembro de 
2001) e é um exemplo de aprimora-
mento ao longo dos anos. 
Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar142/209
O processo de avaliação para acreditação 
consiste na garantia da qualidade seguin-
do padrões pré-existentes estabelecidos de 
acordo com o grau de complexidade para 
avaliação da infraestrutura, dos processos e 
dos resultados.
No caso de um hospital ele pode ser cer-
tificado em três níveis de complexidade 
(MENDES; MIRANDOLA, 2015). O processo 
de acreditação da ONA define os três níveis 
em:
a) Nível 1 (Acreditação): demonstra que 
a instituição atende aos requisitos es-
senciais de qualidade. 
b) Nível 2 (Acreditação Plena): refere-se 
que a organização além de atender 
aos requisitos principais de qualida-
de e já ter atingindo o nível 1, também 
passa a adoção de um plano de me-
lhorias nos pontos avaliados. 
c) Nível 3 (Acreditação com Excelência): 
comprova que a instituição atingiu a 
excelência máxima em gestão da qua-
lidade e que, após já ter atingido os 
níveis anteriores, demonstra também 
uma busca por melhoria contínua. 
Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar143/209
Figura 1 – Símbolos da acreditação da ONA
Fonte: ONA, s.d., n.p. 
Disponível em: <https://www.ona.org.br/Pagina/33/Acreditacao>. Acesso em: 20 maio 2017.
https://www.ona.org.br/Pagina/33/Acreditacao
Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar144/209
Glossário
Periódico: que sucede ou aparece com intervalos regulares.
Voluntário: que é feito espontaneamente,por vontade própria, sem obrigação ou controle; es-
pontâneo.
Reservado: em que há reserva; reservativo; muito discreto; não exposto; de caráter confiden-
cial.
Questão
reflexão
?
para
145/209
De que maneira a acreditação mudou o rumo da qualidade das 
organizações hospitalares no Brasil? Como a acreditação muda 
a orientação da assistência à saúde? Os textos a seguir podem te 
ajudar nesta reflexão: 
Fortes, M.T.R. Acreditação no Brasil: seus sentidos e significados na 
organização do sistema de saúde. Tese (Doutorado). Escola Nacio-
nal de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2013. 190 f.
Link
PAIM, J.; TRAVASSOS, C.; ALMEIDA, C; BAHIA, L.; MACINKO, J. O sistema de 
saúde brasileiro: história, avanços e desafios”. The Lancet, Séries saúde 
no Brasil 1, Online, 2011. Disponível em: <http://actbr.org.br/uploads/
conteudo/925_brazil1.pdf>. Acesso: 20 maio. 2017.
http://actbr.org.br/uploads/conteudo/925_brazil1.pdf
http://actbr.org.br/uploads/conteudo/925_brazil1.pdf
146/209
Considerações Finais
• Na aula de hoje apresentamos um pouco de como nasceu a Acreditação no 
decorrer das mudanças que o processo de saúde enfrentou no decorrer da 
história. 
• O berço do conceito da Acreditação que surgiu na busca pela qualidade no 
atendimento em saúde.
• A história de como surgiram as entidades acreditadoras no mundo (JCI) e no 
Brasil (ONA).
• O surgimento da ONA (Organização Nacional de Acreditação) no Brasil e os 
níveis do seu processo para certificação.
Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar147/209
Referências
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Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar148/209
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OLIVEIRA, J. L. C.; MATSUDA, L. M. Vantagens e dificuldades da acreditação hospitalar: A voz 
dos gestores da qualidade. [S.l.]  Esc. Anna Nery, v. 20, n. 1, p.63-69, 2016.
ONA. Organização Nacional de Acreditação. S.d. Disponível em <https://www.ona.org.br/Pagi-
na/27/O-que-e-Acreditacao>. Acesso em: 17 maio 2017. 
http://www.jointcommissioninternational.org
http://www.jointcommissioninternational.org
https://www.ona.org.br/Pagina/27/O-que-e-Acreditacao
https://www.ona.org.br/Pagina/27/O-que-e-Acreditacao
Unidade 6 • Conceitos e descrição do sistema de Acreditação Hospitalar149/209
PAIM, J.; TRAVASSOS, C.; ALMEIDA, C; BAHIA, L.; MACINKO, J. O sistema de saúde brasileiro: 
história, avanços e desafios”. The Lancet, Séries saúde no Brasil 1, Online, 2011. Disponível em: 
<http://actbr.org.br/uploads/conteudo/925_brazil1.pdf>. Acesso em: 20 maio 2017.
http://actbr.org.br/uploads/conteudo/925_brazil1.pdf
150/209
1. Acreditação origina-se da palavra accreditation, da língua:
Questão 1
a) Francesa.
b) Dinamarquesa.
c) Inglesa. 
d) Árabe.
e) Turca.
151/209
2. Sobre a história da acreditação, considere as afirmações abaixo:
Questão 2
I. Colégio Americano de Cirurgiões fez uma pesquisa sobre os padrões de qualidade e os dados 
foram tão assustadores que eles queimaram os resultados. 
II. Em 1901 surgia na França o Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCHA), inicialmente 
como um órgão de acreditação obrigatória em hospitais.
