TUTORIA CARDIO 01

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TUTORIA CARDIO 01
1.DEFINIR DOR TORÁCICA AGUDA;
2.DISCUTIR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE DOR TORÁCICA AGUDA (EPIDEMIOLOGIA, CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS);
3.DESCREVER OS SINAIS DE ALERTA NA DOR TORÁCICA AGUDA;
4.ENTENDER O MANEJO DA DOR TORÁCICA AGUDA;
5.EXPLICAR A EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, COMPLICAÇÕES, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PERICARDITE;
6.AVALIAR OS CUSTOS DURANTE A AVALIAÇÃO DE DOR TORÁCICA AGUDA (DADOS DE DIAGNÓSTICOS INCORRETOS);
DOR TORÁCICA: DEFINIÇÃO 
Uma definição simples para dor torácica seria a dor que acomete o tórax. 
Por questões diagnósticas, amplia-se esse conceito: dor ou desconforto em qualquer local entre a mandíbula e a cicatriz umbilical, incluindo-se os membros superiores e o dorso. 
Pode ser decorrente de causas cardíacas e não cardíacas, múltiplos mecanismos fisiopatológicos, manifestando-se aguda ou cronicamente, com expressão clínica nem sempre de fácil distinção entre as diferentes etiologias. 
Exatamente por isso, a história clínica tem papel extremamente relevante no diagnóstico diferencial. 
As causas mais comuns foram: 
· Musculoesquelética (36%)
· Gastrointestinal (19%) 
· Cardíaca (16%)
· Apenas 1,5% dos pacientes tinham síndrome coronariana aguda.
 Em outra série, Martina et al. mostraram que, apenas com o exame clínico, médicos do atendimento primário (ambulatorial) diagnosticam corretamente a causa de dor torácica em 88% dos casos.
DOR TORÁCICA: DIAGNÓSTICO 
Para avaliar adequadamente a dor torácica e as questões a ela relacionadas, deve-se ter em mente, inicialmente, os indicadores epidemiológicos associados a esse sintoma e os seus fatores desencadeantes. 
A saber: em indivíduos com menos de 35 anos, sem histórico de problemas cardiovasculares, é pouco comum que a dor torácica tenha relação com fatores cardíacos. 
É sempre importante considerar os fatores emocionais potencialmente envolvidos.
Os clássicos fatores de risco para doença coronariana (sexo masculino, idade acima de 55 anos, história familiar de doença coronariana, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão e tabagismo) devem ser levantados na anamnese. Porém, tem baixa capacidade de predição de eventos no atendimento de emergência.
Contudo, deve-se sempre excluir causas cardíacas em virtude das evidências estatísticas disponíveis.
A avaliação inicial corresponde à medidas dos sinais vitais, como: frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e oximetria de pulso para a identificação da presença ou não de instabilidade hemodinâmica e/ou de insuficiência respiratória. 
Para os pacientes fora desse contexto de risco de morte, é necessária a caracterização detalhada da dor.
A abordagem do sintoma dor torácica deve ser feita de forma sistemática, avaliando-se os seguintes itens: 
· Localização
· Irradiação
· Características
· Forma de início
· Fatores precipitantes
· Fatores de piora e melhora
· Intensidade
· Sintomas acompanhantes
· Duração 
· Padrão de recorrência
Localização: 
Pedir para o paciente apontar o local da dor. 
· Quando isso é feito com o dedo, localizando a queixa em um pequeno segmento (< 3 cm de diâmetro), deve-se pensar em dor de causa osteomuscular. 
· A dor de origem cardíaca, por ser visceral, é mal localizada, inicia-se em região subesternal ou precordial, o paciente estende a mão sobre o peito ou cerra o punho e coloca sobre o peito (sinal de Levine) para tentar situar a dor.
Irradiação: 
· Baixo da cicatriz umbilical ou para a face, acima da mandíbula: provavelmente não é cardíaca. 
· A dor de origem cardíaca isquêmica frequentemente irradia para os membros superiores, especialmente para a face ulnar do membro superior esquerdo, punhos, epigástrio ou ombro esquerdo. Tal irradiação também pode ocorrer na pericardite e distúrbios da coluna cervical. 
· A irradiação para o pescoço e mandíbula é típica de isquemia miocárdica.
 Características (caráter): 
· Opressão, queimação ou mal-estar torácico mal definidos são típicos de doença coronariana. 
· Pontadas e fisgadas, apesar de serem mais inespecíficas, também podem representar doença coronariana. 
· A dor pontual, bem localizada, súbita e de curtíssima duração (alguns segundos) não se correlaciona com doença coronariana. 
Forma de início: 
· O início súbito de dor forte está associado com dissecção de aorta, pneumotórax ou tromboembolismo pulmonar (TEP). 
· Dor torácica após vômitos enérgicos sugere ruptura esofágica e mediastinite. 
· Dor ou desconforto que tem piora gradual da intensidade é a característica da síndrome coronariana aguda. 
Fatores precipitantes: 
Sempre verificar se existe relação com o esforço.
· A angina estável é, geralmente, precipitada por esforço físico. 
· Já o infarto e angina instável se iniciam frequentemente em repouso. 
Fatores de piora: 
· Movimentos dos membros superiores ou do tronco e a palpação do local da dor devem ser pesquisados para correlacionar com causas não cardiovasculares. 
Fatores de melhora:
· Sugere dor de origem coronariana quando o repouso alivia o sintoma. 
· O alívio da dor com nitrato não sugere origem coronariana. 
A indicação do nitrato na dor torácica isquêmica está mantida, porém o uso da resposta terapêutica como prova diagnóstica não é válido. 
Sintomas acompanhantes: 
· Sudorese, palidez cutânea, extremidades frias e náuseas sugerem dor torácica por síndrome coronariana aguda.
