TBL - psicossomatica da dor

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Mayra Maisa – Medicina 1 
 
:
Paciente SDAS, feminina, 38 anos, G2P2A0, é acompanhada por mim com história de nódulos 
mamários de caráter benigno há 5 anos. 
É dona de casa e cuida de um filho de 7 anos com diagnóstico de autismo, que tem diversos 
problemas de saúde e requer assistência médica frequente. 
Há aproximadamente 1 ano engravidou novamente, e estava muito feliz com o novo bebê. 
Entretanto, na ultrassonografia morfológica de segundo semestre descobriu que o bebê 
apresentava malformações. 
Passou então a realizar acompanhamento pré-natal em Salvador, na maternidade de referência 
para correção de má formações. 
Com a data do parto marcada para 10.09.2022. Um dia antes do parto, a paciente iniciou trabalho 
de parto ainda em Guanambi, sem tempo para viagem para Salvador e deu à luz a um natimorto. 
Desde este episódio, a paciente ficou bastante triste, principalmente porque, após o acontecido, 
seu marido pediu o divórcio, a deixando sem renda e com os cuidados do filho especial. 
Algum tempo depois, reconciliou-se com o marido, e a paciente cursou com fortes dores 
abdominais, que a levou a procurar assistência médica na UPA. 
Foi realizado na ocasião medicação venosa para dor, com melhora parcial e alta para casa. 
 
No outro dia, a paciente procurou o Hospital Regional, já que além das dores de forte intensidade, 
estava sem apetite e sem conseguir se alimentar. 
 
Ficou internada no hospital, utilizando medicações para dor de horário, com uso de opioides fortes 
(morfina) com melhora apenas temporária da dor. 
Foi então adicionado a sua prescrição benzodiazepínicos, antidepressivos e até antipsicóticos, o 
que a deixava muito “Grogue”. Além disso, cursou com emagrecimento importante e quadro de 
desnutrição grave, pois não aceitava quase nenhum alimento. 
 
Os exames de laboratório mostraram leucocitose e achados inespecíficos na Ultrassom de 
abdome. 
 
Experiência SENSITIVA e EMOCIONAL 
desagradável decorrente ou descrita em 
termos de lesões teciduais reais ou 
potenciais. 
 
“Sempre existe dor quando alguém se queixa 
de dor, mesmo que não haja estímulo 
nociceptivo conhecido.” - Cada um sente a dor 
de uma forma diferente. 
 
 
 
Níveis de simbolização da dor strain 1975 
Primeiro Nível: a dor constitui um sinal 
registrado pelo ego que se acha ou parece se 
achar em curso uma ameaça à integridade 
estrutural e funcional do organismo. 
Segundo Nível: ao verificar-se que a 
experiencia pode ser repartida, isto é, 
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comunicada a alguém, transformam em um 
meio básico de pedir ajuda. 
Terceiro Nível: a dor não mais denota uma 
referência ao corpo, mas pode, isto sim, 
expressar queixa, ataque, aviso de perda 
iminente do objeto. Neste Nivel de 
simbolização a dor pode ser “utilizada” como 
forma de manipular os outros, ganhar controle 
sobre eles. 
❖ A dor pode as vezes construir uma 
situação neurótica para um conflito, e 
como tal, ser assim mantida: “tal 
paciente não está sofrendo de dor, ele 
está sofrendo do sofrimento.” 
Sendo a dor um fenômeno universal, cada um 
de nós sente é expressa suas dores de forma 
muito pessoal, cremos que sem exagero, se 
poderia dizer que “nós somos” as nossas 
dores. 
No dizer de Mindus 1987, as conexões entre 
o sistema límbico e os lobos frontais explicam 
o processo. 
A dor causaria um nível aumentado de 
ansiedade e leva a estimularão autonômica, a 
maior tensão muscular e ao aumento da dor, 
estabelecendo-se dessa forma um círculo 
vicioso. 
É assim que na dor aguda os fenômenos 
somáticos da ansiedade estão presentes 
quase de forma completa, em particular os 
que dependem da hiperatividade autonômica: 
Tremor, palpitações, sudorese, mal-estar, 
elevação da pressão arterial, etc. 
 