III. No final da década de 1980, a Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-americana 
da Saúde desenvolveram dois projetos com o objetivo de estabelecer padrões para os serviços 
hospitalares na AméricaLatina e a promoção de programas para incentive de acreditação em 
hospitais.
IV. Com a nova visão do atendimento em saúde depois da instituição do SUS e da importância da 
qualidade, surge então em 1998, do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar.
152/209
Questão 2
Estão CORRETAS somente as afirmações: 
a) I, II e IV. 
b) II e III.
c) III e IV.
d) I e IV. 
e) II, III e IV.
153/209
3. Leia e analise o trecho abaixo:
Questão 3
A acreditação é definida como um sistema de __________ e certificação da qualidade de serviços 
de saúde. É ___________ e voluntário, busca a garantia da qualidade da assistência através de 
critérios ____________ e da melhoria contínua por meio da educação dos profissionais de saúde. 
Em seguida, assinale a alternativa cujas palavras completam as lacunas acima corretamente:
a) controle; intenso; verdadeiros.
b) reavaliação; único; rígido.
c) teste; constante; flexíveis. 
d) qualidade; pago; secretos.
e) avaliação; periódico; pré-estabelecidos.
154/209
4. Qual órgão é coordenado pela Organização Nacional de Acreditação 
desde que esta foi criada?
Questão 4
a) Colégio Internacional de Cirurgiões. 
b) Sistema Brasileiro de Acreditação.
c) Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar.
d) Joint Commission on Accreditation of Hospitals.
e) Sistema Internacional de Certificação.
155/209
5. O processo de acreditação da ONA define quantos níveis de acredita-
ção? 
Questão 5
a) 5.
b) 7.
c) 33.
d) 3.
e) 1.
156/209
Gabarito
1. Resposta: C.
Acreditação é uma palavra originada do 
idioma inglês, accreditation.
2. Resposta: A.
No início do século passado o Colégio Ame-
ricano de Cirurgiões decidiu fazer uma lis-
ta de padrões mínimos de qualidade para 
as salas de cirurgia. Os dados que surgiram 
foram tão preocupantes que eles decidiram 
queimar os resultados dessa avaliação. Em 
1950 surgia nos Estados Unidos o Joint Com-
mission on Accreditation of Hospitals (JCHA), 
inicialmente como um órgão de acreditação 
voluntária em hospitais. Com uma nova vi-
são do atendimento em saúde e da impor-
tância da qualidade, surge então em 1998, 
do Programa Brasileiro de Acreditação Hos-
pitalar. Também no final da década de 1980, 
a Organização Mundial da Saúde e a Orga-
nização Pan-americana da Saúde desen-
volveram dois projetos com o objetivo de 
estabelecer padrões para os serviços hospi-
talares na AméricaLatina e a promoção de 
programas para incentive de acreditação 
em hospitais.
3. Resposta: E.
A acreditação é definidacomo um sistema 
de avaliação e certificação da qualidade de 
serviços de saúde. É periódico e voluntário, 
busca a garantia da qualidade da assistên-
cia através de critérios pré-estabelecidos e 
da melhoria contínua por meio da educação 
dos profissionais de saúde.
157/209
Gabarito
4. Resposta: B.
Desde que foi criada a ONA coordena o Sis-
tema Brasileiro de Acreditação – SBA que 
“que reúne organizações e serviços de saú-
de, entidades e instituições acreditadoras 
em prol da segurança do paciente e da me-
lhoria do atendimento”.
5. Resposta: D.
O processo de acreditação da ONA define 
os três níveis de acreditação.
158/209
Unidade 7
Processo e implantação do sistema de acreditação
Objetivos
1. Compreender o processo da acredita-
ção hospitalar;
2. Detalhar os passos da implantação da 
acreditação hospitalar.
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação159/209
Introdução
O Programa Brasileiro de Acreditação Hos-
pitalar (PBAH) vem sendo desenvolvido pelo 
Ministério da Saúde e está dentro do Progra-
ma de Garantia e Aprimoramento da Quali-
dade em Saúde criado pela Portaria GM/MS 
nº 1.107, de 14 de junho de 1995. Ainda, 
segundo a Portaria GM/MS nº 538, de 17 de 
abril de 2001. Ele reconhece a Organização 
Nacional de Acreditação (ONA) como insti-
tuição autorizada a operacionalizar o de-
senvolvimento do Processo de Acreditação 
Hospitalar. Nesse sentido tem a PORTARIA 
Nº 1970, de 25 de outubro de 2001 
aprova a terceira edição Manual Brasileiro 
de Acreditação Hospitalar que é uma ferra-
menta para avaliação da qualidade dos ser-
viços hospitalares (BRASIL, 2001; MANZO; 
BRITO; CORRÊA, 2012).
O manual tem uma proposta adequada à 
realidade do Brasil, tanto para hospitais 
públicos quanto privados e, permite uma 
evolução dos hospitais de maneira que pas-
sa pelas estruturas e chega aos processos 
(CHAVES; ROCHA, 2009). 
A 3a edição do Manual Brasileiro de Acre-
ditação Hospitalar foca no binômio avalia-
