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TBL 1
· Via de 3 neurônios = via de dor rápida: Informação → 1º Neurônio = Neurônio de 1ª Ordem = Neurônio Aferente = Neurônio Sensitivo → Corno Posterior da Medula → 2º Neurônio = Neurônio de 2ª Ordem = Interneurônio → Axônios do 2º neurônio cruzam/decussam a medula → Sobre pelo Trato Espinotalâmico Lateral → Tálamo → 3º Neurônio = Neurônio de 3ª Ordem = Neurônio Eferente = Neurônio Motor → Córtex (onde a informação foi processada)
A dor rápida se torna consciente no córtex.
Obs: a via de dor crônica faz muitas conexões neuronais que muitas vezes se confundem.
Obs: a fibra C também está envolvida na via de dor rápida, mas ela vai transmitir sinal de órgãos/vísceras, de onde eu não preciso tirar a mão (como na dor rápida ao queimar os dedos), mas eu preciso agir. Por ex: em um infarto, a fibra C leva uma mensagem estranha, mal localizada, mas me avisando que tem algo de errado e que preciso ir ao hospital.
· Fibra Aδ: Fibra da primeira dor (ex: queimei a mão - tirar a mão rápido). Envolve mecanorreceptores e temperatura, possui alto limiar, é rápida e mielinizada, é bem localizada, em picada/pontada aguda e é uniforme de pessoa para pessoa. 
· Fibra C: Fibra da segunda dor – persistente. É poli modal – envolve vários estímulos (mecânicos, térmicos, metabólicos), possui baixo limiar, é lenta e não mielinizada, é difusa, em queimação e a tolerância da dor varia de pessoa para pessoa. 
IMPORTANTE: a dor que cronifica é pura de fibra C, mas a fibra C também está envolvida na via de dor rápida!!
Nociceptor - terminação nervosa livre que geralmente responde a uma injúria tecidual --> liberação de mensageiros químicos (histamina, bradicinina, substância p – plaquetas que liberam, prostaglandinas), então os neurônios captam a informação e desencadeiam o potencial de ação 
Dermátomos - para acometer todo um dermátomo, foi acometida toda uma raiz nervosa – onde emergem todos os nervos.
 
Obs: Lesão de uma raiz nervosa - dor em faixa, respeitando o dermátomo 
Obs: A lesão de SNC é mais complexa – gera alterações não só dolorosas, como também motoras, proprioceptivas, etc.
Dor Crônica: persistente há mais de 3 meses – conceito temporal
Dor Aguda: dor há menos de 3 meses
Hiperalgesia: estímulo doloroso que se sente com maior intensidade do que realmente é. Tem o estímulo doloroso primário, tem a lesão, a via da dor funciona normalmente, só que, por algum motivo, essa dor é intensificada. Aumento da sensibilidade dolorosa. Estímulos antes inócuos passam a causar dor devido a facilidade de despolarização dos neurônios aferentes nociceptivos polimodais.
Alodinea/Alodinia: estímulo não doloroso percebido como dor 
Obs: hiperalgesia e alodinia são mais comuns na cronificação da dor
Dor Irradiada: dor relacionada ao nervo – segue o caminho do nervo 
Dor Referida: fibras de locais distintos que chegam pela mesma raiz nervosa 
Ex: fibras C vindo do coração chegam junto com fibras Aδ vindo do braço esquerdo na raiz nervosa – infarto. 
infarto; O potencial de ação vem do coração, e por toda a via a transmissão nervosa continua subindo pela via da fibra C. O que acontece é no cérebro, que confunde, pois nunca havia recebido mensagem dolorosa do coração (nociceptiva do coração) e da pele é muito comum pra ele receber esse estímulo do braço. Na hora que chega a mensagem o cérebro confunde e manda a dor para o braço, pois é onde ele está mais acostumado a mandar a resposta. 
