TBL cuidados paliativos

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Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
TBL – CUIDADOS PALIATIVOS 
CASO DE APLICAÇÃO: Maria das Dores, 86 anos, portadora de câncer de pulmão tem metástases 
para osso e fígado. É totalmente independente para suas atividades instrumentais e básicas da vida 
diária. Vai ao banco, dirige, faz sua higiene pessoal sozinha. Mora com o marido e tem filhos, que 
moram na mesma cidade que ela. Durante consulta ambulatorial, acompanhada dos filhos e do 
esposo, a paciente afirmou: “Em hipótese nenhuma, quero que coloquem um tubo no meu nariz ou 
garganta. Nesse caso, eu preferia morrer”. 
a) Dona Das Dores retorna em consulta médica após 3 meses, queixando-se de fortes dores 
ósseas. Que medicamentos você indicaria para dor óssea no contexto de metástases? 
A escada analgésica da OMS deve ser respeitada. Priorize analgesia multimodal com primeiro degrau 
em analgésicos e anti-inflamatórios, seguido de opióides fracos e com introdução de opióides potentes 
somente após os degraus analgésicos anteriores. Medicações coadjuvantes como antidepressivos, 
anticonvulsivantes, neurolepticos e principalmente antirreabsortivos ósseos podem ser introduzidos a 
qualquer momento. 
Nas doenças ósseas metastáticas, o processo de perda óssea é agressivo, rápido e focal, tanto por 
ação tumoral quanto da rádio e quimioterapia sobre o osso. Nesta situação, a utilização de 
antirreabsortivo endovenoso pode ser empregada mensalmente para o controle de dor óssea, ao 
passo que na osteoporose ele é indicado para uso somente uma vez ao ano. 
Anti-inflamatórios cox 2 tem maior eficácia no controle da dor oncológica que anti-inflamatórios não 
esteroidais tradicionais, menos complicações plaquetárias e gastrintestinais e tumores metastáticos 
expressam cox-2. Uso de anti-inflamatórios cox 2 inibe o crescimento tumoral e diminui a dor por inibir 
a destruição do osso pelo tumor. 
A cox-2 é expressa em 40% dos cânceres de mama e osso é o local primário de metástases. 
Administração de cox-2 inibiu a metastatização, sugerindo que a cox-2 produzida nas células tumorais 
de mama é importante na progressão de metástases. 
Ao contrário, morfina estimula a angiogênese e crescimento tumoral em ratos. Inibição cox 2 previne 
o crescimento tumoral sem comprometer a analgesia opióide. O tratamento crônico com morfina 
estimula a angiogênese em tumores de mama, aumento de metástase e redução de sobrevida. Ainda, 
administração conjunta de morfina e colecoxibe causa o melhor analgesia do que somente com um 
dos agentes isolados. 
A corticoterapia é usada no controle antalgico de metástases ósseas. Seu uso também é benéfico 
para respiração, apetite, náuseas e humor. Pode ser utilizado em doses baixas com bolus nas 
exacerbações da dor. A dexametasona e prednisolona são comuns para a administração pela via oral 
e a metilprednisolona está indicada para uso peridural. 
Uso de opioides é fundamental no controle de dor e deve ser incentivado. Deve-se iniciar com opióides 
fracos - codeína ou tramadol - e posteriormente opióides fortes -morfina, metadona, fentanil e 
oxicodona. O fator limitante são os efeitos adversos dos pontos depressão respiratória, sonolência, 
náusea, constipação e tolerância, dependência ou adição. Paradoxalmente, existe hiperalgesia 
induzida pelo uso prolongado de morfina. Uso de opioides é fundamental no controle de dor e deve 
ser incentivado. Deve-se iniciar com opióides fracos - codeína ou tramadol - e posteriormente opióides 
Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
fortes -morfina, metadona, fentanil e oxicodona. O fator limitante são os efeitos adversos dos pontos 
depressão respiratória, sonolência, náusea, constipação e tolerância, dependência ou adição. 
Paradoxalmente, existe hiperalgesia induzida pelo uso prolongado de morfina. 
No entanto, seguindo a escala da dor durante a anamnese, segue-se o esquema: 
- Dor leve (1-3): paracetamol ou AINE + adjuvante. 
- Dor leve a moderado (4-6): codeína, ou oxicodona ou tramadol + AINE + adjuvante. 
- Dor moderada a intensa (7-10): morfina ou oxicodona ou metadona ou fentanil + AINE + adjuvante 
b) A paciente refere no retorno melhora importante da dor com a medicação prescrita, 
entretanto, evoluiu com hipersecreção brônquica e dispneia, o que poderia ser feito para 
controle dos sintomas, evitando aspirações frequentes? 
Aliviar os sintomas rapidamente, sobretudo com fármacos beta-adrenérgicos de ação rápida e 
diminuir as exacerbações com corticoides inalatórios, fármacos beta-adrenérgicos de ação 
prolongada, anticolinérgicos de ação prolongada, ou uma combinação. 
A reabilitação pulmonar prevê o treinamento com exercícios estruturados e supervisionados, 
orientação nutricional e instruções sobre como se cuidar. 
Indica-se oxigenioterapia para pacientes selecionados. 
A corticoterapia é usada no controle antalgico de metástases ósseas. Seu uso também é benéfico 
para respiração, apetite, náuseas e humor. Pode ser utilizado em doses baixas com bolus nas 
exacerbações da dor. A dexametasona e prednisolona são comuns para a administração pela via oral 
e a metilprednisolona está indicada para uso peridural. 
Dentre outras atividades que podem ser efetuadas nesses pacientes, são: 
1) O uso de opiáceos (morfina em pequena dose e por via subcutânea) reduz a frequência 
respiratória e dá uma sensação de alívio e bem-estar ao paciente. 
2) Elevar a cabeceira da cama. 
3) Furosemida. 
4) Amitriptilina. 
5) Hioscina – Buscopan. 
6) Inalação com Ipratrópio (Atrovent). 
7) Atropina. 
 