ção – educação. A parte de avaliação serve 
como ferramenta para orientar os avaliado-
res e também para a auto-avaliação das ins-
tituições que estejam na fase de preparação 
para acreditação. Na parte de educação são 
apresentados instrumentos para despertar 
questionamentos e mudanças na assistên-
cia através de novas práticas e postura, pois 
apresenta a descrição para um nível míni-
mo aceitável para acontecer o processo de 
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação160/209
acreditação (BRASIL, 2002; MANZO; BRITO; 
CORRÊA, 2012).
“As seções representam os serviços, seto-
res ou unidades com características seme-
lhantes para que a instituição seja avalia-
da segundo uma consistência sistêmica; as 
subseções tratam do escopo de cada ser-
viço, setor ou unidade, segundo três níveis, 
do mais simples ao mais complexo, sempre 
com um processo de incorporação dos re-
quisitos anteriores de menor complexida-
de” (MANZO; BRITO; CORRÊA, 2012, p. 390). 
A lógica das subseções é a de que todas pos-
suem o mesmo grau de importância dentro 
do processo de avaliação. Por esse motivo, 
os itens têm o mesmo valor de importância 
na pontuação. As subseções são compostas 
por itens que avaliam a estrutura, processos 
e resultados dentro da unidade avaliada. Es-
ses itens formam uma lista que ajudam da 
Para saber mais
A 1a edição do Manual Brasileiro de Acreditação 
Hospitalar foi lançada em 1998, a 2a edição em 
1999 e a 3a edição em 2002. 
‘Assim, os princípios gerais e diretrizes do 
processo de acreditação são discutidos na 
parte I. Esse conteúdo serve tanto para o 
hospital candidato quanto para a equipe 
de avaliadores (BRASIL, 2002). Na parte II é 
apresentado o instrumento de Avaliação que 
tem como objetivo sistematizar o método de 
avaliação dos hospitais, assim são definidos 
níveis, padrões, seções e subseções.
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação161/209
orientação sobre o que será avaliado dentro 
da instituição e nesse sentido apresenta pa-
drões que ajudam o hospital na preparação 
para a acreditação (BRASIL, 2002; MANZO; 
BRITO; CORRÊA, 2012). 
As seções são fundamentadas em sete pila-
res (BRASIL, 2002): 
• Liderança e administração: seção que 
tem em suas subseções questões li-
gadas ao sistema de governo da insti-
tuição como liderança, planejamento, 
relação com o cliente. 
• Serviços profissionais e organização 
de assistência: seção com foco em to-
dos os serviços de assistência prestada 
de maneira direta ao cliente. Exemplo: 
apoio de diagnóstico, administrativo, 
ensino e pesquisa entre outros. 
• Serviços de atenção ao paciente/
cliente: Seção que agrupa as unida-
des e serviços que são tipicamente 
assistenciais “todos aqueles em que 
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação162/209
existe o contato direto com o usuário, 
um processo ou serviço médico as-
sistencial desenvolvido, uma equipe 
médica e multiprofissional envolvida, 
um conjunto de insumos tecnológicos 
específicos e um(ns) espaço(s) insti-
tucional(is) especificamente reserva-
do(s)” (BRASIL, 2002, p. 26). 
• Serviços de apoio ao diagnóstico: essa 
seção trata de serviços de apoio ao 
diagnóstico. 
• Serviços de apoio técnico e abaste-
cimento: seção que agrupa serviços 
que necessita de ações técnicas espe-
cializadas que geralmente tem como 
característica o envolvimento de pro-
cessos de abastecimento, forneci-
mento entre outros. 
• Serviços de apoio administrativo e in-
fraestrutura: seção relacionada aos 
serviços de apoio aos processos e téc-
nicoprofissional como segurança, fi-
nanceiro entre outros. 
• Ensino e pesquisa: seção que tem 
como objetivo integrar os componen-
tes relacionados às ações educativas 
e de formação de recursos humanos. 
De acordo com o Manual Brasileiro de Acre-
ditação, o processo de acreditação é dividi-
do em 3 níveis. Cada nível apresenta princí-
pios norteadores. Com requisitos essenciais 
para qualidade na assistência ao cliente. 
Cada item norteador tem um padrão que 
tem uma definição e uma lista que auxilia na 
avaliação para saber se há cumprimento da 
exigência estabelecida. Só é possível alcan-
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação163/209
çar o próximo nível quando tiver alcançado 
plenamente o anterior (BRASIL, 2002; LIMA; 
ERDMANN, 2006). Os níveis são:
a) Nível 1: Tem como princípio a segu-
rança e envolve (BRASIL, 2002, p. 26): 
• Habilitação do corpo funcional.
• Atendimento aos requisitos funda-
mentais de segurança para o clien-
te nas ações assistenciais e procedi-
mentos médico-sanitários. 
• Estrutura básica (recursos) capaz de 
garantir assistência para a execução 
coerente de suas tarefas. 

