Tabagismo Etilismo

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TBL 2 – INTRODUÇÃO APRESENTAÇÕES CLÍNICAS – TABAGISMO E ETILISMO 
CAMILA MATARAZZO
TABAGISMO
DEFINIÇÕES 
- Tabaco fumado: consumido a partir da sua queima (cigarro, cachimbo, charuto, narguile).
- Tabaco não fumado: consumido sem a sua queima. Pode ser mascado, inalado ou aplicado sobre a pele.
- Fumante regular: consumo >100 cigarros na vida e que continua fumando.
 OBS: consumo <100 cigarros caracteriza fase de experimentação
EPIDEMIOLOGIA
As principais DCNT são: doenças cardiovasculares, neoplasias e DM.
· Fator de risco para DCNT (doenças crônicas não transmissíveis): tabagismo, consumo excessivo de bebidas alcoólicas, dietas inadequadas e inatividade física.
Maior prevalência de tabagismo: sexo masculino, na raça/cor preta, na região rural, menor escolaridade e quanto menor renda.
PREVENÇÃO
A OMS preconiza seis ações centrais para redução e prevenção do consumo do tabaco no âmbito mundial:
• Monitorar o consumo do tabaco e as políticas de prevenção. 
• Garantir às pessoas que não fumam um ambiente livre de tabaco. 
• Oferecer ajuda a quem deseja parar de fumar. 
• Advertir sobre os perigos do tabaco (incluindo as advertências nas carteiras de cigarro). 
• Aplicar as proibições de publicidade, promoção e patrocínio do tabaco. 
• Elevar os impostos sobre o cigarro.
TABAGISMO PASSIVO
Inalação da fumaça de derivados do tabaco por indivíduos não fumantes, principalmente em ambientes fechados.
A fumaça expelida contém, em média, 3x mais nicotina, 3x mais monóxido de carbono e até 50x mais substâncias cancerígenas do que a fumaça inalada pelo fumante após passar pelo filtro do cigarro.
O fumo passivo está relacionado a diversas doenças respiratórias como rinite, sinusite, otite, asma, DPOC e câncer de pulmão, além do aumento em 30% do risco cardiovascular (RCV) e contribui para a ↓ na fertilidade de homens e mulheres.
TABAGISMO ATIVO
A nicotina é uma droga psicoativa estimulante do SNC. 
Principais motivos do por quê o indivíduo fuma: estimulação; prazer (liberação de substâncias endógenas que ↑ sensação de bem-estar); redução de ansiedade e estresse gerando a dependência.
Subdividida em:
· DEPENDÊNCIA FÍSICA / FARMACOLÓGICA / QUÍMICA: a nicotina ↑ liberação de neurotransmissores no SNC, principalmente, a dopamina. Em cerca de 1-3 meses de uso, ocorre uma modificação neurobiológica, causando a dependência.
Fenômenos observados em estados de dependência: 
 Tolerância: aumento gradativo da quantidade necessária de droga a ser consumida para se alcançar os mesmos efeitos. 
Quanto ↑ tolerância = ↑ necessidade da substância.
 Síndrome de Abstinência: sinais e sintomas fisiológicos a partir da supressão do efeito da droga, devido a redução dos estímulos no SNC.
Principais sintomas: forte desejo de fumar; inquietação; transpiração súbita e/ou excessiva; alterações do sono/insônia; tristeza/depressão; irritabilidade; agressividade; ansiedade; dificuldades de concentração; dor de cabeça; tontura; constipação intestinal.
A Tolerância + Síndrome de Abstinência = ↑ quantidade e freqüência do uso = Compulsão formando a TRÍADE DA DEPENDÊNCIA FÍSICA.
· DEPENDÊNCIA PSICOLÓGICA: idéia de que a pessoa necessita da substância para se alcançar um equilíbrio ou percepção de bem-estar. Ocorre paralelamente à dependência física.
· DEPENDÊNCIA COMPORTAMENTAL: compulsividade pelo consumo da substância (nicotina) com o objetivo de evitar estados disfóricos, uma vez que o dependente associa seus humores aos efeitos reforçadores da droga (euforia/prazer).
Outro fato que mantém forte a dependência é o CONDICIONAMENTO associação do fumar após eventos específicos (gatilhos), como refeições, relação sexual, atividades intelectuais (ex: usar computador), consumo de café ou bebidas alcoólicas, usar o telefone ou ir ao banheiro.
