Litíase renal

Prévia do material em texto

Litíase renal
• Nefrolitíase
• Comum: 13% homens, 7% das mulheres
- 1 a cada 10 pessoas no mundo terá 
• 3a patologia urinária mais comum
• Custo médico de 1,83 bilhão de dólares/ano (EUA)
• Recorrência: até 1/3 após 5 anos
• 30% necessitarão de internação- por isso o custo sobe muito pois tem abstenção do trabalho e etc 
 Onde?
· Cálculos renais
· Ureterais (ureterolitíase)
· Vesicais
· Pode se localizar no rim, no ureter ou na bexiga. 
· Cálculo no cálice, na pelve, ureteral ou bexiga. Dependendo do lugar que tiver a pedra, vai ter um ou outro sintoma. 
· O rim não tem receptor de dor no cálice. 
· Quando tem um cálculo no ureter, tem distensão da pelve, da cápsula cólica renal. 
· Dependendo onde estiver a pedra, vai ter mais ou menos sintomas. 
· Fisiopatologia
Para formar pedra tem que ter um desses dois fenômenos 
· supersaturação da urina por constituintes formadores de cálculos:
Cálcio**, oxalato e ácido úrico (mais comuns) ocistina, medicamentos (raros).
· diminuição de substâncias inibidoras: citrato, magnésio
- alteração do pH (ácido ou básico)
OBS: citrato é um inibidor da formação de calculo 
· Ou seja tem que ter um aumento de cálcio, oxalato e ácido úrico e diminuição de citrato (principalmente)
· Além disse o Ph alcalino protege ter formação de cálculo de ácido úrico, sendo o contrário verdadeiro ou seja Ph ácido favorece a formação de calculo 
· Fisiopatologia
• Fatores dietéticos de risco:
- Cálcio: baixa ingestão favorece a formação de cálculo
- sendo a maioria dos cálculos formados de sais de cálcio e quando se imagina na supersaturação de soluto e diminuição de inibidores essa formação forma o cálculo e a maioria dos cálculos são de cálcio, ou seja, se tem mais cálcio na urina(hipercalciuria) a possibilidade de formar cálculo é mais alta. Sendo assim é necessário melhorar essa hipercalciuria 
NÃO deve diminuir a ingestão de cálcio – sendo uma dose de cálcio o necessário diária 
· A ingestão de cálcio NÃO influencia a calciuria- há trabalhos que baixa ingestão de cálcio é aumentar a formação de calculo 
· Sódio: natriúria eleva calciúria- quando sódio é absorvido o sódio é eliminado com isso uma dieta rica em sódio aumenta a calciuria 
· Oxalato:10 a 20% do oxalato na urina relaciona-se com a ingestão
- a maioria dos cálcios são formados de oxalato de cálcio e NÃO VALE a pena tirar esse para diminuir o cálculo só caso haja uma muito oxalato na urina 
• OBS: excreção aumenta com uso de vitamina C. Para quem tem pedra no rim não é bom ter um excesso de vitamina C na dieta- ou seja não suplementar com esse. Ou seja não precisa tirar a fruta porém não suplementar 
· Resumindo: Para todo mundo que tem cálculo manter o cálcio; não precisa necessariamente cortar o oxalato e fazer uma dieta normoproteica. 