b) Nível 2: tem como princípio a seguran-
ça e organização. Envolve ações na ges-
tão da assistência quando à documenta-
ção, treinamento, estatística e práticas 
de auditoria interna (BRASIL,2002, p. 27):
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação164/209
• Existência de normas, rotinas e pro-
cedimentos documentados, atuali-
zados e disponíveis e, aplicados. 

• Evidências da introdução e utilização 
de uma lógica de melhoria de pro-
cessos nas ações assistenciais e nos 
procedimentos médicos-sanitários. 
• Evidências de atuação focalizada no 
cliente/paciente. 

c) Nível 3: tem como princípio a seguran-
ça, organização e práticas de gestão. As 
exigências aqui requeridas são relacio-
nadas à política da instituição quanto à 
melhoria de estrutura, da assistência e 
de atualização dos colaboradores. Além 
disso, deve apresentar rotinas padro-
nizadas com foco na excelência (BRA-
SIL,2002, p. 27): 
• Evidências de vários ciclos de melhoria 
em todas as áreas, atingindo a organi-
zação de modo global e sistêmico. 

• Utilização de sistema de informação 
institucional consistente, baseado em 
taxas e indicadores, que permitam 
análises comparativas com referen-
ciais adequados e a obtenção de in-
formação estatística e sustentação de 
resultados.
• Utilização de sistemas de aferiçãoda 
satisfação dos clientes (internos e ex-
ternos) e existência de um programa 
institucional da qualidade e produti-
vidade implantado, com evidências de 
impacto sistêmico.
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação165/209
1. Etapas da acreditação
Uma vez que já abordamos brevemente como funciona o manual, é hora de preparar a instituição 
para a o processo. Compreender as etapas desse processo faz com que o planejamento seja foca-
do e tenha o resultado esperado. De maneira resumida, as etapas consistem em ter a vontade de 
receber a acreditação, fazer o diagnóstico situacional da instituição, preparar documentação, fa-
zer auditoria interna e agendar a visita da instituição acreditadora. As figuras a seguir apresentam 
duas metodologias para o preparo para acreditação. 
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação166/209
Figura 1 – Etapas propostas para conseguir a acreditação
Fonte: CHAVES; ROCHA, 2009, p. 20.
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação167/209
A figura a seguir apresenta as etapas necessárias para prepara-se para a implantação da acredi-
tação
Figura 2: Roteiro preliminar para implantação dos requisitos de Acreditação
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação168/209
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação169/209
Fonte: Alástico e Toleto; 2013, p. 821.
Primeiramente a instituição deve ter a vontade de receber a acreditação. Assim como fala-
mos na outra aula, a acreditação é voluntária, então, a iniciativa deve partir da instituição 
interessada. 
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação170/209
1.1 Primeira etapa: Diagnóstico situacional 
Nesse diagnóstico situacional é possível ver qual a real situação da instituição. É como se fosse 
um raio x do hospital. Nesse processo será possível ver onde será necessário ter mais atenção 
para estar nos padrões exigidos na acreditação (PEREIRA GRACIANO, VERRI, 2016).
Já abordamos em aulas anteriores sobre processos. É importante lembrar que o processo são as 
ações que estão inter-relacionadas e que transformam insumos em produtos adequados. São as 
ações que vão permitir a entrada de um cliente com uma necessidade e a saída dele satisfeito. 
Figura 2 – Representação do que é um processo 
Fonte: CHAVES; ROCHA, 2009, p. 20
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação171/209
Portanto, podemos pensar em processos de um hospital as ações que são realizadas ao cliente, com 
os insumos recebidos de um fornecedor. O resultado esperado é um cliente satisfeito. Entretanto, 
para identificar quais são os processos em cada unidade ou os mais essenciais para que as ativida-
des diárias sejam concluídas com sucesso é importante fazer o mapa de processo. Ele é a base para 
o auditor conhecer cada parte do hospital (CHAVES; ROCHA, 2009). 
1.2 Segunda etapa: Elaboração de documentos do setor
Deve-se dar a devida importância à documentação. Um dos documentos que destacamos é o Pro-
cedimento Operacional Padrão – POP. Ele descreve o passo a passo de cada atividade desenvolvida 
na unidade, permite a padronização dos processos e o entendimento das atividades de modo a 
melhorar a execução das mesmas (CHAVES; ROCHA, 2009; PEREIRA GRACIANO, VERRI, 2016).
Para saber mais
Em inglês POP é chamado de Standard Operation 
Procedure.
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação172/209
Além disso, deve ser realizado o plano de ação, tendo como alvo orientar as ações que serão imple-
mentadas. Assim, detalha a ação, pessoas envolvidas na execução, data de início, de fim, os resul-
tados esperados e a metodologia que será utilizada para alcançar tais resultados (CHAVES; ROCHA, 
2009; PEREIRA GRACIANO, VERRI, 2016).
Depois do diagnóstico situacional, a organização de toda documentação e implantação do plano de 
ação, deve ser realizada uma auditoria interna para validar todo esse processo e atestar se de fato o 
hospital para a visita da instituição acreditadora (Pereira Graciano, Verri, 2016).
Para saber mais
No artigo de Alástico e Toledo (2013), na página 823 é apresentada uma descrição 
das tarefas que devem ser executadas em cada fase do processo de acreditação. 
ALASTICO, G. P.; TOLEDO, J. C. Acreditação Hospitalar: proposição de roteiro para im-
plantação. Gest. Prod., v. 20, n. 4, p. 815-831, 2013. 
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação173/209
Glossário
Auditoria: processo de exame e validação de um sistema, atividade ou informação.
Metodologia: é uma palavra derivada de “método”, do Latim “methodus” cujo significado é 
“caminho ou a via para a realização de algo”. Método é o processo para se atingir um deter-
minado fim ou para se chegar ao conhecimento.
Operacionalizar: preparar, treinar para realizar uma função; tornar apto para concluir uma ta-