CLASSIFICAÇÃO 
· CID-10: os transtornos relacionados ao fumo estão dentro de 2 capítulos: capítulo V e capítulo XXI.
· DSM-V: estão em “Transtornos relacionados ao tabaco”, divididos em “Transtorno por uso de tabaco” e “Abstinência de tabaco”.
· Ciap-2R: código P17 (Abuso de Tabaco), pertencendo assim ao Capítulo P (Psicológico).
DIAGNÓSTICO e INTERVENÇÕES 
1- Reconhecimento: identificar os tabagistas do território Ficha de Cadastro Individual (CDS) e Atendimento na UBS 
2- Estratificação: verificar quais usuários querem e quais não querem parar de fumar.
AVALIAÇÃO QUANTO A DEPENDÊNCIA DE NICOTINA
· Avaliação QUANTITATIVA – Questionário de Tolerância de Fagerstrom
Instrumento fornece uma medida (0-10 pontos) que avalia o grau de dependência física à nicotina, incluindo o processo de tolerância e a compulsão.
Quanto ↑escore = ↑ dependência física.
Pode ser usado por qualquer membro da equipe.
· Avaliação QUALITATIVA – Escala de Razões para Fumar Modificada: conhecer as razões e as situações que levam o tabagista a fumar.
Pode ser usado na primeira abordagem e, também, como instrumento de acompanhamento.
Deve ser complementar ao Questionário acima.
1- Dependência (física): relação do tempo em que o indivíduo permanece sem fumar.
2- Prazer de fumar: nicotina libera substâncias hormonais que aumentam sensação de prazer
3- Redução da tensão (relaxamento): ajuda a ↓ ansiedade/estresse momentaneamente.
4- Estimulação: modulador de funções fisiológicas, melhorando atenção e concentração.
5- Automatismo (hábito): fumo condicionado a certas situações.
6- Manuseio (ritual): todos os passos até acender o cigarro.
7- Tabagismo social: fumar junto aos amigos, festa, praia, etc.
8- Controle de peso: medo de ganhar peso com a cessação.
9- Associação estreita: forte conexão emocional do tabagista com o fumo.
ESTÁGIOS DE MOTIVAÇÃO 
Etapas que podem ser identificadas no discurso da pessoa quando indagada acerca de sua vontade (motivação) de mudança de hábito e de seus planos para buscar tratamento.
1- PRÉ-CONTEMPLAÇÃO (“Eu não vou”): não considera a possibilidade de mudar e nem se preocupa com a questão. 
Estratégias: levantar dúvidas para ↑ percepção do usuário quanto aos riscos
2- CONTEMPLAÇÃO (“Eu poderia”): admite o problema, mas não está disposto a mudar ainda.
Estratégias: reforçar e fortalecer as razões para mudança. 
3- PREPARAÇÃO (“Eu vou / Eu posso”): inicia alguns planejamentos. 
Estratégias: ajudar no planejamento da melhor linha de ação.
4- AÇÃO (“Eu faço”): institui mudanças ambientais e comportamentais.
Estratégias: ajudar a dar os passos durante a mudança.
5- MANUTENÇÃO (“Eu tenho”): continuidade da “ação” para manter os ganhos e prevenir recaídas.
Estratégias: ajudar o indivíduo na prevenção de recaídas.
6- RECAÍDA: falha na manutenção e retomada do hábito.
Estratégias: ajudar o indivíduo a retomar a fase de contemplação.
TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO
Intervenções Psicossociais: aconselhamento, materiais de autoajuda, entrevista motivacional, abordagem centrada na pessoa e abordagem cognitivo-comportamental (principal).
· Entrevista motivacional (EM): objetivo de aumentar motivação do usuário para a mudança de comportamento.
A EM é dividida em 7 passos:
· Passo 1 – oferecer orientação/ informação
· Passo 2 – remover as barreiras e auxiliar nos obstáculos
· Passo 3 – proporcionar escolhas
· Passo 4 – diminuir o aspecto indesejável do comportamento: mostrar ao fumante que o “relaxar” é apenas efeito temporário da nicotina e que existem outros meios mais efetivos e menos prejudiciais;
· Passo 5 – praticar empatia: compreender aquilo que o fumante vivencia;
· Passo 6 – dar feedbacks: necessário a cada encontro para acompanhar evolução;
· Passo 7 – esclarecer objetivos e ajudar ativamente
Durante esse processo de acompanhamento para a mudança, o profissional da Saúde deve evitar: 
•Argumentações e confrontos: lembrar-se do respeito à autonomia da pessoa. 
