Tabagismo: Causas, Sintomas e Tratamentos

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Tabagismo
Autor: Pedro V.F. Medrado
- Estima-se que hoje haja cerca de 1,25 bilhão de fumantes no mundo, no Brasil esse número está em queda (32% em 1989 14,8% em 2012)
- O fumante fuma por três motivos: prazer, hábito e dependência farmacológica da nicotina.
- O tabagismo é um comportamento complexo, com influência ambiental, hábitos pessoais, condicionamentos psicossociais e ações biológicas da nicotina.
- Publicidade versus preço baixo manutenção do tabagismo
- Insistência no consumo – dependência – transição do hábito para o vício
- Maior grupo de risco
· Adolescentes c/ maior dificuldade de autocontrole
· Baixa autoestima
· Dificuldade para se concentrar
· Maior agressividade ou docilidade excessiva
· Impulsividade
- Formas/modelo de dependência
· Reforço negativo – Após uso regular e contínuo do tabaco, uma forma de controlar e escapar dos efeitos aversivos da abstinência
· Reforço positivo – Efeitos imediatos da drogam propiciam seu uso contínuo
· Aprendizado social e cognitivo – Toda vez que consome a droga, tem uma ideia pré-concebida de que o cigarro vai fornecer certos efeitos e evitará outras, independente ou não de ocorrer
- Dependência: padrão de má adaptação ao uso das substâncias, levando a prejuízo ou sofrimento aparente pela tolerabilidade, síndrome da abstinência e desejo persistente, no mesmo período de 12 meses
- Tolerabilidade – necessidade do consumo p/ alcançar a intoxicação ou o efeito
· Diferente das outras drogas – nenhum fumante consegue inalar a dose suficiente para se matar
- Síndrome da abstinência – sinais e sintomas que surgem após a interrupção do consumo da droga (cefaleia, irritabilidade, compulsão, déficit de concentração)
· A droga é usada para aliviar ou evitar esses sintomas
· Desejo persistente – abandonar atividades sociais, ocupacionais ou recreativas
Método quantitativo de investigação da dependência
· 0-2 pontos – muito baixo
· 3 ou 4 pontos – baixo
· 5 – Médio
· 6 ou 7 pontos – elevado
· 8 a 10 pontos – muito elevado
- Acima de 5 – tratamento medicamentoso + comportamental
DIAGNÓSTICO
- Critérios diagnósticos do DSM-IV:
- CID-10 – presença de três ou mais itens para o diagnóstico
- Métodos biológicos – grande vantagem a objetividade c/ excelente acuidade
· Medida da cotinina (metabolito da nicotina) salivar ou urinária informa o grau de consumo
· Marcador de dependência
- CO exalado – avalia a fumaça inalada nas últimas horas – mais elevado à noite do que pela manhã – sem acuidade da cotinina
TRATAMENTO
Medidas gerais
- Motivação para parar de fumar – probabilidade de que uma pessoa adote estratégia de mudança específica e continue a tenta-la
· Um estado de prontidão p/ modificação de comportamentos
· Estágio de pré-contemplação – não se considera a possibilidade de mudança
· Ambivalência – considera mudança e rejeita
· Preparação ou determinação – janela de oportunidade
· Estágio de ação – adota atitudes específicas
· Estágio de manutenção – preservar a mudança obtida e evitar recaída
· Fase de finalização – mudanças comportamentais já se concretizou
- Estratégias cognitivo-comportamentais – fornecer conhecimentos e mudar comportamento
· Contínua orientação, remover barreiras que possam interferir no tratamento, proporcionar liberdade de escolha nos caminhos do tratamento, diminuir o aspecto desejável do comportamento....
Tratamento farmacológico
- Medicamentos divididos em duas categorias: nicotínicos e não-nicotínicos
- Medicamentos nicotínicos – Terapia de Reposição de Nicotina (TRN)
· Adesivos transdérmicos
· Gomas de mascar
· Spray nasal ou p/ inalação
- Medicamentos não nicotínicos – antidepressivos bupropiona e nortriptilina, a vareniclina e o anti-depressivo clonidina.