NOCICEPTIVA
● Causada por um dano real ou potencial em um tecido não-neuronal devido a ativação de nociceptores
● Ex: Forte pressão sobre a pele, processo inflamatório
● Agravada pelo movimento
Dor nociceptiva 
A pele possui receptores, conhecidos como nociceptores, que irão captar o estímulo da dor, seja ele mecânico, térmico ou químico..
● Considera-se dor Nociceptiva aquela que resulta da ativação de nociceptores (fibras A-delta e C) através de estímulos dolorosos, os quais podem ser mecânicos, térmicos ou químicos.
● A dor proporcional a intensidade do estímulo
● Os nociceptores podem ser sensibilizados por estímulos químicos endógenos, como a serotonina, a substância P, a bradicinina, as prostaglandinas, e a histamina.
● A nocicepção é o mecanismo pelo qual esses estímulos periféricos são transmitidos ao Sistema Nervoso Central.
Esse processo ocorre por meio de 4 etapas, sendo elas a transdução, a transmissão, a modulação e a percepção. 
Dor não nociceptiva
Dor neuropática
● Fruto de uma lesão ou disfunção no SNC ou SNP
● Pode ser episódica, temporária ou crônica, persistente, podendo inclusive não estar associada a qualquer lesão
detectável. Esta dor também pode ser consequência de algumas doenças degenerativas que levam a compressão
ou a lesões das raízes nervosas, ao nível da coluna.
● Ex: dor do membro fantasma
Dor psicogênica
● É considerada quando nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático pode ser identificado e há sintomas
psicológicos e psiquiátricos suficientes para o aparecimento
● Ex: Fibromialgia
TBL 2
O sistema límbico causa a confusão da dor
Quando o estímulo chega ao córtex, ele manda a informação para ser processada no sistema límbico, que é uma estrutura que possui muitos adjacentes 
Hipotálamo controla dor, mas também contra dados vitais (dor → aumento de PA, FC, FR), altera o sono, altera ciclo menstrual - funções autônomas, viscerais e vitais. 
Hipocampo - responsável pelas memórias e por isso as nossas lembranças e vivências anteriores modulam a forma com que a gente encara a dor. Ex: cadeira de dentista – nem encostou em você e você já está sentindo a dor, já começa a suas, aumenta a FC e a FR e nada aconteceu ainda. 
Via da Dor crônica - são os mesmos nociceptores acionados na via de dor rápida (pelo menos inicialmente) → 1º neurônio → Medula Espinal → Conexão com vários neurônios, não só com o interneurônio → Sobe e para no tronco encefálico, onde tem vários neurônios também → Tálamo (modulação mais importante – tenta filtrar o estímulo que seja, isso provavelmente fracassado e acaba subindo estímulos de dor quando não era para subir) - é onde a dor se torna consciente → Córtex (inclui a área de processamento somatossentorial - lá nas áreas 2, 3 e 4 de Brodmann – e o sistema límbico - córtex límbico) 
Inúmeras conexões neuronais - não são completamente conhecidas
Obs: no tronco encefálico é onde interfere no centro de sono e vigília - chega a noite e você está com dor e não dorme. Ex: fibromialgia - alterações frequentes no sono 
Obs: doenças de saúde mental como ansiedade e depressão, também modulam a percepção da dor. 
→ Fibromialgia: bom exemplo de dor crônica, sinais e sintomas associados – atraso no clico menstrual, alteração no sono e vigília, dor ao toque, hiperalgesia, dor ao urinar, alterações gasstrointestinais, dores osteoarticulares, alodinea, cefaleia, enxaqueca, alteração de humor
Diagnóstico: dor crônica e difusa (critério clínico imprescindível), 
Fibromialgia = síndrome - conjunto de sinais e sintomas com dor crônica, mas a dor não é o único sintoma. 
Prevalência maior nas mulheres, entre 20 e 60 anos ou entre 20 e 40 anos, mas não existe relação com hormônios. 
Não gera fator inflamatório, não altera pH, não gera PCR, não altera marcador reumatológico. Não é uma doença inflamatória ou autoimune, não é hormônio-dependente. Não se sabe por que prevalece em mulher, mas sabe-se que doenças possuem cunho psicossomático em sua maioria predominam nas mulheres. 