• Perguntas para respostas curtas (do tipo “sim” e “não”). 
• Rotulações. 
• Foco em questões que o usuário ainda não está aceitando bem ou pronto para falar
• Culpabilização do usuário
• Prescrição exagerada (de medicamentos, de condutas, de exigências etc.) ou orientação insuficiente. 
• Subestimar a ambivalência.
· Abordagem centradana pessoa: é mais ampla que a EM, uma vez que corresponde a todo o processo comunicativo no acompanhamento das pessoas e não somente direcionada à motivação.
É formada por 6 componentes inter-relacionados: 
1) explorar a doença e o adoecimento; 
2) compreender a pessoa como um todo; 
3) negociar um terreno comum; 
4) incorporar prevenção e promoção; 
5) incrementar a relação médico-paciente; 
6) ser realista.
· Abordagem cognitivo-comportamental: A abordagem cognitivo-comportamental ajuda a reestruturar cognições disfuncionais e dar flexibilidade cognitiva para avaliar situações específicas. Dessa forma, a abordagem cognitivo—comportamental, é a base do tratamento para a Cessação do Tabagismo, tendo o tratamento medicamentoso – quando presente – um papel auxiliar neste.
Os 2 principais componentes dessa abordagem são: detecção de situações de risco de recaída e desenvolvimento de estratégias de enfrentamento.
As abordagens para cessação de tabagismo são classificadas, de acordo com o tempo investido no contato entre a pessoa e o profissional de saúde, como:
(1) Mínima (ou Breve), menor que 3 minutos; 
(2) Básica, entre 3 e 10 minutos; 
(3) Intensiva, maior que 10 minutos.
· Organização de grupos para cessação do tabagismo: estruturada em 4 sessões, com duração de 90 minutos cada, e periodicidade semanal.
 (
Principais componentes do tratamento são: abordagem cognitivo-comportamental (ALICERCE) e o apoio farmacológico (AUXILIAR).
)
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Desempenha papel auxiliar no acompanhamento do indivíduo.
Tem objetivo de controlar sintomas de abstinência devido a suspensão do uso da nicotina age apenas na dependência física.
Critérios para utilização de farmacoterapia
Necessário preencher, pelo menos, 1 dos critérios a seguir:
1- Ser fumantes pesados, definidos pelo consumo de 20 ou mais cigarros ao dia.
2- Fumar o 1º cigarro até 30min após acordar com consumo mínimo de 10 cigarros/dia.
3- Escore de Fagerström ≥ 5, ou dependência moderada ou grave segundo avaliação individual.
4- Tentativa anterior sem êxito devido a sintomas de abstinência a nicotina.
E OBRIGATORIAMENTE:
5- Não haver contraindicações clínicas para o tratamento.
OBS: Devido à probabilidade de ocorrência de eventos adversos, todos os usuários em uso de farmacoterapia devem ser acompanhados regularmente até o final do tratamento.
O tratamento farmacológico se divide em: medicamentos nicotínicos (TRN) e os não nicotínicos (antidepressivo).
· TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA – TRN 
Objetivo de oferecer nicotina sem o uso do tabaco, aliviando os sintomas de abstinência.
Agentes de ação rápida (goma e pastilha) e de ação longa (adesivo).
Posologia: semanas iniciais - dose deve se aproximar ao consumo diário. Semanas seguintes – deve ser reduzida, gradativamente. 
Para todas as formas de apresentação, o tempo de tratamento preconizado são de 3 meses, podendo ser ajustado em casos individuais.
Não se pode fumar após o início do medicamento!!
· ADESIVO TRANSDÉRMICO (7mg, 14mg, 21mg): deve ser fixado na pele, trocado a cada 24h, fazendo rodízio do local da aplicação.
Evitar colocá-lo no seio (em mulheres), em regiões de pelos ou em áreas expostas ao sol.
Recomenda-se o início do uso a partir da cessação tabágica.
