Fibromialgia, neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética e síndrome da tunel do carpo

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1 Laís Flauzino | FISIOPATOLOGIA | 5°P MEDICINA 
4M1 – FISIOPATOLOGIA DA FIBROMIALGIA 
Fibromialgia: 
5-6 ques~toes da prova são sobre isso (são 10 questões ao todo
 
FIBROMIALGIA: 
Dor crônica mais comum na mulher acima dos 40 
anos. 
Síndrome dolorosa idiopática, crônica, com pontos 
dolorosos generalizados (são 18 pontos específicos). 
É uma doença multissistêmica caracterizada por 
distúrbios do sono, fadiga, dor de cabeça, rigidez 
matinal, parestesias e ansiedade. 
Está correlacionada com transtorno de humor. De 30 
a 50% está relacionado com o humor. 90% dos 
portadores de fibriomialgia tem transtorno de sono 
(Se o paciente dorme mal, ele sente dor, se ele sente 
dor, ele dorme mal – não quer dizer que quem dorme 
mal terá fibromialgia). 
40 anos – questão hormonal diminuída e com vida 
estabelecida. 
 
É um distúrbio comum, que ocorre em todas as 
populações. 
As mulheres entre 40 e 60 anos são a maioria, com 
uma proporção de acometimento de mulheres para 
homens de 8 a 10:1 (80 a 90%). 
Fibromialgia é uma condição heterogênea. 
 
Doenças “comórbidas”, como síndromes somáticas 
funcionais (por exemplo, síndrome do intestino 
irritável), distúrbios de ansiedade e depressão e 
doenças reumáticas são frequentemente observados 
em pessoas com fibromialgia. 
Últimos anos aumentou muito a publicação sobre 
fibromialgia, a indústria farmacêutica potencializou 
essas pesquisas. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
Não é bem esclarecida, mas a teoria mais especifica 
é: sensibilização central (isto é, dor aumentada a 
alteração no processamento sensorial cerebral), com 
aumento da conectividade funcional com as regiões 
cerebrais nociceptivas. 
Substratos funcionais para a hipótese de percepção 
dolorosa incluem a elevação da concentração de 
substância P e os distúrbios metabólicos do 
metabolismo da serotonina (diminui). 
 
Substâncias p correlacionada com fibras C (Difusa e 
prolongada). 
A dor da fibromialgia não é específica e bem 
localizada – sente dor em tudo. 
 
Foi realizado um estudo nos pacientes com 
fibromialgia no liquor para ver os neurotransmissores 
contidos lá no qual se observou nível aumentado de 
substância P (SP) e diminuição nos níveis de 
serotonina. 
A substância P é um neuromodulador presente em 
fibras nervosas do tipo C, não-mielinizadas. Quando 
estimuladas por estímulos nociceptivos, essas fibras 
liberam SP num grupo específico de neurônios do 
corno posterior da medula, que passam a responder 
com potenciais lentos, prolongados e com somação 
temporal. 
 
Serotonina: atividade em inibir a dor – se a serotonina 
ta baixa, não tem inibição da dor. 
As alterações do metabolismo da serotonina 
implicam na redução da atividade do sistema inibidor 
de dor, com uma consequente elevação da resposta 
dolorosa frente a estímulos algiogênicos ou mesmo o 
aparecimento de dor espontânea. Níveis reduzidos 
de serotonina foram detectados no líquor e soro. 
Outra hipótese para a reduzida atividade da 
serotonina é que os receptores que receberiam a 
serotonina apresentem algum tipo de diferença 
funcional nesses pacientes - estão 
danificados/prejudicados – estão com atividade 
diminuída. 
 