Tratamento: de dois braços - trata-se a parte psicogênica e parte da dor, é multidisciplinar e deve abordar ambos os aspectos, com antidepressivos e analgésicos. Não só com remédio. Principal tratamento não farmacológico: exercício físico, atividades prazerosas não necessariamente físicas
 e TCC (Terapia Cognitivo-Comportamental) ? 
Pacientes com dor crônica têm alterações nas manifestações clínicas de dor, no limiar de dor 
TBL 3 
Classificação ASA - é uma ferramenta importante para a avaliação pré-anestésica do paciente
Três tipos de anestesia:
· Anestesia Geral: inconsciência (hipnose ou rebaixamento do SNC), imobilidade (relaxamento muscular),analgesia (ausência de dor) e bloqueio dos reflexos autonômicos.
· Anestesia ou Bloqueios Regionais: pode ser feita sozinha ou associada. Feita de duas formas: raquianestesia/bloqueio subaracnóideo e peridural. Feita com anestésicos locais.
· - Raquianestesia – entra no canal medular e injeta o fármaco: para-se a parte sensitiva e a parte motora. Usada em cesárea. 
· - Peridural – entra em um espaço anterior e injetar a droga de onde saem as raízes sensitivas: perde a sensibilidade, mas não se perde a movimentação. Usada em parto vaginal.
· Anestesia Local: feita com gel, spray – anestesia por contato, ou por infiltração. Ex: lidocaína, bupivacaína, ropivacaína.
Sedação: indução do sono com objetivo de deixar o paciente confortável e reduzir a ansiedade. Diminui os reflexos autonômicos. Ex: usada na endoscopia, colonoscopia.
Analgesia: diminuir ou parar a dor com o paciente consciente. Principais analgésicos: narcóticos (agem no SNC – opioides, agem na transição do sinal da dor) e os não narcóticos (inibem produção de substâncias periféricas - paracetamol, dipirona, diclofenaco). 
Obs: principal mecanismo de ação do paracetamol e da dipirona – bloquear a COX-3, enzima que atua na cadeia para o sinal de dor.
Fármacos na Anestesia Geral: 
· Hipnóticos: geram inconsciência e amnésia; Ex: tiopental, propofol, etomidato, quetamina, 
· Opioides: promovem analgesia e proteção contra reflexos autonômicos; Ex: morfina
· Bloqueadores neuromusculares: imobilidade do paciente; 
· Bloqueadores regionais associados: promovem analgesia e proteção autonômica;
· Obs: associar anestesia geral à raquianestesia (bloqueio regional) - potencializar a analgesia no per e durante a cirurgia e principalmente no pós-operatório. Também se melhora a proteção contra reflexos autonômicos.
· Adjuvantes: visam minimizar efeitos diversos, como controle da pressão arterial, frequência cardíaca e tratamento de intercorrências. Ex: hipotenso – adrenalina, náusea e vômito - ondasetrona.
Escala Analgésica de Dor
TBL 4
Mecanismo de Ação dos Opioides
A ativação do receptor opioide no neurônio pré-sináptico diminui o influxo de Ca2+ (fechando esses canais) em resposta ao potencial de ação. Isso diminui a liberação de neurotransmissores excitatórios, como o glutamato. 
A ativação do receptor opioide no neurônio pós-sináptico aumenta o efluxo de K+ (abrindo esses canais), hiperpolariza a célula e diminui a resposta desse neurônio aos neurotransmissores excitatórios.
O opioides se diferenciam em relação à potênia e ao tempo de meia vida. Exemplos: 
· Morfina é um opiácio de referência, possui meia vida mais curta 4-6 horas.
· Metadona - potência titulável (de 1 a 10, em relação à potência da morfina) e tempo de meia vida de 12 horas.
Ações não analgésicas dos opioides: euforia, alucinação, sedação, depressão respiratória, miose, constipação intestinal/retenção urinária, êmese e náusea, liberação de histamina (vasodilatação, prurido, sudorese, broncocostrição). 