· Para tabagistas com escore do teste de Fagerström entre 8 a 10, e/ou tabagistas que fumam mais de 20 cigarros/dia, recomenda-se:
- Semana 1 a 4: 1 adesivo de 21 mg a cada 24 horas. 
- Semana 5 a 8: 1 adesivo de 14 mg a cada 24 horas. 
- Semana 9 a 12: 1 adesivo de 7 mg a cada 24 horas. Duração total do tratamento: 12 semanas.
· Para tabagistas com escore do teste de Fagerström entre 5 a 7; e/ou tabagistas que fumam de 10 a 20 cigarros por dia e que fumam seu primeiro cigarro nos primeiros 30 minutos após acordar, recomenda-se:
- Semana 1 a 4: 1 adesivo de 14 mg a cada 24 horas.
- Semana 5 a 8: 1 adesivo de 7 mg a cada 24 horas. Duração total do tratamento: 8 semanas.
· GOMA DE MASCAR (2mg): a goma deve ser mascada com força várias vezes até sentir uma sensação de formigamento ou gosto picante na boca. A partir desse momento, deve-se parar de mascar, repousar a goma entre a bochecha e a gengiva, até passar essa sensação, e voltar a fazer a mastigação com força, repetindo essa operação por 30 minutos, após os quais deve jogar a goma fora. Não se pode ingerir líquidos ou alimentos, mesmo que seja água, 15 minutos antes, durante e após 30 minutos do uso.
· Dose máxima recomendada de 15 gomas ao dia.
- Semana 1 a 4: 1 tablete de 2 mg a cada 1 a 2 horas.
- Semana 5 a 8: 1 tablete de 2 mg a cada 2 a 4 horas;
- Semana 9 a 12: 1 tablete de 2 mg a cada 4 a 8 horas. Duração total do tratamento: 12 semanas
Devido à dificuldade de seu uso e ao gosto extremamente desagradável, a goma de mascar dificilmente é utilizada na dosagem recomendada. Pode ser usada como complemento ao adesivo e/ou cloridrato de bupropiona.
· PASTILHAS DE NICOTINA: devem ser acondicionadas na boca, aguardando sua dissolução completa (20 a 30 minutos), propiciando a absorção oral da nicotina. Não se deve, morder a pastilha, e nem ingerir bebidas ou alimentos durante o uso para não interferir na absorção de nicotina.
· Dose máxima recomendada de 15 pastilhas ao dia.
- Semana 1 a 4: 1 pastilha a cada 1 a 2 horas. 
- Semana 5 a 8: 1 pastilha a cada 2 a 4 horas. 
- Semana 9 a 12: 1 pastilha a cada 4 a 8 horas. Duração total do tratamento: 12 semanas.
**Efeitos colaterais: tonteira, cefaleia, náuseas, vômitos, desconforto gastrintestinal, eructação, diarreia, flatulência, constipação, ulceração na boca ou língua.
CONTRAINDICAÇÕES
· ABSOLUTA
Qualquer apresentação:
– Hipersensibilidade ao medicamento. 
– Doença cardiovascular não compensada. 
– Quadro de angina pectoris constante. 
– Eventos coronarianos agudos em um período inferior a duas semanas.
Adesivo:
– Vigência de doenças dermatológicas que impeçam a adequada aplicação.
Goma:
– Incapacidade de mascar. 
– Afecções ativas da articulação temporomandibular. – Úlcera péptica ativa.
Pastilhas:
– Fenilcetonúria (devido à presença de aspartame na composição). 
– Úlcera péptica ativa.
· RELATIVAS
– Gravidez e amamentação (preferir agentes de ação rápida). 
– Idade inferior a 18 anos.
OBS: problemas como hipertensão arterial, insuficiência coronariana e arritmia devem estar compensados para se iniciar a TRN, uma vez que são medicamentos com ação adrenérgica e podem ser prejudiciais.
OBS: dependência ao medicamento? 
Não, uma vez que a concentração de nicotina no sangue, liberada pelo medicamento, é menor do que a atingida pelo fumo, desfavorecendo a dependência.
· ANTIDEPRESSIVOS – Cloridrato de Bupropiona
Fármaco de 1ª linha para tratamento de cessação de tabagismo.
Posologia: 
1º/2º/3º dias de tratamento: 1 cp de 150 mg pela manhã. 