· Proteínas: acidose, hipercalciúria, ácido úrico
- o excesso de proteína ocasiona uma acidose pois essa forma aminoácidos e essa acidose temporária diminui o Ph e para tamponar esse Ph abrimos mão do sistema tampão e o fosfato do osso faz parte desse sistema tampão, com isso o fosfato do osso saindo sai cálcio também ocorrendo uma hipercalciuria (que favorece o calculo)
· Purinas: hiperuricosúria
Morbidade/mortalidade
· Ela e de alta morbidade e baixa mortalidade 
· O mecanismo da dor está ligado a obstrução do ureter- ele não tem perilstalse então quando tem uma obstrução nesse aumenta a pressão e distende a capsula renal ocasionando náuseas, dores 
· A dor tipo cólica é que tem forte intensidade depois para 
· A dor da cólica renal vai e volta pois o mecanismo é a obstrução e a melhora é a desobustrução 
· O calculo que dói é o que esta no ureter pois no ureter tem-se os recepetores- o calculo que esta no rim ou bexiga ocasiona pouca dor ou não nenhuma; porem pode causar hematúria e infecção 
· Ela pode se tornar grave quando ocorre uma infecção (necessário tratamento urgente)
· Obstrução + dor associada
• Cálculos não-obstrutivos
– Dor discreta
– Hematúria
• Obstrução e infecção do trato urinário
– alto: Pielonefrite, pionefrose (pus macroscópico no sistema coletor renal) e urossepse
– baixo: cistite de repetição
Anatomia do ureter
1- Na junção ureter-pélvica (chamada jupi) é o primeiro estreitamento no qual a pedra pode parar 
2- No segundo é onde ele cruza a artéria ilíaca
3- Na terceira é na junção uretero vesical 
· Quadro clínico
• Dor
 Cólica renal clássica (dilatação do trato urinário proximal):
• Fase inicial: Cólica, ondulante, severa, com náuseas e vômitos;
• Irradiação: flanco, abdome superior, inferior e região inguinal
• Sintomas irritativos do trato urinário: disúria, polaciúria
Grandes cálculos (coraliformes): Geralmente assintomáticos.
Mecanismo da dor
1- Obstrução e essa aumenta pressão da pelve renal 
2- A arteríola aumenta pressão 
3- Cai a taxa de filtração glomerular (isso só ocorre no rim obstruído)
4- Caso a pressão na pelve aumenta muito a arteríola para de mandar sangue e diminui o fluxo – podendo causar isquemia renal
· Obs: A hora que aumenta a pressão na pelve o paciente começa a ter dor importante, cai a taxa de filtração glomerular. Pode gerar uma isquemia. Eu estou filtrando e não tá saindo, vai chegar uma hora que vai causar uma vasoconstrição e vai parar de filtrar. A cólica renal é muito pior nos primeiros dias e depois ela vai passando. Se ele filtra e não joga mais urina, a cápsula distende e tem mais dor
· Tem uma leucocitúria na infecção urinária. Se a pedra estiver obstruindo totalmente, vai ter leucocitúria? Não. As vezes o exame de urina é igual. Por isso que a história é muito importante!
Quadro clínico
A dor é lombar devido o rim ser inervado pelo nervo íleo-ingnal e o íleo-hipogastrico que vai caminhar junto com a circulação esplanica (os nervos esplanicos maiores e menores). Então por isso que muitas vezes que o paciente que tem cólica tem vomito, pois a inervação renal acompanha o nervo vago 
Resumindo: 
· Cálculo não obstrutivo é quase sempre assintomático. Toda vez que tem cálculo obstruindo pelve e ureter, tem a distensão da cápsula renal dor lombar de forte intensidade, súbita, irradia para as pernas ou região inguinal. Associado a isso, tem náusea e vômito porque o nervo que vai inervar o estômago, corre junto com o ureter.
· É lombar porque tem distensão da cápsula, irradia porque acompanha o plexo nervoso e tem náusea e vômito porque o nervo que vai inervar o estômago corre junto com o ureter.
· O cálculo de cálice é assintomático. 
· O cálculo que obstrui a pelve ou ureter, tendo a dilatação pielocalicial, com o aumento da pressão capsular dor lombar. Por mais que o cálculo esteja embaixo, se ela tiver obstruindo haverá dor lombar. Se o cálculo estiver entrando na bexiga, o paciente vai ter disúria, polaciúria, etc. Se tiver na pelve, porém, SEM obstrução, não tem dor. A dor da cólica é pela distensão da cápsula. Porque é tipo cólica? Ela vai e volta, porque? A pedra desceu um pouquinho, o líquido passa, aí a dor melhora. A pedra parou? A dor volta. Por isso, o que faz para tratar a cólica? Qual a sequencia do tratamento e diagnóstico? Esse paciente com cólica está na emergência. A primeira coisa a fazer é Analgesia. 
· Na fase aguda, quanto mais soro dá para o paciente, a dor piora. Se der diurético, vai piorar mais ainda. Então, tem que diminuir a quantidade de líquido, e além disso, pode-se utilizar um medicamento que faz filtrar menos anti-inflamatório (faz vasoconstrição na arteríola aferente, diminuindo a filtração). A hora que a pedra para, inflama o ureter ocasiona o edema. Então, é bom dar um anti-inflamatório. 