SINTOMAS: 
Perda do sono (90%) – nas raras ocasiões em que tem 
uma noite de sono restauradora, alguns relatam 
melhora nos sintomas de dor e fadiga no dia seguinte. 
A interação entre sono e dor, provavelmente, varia 
com a relação a aspectos sensoriais, psicológicos e 
comportamentais. 
o dia que o pct portador dormir mal ele sente mais 
dor; quando dorme bem ele sente menos dor; ou 
seja, dormir bem tem melhora parcial. Diagnóstico de 
fibromialgia: acima de 2/3 meses sem evidenciar 
outra doença. 
Desordem depressivas e/ou estresse – os pacientes 
frequentemente apresentam distúrbios em seus 
ritmos circadianos, na forma de interrupções nos 
ciclos de sono/vigília e resultantes alterações 
fisiológicas. 
30 a 50% dos pcts tem algo de humor alterado. tentar 
resolver o fator desencadeante pois o tratamento não 
resolve se não tirar o gatilho. 
 
Quadro clínico: 
O sintoma presente em todos os pacientes é a dor 
difusa e crônica, envolvendo o esqueleto axial e 
periférico. 
Normalmente, pelo menos seis locais estão 
envolvidos em pacientes com FM, que podem incluir 
a cabeça, cada braço, o tórax, o abdômen, cada 
perna, a parte superior das costas e coluna vertebral 
 
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e a parte inferior das costas e coluna (incluindo as 
nádegas). 
 
Dor muscular – 18 pontos. Fazer pinça ou pressão. 
diagnóstico são 7 pontos. 
 
Em geral, os pacientes têm dificuldade para localizar 
a dor e não conseguem especificar se a origem é 
muscular, óssea ou articular. 
Pode ser caracterizada como queimação, pontada, 
peso, tipo cansaço ou como uma contusão. 
As vezes, os pacientes descrevem edema articular, 
embora sinovite não esteja presente, particularmente 
nas mãos, antebraços e trapézios. 
A dor não é bem localizada, mas não compromete 
articulação (se tiver, é algo associado ou o pct com 
rigidez muscular que pode irradiar para articulação). 
Dor queimante, mas dizem que é uma dor tipo 
cansado – pct não sabe explicar se é pontada, facada, 
cólica etc. as vezes pode evoluir com edema articular 
embora sem sinovite presente. Motivo de edema: 
falta de movimento. 
 
Sintomas extramusculares: 
• Distúrbios do sono e fadiga, presentes na grande 
maioria dos pacientes. 
• A rigidez matinal pode ser difícil de diferenciar 
das demais doenças reumáticas, como na artrite 
reumatoide (AR) ou polimialgia reumática. 
• Geralmente descrevem déficits de atenção e 
dificuldade em realizar tarefas que exigem 
mudanças rápidas de pensamento. Cerca 30% a 
50% dos pacientes possuem depressão e/ou 
ansiedade. Alterações do humor e do 
comportamento, irritabilidade ou outros 
distúrbios psicológicos acompanham cerca de 
1/3 destes pacientes. 
Transtorno do humor. 
Diferenciar AR: a rigidez da AR é em pequenas 
articulações (não pega tronco, lombar, dorsal). 
 
Diagnóstico fibromialgia: 
O diagnóstico de FM deve ser considerado em 
qualquer paciente com mais de três meses de dor 
generalizada e quando não houver evidência de outra 
condição para explicar essa dor. Os outros sinais, 
como fadiga, alteração do sono ou comportamento, 
são comuns e, quando presentes, contribuem para 
suspeita diagnóstica. 
Pct tem que ter dor acima de 2 a 3 meses; dor não 
bem localizada que pode estar correlacionada com 
transtorno de humor ou sono e 7 dos 18 pontos. 
Palpar com dois ou três dedos e fazer pinça para 
identificar os pontos. 
 