4º dia de tratamento, até completar 12 semanas: 1 cp de 150 mg 2x ao dia (manhã e tarde, com intervalo de 8 horas entre as doses).
 OBS: deve-se evitar tomar a 2º dose próximo ao horário de dormir, pois um dos efeitos colaterais é a insônia.
OBS: a bupropiona demora de 5-7 dias para atingir os níveis terapêuticos, por isso, deve ser iniciada 1 semana ANTES da data marcada para parar de fumar.
**Efeitos colaterais: boca seca, insônia (sono entrecortado), cefaleia, constipação intestinal, urticária e, em altas doses, risco de convulsão* e perda de peso.
Se associada a TRN, recomenda-se monitorização da PA, que pode se elevar.
* é dose-dependente e ocorre mais frequentemente em situações de sobredose ou em pessoas com outros fatores de risco para convulsões.
CONTRAINDICAÇÕES
· ABSOLUTA
• Hipersensibilidade ao medicamento. 
• Antecedente convulsivo ou epilepsia ou qualquer outro risco para convulsão. 
• Alcoolistas em fase de retirada do álcool. 
• Doença cerebrovascular. 
• Bulimia ou anorexia nervosa. 
• Uso de inibidor da MAO há menos de 15 dias. 
• Gestação e amamentação.
· RELATIVAS
• Uso concomitante de carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, antidepressivos, teofilina, corticoesteroides sistêmicos, pseudoefedrina ou benzodiazepínicos.• Diabetes mellitus em uso de hipoglicemiante oral ou insulina. 
• Hipertensão arterial não controlada.
OBS: problemas como hipertensão arterial, insuficiência coronariana e arritmia devem estar compensados, uma vez que são medicamentos com ação adrenérgica e podem ser prejudiciais.
· Tratamento medicamentoso combinado
Recomendado para usuários que não conseguiram parar de fumar com a monterapia, uma vez que a associação medicamentosa ↑ os efeitos colaterais.
Deve-se dar preferência para associações com goma de mascar ou pastilha de nicotina.
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Os principais sinais e sintomas: Disforia; Irritabilidade; Tonteira e vertigens; Cefaleia; Agressividade; Tristeza. Ansiedade; Agitação; Dificuldade de concentração; Distúrbios do sono; Bradicardia; Fissura (forte de desejo em fumar).
ALCOOLISMO
EPIDEMIOLOGIA
· Risco de transtorno por uso de álcool durante a vida, independente da educação ou do nível econômico é de 10-15% para homens e 5-8% para mulheres.
· Ingestão de +3 doses/dia regularmente ↑ risco de câncer e doença vascular.
· Os transtornos por uso de álcool ↓ o tempo de vida em cerca de 10 anos.
· 60% do risco de transtornos por uso de álcool é atribuído a genes, conforme indicado pelo risco 4x maior em crianças com um dos pais com transtorno por uso de álcool.
FISIOLOGIA
O álcool é absorvido das mucosas da boca e do esôfago (em pequenas quantidades), do estômago e intestino grosso (em quantidades modestas) e da parte proximal do intestino delgado (o principal local).
Metabolização:
· De 2-10% é excretado diretamente por pulmões, urina e suor;
· Restante (maior parte) é metabolizada pelo fígado.
· Via + importante (80%) ocorre no citosol celular.
· 2ª via ocorre nos microssomos do retículo endoplasmático liso – Sistema microssomal de oxidação do etanol (MEOS)
 (
Encefalopatia de Wernicke
: 
distúrbio cerebral que provoca confusão, problemas nos olhos e perda de equilíbrio e é o resultad
o de uma deficiência de tiamina, ocorre geralmente em alcoolistas.
)OBS: o álcool interfere na absorção de vitaminas no intestino delgado e ↓ o seu armazenamento no fígado. Ex: folato (folacina ou ácido fólico), piridoxina (B6), tiamina (B1), ácido nicotínico (niacina, B3) e vitamina A.
O álcool afeta quase todos os sistemas neurotransmissores, principalmente na estimulação do GABA, em especial os receptores GABAA.
Uso continuado aumenta a densidade dos receptores GABAA, enquanto os estados de abstinência são caracterizados pelas reduções da atividade relacionada com GABA.