· Normalmente o tratamento é analgésico com anti-inflamatório e antiemético.
· Muito cuidado com: Sempre que tiver obstrução com infecção ao mesmo tempo. No exame físico do paciente que tem litíase ureteral sinal de Giordano +. E na pielonefrite? Giordano + com febre. O exame físico é muito parecido. Mas, um tem febre e outro não. Pielonefrite com obstrução é uma emergência médica desobstrução imediata. Não é para ficar usando anti-inflamatório, morfina. É para desobstruirimediatamente. Não brinca com pielonefrite obstrutiva, cara. 20% do débito cardíaco vem do rim e depois o que acontece? Se eu estiver com muita bactéria lá Sepse. 
· Se eu tenho dois rins funcionantes, e um está obstruído e não tem infecção cólica renal. Se eu tenho cálculo em um rim só a maioria é causa pós-renal. 
· Se eu tenho dois rins funcionantes, e um está obstruído com infecção. Não interessa o outro que está funcionando, o sangue vai passar para o rim que não funciona e depois para o organismo inteiro. 
· A pielonefrite é uma causa muito comum de sepse urinária. 
· Toda vez que tem infecção urinária, tem que classificar em infecção urinária baixa ou alta. 
Alta: pielonefrite, pionefrose (pus macroscópico no sistema coletor renal) e urossepse.
Baixa: cistite de repetição. 
Quando houver cálculo descendo, ele vai sair da pelve e pode parar na JUP; onde cruza na ilíaca ou na JUV. Normalmente, ou está perto do rim, quase na bexiga ou na parede da bexiga
· Ritmo circadiano
A incidência ocorre principalmente da meia noite ate as 8h da manha 
Quadro clínico
• Pontos da história a serem considerados:
· Duração, características e localização da dor.
- ela é de curta duração, ninguém tem cólica renal de meses. Dor tipo cólica e pode confundir com dor de coluna/lombar. 
- não fazer aquela super anamnese- apenas depois da analgesia 
· Antecedentes de cálculos urinários.
- 1/3 vai ter recidiva; muitos pacientes tem histórico de cirurgia e histórico de calculo 
· Antecedentes de complicações relacionadas à manipulação de cálculos.
· Infecções do trato urinário.
· Insuficiência renal.
· Antecedentes familiares de cálculos.
· Presença de um rim solitário ou transplantado.
- lembrar que litíase renal associado a infecção e febre deve ser TRATADO IMEDIATAMENTE- pois é altamente mortal por causar sepse 
- o cálculo coraliforme acompanha a urina e se relaciona com bactéria, se não tirar essa não trata a infecção, ele é formato por fosfato de amônia?
- o tratamento de base é anti-inflamatório 
- paciente que tem um rim único merece mais cuidado pois um calculo aqui pode causar insuficiência renal 
Quadro clínico
• Exame físico
- Giordano + (ESSE NÃO É PADRONIMONICO DE LITIASE- mas não pode deixar de realizar) 
- lembrar que não é porque a dor é lombar que o cálculo está no rim- a dor é por distesao da capsula 
- Pode se confundir com outras afecções peritoneais inflamatórias
- Local da dor não indica localização do cálculo. Observar irradiação
• Infecção***- pois: Giordano positivo, calculo ureteral e febre é emergência 
• Hematúria- grande dica de um calculo 
Precisa fazer um cateter ou duplo j pois 20% do debito cardíaco vai para o rim, com isso ele tem sepse do dia para noite 
· Abscesso abdominal**
· Dissecção da aorta** esses são os principais 
Litíase ureteral x Aneurisma de aorta
· 18% dos pacientes tinha diagnóstico de litíase renal.
· Todos tinham mais de 60 anos e NÃO tinham história de cálculos previamente.
· 80% tinham massa pulsátil ao exame físico, em algum momento.
· 43% tinham microhematúria.
· Atraso no diagnóstico da AAA aumentou mortalidade.
· A grande maioria era idoso e não tinha história de cálculos previamente. E se alguém examinasse direito tinha massa pulsátil ao exame físico. 