refa.
Questão
reflexão
?
para
174/209
O processo de preparo para a acreditação hospitalar não 
é fácil, apresenta muitos desafios que são contrapostos 
com as vantagens de ter a acreditação. Como é o contex-
to do local que você trabalha? Você consegue começar a 
fazer o planejamento do processo de acreditação para a 
instituição onde você trabalha? Como seria o fluxograma 
com as etapas da implantação da acreditação? É possível 
perceber quais processos mais precisam da sua atenção?
175/209
Considerações Finais
• Conhecer o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é importante, pois 
ele é a referência para o processo de acreditação.
• As etapas da implantação, de maneira geral, referem-se à vontade de re-
ceber a acreditação, fazer o diagnóstico situacional da instituição, prepa-
rar documentação, fazer auditoria interna e agendar a visita da instituição 
acreditadora.
• A organização, o preparo e a participação de todos são elementos chaves no 
processo de implantação da acreditação.
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação176/209
Referências
ALASTICO, G.P.; TOLEDO, J.C. Acreditação Hospitalar: proposição de roteiro para implanta-
ção. Gest. Prod., v. 20, n. 4, p. 815-831, 2013 .   
BRASIL. PORTARIA Nº 1970, DE 25 DE OUTUBRO DE 2001. Diário Oficial [da] República Federativa 
do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 2001. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Manual Brasileiro de Acredita-
ção Hospitalar/ Secretaria de Assistência à Saúde. – 3. ed. rev. e atual. – Brasília: Ministério da Saú-
de, 2002. 108 p. 
CHAVES, J. G; ROCHA, M. I. C.[Coordenação]. Acreditação. Fundação Hospitalar do Estado de Mi-
nas Gerais,[s.n] [S.l] 2009. 
LIMA, S.B.S.; ERDMANN, A.L. A enfermagem no processo da acreditação hospitalar em um 
serviço de urgência e emergência. Acta Paul Enferm,[S.l] [S.n]v. 19, n. 3, p. 271-278, 2006.
MANZO, B. F.; BRITO, M. J. M; CORRÊA, A. R. Implicações do processo de Acreditação Hospita-
lar no cotidiano de profissionais de saúde. Rev. esc. enferm. [S.l] [S.n]USP, v.46, n.2, p.388-394, 
2012. 
MELO, W. O. S. et al. Gestão da qualidade na saúde. Uningá Review, [S.l] [S.n] v.18, n.1, p.24-28, 
2014. 
Unidade 7 • Processo e implantação do sistema de acreditação177/209
PEREIRA, J.A.; GRACIANO, D.A.; VERRI, R.A.O processo de preparação para a implantação de 
um sistema de gestão da qualidade: estudo das dificuldades na ótica do pessoal do setor de 
gestão da qualidade. GEPROS. Gestão da Produção, Operações e Sistemas, [S.l] [S.n] Ano 11, n. 4, 
p. 61-81, 2016. 
178/209
1. O que significa a sigla PBAH? Assinale a alternativa correta:
Questão 1
a) Política Brasileira de Atendimento em Hospitais. 
b) Programa Básico de Atendimento Hospitalar. 
c) Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar. 
d) Princípios Básicos de Acreditação e Hotelaria.
e) Política Bivalente de Atendimento em Hospitais.
179/209
2. Em relação ao Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, considere as 
seguintes afirmações:
Questão 2
I) Tem uma proposta adequada à realidade do Brasil.
II) A 3a edição do Manual Brasileirode Acreditação Hospitalar foca no binômio avaliação – edu-
cação.
III) A proposta do manual é adequada apenas para a realidade de hospitais particulares no Brasil. 
IV) Na parte de educação são apresentados instrumentos para despertar questionamentos e 
mudanças na assistência através de novas práticas. 
Assinale a alternativa que apresenta as alternativas corretas:
a) I e II. 
b) III e IV. 
c) I, II, III e IV. 
d) II e III.
e) I, II e IV.
180/209
3. Sobre o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar: a lógica das 
_________ é a de que todas possuem o mesmo grau de importância den-
tro do processo de_______________. Por esse motivo, os itens têm o 
mesmo valor de importância na _______________.
Questão 3
a) subseções; avaliação; pontuação. 
b) seções; reavaliação; subseção. 
c) repartições; acreditação; seção.
d) seções; auditoria externa; acreditação. 
e) subseções; auditoria interna; avaliação.
181/209
4. É possível ver qual a real situação da instituição,como se fosse um raio 
x do hospital. Nesse processo será possível ver onde será necessário ter 
mais atenção para estar nos padrões exigidos na acreditação. Esse trecho 
descreve o que?
Questão 4
Assinale a alternativa correta. 
a) Auditoria interna.
b) Procedimento Operacional Padrão. 
c) Mapa de processo. 
d) Diagnóstico situacional. 
e) Acreditação.
182/209
5. O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é fundamentado em 
quantos pilares? Assinale a alternativa correta.
Questão 5
a) 2.
b) 7.
c) 14. 
d) 21.
e) 5.
183/209
Gabarito
1. Resposta: C.
O Programa Brasileiro de Acreditação Hos-
pitalar (PBAH) vem sendo desenvolvido pelo 
Ministério da Saúde e está dentro do Progra-
ma de Garantia e Aprimoramento da Quali-
dade em Saúde criado pela Portaria GM/MS 
nº 1.107, de 14 de junho de 1995.
2. Resposta: E.
O manual tem uma proposta adequada à 
realidade do Brasil, tanto para hospitais 
públicos quanto privados e, permite uma 
evolução dos hospitais de maneira que pas-
sa pelas estruturas e chega aos processos. 
A 3a edição do Manual Brasileiro de Acre-
ditação Hospitalar foca no binômio avalia-
ção – educação. A parte de avaliação serve 
como ferramenta para orientar os avaliado-
res e também para a autoavaliação das ins-
tituições que estejam na fase de preparação 
para acreditação. Na parte de educação são 
apresentado instrumentos para despertar 
questionamentos e mudanças na assistên-
cia através de novas práticas e postura pois 
apresenta a descrição para um nível míni-
mo aceitável para acontecer o processo de 
acreditação.
3. Resposta: A.
Sobre o Manual Brasileiro de Acreditação 
Hospitalar: a lógica das subseções é a de 
que todas possuem o mesmo grau de im-
portância dentro do processo de avaliação. 
184/209
Gabarito
Por esse motivo, os itens têm o mesmo valor 
de importância na pontuação.
4. Resposta: D.
No diagnóstico situacional é possível ver 
qual a real situação da instituição. É como 
se fosse um raio x do hospital. Nesse pro-