DIAGNÓSTICO
· RASTREAMENTO – Teste de identificação de problemas relacionados ao uso de álcool (AUDIT) 
Escore ≥ 8 pode inidcar uso prejudicial do álcool
· Critérios do DSM-V 
 Dois ou mais dos seguintes critérios que ocorrem durante um período de 12 meses:
1. Ingestão de bebida que resulta em falha recorrente para cumprir obrigações;
2. Ingestão de bebida recorrente em situações prejudiciais;
3. Ingestão contínua de bebida apesar de problemas sociais ou interpessoais relacionados com o álcool; 
4. Tolerância; 
5. Abstinência ou uso de substância para alívio/evitação de abstinência; 
6. Beber em grandes quantidades ou por mais tempo do que o pretendido; 
7. Desejo persistente/tentativas malsucedidas de parar ou reduzir o uso de álcool; 
8. Muito tempo gasto para obtenção, uso ou recuperação de seus efeitos; 
9. Atividades importantes abandonadas/ reduzidas em virtude do uso de álcool; 
10. Ingestão contínua de bebida apesar da consciência de ter um problema físico ou psicológico causado pelo álcool; 
11. Fissura por álcool.
A gravidade do transtorno por uso de álcool baseia-se no número de itens presentes nos critérios do DSM-V: 
- Leve: 2 ou 3 itens; 
- Moderado: 4 ou 5; 
- Grave: 6 ou mais 
· Exames laboratoriais (sensib. e especif. > 60%):
· Gama-glutamiltransferase (GGT) > 35U
· Transferrina deficiente em carboidrato (CDT) > 20 U/L ou > 2,6%
· Outros: VCM normal-alto (≥ 91) e ácido úrico (> 416 mmol/L ou 7mg/dL)
TRATAMENTO
1. Reconhecer que pelo menos 20% dos pacientes têm um transtorno por uso de álcool; 
2. Aprender como identificar e tratar as condições agudas relacionadas com o álcool (p. ex., intoxicação grave); 
3. Saber como ajudar pacientes a começar a abordar seus problemas relacionados com o álcool; 
4. Saber como tratar os sintomas de abstinência de álcool e encaminhar adequadamente os pacientes para ajuda adicional.
Condições relacionadas
· Intoxicação aguda: prioridade é avaliar sinais vitais e manejar a depressão respiratória, a arritmia cardíaca ou a instabilidade da pressão arterial, se presentes.
Exames toxicológicos para descartar intoxicação por outras substâncias.
Comportamento agressivo: tentar tranqüilizar junto a demonstração de força da equipe de intervenção. Caso a agressividade permaneça, podem-se usar doses baixas de benzodiazepínico de ação curta (lorazepam 1-2mg VO ou IV). 
Alternativa é o uso de antipsicótico:
- haloperidol 0,5-5mg VO ou IM a cada 4-8h 
- olanzapina 2,5-10mg IM, após 2h e 6h, se necessário.
· Encefalopatia de Wernicke: administrar tiamina imediatamente por inheção em uma veia ou em um músculo. Deve ser dada ANTES da glicose, uma vez que a glicose corta o efeito da tiamina.
· Intervenções breves: acrônimo FRAMES
Feedback para o paciente; Responsabilidade a ser assumida pelo paciente; Aconselhamento, e não ordens, sobre o que deve ser feito; Menus de opções que poderiam ser consideradas; Empatia para compreender os pensamentos e sentimentos do pacientes; Self-efficacy (autoeficácia), ou seja, oferecer apoio para a capacidade do paciente de ser bem-sucedido ao fazer mudanças.
· Abstinência do álcool: os sintomas em geral começam depois de 5 a 10 horas da redução da ingestão de etanol, atingem o pico no 2º ou 3º dia e melhoram entre o 4º e 5º dia. Pode haver níveis leves desses problemas por 4 a 6 meses como uma síndrome de abstinência protraída.
2% podem apresentar crise convulsiva devido a abstinência.
Outro sintoma que pode ocorrer é o delirium tremens (DT) delirium (confusão mental, agitação e níveis flutuantes de consciência) + tremor e hiperatividade autonômica (↑FC, PA e FR).
Em pessoas que pretendem iniciar a abstinência deve-se realizar:
- exame físico minucioso;
- pesquisa de evidências de insuficiência hepática, hemorragia digestiva, arritmias cardíacas, infecção e desequilíbrio da glicose ou dos eletrólitos;
- nutrição adequada e múltiplas vitaminas B orais (50 a 100 mg de tiamina ao dia durante 1 semana ou mais).