· Dados sugestivos de crise de ansiedade não devem descartar a hipótese de doença coronariana, já que a dor anginosa pode se acompanhar de quadro ansioso. 
· Pacientes idosos com SCA podem se apresentar com dispneia, fraqueza, alteração do estado mental ou síncope, sem queixa de dor. 
· As doenças pulmonares frequentemente têm dispneia e taquipneia na apresentação. 
Duração:
· A angina estável dura cerca de 5 a 10 minutos. 
· Dor prolongada (> 30 minutos), quando de origem isquêmica, relaciona-se com infarto do miocárdio. 
· Dor ininterrupta com horas de duração, provavelmente não é angina, caso não se comprove o infarto. 
De acordo com as características da dor, é possível estabelecer a probabilidade de o sintoma ser atribuído à isquemia miocárdica.
DOR TORÁCICA: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Os diagnósticos diferenciais a serem levantados incluem afecções dos sistemas cardíaco, vascular, pulmonar, gastrointestinal, musculoesquelético, dermatológico e psiquiátrico. 
 
O objetivo inicial deve ser o reconhecimento e exclusão de doenças com risco iminente de morte.
As condições que, por sua gravidade, devem ser primeiramente lembradas nos casos de dor torácica aguda são: síndrome coronariana aguda, dissecção aórtica, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax hipertensivo, tamponamento pericárdico e mediastinite (por ruptura esofágica). 
Vale lembrar que o eletrocardiograma se impõe para a realização do diagnóstico diferencial. 
Diagnóstico diferencial 
É importante, durante o atendimento inicial, estar atento a outros processos que podem se apresentar, como dor precordial ou torácica, entrando como diagnóstico diferencial. 
CARDIÁCA
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (IAM E ANGINA INSTÁVEL) 
Representa quase ¹/5 das causas de dor torácica nas salas de emergência, e por possuir significativa morbidade e mortalidade, a abordagem inicial desses pacientes é sempre feita no sentido de confirmar ou afastar este diagnóstico. 
 
QUEIXAS
A característica anginosa da dor torácica tem sido identificada como o dado com maior poder preditivo de doença coronariana aguda.
A descrição clássica da dor torácica é:
· Uma dor, desconforto, queimação ou sensação opressiva.
· Localizada: na região precordial ou retroesternal
· Irradiação: para o ombro e/ou braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula.
· Sintomas associados: diaforese, náuseas, vômitos, ou dispneia.
· Duração: alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, como nos casos de angina instável, ou mais de 30 minutos, como nos casos de IAM. 
· Queixas atípica como: mal-estar, indigestão, fraqueza ou apenas sudorese, sem dor. 
· Obs.: Pacientes idosos e mulheresfrequentemente manifestam dispneia como queixa principal no infarto agudo do miocárdio, podendo não ter dor ou mesmo não valorizá-la o suficiente
· Obs. 2: “Equivalente isquêmico”: o sintoma que denuncia a isquemia miocárdica (geralmente dispneia, náuseas, sensação de empachamento, indigestão, tontura e sudorese), caracterizando uma manifestação atípica sem dor ou desconforto torácico. 
EXAME FÍSICO
O exame físico no contexto da doença coronariana aguda não é expressivo. 
Alguns achados podem aumentar a sua probabilidade, como a presença de:
· Uma 4a bulha
· Um sopro de artérias carótidas
· Uma diminuição de pulsos em membros inferiores
· Um aneurisma abdominal 
· Sequela de acidente vascular encefálico
Obs.: Doenças não coronarianas causadoras de dor torácica podem ter o seu diagnóstico suspeitado pelo exame físico, como é o caso da dissecção da aorta, prolapso da válvula mitral, da pericardite e da embolia pulmonar.
DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA 
Mais frequentemente em hipertensos (72%), portadores de síndrome de Marfan, usuários de cocaína, gravidez ou traumatismo torácico recente. 
QUEIXAS 
· Dor súbita, descrita como pontada ou “rasgada”, geralmente iniciando-se no tórax anterior e com irradiação para dorso. Podendo irradiar para abdome e/ou membros inferiores; 
EXAME FÍSICO
· Sopro de regurgitação aórtica. 
· Diferença na amplitude de pulso ou de pressão arterial entre os braços. 
· Sinais de tamponamento cardíaco ou alterações neurológicas podem ser os únicos achados além da dor torácica. 
ECG
Normal ou com alterações isquêmicas e/ou dinâmica do segmento ST-T, mais comumente de parede inferior. 
RAIO X DE TÓRAX: 
Inespecífico; aumento do mediastino; duplo contorno do arco aórtico; velamento de hemitórax esquerdo.
 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: 
“Flap” em aorta ascendente; insuficiência aórtica; derrame pericárdico. 
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO: local da rotura; extensão da luz falsa; locais de reentrada para luz falsa; insuficiência aórtica; derrame pericárdico; hematoma intramural; úlceras penetrantes. 
EMBOLIA PULMONAR
Manifestações clínicas muito variáveis e por isso nem sempre típicas da doença. 
QUEIXAS
· Dispneia, vista em 80% dos pacientes.
· Dor torácica (geralmente súbita) encontrada em 52% dos casos. 
· Dor súbita do tipo pleurítica
· Hipóxia.
EXAME FÍSICO
· taquipneia (70%).
· Taquicardia, febre e cianose podem estar presentes.
· A presença de edema assimétrico nos membros inferiores corrobora a suspeita de trombose venosa e consequente TEP. 
 ECG: padrão S1, Q3 e T3 em alguns casos; pode ter distúrbios de condução de ramo direito; onda P Pulmonale; pode ocorrer fibrilação.
 RAIO X DE TÓRAX: sem sinais de congestão; zonas de hipertransparência com áreas de hipoperfusão. 
LABORATORIAL: Dímero D; gasometria arterial PO2 - menor 80mmHg. 