Pode causar também dependência (na ausência da droga o paciente tem sinas e sintomas de abstinência) e tolerância (necessidade de doses cada vez mais altas para atingir o mesmo efeito). A concentração plasmática da droga e seu tempo de meia vida continuam os mesmos na tolerância, porém os receptores precisam de mais droga para se sensibilizar e serem ativados. Adição: vai além da dependência e de sinais e sintomas físicos, envolve uma questão comportamental, como roubar, agredir, se isolar. 
TBL 5
Medicina Paliativa: É o estudo e o controle de pacientes com doença ativa, progressiva e avançada, para quem o prognóstico é limitado e a assistência é voltada para qualidade de vida. (OMS)
Objetivos da medicina paliativa:
· Todas as decisões devem ser visando o paciente.
· Maximizar a qualidade de vida e não o tempo de vida.
· Minimizar o sofrimento do paciente e da família.
Qualidade de vida: Sensação de satisfação subjetiva, ligada a todos os aspectos inerentes ao ser humano, seja físico, psicológico, social e espiritual.
Diretrizes antecipadas de vontade: Instrumento que permite à pessoa registrar sua vontade caso uma doença se agrave e ela não possa mais responder por si mesma. 
· Objetivo: permitir que a pessoa faça suas escolhas sobre tratamentos futuros e a assistência que deseja receber, ou não, caso haja um momento em que ela se encontre incapaz de se comunicar ou de expressar sua vontade. 
· Reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e representam um suporte ético e legal para que os profissionais da saúde respeitem a vontade da pessoa que designa um representante para a tomada de decisões.
Distanásia: Morte lenta, ansiosa e com sofrimento. Atitude médica que, para manter o paciente vivo, submete-o a grande sofrimento e tratamentos fúteis ou inúteis. Não prolongamento propriamente da vida, mas do processo de morrer.
Ortotanásia: Morte no seu tempo certo. Sem tratamentos desproporcionados (distanásia), sem abreviação do processo de morrer (eutanásia). Quatro princípios: autonomia, a beneficência, não maleficência e a justiça.
Tratamento em cuidados paliativos: Preferencialmente, multidisciplinar, respeito e acolhimento às crenças e culturas, acolhimento da família e cuidado com o cuidador. Tratamento que inclui o luto.
Fases do luto: negação/isolamento, raiva, barganha, depressão, aceitação.
Comunicação do fim da vida: protocolo SPIKES
Vias de administração medicamentosa: 
Via oral: de eleição
Hipodermólise (subcutânea): método mais indicado, após a via oral. 
Locais de administração: parede abdominal, as faces anterior e lateral da coxa, a região do deltóide, a região escapular ou a face anterior do tórax. O local deve ser trocado a cada 72h, ou antes, se necessário, o novo local deve ficar a no mínimo 05 cm do local anterior. Medicamentos indicados: morfina, tramadol, hioscina, dexametasona, metoclopramida, entre outros.
Tratamento da Dor – escala analgésica de dor
Dispneia - mais frequentes no fim da vida → angústia.
· Ansiedade gerada → ansiolítico se necessário
· O2 tem um papel mais psicológico do que efetivo; 
· O uso de opiáceos (morfina em pequena dose e por via subcutânea) reduz a frequência respiratória e dá uma sensação de alívio e bem-estar ao paciente.
· Diminuir secreções: hioscina, ipatrópio, atropina SL. 
Medidas gerais: Elevar cabeceira da cama, ventilador ou janela aberta, próxima ao paciente, ensinar técnicas de relaxamento, eliminar cigarros e alérgenos.
Outros sintomas: anorexia, náuseas, confusões mentais, ansiedade, agitação, boca seca... todos também tratados.
TBL 6
IVAS - Infecções das Vias Aéreas Superiores
· 90% das IVAS são de etiologia viral
Consequências do uso indiscriminado de ATB: efeitos adversos evitáveis, aumento da resistência antimicrobiana e custos adicionais desnecessários no tratamento.