· Chegou paciente com cólica, não fica colhendo história. Vai lá, tira a dor primeiro e depois volta para examinar o resto. 
Investigação complementar
• Análise da urina
Hematúria e infecção
Em cálculos recorrentes ( a partir de 2x)
-Urina de 24h(cálcio, ácido úrico, citrato, etc)
-Urocultura
• Exames de Imagem
- Rx simples
• Radiopacos: cálculos que contém cálcio
- cálculos de acido úrico e de medicamento são radio-transparentes então não da pra ver!
- o padrão ouro é a tomografia 
CALCULO CORALIFORME 
Esse tem infecção, se não tirar a pedra não tem cura- proteus (mais comum)
• Fosfato magnesiano de amônia (estruvita)
- Atinge ao menos 2 cálices renais
- Relacionado a infecção crônica
- Produtores de urease:
• Proteus sp, Ureaplasma, Pseudomonas
Investigação complementar
• Ultrassonografia
- Ruim para cálculos no ureter médio e distal (sensibilidade de 70%)
- porem é ótimo por poder fazer quantas vezes quiser 
• Urografia excretora
-Tamanho e localização dos cálculos
- Uso de contraste (risco)
• Tomografia helicoidal sem contraste o sensibilidade de 98% PADRAO OURO 
Tratamento
• Tratamento de emergência
- Há infecção ou obstrução?
• Não há: analgésicos, AINEs, anti- eméticos
-Hidratação- se der muito volume é pior pois aumenta a dor- não pode hiperhidratar apenas normohidrata
, Buscopan® - não adianta porque não tem receptor muscarinico, o que funciona é o composto pois tem dipirona, se der buscopan simples não adianta 
- o anti-inflamatório não deixa inflamar caso o calculo passe pelo ureter e isso não vai distender tanto a capsula que é o que causa a dor
O AINEs diminui a filtração e é analgésico, bloqueando a arteríola aferente 
-Cálculos de até 6mm migram por si
• Com infecção/ obstrução
-Retirada dos cálculos:
• Litotripsia
-Extracorpórea**
-endoscópica
• Ureteroscopia
• Cirurgia aberta
• Antibiótico
Tratamento
O tratamento da cólica se dá em passos: 
1- Analgesia do paciente 
2- Identificar se tem obstrução onde a pedra esta e que tamanho que é 
-Se tiver obstrução passar um cateter ou duplo jota (lipotripsia)
- lipotripsia extracorpórea se tiver infecção NÃO FAZ! Pois se tiver infecção na pedra explode pra todo lado 
 usar antibiótico 
· Tratamento de emergência: 
· Há infecção ou obstrução?
· Não há: analgésicos, AINEs, anti-eméticos. Hidratação até ficar normohidratado, e buscopan (tem dipirona). 
· Cálculos de até 6mm migram por si.
· Com infecção/obstrução:
· Retirada dos cálculos: 
· Litotripsia: extracorpórea ou endoscopia.
· Ureteroscopia.
· Cirurgia aberta.
· Antibiótico. 
· Tratamento ambulatorial: 
· Dieta:
· Cálcio NÃO deve ser reduzido.
· Proteínas, purinas, sal. – diminuir a ingestão 
· Oxalato (desde que hiperoxalúria). o oxalato tem no café, cha, chocolate- so tirar se dosar na urina e estiver amentado senão não precisa restringir- é medido a partir do segundo episodio 
· Exercícios físicos pois emagrece e aumenta a diurese 
· Ingestão de líquidos.
· Tratamento medicamentoso:
· Diurético tiazídico (hipercalciúria).
· Alcalinização urinária. 
· Citrato de potássio. 
· Tratamento do hiperparatireoidismo, cistinúria, etc. 
Intervenções dietéticas x recorrência
INFECÇŌES DO TRATO URINÁRIO
· Primeira causa de patologia no trato urinário.
· Existe uma ITU não complicada que ocorre na mulher jovem de idade fértil com cistite. Mas também, caso se tenha tem uma ITU com obstrução; no homem; no idoso e idosa é mais grave – ITU complicada.