cesso será possível ver onde será necessá-
rio ter mais atenção para estar nos padrões 
exigidos na acreditação.
5. Resposta: B.
As seções são fundamentadas em sete pi-
lares.
185/209
Unidade 8
Etapas da acreditação e organização dos serviços
Objetivos
1. Abordar brevemente as etapas da 
acreditação.
2. Aprofundar os conhecimentos em au-
ditoria interna.
3. Esclarecer o papel da instituição acre-
ditadora.
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços186/209
Introdução
Na aula anterior compreendemos melhor a 
estrutura do Manual Brasileiro de Acredita-
ção Hospitalar e como ele orienta e detalha 
o processo de implantação da acreditação. 
Ficou claro que a instituição precisa prepa-
rar-se para a visita da instituição acredita-
dora antes da visita propriamente dita. 
Nesta aula vamos detalhar alguns itens que 
são importantes de serem compreendidos 
para a que o processo de acreditação seja 
bem-sucedido. 
Para relembrar cada etapa do processo de 
acreditação, será apresentado a seguir 
o esquema de etapas da implantação da 
acreditação em hospitais:
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços187/209
Figura 1 – Roteiro detalhado das etapas da implantação do processo de acreditação hospitalar
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços188/209
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços189/209
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços190/209
Fonte: Pereira, Graciano e Verri (2016, p. 828-289)
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços191/209
1. Auditoria interna
Na aula anterior ressaltamos que ao final do 
processo de preparo para a acreditação, era 
importante a auditoria interna, que na figu-
ra apresentada é a etapa 16. Vamos saber 
com mais detalhes sobre o que é isso. 
Para saber mais
No ano de 1.314, na Inglaterra surgiu a auditoria. 
O governo fazia um exame sistemático e periódi-
co das contas públicas.
A auditoria, segundo Pereira, Graciano e 
Verri (2016, p. 67) é “uma forma de verificar 
o sistema de gestão da qualidade. [...] a audi-
toria é um processo sistemático, documen-
tado e independente para obter evidências 
sobre a consistência do processo, visando 
avaliar o trabalho realizado” e o alvo de tal 
vistoria é melhorar o processo. 
Na auditoria interna é verificado quanto à 
instituição está pronta para a auditoria ex-
terna. Nesse momento é possível identifi-
car se é necessário mais treinamento, mu-
danças ou melhoria nos processos ou mais 
conhecimento prático. É nessa fase que é 
possível aperfeiçoar o sistema de gestão da 
qualidade de do aprendizado. Além disso, a 
auditoria interna avalia o processo de acre-
ditação para evitar não conformidades du-
rante todo o processo da auditoria.. 
Esse processo de auditoria interna pode ser 
realizado por um funcionário capacitado 
da instituição ou pode ser terceirizado tal 
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços192/209
serviço. Geralmente, opta-se por terceirizar 
tal serviço se não há funcionário capacitado 
para realizar a auditoria interna, um funcio-
nário que esteja bem familiarizado com as 
exigências, padrões e normas para receber 
a acreditação. Ou quando não há funcio-
nário e nem tempo hábil para capacitar um 
funcionário do hospital,
Caso o hospital opte por um por um funcio-
nário que fará todo o processo de acredita-
ção, tal pessoa deve estar bem preparada, 
conhecer a fundo as normas e padrões que 
serão exigidos na visita da auditoria exter-
na, ter clareza da seriedade do processo de 
acreditação, deve ter avaliado a consistên-
cia do projeto desenvolvido para preparar 
o hospital para a acreditação e finalmente 
deve validar a eficácia do sistema escolhi-
do para atingir os resultados esperados. Se 
a empresa optar por terceirizar o processo, 
deve escolher uma empresa de confiança 
que faça isso. Além disso, deve ter um ges-
tor de qualidade que acompanhará o traba-
lho dessa empresa externa (PEREIRA; GRA-
CIANO; VERRI, 2016).
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços193/209
2. Instituições acreditadoras
A instituição acreditadora é uma organi-
zação de direito privado, que pode ou não 
ter fins lucrativos e deve estar credencia-
da à Organização Nacional de Acreditação 
(ONA). Dentro do processo de acreditação, 
é ela que tem a responsabilidade de realizar 
a visita para avaliar e certificar a qualidade 
na instituição a nível nacional, independen-
temente da localização da sede (ONA, s.d.). 
Ou seja, quando o hospital alinha todos os 
seus processos e a gestão entende que es-
tão prontos para iniciar o processo, os ges-
tores selecionam e contratam a instituição 
acreditadora. Esta instituição passará a co-
letar as informações do hospital, formulará 
uma proposta e a encaminhará para o hos-
pital contratante, que por sua vez, analisará 
as propostas recebidas (BRASIL, 2002). 
Além de avaliar e certificar o hospital, as ins-
tituições acreditadorastambém têm como 
função fazer um diagnóstico organizacional 
e promover atividades de sensibilização e 
capacitação de colaboradores (ONA, s.d.). 
Para saber mais
As instituições acreditadoras credenciadas na 
ONA são: DNV GL Business Assurance Avaliações 
e Certificações Brasil Ltda; Fundação Carlos Al-
berto Vanzolini – FCAV; Instituto Brasileiro para 
Excelência em Saúde – IBES; Instituto de Acredi-
tação Hospitalar e Certificação em Saúde – IAH-
CS; Instituto de Planejamento e Pesquisa para 
Acreditação em Serviços de Saúde – IPASS; Insti-
tuto Qualisa de Gestão – IQG
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços194/209
3. A visita para a acreditação
Depois de contratada a instituição acredi-
tadora, deve ser confirmada a visita para a 
acreditação. Assim, a instituição acredita-
dora prepara o processo para a visita. Ela 
indicará uma equipe de avaliadores que en-
trará em contato direto com hospital para 
determinar os detalhes da visita (BRASIL, 
2002). 
Após acordados os detalhes da visita, será 
desenvolvido um plano de visita. Este pla-
no deve ser flexível para permitir eventu-
ais mudanças necessárias e incluir (BRASIL, 
2002, p. 19): 