A sociedade americana de reumatologia (ACR) criou 
os critérios diagnósticos preliminares de fibromialgia, 
que indica o diagnóstico quando o paciente 
apresenta dor difusa e crônica, fadiga e alteração do 
sono durante aproximadamente três meses, 
associada ao exame físico com a presença de dor em 
pelo menos 7 dos 18 pontos específicos (tender 
points) sensíveis a pressão de 4kg. Os sítios 
anatômicos indicados para a digito-pressão são: 
1. Subocciptal – Inserção dos músculos Occipitais; 
2. Cervical baixo – atrás do terço inferior do 
esternocleidomastoideo, no ligamento 
intertransverso C5-C6; 
3. Trapézio – ponto médio do bordo superior, numa 
parte firme do músculo; 
4. Supraespinhoso – acima da escápula, próximo à 
borda medial, na origem do músculo supra-
espinhoso; 
5. Segunda junção costo-condral – lateral à junção, 
na origem do músculo grande peitoral; 
6. Epicôndilo lateral – 2 a 5 cm de distância do 
epicôndilo lateral; 
7. Glúteo médio – Parte media do quadrante súpero-
externo; 
8. Trocantérico – Posterior à proeminência 
trocantérica; 
9. Joelho – Pouco acima da linha média do joelho 
 
 
TRATAMENTO: 
O tratamento da fibromialgia visa reduzir os principais 
sintomas desse distúrbio, incluindo dor crônica 
generalizada, fadiga, insônia e disfunção cognitiva. O 
tratamento deve priorizar medidas não 
farmacológicas. No entanto, a maioria necessita de 
terapia medicamentosa em algum momento. 
Remédios para dor crônicada aula passada – usar 
drogas com pouco efeito colateral, que se o pct tomar 
mais que um comprimido, ele não morre. Fluoxetina, 
sertralina (remédio para dormir e dor crônica a noite 
e durante o dia para ansiedade). 
 
Escala de dor usado em pronto-socorro: 
 
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Fibromialgia só e 8 ou 9 em crise. 
 
 
Escala de dor Lanns – usada mais para liberação de 
medicamentos. 
 
 
Quase não é usada mais. 
 
SÍNDROME DE TÚNEL DO CARPO: 
Neuropatia compressiva do nervo mediano durante 
sua passagem pelo túnel do carpo. 
Acomete cerca de 4 a 5% de toda população geral, 
com predomínio em mulheres dos 40 a 60 anos. A 
causa é desconhecida na maioria dos casos. 
O túnel do carpo ou túnel cárpico é um túnel na 
anatomia do punho humano, formado pelos ossos 
carpais. 
La passa outras estruturas. 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
 
Pcts que trabalham com repetição – chave de fenda, 
cabelereira, manicure, cirurgião (que faz movimento 
em pinça repetitivamente). 
Complicações: pct pode ter atrofia em pinça. 
 
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O tendão flexor do polegar passa la dentro, faz 
movimentos repetivos, uma das esturturas tem edema 
e outras alterações formando a síndrome. 
 
O túnel do carpo é uma estrutura anatômica com 
pouca distensibilidade. Quando ocorrem alterações 
que aumentam o volume das estruturas que são 
contidas nesse canal, pode haver compressão 
mecânica do nervo mediano. Com isso, surge 
isquemia nervosa intraneural por estase venosa, que 
culmina com axonotmese. 
Isquemia do nervo produz lesão – por isso é 
necessário encaminhamento para neuro para ver a 
gravidade. 
 
Quadro clínico: 
A principal queixa é a de dor no punho, que se irradia 
para a face palmar dos I, II, III e metade radial do IV 
quirodáctilos, com características neuropáticas. Em 
alguns pacientes, essa distribuição da dor irradiada 
pode não ser típica. Há relatos de dor que se estende 
proximalmente, podendo, raramente, atingir inclusive 
o ombro ipsilateral. 
No início do quadro, ocorre predomínio noturno da 
dor; com a progressão, pode se tornar contínua. 
 