· Incidência da infecção urinária tem uma distribuição bimodal:
 Epidemiologia:
- Nos EUA:
• Cerca de 8.000.000 de consultas/ano
• Mais de 100.000 hospitalizações
• Gravidade e quadro clínico variam com idade, sexo e comorbidades do paciente.
• Incidência:
- Mulheres: ITU é comum (uretra menor)
- Homens: pico de incidência nos extremos de idade
- no homem se tem uma distribuição bimodal- no primeiro ano de vida e quando a próstata aumenta de tamanho 
- os medicamentos que dao pedra são: ridinavir (tratamento de HIV), aciclovir, bactrin 
Obs: No homem: a infecção urinária tem dois picos. No primeiro ano de vida pode estar relacionado com má formações do trato urinário (hipospádia) e o outro pico pode estar relacionado à próstata.Na mulher: ela tem um pequeno pico mas depois ela tem um pico mais na idade fértil e vai aumentando conforme chega na menopausa. 
· ITU não é uma doença sexualmente transmissível porém durante o ato sexual acaba chegando bactéria na bexiga. Isso explica porque mulheres casadas e em idade fértil tem mais infecção urinária que as solteiras.
ITU em Mulheres
 
Cinza – representa todas as mulheres. De todas elas 30% vão ter infecção urinária na vida e nunca mais vai ter nada.
Azul – mais ou menos 30% das que tiveram infecção, vão ter outra.
O problema ocorre quando essas mulheres tiveramessa segunda infecção começam a ter mais infecções (ITU de repetição).
• Definições:
• Crescimento de 105 UFC/ml na urocultura
- tem que ter sintoma, ou acima de 100 ufc 
· Bacteriúria: presença de bactéria na urina. 
Infecção urinária: presença de bactéria na urina e sintomas. Pode ser uma cistite ou uma uretrite. A uretrite é uma doença sexualmente transmissível tendo secreção pela uretra mas os sintomas são parecidos
– ITU do trato urinário baixo
• cistite (bexiga e uretra)- isso não é DST
• uretrite (uretra)- isso é DST
– Usualmente Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhea
– ITU do trato urinário alto
• pielonefrite aguda
– normalmente cistite que “ascendeu”
Bacteriúria assintomática: bacteriúria, sem sintomas e com urina normal. Há crescimento bacteriano, porém sem sintomas e com urina tipo 1 normal. Trata a bacteriúria assintomática da gestante (devido a prematuridade e diminuição do peso ao nascer), imunocomprometidos (transplantados), neonatos, e pacientes que vão realizar cirurgia do TU
• Definições:
– Bacteriúria assintomática
• Crescimento bacteriano de 105 UFC/ml, porém sem sintomas e com Urina tipo I normal
 OBS: se urina colhida por punção supra-púbica, considerar qualquer número de colônias
– ITU complicada
• associada a obstrução, disfunção urológica, corpo estranho, resistência bacteriana prévia ou atual
· ITU não complicada: geralmente é considerada cistite ou pielonefrite que ocorre em mulheres adultar na pré-menopausa sem nenhuma anormalidade estrutural ou funcional do TU e que não estão gravidas e não tem comorbidade significativa.
· ITU complicada: geralmente é considerada pielonefrite ou cistite que não preenche os critérios para ser considerada não complicada. A ITU é considerada complicada quando o paciente é criança, está grávida ou tem anormalidade estrutural ou funcional do TU e obstrução do fluxo de urina; comorbidade que aumenta o risco de contrair infecção ou resistência ao tratamento como diabetes mal controlado, DRC ou imunossupressão; instrumentação ou cirurgia recente do TU.
“tudo que não for mulher jovem e primeira infecção”. Está associada a obstrução, disfunção urológica, corpo estranho, resistência bacteriana previa ou atual. Homem – ITU complicada, mulher com ITU de repetição – ITU complicada, paraplégico com uso de sonda vesical e cateter – ITU complicada, paciente idoso hipostático – ITU complicado, paciente imunossuprimidos – ITU complicado, usou antibiótico há menos de 2 meses – ITU complicado
OBS: Cuidado com contaminação de coleta. Quando o exame de urina tem muitas células descamativas deve – se desconfiar de um exame mal colhido que pode ter sido contaminado por secreção vaginal tendo portanto presente outros gram – negativo
– ITU de repetição
• 3 episódios ou mais em 12 meses ou 2 em 6 meses
· Quadro clínico:
– ITU do trato urinário baixo
• Disúria, polaciúria, urgência miccional, dor supra-púbica, hematúria
• OBS: na uretrite, normalmente há leucorréia
– ITU do trato urinário alto
• Dor lombar, febre, náuseas, vômitos, bacteremia
• Sintomas baixos podem ou não existir.