a) os objetivos e propósitos da avaliação. 

b) data da execução da avaliação.

c) identificação e apresentação dos 
membros da equipe de avaliadores. 

d) identificação dos responsáveis de 
cada serviço da organização 
presta-
dora de serviços de saúde. 

e) identificação dos documentos de re-
ferência, tais como: normas, procedi-
mentos, rotinas, atas de reuniões, etc. 

f) definição de sala exclusiva para as 
reuniões dos avaliadores. 

g) programação de cada etapa da visita. 

Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços195/209
h) programação das reuniões com a alta 
administração da prganização 
pres-
tadora de serviços de saúde. 

i) tempo previsto e duração de cada ati-
vidade da avaliação. 

j) previsão de entrega do Relatório de 
Avaliação para a Instituição Acredita-
dora. 

Diante de qualquer desacordo, o hospi-
tal pode entrar em contato com a intuição 
acreditadora para modificar o plano. 
Em seguida, deve haver a confirmação da 
ONA que a taxa de inscrição foi recolhida 
para que seja iniciado o processo de visita. 
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços196/209
Figura 2 – Taxa para o processo de avaliação para certificação de 2016
Fonte: ONA, s.d.Disponível em: <https://www.ona.org.br/Pagina/368/Taxa-de-Certificacao>. Acesso em: 30 maio 2017.
Após a visita, a instituição acreditadora apresentará um relatório ao hospital, o qual deverá con-
firmar e registrar ciência. Caso haja irregularidades, o hospital tem 90 dias para regular os pro-
blemas (também conhecidos como não conformidades) e, depois, requisitar uma nova visita da 
instituição acreditadora. 
https://www.ona.org.br/Pagina/368/Taxa-de-Certificacao
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços197/209
Quando há a aprovação do elatório de avaliação pela instituição acreditadora, os documentos são 
entregues à ONA e o processo de avaliação chegou ao fim. Os documentos serão homologados 
junto à ONA e o hospital receberá um certificado de acreditação. 
Para saber mais
No processo de acreditação, as “não conformida-
des” podem ser divididas em não conformidade 
maior e não conformidade menor. A maior refe-
re-se à incapacidade do hospital de atender um 
requisito/norma da qualidade ou a presença de 
muitas não conformidades menores. A não con-
formidade menor refere-se ao não cumprimen-
to de requisitos/normas que não impactam em 
grande medida a qualidade dos processos. 
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços198/209
Glossário
Flexível: que se acomoda facilmente às circunstâncias.
Terceirizado: transferência de um determinado serviço à outra empresa.
Privado: que pertence a um indivíduo particular.
Questão
reflexão
?
para
199/209
No decorrer desta aula você aprendeu sobre qualidade e o pro-
cesso de implantação da acreditação em uma instituição hospi-
talar. Porém, uma vez acreditado o que acontece depois? Como 
fazer para que as ações realizadas para preparar a instituição 
para o processo seja permanente? Como manter o selo ?
Link
O artigo de Emídio et al. (2013) intitulado “Acredi-
tação hospitalar: estudo de casos no Brasil” pode 
te ajudar nessa reflexão. Disponível em: <http://
periodicos.ufpb.br/index.php/pgc/article/
view/13822>. Acesso em: 29 maio 2017.
http://periodicos.ufpb.br/index.php/pgc/article/view/13822
http://periodicos.ufpb.br/index.php/pgc/article/view/13822
http://periodicos.ufpb.br/index.php/pgc/article/view/13822
200/209
Considerações Finais
• A auditoria interna tem papel importante no processo de preparo para acre-
ditação. 
• A auditoria interna pode ser realizada por um funcionário da empresa ou por 
uma empresa terceirizada. 
• O hospital deve escolher a instituição acreditadora credenciado na ONA.
• Quando a instituição tiver se adequado a todas as normas, deverá agendar 
a visita para a acreditação.
Unidade 8 • Etapas da acreditação e organização dos serviços201/209
Referências
ALASTICO, G. P.; TOLEDO, J. C. Acreditação Hospitalar: proposição de roteiro para implanta-
ção. Gest. Prod., v. 20, n. 4, p. 815-831,  2013.   
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Manual Brasileiro de Acredita-
ção Hospitalar/ Secretaria de Assistência à Saúde. – 3. ed. rev. e atual. – Brasília: Ministério da 
Saúde, 2002. 108 p. 