Os sintomas de abstinência refletem a remoção rápida do depressor do SNC (álcool), portanto, os sintomas podem ser controlados por um medicamento depressor benzodiazepínicos.
- diazepam 10mg VO a cada 4-6h no 1º dia, com doses reduzidas a zero nos próximos 5 dias. 
 OBS: não se recomenda o uso de antipsicótico, apesar de causarem menos confusão do que os benzo, eles apresentam maior risco de crises convulsivas.
· Fase de reabilitação: ≥ 60% dos indivíduos, particularmente pacientes altamente funcionais, mantêm a abstinência durante pelo menos 1 ano.
Os componentes fundamentais da fase de reabilitação do tratamento incluem:
- abordagens cognitivo-comportamentais, para ajudar os pacientes a reconhecer a necessidade de mudança;
- procura de grupos de autoajuda, como os Alcoólicos Anônimos (AA);
- estratégias de enfrentamento para um retorno rápido à abstinência em casos de episódios de recaída.
Medicamentos
· Naltrexona (antagonista opioide): pode reduzir as recaídas subseqüentes.
Pode ser utilizada na forma oral (50 a 150 mg/dia) ou em injeção de 380 mg 1x por mês.
A naltrexona, pelo bloqueio dos receptores opioides, reduz a sensação de prazer ou recompensa se for ingerido álcool.
· Acamprosato (inibe os receptores NMDA): cerca de 2 g/dia fracionados em três doses orais.
Reduz os sintomas leves de abstinência prolongada.
· Dissulfiram (inibidor da ALDH): doses de 250 mg/dia.
Esse fármaco produz vômitos e instabilidade do sistema nervoso autônomo na presença de álcool, como resultado de rápida elevação dos níveis sanguíneos do acetaldeído.Essa reação pode ser perigosa, sobretudo para os pacientes com cardiopatia, AVC, diabetes melito e hipertensão arterial.
O fármaco em si tem riscos potenciais de sintomas depressivos ou psicóticos temporários, neuropatia periférica e lesão hepática.
O dissulfiram é mais bem administrado sob supervisão de outro indivíduo (como o cônjuge), especialmente durante situações de alto risco de ingestão de bebidas (como o feriado de Natal).
CASOS CLÍNICOS
1- GATSU, 25 anos, estudante de medicina, natural e procedente de Araçatuba, chega para a consulta médica junto com sua mãe com o intuito de para de fumar.
AP: tabagista, 15 cigarros por dias por 8 anos
PA: 190x120 mmHg
· Carga tabágica: (15/20) x 8 = 6 maços/ano
· Condutas imediatas: paciente possui HAS não diagnosticada e nem tratada. Como a PA está acima de 180x110 mmHg, deve-se iniciar terapia medicamentosa para HAS. Especificamente para o tabagismo, pode-se iniciar TRN (HAS não é doença cardiovascular) e abordagem cognitivo-comportamental.
2- GATSU, 25 anos, estudante de medicina, natural e procedente de Araçatuba, chega ao pronto-socorro trazido por um amigo, por quadro de rebaixamento de nível de consciência.
AP: tabagista e etilista. 
AF: pai já teve infarto
Exame físico: PA: 220x110 mmHg. Desidratação +/4+
· Hipóteses diagnósticas: 
(1) encefalopatia hipertensiva; 
(2) encefalopatia de Wernick; 
(3) crise convulsiva; 
(4) intoxicação exógena; 
(4) AVC
· Condutas terapêuticas: redução lenta e progressiva da PA (25% na 1ª hora...)
(1) nitroprussiato (HAS);
(2) tiamina (Wernick); 
QUESTÕES
1- Em relação aos aspectos epidemiológicos do tabagismo: 
I. A prevalência de fumantes no Brasil vem caindo progressivamente desde a década de 90 até os dias de hoje;
II. No Brasil, a prevalência de fumantes é maior em homens (quando comparado a mulheres);
III. As medidas de saúde pública foram pouco eficazes nos últimos anos e Brasil ainda figura como um dos países com maior prevalência de tabagistas dentre os países subdesenvolvidos. 