c) Caso Dona Maria não consiga mais deglutir as medicações, qual a melhor via de 
administração de medicamentos? 
Considerando o fato que a paciente demonstrou o desejo de que não se faça uso de “tubos na 
garganta ou nariz”, exclui-se a possibilidade da via administrativa parenteral, e logo pensa-se na via 
intravenosa, no entanto, pacientes que são acometidos pela ação de quimioterápicos e radioterápicos 
geralmente cursam com vasoconstricção, além de perda da elasticidade dos vasos e da pele 
ocasionadas pela idade. Além do mais, em casos mais evoluídos, pacientes que cursam com delírios 
e demência normalmente são inquietos e podem atrapalhar o acesso, e até mesmo retirá-lo. Logo, 
com isto, a via de preferência seria a subcutânea. 
 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/reabilita%C3%A7%C3%A3o-pulmonar/reabilita%C3%A7%C3%A3o-pulmonar
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7a-pulmonar-obstrutiva-cr%C3%B4nica-e-doen%C3%A7as-relacionadas/tratamento-da-dpoc-est%C3%A1vel#v28585008_pt
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d) Após 6 meses, Dona Das Dores evoluiu com rebaixamento de nível de consciência. A 
família tomou a decisão de forma unânime, de passar sonda nasoenteral para 
alimentação. Neste caso, qual será sua posição? Como respeitar a vontade do paciente 
nesta situação? 
O princípio bioético da autonomia defende o respeito à capacidade de autodeterminação do paciente, 
que deve participar do processo de decisão sobre qualquer tratamento que o envolva. Ele é o 
protagonista da sua própria vida e deve ser reconhecido como tal20. Cada vez mais, as pessoas 
querem dar a conhecer suas escolhas sobre os tratamentos que desejam (ou não) receber. Elas 
querem que o tratamento que recebam reflita seus valores e suas crenças sobre o que faz a vida valer 
a pena, e querem especificar as circunstâncias nas quais elas não querem ter a sua vida prolongada. 
As diretivas antecipadas de vontade são o instrumento que permite à pessoa registrar sua vontade 
caso uma doença se agrave e ela não possa mais responder por si mesma. O seu objetivo é permitir 
que a pessoa faça suas escolhas sobre tratamentos futuros e a assistência que deseja receber, ou 
não, caso haja um momento em que ela se encontre incapaz de se comunicar ou de expressar sua 
vontade. As diretivas antecipadas de vontade são reconhecidaspelo Conselho Federal de Medicina 
(Resolução CFM 1.995/2012) e representam um suporte ético e legal para que os profissionais da 
saúde respeitem a vontade da pessoa que designa um representante para a tomada de decisões. 
É importante lembrar que a existência de uma diretiva antecipada de vontade, qualquer que seja a 
sua forma, não é um consentimento para o tratamento. Antes de proporcionar cuidados e tratamento, 
o profissional da saúde precisa obter o consentimento explícito da pessoa ou do seu representante. 
Não é preciso fazer a diretiva por escrito. O médico registrará em prontuário as diretivas antecipadas 
de vontade que lhe forem comunicadas pela pessoa. Caso a pessoa deseje, pode registrar suas 
diretivas antecipadas de vontade em cartório com testemunhas e eleger como representante legal 
uma pessoa de confiança para a tomada de decisões. As diretivas antecipadas de vontade da pessoa 
prevalecerão sobre o desejo dos seus familiares. As diretivas antecipadas de vontade podem inclusive 
ser redigidas por pessoas que estejam em gozo de perfeita saúde, desde que estejam lúcidas e 
tenham idade maior ou igual a 18 anos ou que estejam emancipadas legalmente. A qualquer momento, 
elas podem ser modificadas ou revogadas através de comunicação ao médico ou alteração do 
documento registrado em cartório. 
Resolução CFM 1.995/2012 
Art. 1º Definir diretivas antecipadas de vontade como o conjunto de desejos, prévia e 
expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou não, 
receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, 
sua vontade. 
 