Quando há compressão prolongada, ocorre atrofia da 
musculatura tenar e paresia no movimento de pinça. 
Algumas condições, como diabetes mellitus, 
hipotireoidismo, gestação e amiloidose, estão 
associadas à ocorrência de síndrome do túnel do 
carpo bilateral. 
Marcadores de gravidade: atrofia tenar e paresia dos 
movimentos relacionados ao nervo mediano. 
Doenças sistêmicas reumatológicas ou gestação que 
muda etc estão associadas. 
Atrofia – dedo em pinça e sem força. 
 
Relacionado com tendão flexor do polegar. 
O ramo motor do nervo mediano inerva os músculos 
abdutor curto do polegar, oponente do polegar e 
flexor curto do polegar, responsáveis pela abdução, 
pronação e desvio lateral. 
Em pacientes com síndrome do túnel do carpo, 
crônica ou injúria do nervo mediano por trauma, é 
comum a atrofia dessa musculatura. 
 
 
 
Tratamento: 
Melhorar a qualidade de vida – medicamento para 
dor. 
Munhequeira – o problema são os movimentos 
repetitivos, a munhequeira limita a pressão a nível do 
túnel do carpo (os movimentos ainda são fietos – 
escreve, pega etc). 
Diagnóstico: clínico mas há como ver a lesão – 
eletromiografia (pega da raíz do nervo até a 
extremidade dando pequenos choques para saber 
onde o nervo está comprometido). 
 
NEURALGIA PÓS-HERPETICA: 
 
Varicela zoster. 
É a dor crônica em áreas da pele supridas por nervos 
que foram infectados pelo herpes zoster (cobreiro). 
Cobreiro é uma erupção cutânea dolorosa de bolhas 
cheias de líquido causada pela reativação do vírus da 
varicela zoster, o vírus que causa catapora. 
Muito relacionada com o tamanho da lesão. A lesão 
na região anterior que é bem irrigada, no trigêmeo, 
cervical é mais intensa. 
Após alguns anos pode produzir neurite – algo interno 
queimante (não caiu, não bateu, não fez esforço físico 
etc). 
 
FISIOPATOLOGIA: 
Este persiste por um período de anos nos gânglios 
dos nervos cranianos ou espinhais após a resolução 
da infecção original. À medida que a imunidade 
celular diminui com a idade ou alguma condição 
associada à imunocomprometimeto, o vírus é 
 
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transportado ao longo dos nervos periféricos, 
produzindo uma neurite aguda. 
O vírus produz lesão no nervo (neuropatia aguda que 
pode virar neuropatia crônica). Quando maior a lesão, 
maior a chance da neuropatia. 
 
Existem 3 fases de dor associadas ao herpes zoster: 
• A neuralgia herpética aguda: refere-se à dor que 
precede ou acompanha a erupção cutânea, que 
persiste por até 30 dias a partir do seu início. 
Cobreiro e dor 
• Neuralgia herpética Subaguda: refere-se à dor 
que persiste além da cura da erupção, mas que se 
resolve dentro de quatro meses após o início. 
Geralmente não tem mais o cobreiro ou tem 
pequenas lesões. 
• Neuralgia Pós-herpética (NPH): refere-se à dor 
que persiste por mais de quatro meses desde o 
início da erupção. 
Pct que produziu dano no nervo e pode sentir dor 
durante anos ou voltar após anos. 
 
Os nervos torácicos (especialmente T4 e T6), cervical 
e trigêmeo são mais comumente afetados. 
A dor associada à infecção aguda por zoster e 
neuralgia pós-herpética pode ser relatada como uma 
dor em queimação ou facada, constante ou 
intermitente. Mais de 90% dos pacientes também têm 
alodinia, definida como dor evocada por estímulos 
normalmente não dolorosos, como toque leve. 
 
O diagnóstico é clínico e feio quando a dor persiste 
além de quatro meses na mesma distribuição de um 
episódio documentado anterior de herpes zoster. 
Fatores adicionais para DX: 
• Idade avançada 
• Dor prodrômica intensa com herpes zoster 
• Erupção cutânea anterior grave 
• Distribuição nos dermátomos do plexo braquial 
ou trigêmeo. 
Maior a idade, maior a probabilidade (maioria dos 
pcts é acima de 60 anos – devido a falta de vacina 
nessa época – a vacina é a tetraviral aos 15 meses). 
 