Diferenciar infecção bacteriana da viral 
Bacteriana – acometimento mais sistêmico
Três principais doenças bacterianas – otite, sinusite, amigdalite – têm história típica e achados no exame físico
Rinofaringite Aguda = Resfriado comum – quadro viral, autolimitado, com tempo de resolução entre 5 a 7 dias. É normal a piora do catarro com o passar dos dias = sinal de resolução do quadro
Etiologia: rinovírus, coronvírus e outros (influenza, parainfluenza e vírus sincicial respiratório).
Quadro clínico: rinorreia, obstrução nasal, tosse (piora ao deitar), dor de garganta, febre
Sintomas gerais: 
· Em lactentes: inquietação, choro fácil, recusa alimentar, vômitos, alteração do sono;
· Em crianças maiores: cefaleia, mialgias, calafrios. Ao exame físico, percebe-se congestão da mucosa.
Tratamento: antipiréticos, aumentar a oferta de líquidos, desobstruir o nariz com lavagem nasal na criança, umidificar o ar a noite, orientar que, em caso de mudanças de quadro – se em 48h não melhorar ou se piorar, trazer de novo ao médico. Em crianças não pode dar descongestionante sistêmico e local porque a mesma dose terapêutica para ela também é tóxica.
Otite bacteriana = otite média aguda
É a principal complicação de rinofaringiteaguda. Comum em crianças entre 0 e 4 anos
Manifestações clínicas: dor, irritabilidade, otorreia
Tratamento
· Analgésico
· Antibiótico 10-14 dias – penicilina (amoxicilina)
· Obs - critérios de uso do antibiótico: idade < 6 meses, gravidade (dor intensa, toxemia, febre alta), otite lateral, otorreia
Rinossinusite
É uma complicação da rinofaringe (persistência dos sintomas por mais de 10 dias).
Oclusão do óstio - proliferação das bactérias que colonizam o trato respiratório
Quadro clínico: resfriado que não melhora, rinorreia, obstrução nasal, febre, tosse intensa diurna e noturna, nariz - congestão da mucosa e presença de secreção purulenta no meato médio, na orofaringe pode-se observar gotejamento pós-nasal, cefaleia não é comum
Diagnóstico: clínico - não fazer raio-x dos seios da face. Na dúvida, a tomografia é o padrão ouro nas complicações ou quando o paciente está sendo tratado, mas não melhora (dúvida diagnóstica).
Agentes etiológicos: streptococcus pneumoniae, haemóphilus influenzae
Tratamento: antiprético/antitérmico, solução salina nasal abundante, antibiótico 10 a 21 dias (penicilina: amoxicilina)
Faringoamigdalitis aguda estreptocócica
Agente etiológico: streptococcus pyongenes do grupo A;
Manifestações sistêmicas;
Acomete com maior frequência crianças após os 5 anos;
Período de incubação de 2 a 5 dias;
O meio mais comum de contágio é pelo contato direto com o doente, por secreções respiratórias.
Quadro clínico: início com febre alta, odinofagia, prostração, cefaleia, calafrios.
Pode desencadear reações tardias: febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda, conforme o tipo da cepa
Obs: a febre reumática pode ser, em larga extensão, evitada com o uso apropriado de antimicrobianos (escolha: penicilina)
Laringite – viral - tem estridor na inspiração, tosse metálica = tosse de cachorro, rouquidão (infecção que ursa na divisão da via aérea inferior e superior 
Tratamento: Corticoide (dexametasona), antipirético, adrenalina por nebulização, hidratação 
Epiglotite – processo inflamatório localizado na epiglote – bacteriana – haemophilus (é grave – UTI)
Quadro clínico: estridor, febre alta, toxemia, sialorreia, pescoço em hiperextensão, posição de tripé (corpo inclinado para frente com hiperextensão do pescoço para liberar a via aérea)
Paciente pode entrar rapidamente em deficiência respiratória
Raio-X: sinal do polegar
Tratamento: via aérea definitiva e antibiótico endovenoso (ceftriaxona – cefalosporina de 3ª geração)