ECOCARDIOGRAMA: hipertensão pulmonar e avaliação de função do ventrículo direito.
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
QUEIXAS
· Localizada no dorso ou ombros e acompanhada de dispneia. 
· Grande pneumotórax pode produzir sinais e sintomas de insuficiência respiratória e/ou colapso cardiovascular (pneumotórax hipertensivo).
EXAME FÍSICO
· Dispneia, taquipneia e ausência de ruídos ventilatórios na ausculta do pulmão afetado, além de hipertimpanismo na percussão do mesmo lado. 
PERICARDITE
· Dor torácica, geralmente de natureza pleurítica, de localização retroesternal ou no hemitórax esquerdo, mas que, diferentemente da isquemia miocárdica, piora quando o paciente respira, deita ou deglute, e melhora na posição sentada e inclinada para frente. 
EXAME FÍSICO
· Febre e um atrito pericárdico (que é um dado patognomônico).
ECG: pode ocorrer supradesnivelamento do segmento ST-T difuso; ondas T achatadas ou negativas. 
RAIO X DE TÓRAX: inespecífico.
BIOMARCADORES: normais, entretanto em casos com comprometimento do miocárdio podem apresentar alterações como a troponina. 
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: pode ou não haver derrame fluído ou sinais de espessamento pericárdico.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX: presença de derrame ou espessamento pericárdico.
PROLAPSO DA VÁLVULA MITRAL
 
QUEIXAS 
· A dor tem localização variável, ocorrendo geralmente em repouso, sem guardar relação nítida com os esforços e descrita como pontadas, não apresentando irradiações. 
EXAME FÍSICO 
· O diagnóstico é feito através da ausculta cardíaca típica
· Um clique meso ou telessistólico seguido de um sopro regurgitante mitral.
ESTENOSE AÓRTICA 
QUEIXAS
· Dor torácica cujas características se assemelham à da doença coronariana. 
EXAME FÍSICO
· A presença de um sopro ejetivo aórtico
· Hipertrofia ventricular esquerda no ECG sugerem a presença de estenose aórtica, mas não afasta a possibilidade de síndrome coronariana aguda. 
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA 
QUEIXAS
· A dor torácica ocorre em 75% dos pacientes sintomáticos
· Características anginosas.
EXAME FÍSICO
· Podemos encontrar uma 4a bulha 
· Um sopro sistólico ejetivo aórtico. 
· O diagnóstico é feito pelo ecocardiograma transtorácico.
· O ECG geralmente mostra hipertrofia ventricular esquerda, com ou sem alterações do segmento ST-T.
GASTROINTESTINAL
DOENÇAS DO ESÔFAGO
As doenças do esôfago podem mimetizar a doença coronariana crônica e aguda. 
REFLUXO ESOFAGIANO 
· Podem apresentar desconforto torácico
· Em queimação (pirose), mas que às vezes é definido como uma sensação opressiva
· Localizada na região retroesternal ou subesternal, podendo se irradiar para o pescoço, braços ou dorso, às vezes associada à regurgitação alimentar, 
· Pode melhorar com a posição ereta ou com o uso de antiácidos, mas também com nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio ou repouso.
ÚLCERA PÉPTICA 
· geralmente se localiza na região epigástrica ou no andar superior do abdome, mas às vezes pode ser referida na região subesternal ou retroesternal. 
· Estas dores geralmente ocorrem após uma refeição, melhorando com o uso de antiácidos. Na palpação abdominal, geralmente encontramos dor na região epigástrica. 
RUPTURA DO ESÔFAGO 
· é uma doença grave e rara na sala de emergência. 
· Pode ser causada por vômitos incoercíveis, como na síndrome de Mallory-Weiss. 
· Encontramos dor excruciante em 83% dos casos, de localização retroesternal ou no andar superior do abdome, geralmente acompanhada de um componente pleurítico à esquerda. 
· Apresenta alta morbidade e mortalidade e é de evolução fatal se não tratada. 
· O diagnóstico é firmado quando encontramos à radiografia de tórax um pneumomediastino, ou um derrame pleural à esquerda de aparecimento súbito. 
DERMATOLÓGICO 
ENFISEMA SUBCUTÂNEO
HERPES-ZÓSTER
· A manifestação inicial pode ser de dor torácica intensa, em geral restrita a um dermátomo, a qual precede o quadro cutâneo de hiperemia e vesículas cujas distribuições representam o dermátomo acometido. 
· Nesses casos, nem sempre o diagnóstico é imediato e o médico necessita esperar a evolução da doença para selar o diagnóstico.
· A dor psicogênica não tem substrato orgânico, sendo gerada por mecanismos psíquicos, tendendo a ser difusa e imprecisa.
MUSCULOESQUELÉTICO
A dor torácica de origem osteomuscular
· Leva pacientes ao médico pelo temor da origem cardíaca da dor. 
· Em geral, a dor é bem localizada e o paciente aponta com o indicador para uma pequena região
· É acompanhada de dor à palpação dos músculos intercostais ou articula ções costocondrais, piorando com a tosse ou com a movimentação do tronco. 
· Pode-se reproduzir a dor do paciente palpando-se a região afetada. 
· A duração é mais prolongada que a dor anginosa, sendo frequente a menção de que a dor tem várias horas ou até vários dias. 
A dor torácica acompanhada de costocondrite (síndrome de Tietze) é uma variante desse grupo que se caracteriza por intensa dor à palpação das articulações costocondrais. 
PSIQUIÁTRICO
Ansiedade
· É causa frequente de dor torácica não cardíaca, condição chamada de síndrome de Da Costa.
· Nesta condição, a dor é geralmente localizada no ápice, persistente, dura horas, acompanhada de pontadas ou agulhadas emregião apical e inframamária. 