Art. 2º Nas decisões sobre cuidados e tratamentos de pacientes que se encontram 
incapazes de comunicar-se, ou de expressar de maneira livre e independente suas vontades, o 
médico levará em consideração suas diretivas antecipadas de vontade. 
§ 1º Caso o paciente tenha designado um representante para tal fim, suas informações serão 
levadas em consideração pelo médico. 
§ 2º O médico deixará de levar em consideração as diretivas antecipadas de vontade do 
paciente ou representante que, em sua análise, estiverem em desacordo com os preceitos 
ditados pelo Código de Ética Médica. 
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§ 3º As diretivas antecipadas do paciente prevalecerão sobre qualquer outro parecer não 
médico, inclusive sobre os desejos dos familiares. 
§ 4º O médico registrará, no prontuário, as diretivas antecipadas de vontade que lhes 
foram diretamente comunicadas pelo paciente. 
§ 5º Não sendo conhecidas as diretivas antecipadas de vontade do paciente, nem 
havendo representante designado, familiares disponíveis ou falta de consenso entre estes, o 
médico recorrerá ao Comitê de Bioética da instituição, caso exista, ou, na falta deste, à 
Comissão de Ética Médica do hospital ou ao Conselho Regional e Federal de Medicina para 
fundamentar sua decisão sobre conflitos éticos, quando entender esta medida necessária e 
conveniente. 
 
Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. 
 
REFERÊNCIAS 
www.portal. cfm.org.br 
www.sbgg.org.br 
CARVALHO R.C.T., PARSONS, H.A. (orgs). Manual de Cuidados Paliativos ANCP, 2a ed, Porto 
Alegre: Sulina, 2012. Capítulos 1.1, 1.4 e 7.6. 
FREITAS E.V. et al (orgs). Tratado de Geriatria e Gerontologia, 3a ed, Rio de Janeiro, Guanabara 
Koogan, 2011. Capítulos 108, 109, 120 e 121. 
Tratado de dor SBED 2017. 
Tratado de dor SBED 2017, v2.v 
http://www.sbgg.org.br/