Investigação da Dor Torácica na Emergência

Prévia do material em texto

Anne Karen Reis CARDIOLOGIA 
Investigação da Dor Torácica na Emergência 
INTRODUÇÃO 
• Cerca de 10% das visitas ao pronto-
socorro têm como causa a dor torácica 
aguda; 
• Destes pacientes, 10 a 15% terão o 
diagnóstico de síndrome coronariana 
aguda (SCA); 
• A mortalidade de pacientes com IAM que 
são erroneamente liberados para casa sem 
diagnóstico chega a ser o dobro em 
comparação com os que recebem o 
tratamento adequado no hospital; 
• No caso das síndromes isquêmicas 
agudas, a dor torácica pode ocorrer de 
forma atípica (33% dos casos) ou pode 
ser substituída pelos equivalentes 
isquêmicos (dispneia, síncope, sudorese, 
palidez, arritmias). 
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR TORÁCICA 
CARDÍACA E NÃO CARDÍACA 
CARDÍACA 
• Doença aterosclerótica/ Síndromes 
isquêmicas agudas; 
• Pericardite; 
• Angina variante de Prinzmetal; 
• Angina microvascular; 
• Anomalias coronarianas; 
• Doenças valvares aórticas; 
• Miocardiopatia hipertrófica. 
NÃO CARDÍACA 
• Vascular (dissecção da aorta); 
• Pulmonar (embolia pulmonar); 
• Musculoesquelética; 
• Pleural (pneumotórax, derrame pleural); 
• Esofágica (DRGE, Síndrome de 
Boerhaave); 
• Biliar/ gástrica; 
• Psicogênica. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Avaliação inicial do paciente com dor torácica → 
ANAMNESE 
• A definição de dor torácica anginosa é o 
dado clínico com maior valor preditivo 
positivo para o diagnóstico das 
síndromes isquêmicas agudas; 
• Causa psicogênica → diagnóstico de 
exclusão; 
• Doenças do aparelho gastrointestinal e 
as síndromes isquêmicas agudas podem 
ser facilmente confundidas. 
DOENÇA CARACTERÍSTICAS 
DA DOR 
PECULIARIDADES 
Dissecção de aorta Súbita, lancinante, 
irradiação para as 
costas e de grande 
intensidade 
Pode haver assimetria 
de pulsos, presença de 
sopro de insuficiência 
aórtica, sintomas 
neurológicos 
Pericardite Aguda, melhora com 
inclinação do tronco e 
piora com decúbito 
dorsal 
ECG específico – 
supra ST difuso, infra 
de PR. Pode haver 
atrito pericárdico 
TEP Início súbito, dor 
pleurítica, dispneia, 
hemoptise 
Fatores de risco para 
tromboembolismo, 
sinais de TVP 
Pneumotórax Súbita, unilateral, 
dispneia 
Percussão: 
hipertimpânico 
Ausência de 
murmúrios unilaterais 
Refluxo 
gastroesofágico 
Epigástrica, em 
queimação e 
prolongada 
Piora após alimentação 
e melhora com 
antiácidos 
Dor 
musculoesquelética 
Em qualquer região 
do tórax, bem 
localizada em 
pontada 
Piora com movimentos, 
respiração e palpação 
Psicogênicas Opressão torácica, 
mas sem qualquer 
outra característica 
anginosa 
Indivíduos 
ansiosos/depressivos 
 
 
 
 
Anne Karen Reis CARDIOLOGIA 
5 DIAGNÓSTICOS PRINCIPAIS DE DOR 
TORÁCICA AMEAÇADORES À VIDA 
• Síndromes coronarianas agudas; 
• Embolia pulmonar; 
• Dissecção de aorta; 
• Pneumotórax hipertensivo; 
• Ruptura de esôfago. 
CARACTERIZAÇÃO DA DOR 
• Localização e tipo; 
• Irradiação ou sintomas associados; 
• Fatores desencadeantes, de melhora e de 
piora. 
Dor sugestiva de isquemia miocárdica → região 
precordial, retroesternal e/ou epigástrica, em 
aperto, queimação, constrição ou desconforto 
torácico não adequadamente caracterizado. 
A irradiação pode ocorrer para o ombro direito, 
esquerdo ou ambos, mandíbula, região cervical, 
andar superior do abdome e interescapular. 
CLASSIFICAÇÃO DA DOR 
DOR TORÁCICA TIPO A 
Definitivamente anginosa 
Dor/ desconforto retroesternal ou precordial, 
geralmente precipitados pelo esforço físico, 
podendo irradiar para ombro, mandíbula ou face 
interna do braço, com duração de alguns minutos, 
e aliviada por repouso ou nitrato em menos de 10 
minutos. 
DOR TORÁCICA TIPO B 
Provavelmente anginosa 
Tem a maioria, mas não todas as características da 
dor definitivamente anginosa. 
 