EMÍDIO, L. F. et al. Acreditação hospitalar: estudo de casos no Brasil. Perspectivas em Gestão & 
Conhecimento,[S.l] [S.n] v. 3, n. 1, p. 98-113, 2013. 
BRITO, M. F.; FERREIRA, L. N. A importância da auditoria interna hospitalar na gestão estraté-
gica dos custos hospitalares. 2006. 16 f. (Trabalho de Conclusão de Curso em Ciências Contá-
beis). Universidade Católica de Brasília, 2006. 
ONA. Organização Nacional de Acreditação. S.d. Disponível em: <https://www.ona.org.br/Pagi-
na/20/A-ONA>. Acesso em: 29 maio 2017. 
PEREIRA, J. A.; GRACIANO, D. A.; VERRI, R. A. O processo de preparação para a implantação de 
um sistema de gestão da qualidade: estudo das dificuldades na ótica do pessoal do setor de 
gestão da qualidade. GEPROS. Gestão da Produção, Operações e Sistemas, Ano 11, n. 4, p. 61-81, 
2016. 
https://www.ona.org.br/Pagina/20/A-ONA
https://www.ona.org.br/Pagina/20/A-ONA
202/209
1. Processo sistemático, documentado e independente para obter evidên-
cias sobre a consistência do processo, visando avaliar o trabalho realizado 
refere-se à que atividade? Assinale a alternativa correta:
a) Projeto de implantação da acreditação. 
b) Diagnóstico situacional. 
c) Visita da instituição acreditadora. 
d) Auditoria. 
e) Acreditação.
Questão 1
203/209
2. Leia e analise o trecho abaixo:
Questão 2
A instituição acreditadora é uma organização de direito _____________, que pode ou não ter 
_______________ e deve estar credenciada na Organização Nacional de Acreditação (_______).
Assinale a alternativa cujas palavras completam corretamente as lacunas acima:
a) privado; fins lucrativos; ONA. 
b) público; gestão da qualidade; OGNA.
c) total; sede; ONA.
d) parcial; fins lucrativos; ONAB.
e) irrestrito; funcionários terceirizados; OGA.
204/209
3. Além de avaliar e certificar o hospital, as instituições acreditadoras tam-
bém têm como função:
Questão 3
a) Entregar o certificado de acreditação nas mãos do gestor do hospital. 
b) Fazer o pagamento da taxa de avaliação. 
c) Receber o pagamento da taxa de avaliação. 
d) Organizar a documentação específica para acreditação do hospital. 
e) Fazer diagnóstico organizacional e promover atividades de sensibilização e capacitação de 
colaboradores.
205/209
4. Sobre o que deve incluir um plano de visita de acreditação, considere as 
afirmações abaixo e julgue-as (V) verdadeiras ou (F) falsas:
Questão 4
( ) Os objetivos e propósitos da avaliação. 
( ) Programação de cada etapa da visita.( ) Identificação dos documentos de referência, tais como: normas, procedimentos, rotinas, atas 
de reuniões.
( ) Data da execução da avaliação;
Em seguida, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:
a) F – F – V – F. 
b) V – V – V – V. 
c) V – V – F – F. 
d) F – F – V – V. 
e) F – V – F – V.
206/209
5. Após a vista da instituição acreditadora, caso haja irregularidades, o hos-
pital tem quanto tempo para resolvê-las? 
Questão 5
a) 60.
b) 30.
c) 90.
d) 70.
e) 120.
207/209
Gabarito
1. Resposta: D.
Auditoria é um processo sistemático, do-
cumentado e independente para obter evi-
dências sobre a consistência do processo, 
visando avaliar o trabalho realizado.
2. Resposta: A.
A instituição acreditadora é uma organi-
zação de direito privado, que pode ou não 
ter fins lucrativos e deve estar credenciada 
na Organização Nacional de Acreditação – 
ONA
3. Resposta: E.
Além de avaliar e certificar o hospital, as ins-
tituições acreditadoras também têm como 
função fazer diagnóstico organizacional e 
promover atividades de sensibilização e ca-
pacitação de colaboradores.
4. Resposta: B.
Os objetivos e propósitos da avaliação; data 
da execução da avaliação; identificação e 
apresentação dos membros da equipe de 
avaliadores; identificação dos responsáveis 
de cada serviço da Organização Prestado-
ra de Serviços de Saúde; Identificação dos 
documentos de referência, tais como: nor-
mas, procedimentos, rotinas, atas de reuni-
ões, etc.; definição de sala exclusiva para as 
reuniões dos avaliadores; programação de 
cada etapa da visita. 
208/209
Gabarito
5. Resposta: C.
Após a vista a instituição acreditadora apre-
sentará o relatório da visita ao hospital que 
deverá registrar que está ciente. Caso haja 
irregularidades, o hospital tem 90 dias para 
regular o problema, ou as não conformida-
des e depois, requisitar nova visita da insti-
tuição acreditadora.