· Da Costa era médico do exército americano e notou que, durante a convocação de recrutas para a guerra da Secessão, muitos apresentavam ansiedade e relatavam “agulhadas” no tórax. 
· Ocorre sem relação com exercícios e pode estar associada a palpitações, hiperventilação, parestesias em região perioral e extremidades, dispneia, fraqueza e história de ataques de pânico ou relato de instabilidade emocional ou depressão. 
· A dor pode melhorar com analgésicos comuns, benzodiazepínicos ou medidas gerais (repouso e placebos).
DOR TORÁCICA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
ESCORE HEART
O escore HEART facilmente identifica a probabilidade de eventos adversos (morte, infarto, revascularização miocárdica urgente [angioplastia ou cirurgia]), no período de seis meses após a apresentação, auxiliando na triagem de pacientes com dor torácica aguda na emergência. 
Com o escore HEART é possível imediatamente identificar os pacientes elegíveis para alta hospitalar sem a necessidade de testes adicionais ou procedimentos invasivos.
Os pacientes com escore de 0 a 3 pontos apresentam chance de 1,6% de experimentarem um evento adverso; para aqueles com escore de 4 a 6 pontos uma chance 13%; e para os com pontuação 7 ou mais, 50% de chance de apresentarem um evento adverso.
ESCORE DE GRACE 
Criado a partir de um registro observacional, este escore consiste de oito variáveis: cinco delas computadas de forma semiquantitativa, ou seja, peso, idade, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, creatinina plasmática e classe de Killip; três delas computadas de forma dicotômica (infradesnível do segmento ST, elevação de marcador de necrose miocárdica, parada cardíaca na admissão). O escore final pode variar de 0 a 372.
Escore TIMI (o que usamos no protocolo)
A partir de dados de história clínica, exame físico, eletrocardiograma e biomarcadores é possível definir a probabilidade de morte em 30 dias (no IAM com supradesnivelamento do segmento ST-T) e de morte, infarto e revascularização de urgência em pacientes com eletrocardiograma sem supradesnivelamento do segmento ST-T na admissão. 
No momento atual, recomenda-se em pacientes com síndrome coronariana aguda com eletrocardiograma sem supradesnivelamento do segmento ST-T e Escore TIMI maior que 3 uma conduta intervencionista entre 4 e 48h, em associação o uso de aspirina, inibidores do receptor plaquetário P2 Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor), heparina, betabloqueador e nitroglicerina.
DOR TORÁCICA PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO 
A dor torácica pode ser classificada pela característica anginosa da dor: 
· Dor TIPO A: DEFINITIVAMENTE ANGINOSA: Desconforto retroesternal precipitado pelo esforço, com irradiação típica para o ombro, mandíbula ou face interna do braço esquerdo, aliviado pelo repouso ou nitrato. Características que dão certeza de Síndrome Coronariana Aguda, independentemente dos exames complementares.
A dor cardíaca anginosa é, na maioria das vezes, central, retroesternal, difusa e constritiva. Uma dor lateralizada, que pode ser bem localizada, tende a ter outra origem. Algumas vezes aparece apenas por seu local de irradiação, compreendido entre a mandíbula e a cicatriz umbilical e incluindo os membros superiores. 
Dor torácica difusa e em aperto, irradiada para os braços, com início por exercício físico, por forte estresse ou por abuso alimentar, acompanhada por sudorese, náuseas, vômitos e dificuldade respiratória é altamente sugestiva de isquemia coronariana. Pode, também, estar acompanhada por palpitações e provocar grande palidez, o que aumenta a possibilidade da dor ter origem isquêmica.
· Dor TIPO B: PROVAVELMENTE ANGINOSA: Dor torácica cujas características faz da Síndrome Coronariana Aguda a principal hipótese diagnóstica, porém com necessidade de exames complementares para a confirmação do diagnóstico. Tem a maioria das características da dor definitivamente anginosa, podendo ser típica sob alguns aspectos, mas atípica em outras.
· Dor TIPO C: PROVAVELMENTE NÃO ANGINOSA: Dor torácica cujas características não faz da Síndrome Coronariana Aguda a principal hipótese diagnóstica, mas devido à existência de múltiplos fatores de risco, doença coronária prévia ou mesmo dor sem causa aparente, necessita de outros exames para excluí-la. Definida como um padrão atípico de dor torácica que não se adapta à descrição da dor definitivamente anginosa.
· Dor TIPO D: DEFINITIVAMENTE NÃO ANGINOSA: Dor torácica cujas características não incluem a Síndrome Coronariana Aguda no diagnóstico diferencial. Dor com aspectos evidentes de origem não cardíaca.
É importante lembrar que alguns indivíduos, como os idosos, em vez de sentirem um desconforto no tórax como manifestação de angina do peito, relatam apenas dificulda-de respiratória (dispneia). Assim, esse sintoma é considerado como um equivalente anginoso.
Todo paciente com dor torácica visto na sala de emergência deve ser submetido imediatamente a um eletrocardiograma, o qual deverá ser prontamente interpretado 
Eletrocardiograma 
• Primeiro eletrocardiograma: realizado na triagem para todo paciente que chegar relatando dor torácica (Dor Tipo A, B, C, e D), com interpretação imediata (menor 10 minutos) sem passar por processo administrativo na recepção. 
• ECG de 12 derivações seriado (5 – 10 min) em todos os pacientes que permanecerem sintomáticos. 
• ECG de 12 derivações aos pacientes que tiverem piora ou mudança da característica da dor torácica ou sempre na 3ª hora junto com a coleta de Troponina para os pacientes com dor torácica definitivamente anginosa, provavelmente anginosa ou provavelmente não anginosa (Dor Tipo A, B e C). 
Biomarcadores 
Os marcadores de necrose miocárdica têm um papel importante não só no diagnóstico como também no prognóstico da síndrome coronariana aguda. 