 
DOR TORÁCICA TIPO C 
Provavelmente não anginosa 
Tem poucas características da dor definitivamente 
anginosa. 
DOR TORÁCICA TIPO D 
Definitivamente não anginosa 
Nenhuma característica da dor anginosa, mesmo 
se localizada na região precordial ou retroesternal. 
FATORES DE RISCO E EXAME FÍSICO 
• Após coleta de história, realização de 
exame físico e ECG é possível definir a 
alocação do paciente no setor de 
emergência, caso possua alterações que 
sugiram isquemia; 
• Caso esses fatores não consigam definir 
um diagnóstico, devemos iniciar um 
protocolo de dor torácica. 
FATORES DE RISCO 
• HAS; 
• Idade avançada (> 60 anos); 
• Dislipidemia; 
• Tabagismo; 
• Diabetes mellitus (DM). 
ALTERAÇÕES AO EXAME FÍSICO 
• Sinais de insuficiência cardíaca aguda; 
• Hipotensão arterial; 
• B3; 
• Insuficiência mitral nova; 
• Congestão pulmonar. 
ATEROSCLEROSE MANIFESTA 
• Doença cerebrovascular; 
• Doença aneurismática ou estenótica de 
aorta abdominal ou seus ramos; 
• Doença arterial periférica, carotídea ou 
coronariana prévia; 
• Hipertensão renovascular (aterosclerose). 
ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS 
• Supra ou infradesnivelamento do 
segmento ST; 
• Bloqueio de ramo novo; 
• Onda Q; 
• Plus/minus de onda T na parede anterior; 
A característica da dor não é definidora, 
devendo sempre ser considerada em 
relação a idade, sexo, presença ou não 
de comorbidades e às alterações no 
exame físico e ECG. 
Anne Karen Reis CARDIOLOGIA 
• Supra de aVR e/ou V1 + infra de ST difuso 
(> 7 derivações); 
• Alteração dinâmica; 
• Taquicardia ventricular. 
PROTOCOLO DA DOR TORÁCICA 
• O paciente que se apresenta no setor de 
emergência com dor torácica aguda deve 
ter a possibilidade de SCA confirmada ou 
descartada no menor tempo possível; 
• Utilizar o Score HEART. 
 SCORE HEART 
FATOR CARACTERÍSTICAS PONTOS 
 
História 
Altamente suspeita de SCA 
Moderadamente suspeita 
Baixa suspeita de SCA 
2 
1 
0 
 
ECG 
Depressão segmento ST 
Alteração de repolarização 
inespecífica 
Normal 
2 
1 
 
0 
Idade 
(age) 
≥ 65 anos 
45 – 64 anos 
< 45 anos 
2 
1 
0 
 
Fatores 
de risco 
≥ 3 fatores de risco ou história 
de aterosclerose 
1 ou 2 fatores 
Nenhum fator 
2 
 
1 
0 
 
Troponina 
≥ 3x o limite da normalidade 
1 – 3x o limite 
Dentro do limite da normalidade 
2 
1 
0 
 