Medicamento: 
A bagapentina, pregabalina e antidepressivos 
tricíclicos são geralmente os medicamentos de 
primeira escolha para o tratamento. 
Em revisões sistemáticas, os tratamentos mais eficazes 
incluíram essas três drogas opioides. 
 
NEUROPATIA DIABÉTICA: 
 
É uma das principais complicações da diabetes, 
caracterizada pela degeneração progressiva dos 
nervos, que pode diminuir a sensibilidade ou causar o 
aparecimento de dor em várias partes do corpo, 
sendo mais comum nas extremidades como as mãos 
ou os pés. 
Neuropatia mais comum. 
Correlacionada com tratamento inadequado da 
diabetes. 
Pct pode viver 100 anos, pode não teer nenhuma 
complicação se os níveis estiverem adequados. 
Hemodiálise por neuropatia diabética é pq não faz o 
tratamento adequado. 
 
Geralmente, a neuropatia diabética é mais frequente 
em pessoas que não fazem o tratamento adequado 
da diabetes. 
O desenvolvimento da neuropatia periférica pode ser 
lento, não apresentando sintomas nas fases iniciais, 
mas que com o tempo podem surgir dor, 
formigamento, sensação de queimação ou perda de 
sensibilidade da região afetada. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
A alta taxa de glicemia causa um estreitamento dos 
pequenos vasos sanguíneos que nutrem as bainhas 
de mielina, ocasionando atraso ou cessação na 
comunicação entre os neurônios. 
A degeneração causada às bainhas de mielina é a 
causa principal da neuropatia diabética periférica, 
porém não é a única. 
Dismielinizçao do nervo – aumenta a glicose, o nervo 
não precisa de glicose, se aumenta a glicemia local, o 
nervo não consegue metabolizar e ele vai se espesar 
(aumenta sorbitol e frutose que produzem 
desmielinização). Com o passar do tempo ocorre 
degeneração neuronal. 
 
Diferentemente dos músculos, órgãos e tecidos 
gordurosos, os nervos não precisam de insulina para 
absorver a glicose. 
Então, se a taxa de açúcar do sangue subir, os nervos 
ficam saturados de tanta glicose. As enzimas 
processam o açúcar excedente, convertendo-oem 
sorbitol e frutose. O acúmulo de sorbitol e frutose 
determina diminuição dos níveis de mioinositol no 
nervo, levando à desmielinização axonal. Os 
inositóides são parte importante da membrana celular 
e reguladores de seus canais iônicos dependentes de 
Ca++. Menores níveis de inositóis determinam maior 
susceptibilidade da membrana à entrada e ao 
acúmulo intracelular de Na+, resultando, portanto, 
em maior tendencia à despolarização neuronal. O 
quadro evolui com edema, espessamento de mielina, 
disjunção axonal e degeneração neuronal. 
 
PRINCIPAIS SINTOMAS: 
Neuropatia periférica: 
É caracterizada pelo acometimento dos nervos 
periféricos, sendo o tipo mais comum de neuropatia 
diabética. Geralmente, inicia-se nos pés e nas pernas, 
 
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seguido pelas mãos e braços. Os sintomas costumam 
piorar à noite. 
• Dormência ou formigamento nos dedos das mãos 
ou dos pés 
• Redução da capacidade de sentir dor ou 
mudanças na temperatura 
• Sensação de queimação 
• Dor ou cãibras 
• Maior sensibilidade ao toque 
• Perda do tato 
• Fraqueza muscular 
• Perda de reflexos, principalmente no calcanhar de 
aquiles 
• Perda do equilíbrio 
• Perda da coordenação motora 
• Deformidade e dores das articulações 
Correlacionada ao espessamento do nervo, perda de 
mielina, acometimento de periferias. 
Produz: queimação, ardor, dor, câimbra, perda de 
tato etc. importante observar o pé do pct em todas 
consultas. Bilateral. 
 