• Admissão: Troponina (ultrassensível) para os tipos de dor torácica (Dor Tipo A, B e C). 
Um protocolo de manejo rápido – em até 02 horas – já foi demonstrado como seguro para o grupo de baixo risco (Dor torácica Tipo D) com Troponina Ultrassensível; 
• 3ª hora: Troponina para pacientes com dor torácica do tipo definitivamente anginosa, provavelmente anginosa e provavelmente não anginosa (Dor Tipo A, B e C). 
• 6ª hora: (Opcional) Troponina para pacientes com dor torácica do tipo definitivamente anginosa, provavelmente anginosa e provavelmente não anginosa (Dor Tipo A, B e C).
TROPONINAS 
As troponinas são os marcadores de necrose miocárdica recomendados para o diagnóstico da SCA. As troponinas de alta sensibilidade, cada vez mais utilizadas, alteram-se precocemente, habitualmente dentro das 3 primeiras horas de evolução.
 Embora possam estar elevadas em outras situações clínicas como insuficiência cardíaca, miocardites ou mesmo embolia pulmonar, a sua associação com evidências de SCA como dor torácica aguda e/ou alterações de ECG sugestiva podem fazer o diagnostico. A última definição de IAM incorporou definitivamente a alteração de troponina como marcador. 
Uma troponina normal após a 6h de evolução seriada afasta definitivamente o diagnóstico de SCA. 
As diretrizes atuais contraindicam a realização de CKMB.
Métodos Diagnósticos e Prognósticos 
1 - Rápida avaliação das características da dor torácica e de outros sintomas concomitantes, pelo exame físico e pela imediata realização do ECG (em até 10min após a chegada ao hospital). 
2 - Rápida avaliação médica após realização do ECG para que em caso de IAM com supra de ST seja otimizado o tratamento, acionando a equipe de hemodinâmica para abertura da artéria dentro da meta estabelecida.
 3 - Se o eletrocardiograma não evidenciar supradesnivelamento do segmento ST, mas apresentar alguma alteração compatível com isquemia miocárdica, iniciar o tratamento anti isquêmico usual e estratificar o risco de complicações, orientando o tratamento adequado a seguir. 
4 - Se o eletrocardiograma for normal ou inespecífico, mas a dor torácica for sugestiva ou suspeita de isquemia miocárdica, o tratamento anti isquêmicopode ser iniciado ou então protelado (principalmente se a dor não mais estiver presente na admissão), mas o uso de aspirina está indicado.
PERICARDITES
OBS.: Pericárdio
O pericárdio, como toda serosa, é constituído por dois folhetos, o visceral e o parietal, separados entre si por uma lâmina de líquido, o líquido pericárdico. 
O pericárdio visceral recobre quase toda a superfície epicárdica das câmaras cardíacas e a porção proximal dos vasos da base, refletindo sobre si mesmo para continuar com o pericárdio parietal. A porção do átrio esquerdo entre as veias pulmonares superiores e inferiores não é revestida pelo pericárdio. O pericárdio visceral é uma fina membrana serosa, intimamente ligada à gordura epicárdica, e revestida por uma camada única de células mesoteliais. 
O pericárdio parietal é uma membrana mais espessa e com uma constituição fibrosa. É nele que estão as derminações nervosas nociceptivas. O líquido pericárdico preenche o espaço virtual entre os dois folhetos, de modo a reduzir o atrito entre eles. Seu volume normal está entre 20-50 ml.
A presença do pericárdio não é essencial à vida, fato demonstrado em indivíduos com ausência congênita do pericárdio ou em pacientes pericardiectomizados. 
Porém o pericárdio tem uma importância como fator “protetor” do coração: Esse liquido age como lubrificante, diminuindo a fricção do coração durante o ciclo cardíaco, e como reservatório de moduladores parácrinos, como prostanoides, peptídeos natriuréticos e endotelinas, que podem regular os tônus simpático e coronário, a frequência cardíaca e a pressão arterial, além do possível papel imunológico. reduz o atrito do coração contra as estruturas adjacentes, promove a interdependência entre as câmaras cardíacas, protegendo-as contra
excessiva sobrecarga volumétrica, e funciona como uma barreira física contra infecções.
PERICARDITES : DEFINIÇÃO 
Pericardite é um processo inflamatório do pericárdio que tem múltiplas causas e se apresenta tanto como doença primária quanto secundária. Geralmente benigna e autolimitada, a pericardite pode cursar com derrame ou constrição pericárdica, o que aumenta sua morbidez. 
As pericardites são classificadas de acordo com a evolução e forma de apresentação clínica: 
· Pericardite aguda; 
· Pericardite crônica; 
· Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco; 
· Pericardite constritiva; 
· Pericardite recorrente.
Pericardite: Inflamação aguda desta membrana. 
Evolução com acumulo de liquido: Derrame pericárdico. Um derrame extenso pode progredir para um tamponamento cardíaco.
Inflamação crônica que resulta em fibrose: Pericardite Constritiva 
O termo pericardite aguda é geralmente utilizado para o primeiro episódio da doença, ao passo que pericardite recorrente se refere literalmente à recorrência após a remissão inicial, independentemente do intervalo de tempo de reaparecimento. Já o termo pericardite crônica é muito usado para aqueles casos de pericardite de curso prolongado, arbitrariamente definido como superior a três meses.
 PERICARDITES : CAUSAS 
· Doença Viral 
· Resfriado ou “virose”
· Bactérias, fungos ou parasitas 
· Doenças autoimunes 
· LUPUS (mais comum)
· Doenças do tecido conectivo (artrite reumatoide e esclerodermia). 
· Relacionada ao infarto 
· Insuficiência renal 
· Associação a drogas: síndrome lúpus-like( procainamida) e minoxidil se associa a pericardite e tamponamento.