História → Padrão da dor no peito, início e 
duração, reação com exercício, estresse ou frio, 
localização da dor, sintomas concomitantes e 
reação a nitratos sublinguais. 
Baixo risco → 0-3 pontos 
Risco intermediário → 4-6 pontos 
Alto risco → 7-10 pontos 
PROTOCOLO 
• Observação por, no mínimo, 6 horas do 
início da dor (para tempo hábil de alteração 
dos marcadores cardíacos) se disponíveis 
apenas troponina convencional ou CK-MB; 
• Exame físico de 3/3 horas ou se houver 
dor; 
• ECG de 3/3 horas ou se houver dor; 
• Marcadores de necrose miocárdica de 3/3 
horas (troponina); 
• Considerar dosagem de CK-MB se 
ausência de troponina ou se 
disponibilidade apenas de troponina 
qualitativa; 
• Caso a troponina ultrassensível esteja 
disponível, o protocolo poderá ser 
abreviado com realização de ECG e Tropo 
US na chegada e após 1 a 3 horas 
PROTOCOLO NEGATIVO PROTOCOLO POSITIVO 
Evolui sem dor 
Sem alteração do exame 
físico 
ECG seriados sem 
alterações 
Marcadores de necrose 
miocárdica negativos 
Pelo menos uma das 
seguintes alterações: 
- Exame físico sugestivo de 
insuficiência cardíaca 
aguda 
- Novas alterações do ECG 
- Elevação de marcadores 
de necrose miocárdica 
 
Protocolo positivo → confirma SCA. 
Protocolo negativo → não descarta a 
possibilidade de SCA, mas a de IAM. Prosseguir 
com alta hospitalar e orientação para consulta 
ambulatorial e programação de teste não invasivo 
para avaliar isquemia em 72 horas, ou então 
realizar teste não invasivo em ambiente hospitalar 
no final do protocolo. 
Se os testes não invasivos forem positivos,os 
pacientes devem ser tratados como SCA. 
ECG e troponina normais não descartam SCA na 
dor torácica aguda. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ELETROCARDIOGRAMA 
• Apesar de importante, possui sensibilidade 
diagnóstica relativamente baixa para SCA, 
sobretudo para angina instável; 
• Novo ECG obtido, no máximo, em 3 horas 
em suspeita de SCA, mesmo com ECG 
inicial normal → aumento da sensibilidade 
com eletrocardiogramas seriados 3/3 horas 
após a admissão; 
• ECG inicial normal não descarta o 
diagnóstico de SCA. 
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 
• Em pacientes com SCA, avalia as 
contratilidades miocárdicas global e 
segmentar e ajuda a excluir outras 
causas de dor torácica; 
• Alteração segmentar → pensar em SCA; 
Anne Karen Reis CARDIOLOGIA 
• Aumento da pressão sistólica da artéria 
pulmonar com alteração de ventrículo 
direito → pensar em TEP; 
• Derrame pericárdico → pensar em 
pericardite e avaliar tamponamento 
cardíaco; 
• Insuficiência aórtica moderada a 
importante com aumento relevante de 
aorta ascendente ou lâmina de dissecção 
→ pensar em dissecção da aorta. 
TESTE ERGOMÉTRICO 
• Método de estresse de escolha para fins 
diagnósticos e/ou prognóstico em 
pacientes com dor torácica e com 
baixa/média probabilidade de doença 
coronariana e que tenham capacidade de 
realizar exercício eficaz; 
• Considerar nos casos em que não houve 
recorrência da dor, tropo e ECG seriados 
foram normais e o HEART score fica acima 
de 3 e menor que 7. 
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA 
EM REPOUSO 
• Investigação de dor torácica em pacientes 
com suspeita de SCA de baixo risco com 
ECG normal ou não diagnóstico; 
• Deve ser realizada idealmente até 3 horas 
do início da dor; 
• Não é útil para pacientes com IAM prévio. 
ANGIOTOMOGRAFIA CORONÁRIA 
• Grau de recomendação I e nível de 
evidência A nos pacientes com suspeita 
de SCA de risco baixo/intermediário, 
ECG normal ou não diagnóstico e 
marcadores de necrose miocárdica 
negativos; 
• Grau de recomendação II e nível de 
evidência B na investigação de dor 
torácica aguda pela técnica do descarte 
triplo (triple run-out), quando a avaliação 
clínica é incapaz de direcionar a etiologia 
da dor torácica; 
• Limitações: pacientes com escore de cálcio 
alto; 
• Positiva → diagnóstico de doença 
arterial coronariana (DAC), mas não de 
SCA; 
• Necessidade de infusão de contraste 
iodado EV e exposição à radiação. 
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES 
Radiografia de tórax → avaliação de alargamento 
mediastinal, presença de pneumotórax, derrame 
pleural; 
Tomografia de tórax com protocolo para TEP.