Manejo de ansiedade que acompanha a dor 
aguda 
Técnica de informação antecipada: 
Há um relato clássico mostrando que quando 
se aplicava aos pacientes em pré operatório 
para cirurgia de vias biliares, o que poderiam 
esperar em termos de dor e mal estar durante 
e após a cirurgia, havia uma ponderável 
redução de números em dias de 
hospitalização e se conseguia diminuir em 
50% as doses de analgésicos ultilizados 
(Mindus, 1987). 
Avisar antes para o paciente para ajudar na 
ansiedade. 
 
Técnica da tranquilização 
 
Dor crônica e depressão 
Os pacientes com DC de qualquer 
etiologia vão apresentando com o tempo 
traços psíquicos que permitem o diagnóstico 
da depressão. 
Uma das manifestações de transtorno 
depressivo seria a dor crônica. 
Depressão e ansiedade aparecem como 
transtornos comorbidos da dor crônica, com 
uma base fisiopatológica comum, e qualquer 
que fosse a causa da última. 
Transtornos somatoformes 
As características essenciais deste grupo 
residem na existência de sintomas físicos que 
sugerem um distúrbio somático, para o qual 
inexistem qualquer anomalia demonstrável ou 
qualquer mecanismo fisiopatológico 
conhecido. 
Mayra Maisa – Medicina 3 
 
“Somatização refere-se à apresentação de 
queixas somáticas, decorrentes de causas 
psicológicas, mas atribuídas pelo paciente à 
uma causa orgânica.” 
No DSM-IV-R se registram cinco (05) 
transtornos somatoformes: 
1. De Somatização. 
2. De conversão. 
3. Dimórfico. 
4. Doloroso. 
5. Hipocondria. 
HIPOCONDRIA 
 Consiste na crença real, pelo paciente, de 
uma doença seria em seu organismo, a 
despeito da normalidade do exame físico e da 
tranquilização que lhe dá o médico. 
A sua prevalência de hipocondria num período 
de seis meses, numa população de clínica 
geral, é de 4 a 6%. 
TRANSTORNO DE CONVERSÃO 
Pelo DSM-IV-TR, caracteriza-se o transtorno 
de conversão pela presença de um, ou mais 
de um, sintoma de natureza neurológica 
(cegueira, paralisia, parestesia), que não 
podem ser explicados por doença médica ou 
neurológica reconhecível. 
 
CARACTERÍSTICAS ANORMAIS DA DOR 
• Quebrar-se repetidamente e 
intensamente de dor, provocando pena 
no que os cercam; 
• Assumir posturas e expressões faciais 
de dor aos mínimos esforços. 
• Isentar-se de toda e qualquer 
responsabilidade, incluindo atividades 
domésticas alegando a dor como 
principal razão. 
• Abusar de analgésicos; 
• Dependência crescente de terceiros 
para atividades que seriam possíveis, 
apesar da doença. 
• Isolamento social, justificando-se pela 
dor; 
• Dramatização e ampliação da resposta 
dolorosa; 
• Valorização e busca de ser cuidado por 
terceiros, principalmente voltado à 
família; 
• Regressão excessiva; 
 
 
 
SIMULAÇÃO 
A questão diagnóstica fundamental para a 
simulação é a de que a pessoa está 
intencionalmente, simulando doença para um 
propósito definitivo: obter algum ganho 
monetário, privilégios ou evitação de um dever 
desagradável. 
A simulação é pouco diagnosticada, devido ao 
temor do médico de fazer acusações falsas. 
 
A nossa paciente refere que foi cursando com 
piora cada vez mais importante do quadro de 
dor abdominal e desnutrição. 
Até que por certa vez o seu médico resolveu 
pedir exames mais complexos, realizou uma 
ressonância de abdome que evidenciou uma 
– infecção grave abdominal – e a paciente foi 
levada imediatamente para o centro cirúrgico 
para realização de uma laparotomia 
exploradora. 
De acordo com seu relato, perdeu 19cm de 
intestino e tinha infecção secundária, o que a 
deixou 19 dias internada na Unidade de 
terapia intensiva – “entre a vida e a morte” -. 
Refere que quando acordou, o médico 
assistente veio falar com ela e pediu 
desculpas por não ter acreditado em sua dor, 
e ter medicado com remédios tão fortes para 
“gente doida”. 
A paciente informa que desculpou o médico, 
que não tem ressentimentos, pois ele foi 
sincero e humilde em suas palavras.