Nefrolitíase, HBP e Prostatite

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UROLOGIA NEFROLOGIA Eduardo Siqueira
Nefrolitíase 
Nefrolitíase pode ser uma doença crônica, 
por acometer mais em homens que não vão 
ao médico. 
Fisiopatologia 
O processo de formação de cálculo com-
põem 3 etapas: 
1) Supersaturação 
2) Nucleação (forma cristais) - nem sem-
pre representa a composição dos cálculos 
3) Crescimento e agregação (cálculo pro-
priamente dito). 
Existem 3 perfis: as pessoas que bebem 
pouco líquido; mulher com múltiplos episódios 
de ITU; homem idoso, com histórico de gota, 
artrites. 
**Não funciona em nada diminuir a ingesta 
de cálcio na tentativa de compensar a excre-
ção de cálcio. Pode ate piorar o quadro do pa-
ciente. 
*Cálculo comum em mulheres com ITU de 
repetição. 
Quadro clínico 
Pode ser completamente assintomática = 
na maioria das vezes o paciente elimina pela 
urina e não vê. 
Na sintomática = o cálculo é capaz de lesar 
parede vascular, gerando a dor característica. 
- Hematúria macroscópica 
- Cólica nefrética (dor lombar com irradia-
ção - homem >> testículo e mulher >> 
grandes lábios). 
O problema aqui, é o cálculo obstruir e ge-
rar uma infecção local, podendo levar à uma 
sepse generalizada. 
- Complicações (piora o prognóstico por 
diminuição do fluxo). 
Infecção: risco de sepse 
Obstrução total: risco de IRA pós-renal 
Litíase complicada: questão de urgência 
Diagnóstico 
A maioria dos cálculos tem na sua compo-
sição o cálcio, então pensar que por RX con-
segue a visualização também. 
Padrão-ouro: TC sem contraste - imagem 
hipodensa, junto com a topografia renal. Anali-
sar que em cálculos de cálcio, a coloração vai 
estar semelhante aos ossos do paciente. Ima-
gem hiperecoica = estruvita 
USG: bom para gestante - sombra acústica 
(imagem hiperecogênica). 
Tratamento 
O uso de Buscopam composto não traz efi-
cácia, devido a diminuição de receptores coli-
nérgicos na região renal. 
Na maioria das vezes o cálculo é excretado 
Terapia aguda: 
- Analgesia: AINE (indometacina, cetorola-
co…) +/- opioide 
- Tamanho: cálculos com < 1 cm - aguar-
dar e esperar; cálculos com > 1 cm - vou ter 
que fazer uma intervenção. 
- TME (cálculo < 1 cm): Terapia médica 
expulsiva - alfa-block (tansulosina) ou block 
de cálcio (nifedipina) - tentativa de dar uma 
relaxada na musculatura lisa do ureter. 
- Cálculo > 1 cm / refratários: interven-
ção urológica. 
CÁLCULOS DETALHES FATORES 
PREDISPO-
NENTES
Sais de cálcio 
(+ frequente)
Comum: 
oxalato de cál-
cio 
Hipercalciúria 
idiopática (sem 
hipercalcemia)
**
Estruvita (fos-
fato de amô-
nio magnesi-
ano)
Grande 
“coraliforme” 
*
ITU (urease) 
*Proteus, 
Klebsiella 
Urina alcalina
Ácido Úrico Se PURO: 
radiotranspa-
rente
Aumento de 
uricosúria 
Urina ácida
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Litíase complicada (infecção, obstrução): 
1a conduta: desobstrução - passa um cateter 
Duplo J - stent ureteral; ou nefrostomia percu-
tânea. 
Terapia crônica (prevenção): não fazer 
hiperidratação. Manter hidratação ≥ 2,5 L/dia 
“O resto depende do tipo de cálculo” 
- Sais de cálcio: não restringir cálcio na 
dieta! Restringir sódio e proteína. Fazer 
nesse paciente um diurético tiazídico. Se 
você restringe cálcio, aumenta a biodispo-
nibilidade de oxalato, resultando no aumen-
to da produção do cálculo. Quando eu res-
trinjo a proteína eu evito que o osso libere 
cálcio. No TCD tem a reabsorção de cálcio 
ou sódio, dessa forma, restringindo o sódio, 
o rim tende a reabsorver o cálcio, diminuin-
do a liberação dele na urina. Pensar em 
uma dieta normal com 1,2 g de cálcio. 
- Estruvita: ATB. Em casos refratários - 
ácido acetohidroxâmico (diminui urease) 
- Ácido úrico: restringir purinas na dieta 
(presente em carnes, bebidas, miúdos). 
Muitas das vezes, você precisa alcalinizar a 
urina (citrato de potássio). Em casos refra-
tários - alopurinol. 
Hiperplasia Prostática 
Benigna 
A próstata serve para nutrir e dar fluidez no 
espermatozoide. Não é um órgão inútil, mas 
ela precisa de testosterona para sua viabilida-
de. Quando ficamos mais velhos diminuímos 
testosterona - algo inevitável. Todas as prósta-
tas vão crescer - alguns mais outros menos. 
Envelhecimento: mais receptores de an-
drogênios. 