· Agentes etiológicos:
– Usualmente gram-negativos
• Escherichia coli, Proteus sp, Klebsiella
– Alguns gram-positivos
• Staphylococcus saprophyticus
– Nas uretrites
• Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Neisseria gonorrhea
· Diagnóstico laboratorial
– Urina I
• Nitritos: bactérias que reduzem nitrato p/ nitrito (gram-neg)
• Proteínas: presente em estados febris ou na leucocitúria
• pH: quando alcalino sugere infecção por Proteus (amônia)
• Hemáceas: comum na cistite
• Leucócitos: > 10 por campo indica inflamação
– Urocultura
· Fatores de risco para infecção
– Sexo feminino - anatomia:
• tamanho da uretra, proximidade do ânus, ausência da secreção
prostática
– Dificuldade esvaziamento vesical
• Cistocele, retocele, hiperplasia prostática, obstipação intestinal
– Receptores na mucosa
- tem que tratar a obstipação pois é um fator de risco 
• ITU baixa /ITU alta
• mulheres que não expressam receptores AB tem maior aderência de bactérias
– Redução da flora vaginal (espermicidas/pós-menopausa)
· Fatores de protetores
– Esvaziamento vesical regular e pós-coito
• Controvérsia na literatura
– Uso de estrógenos tópicos
• Útil em mulheres na pós-menopausa
– Uso de repositores da microflora urogenital
– Funcionamento gastrintestinal
• Em crianças e idosos a obstipação pode favorecer ITU
– Suco de cramberry e blueberry (porem são caros)
• diminuem a aderência das bactérias
· Pesquisar na história clínica
– Esvaziamento vesical regular e pós-coito
– Deficiência de estrogênio
• Pós-menopausa, histerectomia, ooforectomia, ressecamento
vaginal, dispareunia
– Funcionamento gastrintestinal
• Sempre interrogar possível obstipação
· Tratamento
– Deve-se considerar:
• população (crianças, gestantes, idosos, sexo)
• periodicidade (ITU recorrente/reinfecção)
• quadro clínico
– Bacteriúria assintomática
• Tratar apenas gestantes, imunossuprimidos ou pacientes que serão submetidos à manipulação do trato urinário
· Tratamento:
– Perfil do antibiótico:
• Espectro de ação
– E.coli e outros gram-negativos
• Farmacocinética
– penetração no trato urinário
• Custo
• Efeitos colaterais
• Resistência bacteriana
· Tratamento:
– Tratamento oral para cistite não complicada
• Quinolonas
– Norfloxacina 400mg 12/12h por 3 dias
– Ciprofloxacina 250mg 12/12h por 3 dias
– Contra-indicado em gestantes, custo elevado
• Sulfametoxazol-Trimetoprim
– 800mg de sulfa (Bactrim F) 12/12h por 3 dias
– resistência crescente, porém custo baixo
– Em suspeita de complicação, estender tratamento para até 14 dias
· Tratamento:
– Gestantes
• Sempre com urocultura prévia
– Amoxicilina 500mg VO 8/8h
– Amoxicilina-clavulanato 500mg VO 12/12h
– Nitrofurantoína 50mg VO 6/6h por 7 dias
– Cefalosporinas
– Homens com prostatismo
• Pode-se estender o tratamento para até 4 semanas
· Profilaxia da ITU
– Aprox. 20% das pacientes com ITU desenvolverão novo episódio dentro de 6 meses e não necessitam profilaxia
– ITU de repetição - Estratégias
• Auto-tratamento
• Profilaxia
– dose noturna diária
– pós-coito
– iniciada após tratamento da ITU
• Drogas
– Sulfametoxazol-trimetoprim
– Nitrofurantoína