· 1ª linha – bupropriona e vareniclina
· 2ª linha – nortriptilina e clonidina (após insucesso da 1ª linha, ou contraindicação)
- Indicação da farmacoterapia:
· Fumantes 20 ou + cigarros p/dia
· Fumantes que acendem o 1º cigarro até 30 minutos após acordar, e fumam, pelo menos 10 cigarros p/dia
· Escore de Fargerström igual ou superior 5
· Fumantes que tentaram parar apenas c/ abordagem cognitivo-comportamental, ou segundo avaliação individual, a critério do profissional
- De um modo geral, a monoterapia é suficiente, a pastilha e a goma são medicamentos de urgência, e os adesivos tem ação mais reguladora.
- Entre os medicamentos de 1ª linha, não há critério específico p/ escolha, é individual
Bupropiona
- É um antidepressivo monocíclico que inibe a recaptação de dopamina, noradrenalina e serotonina no cérebro
- Aumento da dopamina cerebral e interação direta c/ receptores de nicotina proporcionam o alívio dos efeitos da abstinência e “quebram” o ciclo vicioso da nicotina
- Dose inicial de 150mg/dia 3-7 dias, seguida de dose plena de 300mg/dia 2x VO c/ intervalo mínimo de 8 horas.
- Última dose não deve ser tomada após 19h – insônia
- Os fumantes são tratados por 12 semanas, pode-se prolongar em alguns casos
- Contraindicados: epilepsia, doenças do SNC, anorexia ou bulimia – baixam limiar de convulsão
- Efeitos adversos: boca seca e insônia – podem ser controlados
- Uso não recomendado na gravidez, dose mais baixa em fumantes c/ insuficiência renal ou hepática
Vareniclina
- Agonista-antagonista do receptor alfa-4-beta-2 da nicotina
- Antagoniza os efeitos da nicotina inalada e, ao estimular o sistema dopaminérgico, alivia os sintomas de abstinência.
- Dose habitual 1mg 12/12h, depois das refeições, após o período de titulação se segue:
· 1º ao 3º dia de tratamento – 0,5mg 24/24h
· 4º ao 7º dia de tratamento – 0,5mg 12/12h
· a partir do 8º dia até o final do tratamento – 1mg 12/12h
- 2ª-3ª semana de tratamento – a vareniclina deve ser mantida por pelo menos 3 meses, podendo expandir o tempo de tratamento
- Cuidados na prescrição:
· Portadores de depressão c/ ideação suicida
· Operadores de maquinários pesados que podem oferecer risco de acidente
· Nefropatas e hepatopatas
Terapia de reposição de nicotina (TRN)
- É um método seguro no tratamento da dependência da nicotina
- Disponível transdérmico ou oral
- Goma de mascar nicotina – tabletes de 2-4mg
· Complexo de resina e nicotina tamponado em pH alcalino – haja aumento de sua absorção pela mucosa oral
· Mascada fortemente por 20-30 minutos – liberação de 90% da nicotina
· Mascada até liberação de um gosto metálico característico
· Ciclo repetido em média por 30 minutos
· Pico de concentração em 90 minutos
· Tratamento isolado – mascar 10-15 unidades p/dia
· Medicação emergencial, adicional a outras formas
· Reações adversas – problemas dentais, fadiga muscular do maxilar, goma aderida à dentadura, irritação da boca ou garganta, úlceras orais, hipersalivação...
- Via transdérmica – mais usada no mundo
· Adesivos de 7,14 e 21 mg de nicotina ativa 
· Absorção de 75% do total contido nos adesivos
· Efeitos adversos – irritação cutânea (eritema, prurido, edema, vesículas), podem ser evitados
Nortriptilina
- É um antidepressivo tricíclico que inibe a recaptação de noradrenalina e dopamina no SNC
- Dose recomendada de 75-100 mg/dia por 8-12 semanas, iniciada c/ 25-50mg/dia e aumentada gradualmente se necessário
- Possui poucos efeitos colaterais
Clonidina
- É um antidepressivo, em franco desuso
- Alivia a síndrome de abstinência – ansiedade, irritabilidade, cansaço e compulsão
- Dose de 0,75mg/dia durante 3 semanas
- Efeitos colaterais – sedação e hipotensão arterial, suspensão abrupta pode produzir uma crise hipertensiva
Vacinas antinicotina
- Visam a produção de anticorpos contra nicotina que anulem os efeitos da droga antes que atinja o SNC.