A próstata é divididas em regiões, na HPB 
tem afinidade por crescimento na zona de 
transição (central), onde que comprime ure-
ter. 
Componente estático: obstrução mecâni-
ca pelo tecido hiperplásico. 
Componente dinâmico: obstrução por 
maior tônus de músculo liso. (Uso de alfa-
block - relaxamento). 
A bexiga devido a obstrução pós-vesical, 
ela vai aumentando seu tamanho, causando 
deficit contratual. Hipertrofia do detrusor 
(bexiga): menor capacidade de armazenamen-
to. 
Clínica (prostatismo) 
Sintomas obstrutivos 
- Esvaziamento / pós-miccional: jato fraco; 
intermitente; gotejamento. 
Sintomas irritativos 
- Armazenamento: noctúria; incontinência; 
urgência urinária. 
Obs: Não tem evolução de HPB para CA 
de próstata. 
Obs: Todo paciente com HPB tem que in-
vestigar o quanto os sintomas estão incomo-
dando. 
Tratamento 
Baseado em sintomas - IPSS: perguntas 
que você faz para seu paciente a respeito de 
queixas urinárias que ele teve no último mês. 
- IPSS < 8 (leve): acompanhamento regu-
lar 
- IPSS ≥ 8 (moderado/grave): opção de 
tratar. 
Alfa-block: 
- Tansulosina e/ou Doxazosina: + usada 
(diminuição do tônus prostático). 
Inibidor 5-alfa-redutase: 
Litotripsia extracor-
pórea (LECO) 
Não fazer em: gestan-
tes, aneurisma aorta
Proximal e < 2cm 
(Pelve / ureter proxi-
mal)
Nefrolitotripsia percu-
tânea
Proximal e > 2 cm 
(Pelve / ureter proxi-
mal)
Ureteroscopia Ureter médio e distal
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- Finasterida e/ou Dutasterida: demora em 
torno de 4-6 meses (precisa ter aumento de 
próstata) 
Anticolinérgico: 
- Oxibutinina e/ou Tolterodina: para sinto-
mas graves de armazenamento 
Inibidor de fosfodiesterase: 
- Tadalafila 
- Sildenafil 
Beta 3-agonista: Mirabegrona 
Cirurgia: 
- Ressecção transuretral (RTU) 
- Prostatectomia subtotal 
- Prostatectomia transvesical (PTV) 
Em casos de: não responsivos ou compli-
cações - retenção, hidronefrose, IRA. 
Pacientes com biópsia negativa, mas com 
próstata > 80g fazer PTV. Do contrário fazer 
RTU. 
Prostatite Bacteriana 
Aguda 
A prostatite bacteriana aguda consiste 
numa infecção aguda da próstata, geralmente 
causada por organismos gram-negativos. 
Os pacientes geralmente apresentam picos 
de febre, calafrios, mal-estar, mialgia, disúria, 
sintomas urinários irritativos (frequência, ur-
gência, incontinência de urgência), dor pélvica 
ou perineal e urina turva. 
O aumento do volume da próstata secundá-
rio à inflamação aguda pode causar sintomas 
de esvaziamento, que vão desde gotejamento 
e hesitação até retenção urinária aguda. 
O tratamento dessa condição inclui terapia 
antimicrobiana e medidas de suporte para re-
duzir os sintomas. Raramente, uma interven-
ção mais invasiva é indicada para controlar as 
complicações. 
A antibioticoterapia empírica deve tratar 
adequadamente os organismos gram-negati-
vos, a menos que uma coloração de Gram na 
urina esteja disponível e sugira uma causa 
bacteriana alternativa. 
Para pacientes que podem tomar medica-
ções orais, sugerimos Sulfametoxazol-trime-
toprim ou fluoroquinolona como terapia em-
pírica. 
A literatura decente uma duração de até 6 
semanas para garantir a erradicação da infec-
ção, mais os dados clínicos sobre a duração 
do tratamento são limitados e alguns especia-
listas endossam uma duração mais curta (28 
dias). 
Protocolo Pós-erro 
Indicações de intervenção precoce: 
1) Cálculo > 1 cm 
2) Infecção urinária associada 
3) Sintomas refratários ao tratamento clí-
nico. 
4) Obstrução persistente e/ou progressiva 
5) IRA (obstrução bilateral completa ou 
unilateral em rim único). 
Obs: A cirurgia que mais propicia inconti-
nência urinária de esforço em homens é a 
prostatectomia radical. 
A diidrotestosterona é a forma mais potente 
de testosterona,produzido através da conver-
são de 5-alfa-redutase da testosterona livre. 
A medida que a idade avança, aumenta o 
número de receptores androgênicos na prós-
tata. 
Indicação absoluta de ressecção transure-
tral da HPB: 
- Retenção urinária recorrente 
- Infecção urinária recorrente 
- Hematúria macroscopica 
- Litíase vesical 
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Obs: A veia renal esquerda cruza a aorta 
abdominal anteriormente para atingir a veia 
cava inferior. 
Obs: Quais os pontos de maior resistência 
do ureter à passagem dos cálculos renais? 
Pelve renal, cruzamento do ureter com os va-
sos ilíacos e junção uretrovesical (JUV). 
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