· Após cirurgia cardíaca 
· Hipotireoidismo 
· Radioterapia (os sintomas podem iniciar-se em até 1 ano após a exposição)
· Neoplasias 
· Primária ou metástase; Pulmão e mama 
· Trauma (lesões penetrantes torácicas ou de uma variedade de ações iatrogênicas, como cateterização cardíaca, implantação de marca-passo e massagem cardíaca externa. A rapidez com que o líquido se acumula pode levar rapidamente à instabilidade hemodinâmica e determinar a morte.)
Entre as infecções pericárdicas, a pericardite viral é a mais comum e seu processo inflamatório deve-se à ação direta do vírus ou a uma resposta imune. As manifestações da doença ocorrem uma a três semanas após um quadro de infecção viral. Acometem preferencialmente indivíduos jovens e tem manifestação clínica em geral autolimitada. 
A pericardite bacteriana manifesta-se geralmente com derrame pericárdico, e sua origem pode estar em situações como pneumonia ou empiema. Além disso, a via hematogênica durante uma bacteremia e contaminação após cirurgia torácica ou trauma também são importantes. São raras em adultos e exibem taxa elevada de mortalidade. Os agentes etiológicos mais comuns são estafilococos, pneumococos e estreptococos.
A pericardite tuberculosa tem diminuído com o controle efetivo da tuberculose pulmonar, mas mostra-se presente principalmente em pacientes HIV positivos.
O envolvimento autoimune do pericárdico acontece especialmente nos casos de lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerodermia, polimiosite e dermatomiosite. 
Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) frequentemente são acometidos por diferentes formas de pericardite. Em geral, entre o terceiro e o sétimo dia de evolução, quase metade dos pacientes apresenta inflamação do pericárdio subjacente à área infartada. Entre duas a onze semanas após o infarto, pode ocorrer a síndrome de Dressler , caracterizada por febre, infiltrado pulmonar e dor pleurítica. Acredita-se que isso seja resultado da liberação de mediadores autoimunes relacionados à necrose miocárdica. 
A pericardite pós-infarto pode ocorrer precocemente nos três primeiros dias do infarto agudo do miocárdio (IAM), pericardite epistenocárdica. 
A insuficiência renal é causa comum de doença pericárdica, produzindo derrame em 20% dos pacientes. Pode se manifestar como pericardite urêmica ou pericardite associada a diálise. O termo pericardite urêmica é utilizado para pericardite que ocorre antes do início da diálise e até oito semanas após. A dialítica é após 8 semanas. 
Já as pericardites neoplásicas são devidas à invasão tumoral ou linfática, ou ocorrem por disseminação hematogênica.
Na prática clínica, a maioria dos casos de pericardite aguda acaba sendo classificada como idiopática (90%) e tem presumivelmente etiologia viral.
O diagnóstico de pericardite autoimune: aumento do número de linfócitos e mononucleares maior que 5.000/mm3 (autorreativa linfocítica) ou presença de anticorpos contra o tecido miocárdico (antisarcolemal) e líquido pericárdico (autorreativo anticorpo mediado); inflamação nas biópsias epicárdicas/ endomiocárdicas maior ou igual a 14 células/mm2; exclusão de outras infecções; ausência de neoplasia; exclusão de desordens metabólicas sistêmicas e uremia.
PERICARDITES : QUADRO CLÍNICO
· Dor torácica: 95% dos casos; inicio súbito em região anterior; pleurítica (piora com tosse e respiração) com irradiação para o trapézio; piora na inspiração ou quando se deita; melhora quando o paciente se senta e inclina pra frente.
· Atrito pericárdico 
· Derrame pericárdico (liquido no pericárdio) 
A pericardite aguda classicamente se manifesta como uma síndrome febril com frequente acometimento de vias aéreas superiores, dor torácica e atrito pericárdico. Taquicardia também é comum.
O sintoma primário é a dor torácica com localização, duração e intensidade variáveis. A dor pode ser descrita como aguda ou difusa, localizada no precórdio ou na região do trapézio (sinal quase patognomônico da doença). 
A dor torácica pode variar com a respiração ou posição do tórax, variando também de intensidade e duração. Como a posição pode alterar o atrito, o paciente deve ser examinado em várias posições.
O atrito pericárdico é provocado pelo movimento das adesões inflamatórias entre as camadas pericárdicas visceral e parietal. É um som rangente ou de alta tonalidade. 
Podemos ter acometimento pleural, associado à presença de derrame ou atrito pleural. Por vezes, a pericardite encontra-se associada a miocardite, que deve ser suspeitada na presença de exame clínico de disfunção ventricular aguda.
Os marcadores de alto risco da pericardite aguda são: 
· elevação de enzimas de necrosemiocárdica
· febre acima de 38oC e leucocitose (elevada possibilidade de pericardite purulenta)
· derrames pericárdicos volumosos com ou sem tamponamento cardíaco
· pacientes imunocomprometidos
· história prévia de anticoagulação oral
· disfunção global pelo ecocardiograma
· sugerindo miopericardite. 
Esses marcadores indicam a necessidade de admissão hospitalar, intensificação da avaliação etiológica e otimização terapêutica.
PERICARDITES: EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais 
· Hemograma – Leucocitose 
· PCR e VHS 
· Troponina (Marcador de necrose miocárdica) (elevada)
· Autoanticorpos
· Função renal 
· Função tireoidiana (hipo)
· Culturas – infecções 
Nos quadros virais ou idiopáticos, sinais indiretos de inflamação, como velocidade de hemossedimentação elevada e hemograma alterado, são comuns. 
Eletrocardiograma 
· Supra difuso com concavidade para cima (feliz); geralmente poupa aVR. 