Estão corretas:
a) Apenas I e III 
b) Apenas I e II 
c) Apenas II e III 
d) Todas estão incorretas 
e) Todas estão corretas
2- Prochaska, DiClemente e Norcross desenvolveram em 1992 um modelo de avaliação do grau de motivação para a mudança, descrevendo etapas que podem ser identificadas no discurso da pessoa quando indagada acerca de sua vontade de mudança de hábito e de seus planos para buscar tratamento. A aplicação deste método no contexto da cessação do tabagismo é simples, baseando-se em informações que podem ser coletadas por qualquer profissional da equipe de saúde no acolhimento ao usuário. Cabe ao profissional identificar quais os elementos que mais surgem na fala da pessoa e aplicá-los a um dos seis estágios determinados. Segundo esse modelo, em qual estágio encontra um paciente que não quer parar de fumar?
a) Recaída 
b) Preparação 
c) Pré-contemplação 
d) Ação 
e) Contemplação
3- São tratamentos ambulatoriais reconhecidamente eficazes para a cessação do tabagismo, exceto:
a) Benzodiazepínico 
b) Terapia congnitivo comportamental 
c) Vareniclina 
d) Adesivo de nicotina 
e) Bupropiona
4- Sobre a síndrome de abstinência alcoólica: 
I. Os principais sintomas são aqueles relacionados a hiperestimulação adrenérgica (taquicardia, hipertensão, midríase, tremores) 
II. Bupropiona é um tratamento farmacológico eficaz principalmente em casos graves 
III. Benzodiazepínicos são medicamentos frequentemente utilizados
a) Apenas II e III 
b) Apenas I e III 
c) Todas estão incorretas 
d) Apenas I e II 
e) Todas estão corretas
5- Sobre o delirium tremens, assinale a alternativa INCORRETA:
a) Geralmente ocorre entre 2 a 4 dias após a última ingesta de álcool. 
b) Tomografia de crânio é o exame padrão-ouro para seu diagnóstico. 
c) Geralmente ocorre desorientação e confusão mental importantes. 
d) Pode persistir por até 14 dias após início dos sintomas. 
e) É a manifestação mais grave da síndrome de abstinência alcoólica.
Caso clínico para as questões 6 a 8
João, masculino, 45 anos, negro, tabagista há 25 anos (30 cigarros por dia), sem outras comorbidades conhecidas, morador de zona rural, ensino fundamental incompleto, vem até você com o intuito de parar de fumar. Quando indagado sobre os motivos que o fizeram a tomar tal escolha, refere ter sido recomendação de um amigo de que “o cigarro fazia mal”. Refere também quando interrogado, que nunca tentou parar de fumar previamente.
6- Cite as características epidemiológicas do Sr. João que o classifica como um paciente que se enquadra nos grupos populacionais de maior prevalência para o tabagismo e calcule a carga tabágica do Sr. João.
R: 
- Características epidemiológicas: sexo masculino, negro, morador de zona rural e baixa escolaridade
- Carga tabágica: 37,5 anos/maço
7- Tentando convencer o Sr. João a cessar o tabagismo, enumere 5 benefícios do ato de parar de fumar.
R:
- melhora paladar
- reduz risco de doenças cardiovasculares
- reduz risco de doenças pulmonares
- melhora convívio social
- reduz risco de neoplasias
8- Proponha um tratamento ao Sr. João, considerando a classificação de Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) e uma escala de Fagerstrom de 10 (indicando alta dependência física).
R: terapia cognitivo-comportamental + farmacoterapia (bupropiona e/ou TRN)
Caso clínico para as questões 9 e 10
Paciente 35 anos, masculino, morador de área livre, etilista de longa data, chega ao PS com rebaixamento de nível de consciência, sendo aventado hipótese de intoxicação por etanol. Ao exame encontra-se em regular estado geral, afebril, confuso, sonolento, hálito etílico, sinais vitais mostrando PA: 110x70; FC: 80bpm; FR: 18ipm ; sem sinais de desconforto respiratório. Foi realizado teste de glicemia capilar com o valor de 60mg/dl (normal > 70mg/dl).
9- Cite a primeira medicação a ser realizada neste momento de acordo com os dados apresentados no caso clínico.
R: Tiamina
10- Justifique sua escolha apontada na questão 9.
R: Deve-se administrar tiamina para prevenção de encefalopatia de Wernicke. Como a glicose inibe a ação da tiamina, por isso esta deve ser administrada antes da glicose.