Neuropatia autonômica: 
Afeta o sistema nervoso autônomo que controla 
vários órgãos que funcionam independentemente da 
vontade, como o coração, a bexiga, o estomago, os 
intestinos, os órgãos sexuais e os olhos. 
• Ausência de sintomas de hipoglicemia, como 
confusão, tontura, fome, tremor ou diminuição da 
coordenação motora. 
• Prisão de ventre ou diarreia 
• Náusea, vômito, dificuldade de digestão ou 
dificuldade de engolir 
• Secura vaginal 
• Disfunção erétil 
• Aumento ou redução da produção de suor 
• Diminuição da pressão arterial que pode causar 
tontura quando se levanta 
• Sensação de coração acelerado, mesmo quando 
se está parado 
• Problemas de bexiga como necessidade de urinar 
frequentemente ou ter urgência em urinar, 
incontinência urinária ou infecção urinária 
frequente. 
Pct portador de dm tipo 2 não tem contorle de diurese 
– xixi na roupa, urgência miccional. 
Diabetes não bem controlada com diarreia é suspeita 
de neuropatia autonômica. 
 
Neuropatia proximal: 
A neuropatia proximal, também chamada de 
amiotrofia diabética ou radiculopatia (irritação da raiz 
nervosa), é mais comum em idosos e pode afetar os 
nervos das coxas, dos quadris, das nádegas ou das 
pernas, além do abdômen e tórax. 
• Dor intensa no quadril e na coxa ou nas nádegas 
• Dor de estomago 
• Fraqueza nos músculos da coxa 
• Dificuldade em levantar-se a partir da posição 
sentada 
• Inchaço abdominal 
• Perda de peso 
De tronco, é a radiculopatia – doença do nervo que vai 
até a raíz. Sente dor da coxa, no quadril. 
 
Neuropatia focal: 
Também chamada de mononeuropatia, caracteriza-
se pelo acometimento de um nervo específico das 
mãos, dos pés, das pernas, do tronco ou da cabeça. 
• Perda da sensibilidade na área do nervo afetado 
• Formigamento ou dormência nas mãos ou dedos 
devido a compressão do nervo ulnar 
• Fraqueza na mão afetada, que pode dificultar 
segurar objetos 
• Dor na parte externa da perna ou fraqueza do 
dedão do pé, devido a compressão do nervo 
peroneal 
• Paralisia de um lado do rosto – paralisia de Bell 
• Problemas na visão como dificuldade de focar um 
objeto ou visão dupla. 
• Dor atrás do oho. 
É em um nervo específico. 
Pct não adequado ao tratamento. 
Nervo espessado, alodinia, ou perda da sensibilidade 
total. 
 
DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico da neuropatia diabética é baseado nos 
sinais e sintomas apresentados e no histórico da 
doença. Além disso, o médico deve realizar um exame 
físico para verificar como está a força e o tônus 
muscular, testar o reflexo dos tendões e analisar a 
sensibilidade ao toque e à mudanças de temperatura, 
como frio e calor. 
 
TRATAMENTO: 
Controle glicêmico. 
Os tratamentos para a neuropatia diabética incluem 
medicamentos como: 
• Antidiabéticos: como injeções de insulina ou 
ingestão de antidiabéticos orais, para controlar os 
níveis de açúcar no sangue. 
• Anticonvulsivantes: como pregabalina ou 
gabapentina para aliviar a dor. 
• Antidepressivos: como amitriptilina, imipramina, 
duloxetina ou venlafaxina que ajudam a aliviar a 
dor leve a moderada 
• Analgésicos opioides: tomados por via oral, como 
tramadol, morfina, oxicodona ou metadona, ou 
adesivo, como fentanil transdérmico ou 
endorfinafina transdérmica.