· Infra do segmento PR
· Estágios das alterações eletrocardiográficas (1 a 4)
1. Estágio I (primeiras horas a dias): supradesnivelamento de ST, difuso e côncavo (feliz) e infradesnivelamento de PR 
2. Estágio II (primeira semana): Normalização do ST e PR; achatamento da onda T. 
3. Estágio III: Inversão difusa da onda T e normalização do segmento ST. 
4. Estágio IV (após semanas ou meses): Normalização das ondas T. (ou persistir negativa (4 a 6 semanas - crônica) 
No estágio I, as mudanças acompanham a dor torácica, com elevação difusa do segmento ST com concavidade para cima/ ”supra feliz” (diferentemente da isquemia miocárdica). A elevação está presente em todos os segmentos, exceto em aVR e V1, em que a depressão do ST está presente. As ondas T ficam apiculadas onde há elevação do ST. Pode haver infradesnivelamento do segmento PR em todas as derivações, exceto em aVR, em que ocorre supradesnivelamento. Assim, os segmentos de PR e ST tipicamente estão em sentidos opostos. Nessa fase, é difícil a diferenciação entre pericardite e repolarização precoce. 
Alterações eletrocardiográficas em pacientes com pericardite aguda são decorrentes da inflamação do epicárdio, pois o pericárdio parietal é eletricamente inerte. No entanto, algumas causas da pericardite não resultam em inflamação significativa do pericárdio e, portanto, podem não alterar o eletrocardiograma. 
RX de tórax 
· Na pericardite aguda, a radiografia de tórax é normal na maioria das vezes. 
· Presença de cardiomegalia: apenas quando há mais de 200 ml de fluido no saco pericárdico. 
· O aumento progressivo do derrame pericárdico, que ocorre, por exemplo, no tamponamento cardíaco, resulta em formato globular da silhueta cardíaca à radiografia de tórax. 
· A presença de calcificação do pericárdio, que pode ser evidenciada facilmente pela radiografia de tórax, sugere fortemente pericardite constritiva em pacientes com insuficiência cardíaca. No entanto, está presente em apenas 25% dos pacientes com pericardite constritiva.
· Derrame pericárdico – aumento da área cardíaca 
· Embora a radiografia de tórax não revele frequentemente nenhuma anormalidade em pericardite não complicada, pode revelar a evidência de derrame pericárdico.
Ecocardiograma 
· Quando ocorre acometimento do miocárdio, pode revelar uma alteração de função e contratilidade cardíaca. 
· É útil para detectar derrame pericárdico (lâmina de água) e espessamento pericárdico – achados da pericardite.
· Apesar de o ecocardiograma poder revelar um derrame pericárdico, sua ausência não exclui o diagnóstico. Frequentemente as pericardites não apresentam derrames, e quando ocorrem são de pequena magnitude. 
· O derrame pode ser classificado como leve (espaço livre de eco na diástole menor que 10 mm), moderado (10 a 20 mm) e grande (maior que 20 mm). O ecocardiograma pode oferecer informações sobre a etiologia, pois permite caracterizar a natureza do líquido (se transudato ou exsudato), verificar se existe fibrina (como na tuberculose), cálcio, coágulos, massas sugestivas de tumor ou cisto, permitindo portanto inferências sobre o diagnóstico etiológico.
· Tamponamento Cardíaco - Os achados ecocardiográficos usuais na presença de síndrome clínica de tamponamento são: dilatação das cavas com pouca variação respiratória, colapso diastólico da parede livre do ventrículo direito, do átrio direito, do átrio esquerdo e raramente do ventrículo esquerdo. O colapso do AD é um sinal mais sensível de tamponamento, ao passo que o do VD, quando dura mais de 1/3 da diástole, é mais específico.
· Pericardite Constritiva: Os achados usuais na presença de constrição pericárdica são: movimentação anormal do septo interventricular, aumento moderado biatrial do fluxo restritivo, variação respiratória maior que 25% na velocidade do fluxo mitral. Essa variação não é patognomônica da pericardite, já que também ocorre nas doenças respiratórias (doença pulmonar obstrutiva crônica). Nestas, contudo, ocorre grande variação respiratória do fluxo da veia cava superior, que na pericardite é menor.
Tomografia 
· Espessamento do pericárdio; derrame pericárdico 
· Alterações no pulmão que podem causar pericardite 
Ressonância 
· Permite quantificar o grau de espessamento pericárdico e o volume do derrame pericárdico.
· Se distingue por permitir a identificação dos sinais sugestivos de injúria inflamatória miopericárdica através da técnica do realce tardio.
· Realce tardio – a inflamação do pericárdio brilha – Contraste gadolínio 
· Padrão ouro 
PERICARDITES: CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
· Dor característica 
· Atrito pericárdico 
· ECG típico 
· Derrame pericárdico novo ou agravado 
PELO MENOS 2!!!!
Quando saber o momento de internar o paciente com pericardite? 
Pacientes de alto risco: febre 38°; derrame pericárdico moderado a grave; evidencia de tamponamento; imunossuprimidos; troponina elevada (infarto do miocárdio); má resposta ao tratamento; suspeita de etiologia não viral. 
PERICARDITES: TRATAMENTO
AINES 
· Ibuprofeno – 600 mg a 800 mg 3x ao dia 
· AAS – 600 mg a 1000 mg 3x ao dia 
· Indometacina – 25 a 50 mg 3x ao dia 
· Duração: 3 a 4 semanas 
· PCR é útil para guiar tempo e doses 
Não se esqueça de prescrever um inibidor de bomba de próton!
COLCHICINA 
· Associado ao AINES 
· Melhora sintomas e reduz risco de recorrência 
< 70 kg – 0,5 mg, 1x dia 
> 70 kg – 0,5 mg, 2x dia 
· Por 3 meses em um episódio inicial 
OBS! Não usar corticoides no início do tratamento, pois aumenta risco de recorrência; exceto em pacientes com: doenças autoimunes, gravidez, doença renal crônica, falha terapêutica. 
CORTICOIDE 
· Sempre na menor dose possível 
· Prednisona: 0,2 mg a 0,5mg/kg/dia 
· Desmame gradual (a cada 2 semanas) 
· Usar PCR como parâmetro 
PERICARDITES: SITUAÇÕES ESPECIAIS
Doença Renal Crônica: Pericardite urêmica; Pericardite associada à diálise. 
Pós-pericardiotomia. 
Neoplasia: metástase (CA de pulmão e mama).
Bacteriana: rara e com alta morbimortalidade; realizar pericardiocentese (drenagem pericárdica) para obtenção de liquido para cultura; usar antibiótico para estafilococo até a cultura. 
Turberculosa: apresentação variável; constrição 30 a 50%; procurar agente etiológico através do liquido e/ou no tecido pericárdico e/ou granuloma caseoso; biopsia é melhor que a pericardiocentese. 
OBS!
Pericardite epistenocárdica vs Síndrome de Dressler 
Epistenocárdica: precoce, ocorre nos primeiros 3 dias pós infarto. 
Síndrome de Dressler: mais tardia, ocorre nas 2 a 12 semanas pós infarto.
PERICARDITES: COMPLICAÇÕES
Recorrente 
· Ocorre 18 a 20 meses após um episódio inicial.
· Pode ser intermitente ou incessante. 
· Uso da colchicina por 6 meses.
· Nesses sacos pode se usar o corticoide. Não reduzir a dose em período inferior a 3 meses. 
· Se mesmo com corticoide paciente não evolui com melhora, fazer uso de azatioprina, gama globulina ou anakinra. 
· Em situações extremas: pericardiectomia. 
Derrame Pericárdico 
· Quantificação: através de um eco, avaliar a lâmina. 
· Pequeno: < 10mm
· Moderado: 10mm a 20mm
· Importante: > 20mm
· Quando drenar: em casos importante; tamponamento cardíaco; suspeita de etiologia bacteriana,neoplásica, fúngica, TB ou HIV. 
· A biopsia pode ser feita junto com a drenagem. Realizar biopsia em situações de pericardite persistente refrataria ao tratamento. 
· Geralmente é necessário 200ml de liquido para que ocorra aumento da silhueta cardíaca na radiografia de tórax. 
· Pericardioscopia: neoplasia, tuberculose e bactérias. 
· Eletro: alternância elétrica em relação ao QRS – coração nadando ao meio de muito elétrico e “batendo” de forma diferente; baixa voltagem – QRS menor que 5mm nas derivações periférica e menor que 10mm nas derivações precordiais. 
Tamponamento cardíaco 
· O saco pericárdico contém uma pequena quantidade de líquido (30 a 50 ml) que envolve o coração. Quando uma quantidade significativa de líquido se acumula e ultrapassa a capacidade de distensão do tecido fibroelástico pericárdico, ocorre progressiva compressão de todas as câmaras cardíacas decorrente do aumento da pressão intrapericárdica, redução do volume de enchimento cardíaco e maior interdependência ventricular.
· Todo tamponamento começa com um derrame pericárdico. 
· Restrição do enchimento e queda do débito cardíaco – paciente faz hipotensão. 
· Quadro clinico dependerá da velocidade de instalação do líquido e do fator causal. 
· Trauma, ruptura de coração/aorta ou outras complicações: ocorre em minutos, levando ao quadro de choque. (TAMPONAMENTO AGUDO) O tamponamento subagudo ocorre entre dias. 
· Diagnóstico é clinico. 
· Ecocardiograma: colabamento VD, colapso do AD na diástole precoce, alterações do VD e do VE com a respiração. 
· OBS: Lado do coração com menor pressão – direito, por isso o colabamento e colapso com o tamponamento. Ás vezes a câmara não consegue abrir direito.
· OBS2: VD ao se encher na respiração pode atrapalha o VE, gerando alterações. 
· Paciente pode cursar com parada cardiorrespiratória. 
IMPORTANTE
· Tríade de Beck 
· Hipotensão
· Hipofonese de bulhas – muito liquido no coração 
· Turgência jugular – jugular com sangue retido
· Sinal de Kussmaul 
· Durante a inspiração ocorre a distensão venosa jugular 
· Pulso paradoxal de Kussmaul 
· Redução da PAS maior que 10mmHg durante a inspiração. –> Redução do volume sistólico - Redução do débito cardíaco – Redução da pressão arterial 
· Tratamento: Aumento da pré-carga (dar volume ao coração) – Hidratação EV; Pericardiocentese na presença de sintomas.
Evitar: diuréticos, betabloqueadores, vasodilatadores, VNI
Pericardite Constritiva 
· De tanto ficar inflamado, se cria “uma capa dura” ao redor do coração e não consegue mais se encher.
· Ventrículo não enche – Queda do volume sistólico e do debito cardíaco 
· Exame padrão-ouro: ressonância com gadolineo 
· Paciente pode cursar com insuficiência cardíaca direita (ascite/edema) e com histórico de tuberculose. 
· Achados do exame físico: knock pericárdico, sinal de kussmaul, pulso paradoxal.
· O peptídeo natriurético pode vir normal. 
· Ecocardiograma: função ventricular normal (a bomba está normal, o que está em volta que não deixa o coração trabalhar direito), movimentação anormal do septo interventricular (VD empurra o VE). 
· Eletrocardiograma: baixa voltagem, distúrbio de condução intraventricular. 
· Tratamento: em pacientes crônicos realizar pericardiectomia.
Knock pericárdico é um som cardíaco a mais, de alta frequência, que, quando realizada a auscultação cardíaca, é escutado e diferenciado por ser de um tono alto, podendo ser percebido antes da diástole.
 
ANEXOS
ANEXO I
	
ANEXO II
ANEXO III