Anestésicos

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Objetivo geral:
- Conhecer os fármacos anestésicos e suas aplicações clínicas.
Objetivos específicos:
1. Rever os receptores e neurotransmissores envolvidos na anestesia;
2. Conhecer os diferentes locais de ação dos fármacos;
3. Entender a farmacodinâmica dos medicamentos;
4. Associar as diferenças químicas e características farmacocinéticas;
5. Entender o uso clínico.
A n e s t é s i c o s G e r a i s
O estado neurofisiológico produzido pelos
anestésicos gerais caracteriza-se por cinco
efeitos principais:
➔ Perda da consciência;
➔ Amnésia;
➔ Analgesia;
➔ Inibição dos reflexos autônomos;
➔ Relaxamento da musculatura esquelética.
Nenhum dos anestésicos disponíveis no
momento, quando usados isoladamente, são
capazes de produzir todos os cinco efeitos
desejados.
Um agente anestésico, para ser ideal, deve
induzir uma perda da consciência rápida e
uniforme, ser rapidamente reversível com sua
interrupção e apresentar uma ampla margem
de segurança.
A prática moderna da anestesiologia baseia-se
no uso de associação de fármacos
intravenosos e inalatórios (técnicas de
anestesia balanceada), tirando proveito das
propriedades favoráveis de cada agente e
minimizando seus efeitos colaterais. A escolha
da técnica anestésica é determinada pelo tipo
de intervenção diagnóstica, terapêutica ou
cirúrgica a realizar.
Para procedimentos cirúrgicos mais extensos, a
anestesia pode começar com a administração
pré-operatória de benzodiazepínicos, ser
induzida com anestésico intravenoso (p. ex.,
tiopental ou propofol) e ser mantida com uma
associação de fármacos inalatórios (p. ex.,
fármacos voláteis, óxido nitroso) ou
intravenosos (p. ex., propofol, analgésicos
opióides), ou ambos.
Mecanismo de ação
Os anestésicos afetam os neurônios em vários
locais celulares, porém o principal foco tem
sido a sinapse. Uma ação pré-sináptica pode
alterar a liberação de neurotransmissores, ao
passo que um efeito pós-sináptico pode
modificar a frequência ou a amplitude dos
impulsos que saem da sinapse. Em nível
orgânico, os efeitos dos anestésicos podem
resultar de uma inibição reforçada ou da
diminuição da excitação dentro do SNC.
Os canais de cloreto (receptores de ácido
γ-aminobutírico A [GABAA] e glicina) e os canais
de potássio (canais de K2P, possivelmente KV e
KATP) continuam sendo os principais canais
iônicos inibitórios considerados candidatos
legítimos da ação anestésica.
FARMACOLOGIA P5 - Alícia Camyle (MEDICINA - FITS/PE)
Os canais iônicos excitatórios como alvos
incluem aqueles ativados pela acetilcolina
(receptores nicotínicos e muscarínicos), pelo
glutamato (receptores de ácido
amino-3-hidroxi-5-metil-4--isoxazol-propiônico
[AMPA], de cainato e N-metil-d-aspartato
[NMDA]) ou pela serotonina (receptores de
5-HT2 e 5-HT3).
Anestésicos Inalatórios
→ Anestésicos voláteis ←
Os anestésicos voláteis têm baixas pressões de
vapor e, portanto, pontos de ebulição elevados,
de modo que são líquidos em temperatura
ambiente (20oC) e na pressão ao nível do mar.
➔ Halotano
➔ Enflurano
➔ Isoflurano
➔ Desflurano
➔ Sevoflurano
Em virtude de suas características especiais, é
necessário que os anestésicos voláteis sejam
administrados por meio de vaporizadores.
→ Anestésicos gasosos ←
Os anestésicos gasosos possuem altas
pressões de vapor e pontos de ebulição baixos,
de modo que ocorrem na forma de gases em
temperatura ambiente.
➔ Óxido nitroso
➔ Xenônio
Farmacocinética
Os anestésicos inalatórios, tanto voláteis como
gasosos, são captados por meio da troca
gasosa nos alvéolos. Sua passagem dos
alvéolos para o sangue e distribuição e
partição nos compartimentos efetivos
constituem importantes determinantes da
cinética desses agentes. Conforme assinalado
anteriormente, um anestésico, para ser ideal,
deve ter início rápido de ação (indução), e seu
efeito deve ser rapidamente interrompido. Para
obter isso, é necessário que a concentração
efetiva no SNC (cérebro e medula espinhal) seja
rapidamente modificada.
Farmacodinâmica
→ Efeitos no Sistema Nervoso
Os anestésicos inalatórios (bem como os
anestésicos intravenosos, diminuem a atividade
metabólica do cérebro. A diminuição da taxa
metabólica cerebral (TMC) em geral reduz o
fluxo sanguíneo no cérebro. O efeito final no
fluxo sanguíneo cerebral (aumento, diminuição
ou nenhuma alteração) depende da
concentração do anestésico administrado.
Tradicionalmente, os efeitos anestésicos sobre
o cérebro produzem quatro estágios ou níveis
de profundidade crescente de depressão do
SNC (sinais de Guedel, que se originaram das
observações dos efeitos do éter dietílico
inalado).
1. Estágio I – analgesia: a princípio, o paciente
apresenta analgesia sem amnésia.
2. Estágio II – excitação: durante esse estágio,
o paciente parece delirante, podendo emitir
sons, porém está totalmente amnésico.
3. Estágio III – anestesia cirúrgica: esse estágio
começa com a lentificação da respiração e
da frequência cardíaca e estende-se até a
cessação completa da respiração
espontânea (apneia).
4. Estágio IV – depressão medular: esse
estágio profundo de anestesia representa
uma grave depressão do SNC, incluindo o
centro vasomotor no bulbo e o centro
respiratório no tronco encefálico. A morte
sobrevém rapidamente se não houver
suporte circulatório e respiratório.
➔ Depressão da contratilidade cardíaca
➔ Depressão respiratória
FARMACOLOGIA P5 - Alícia Camyle (MEDICINA - FITS/PE)
➔ Diminuição da pressão arterial
Anestésicos Intravenosos
Os anestésicos não opióides intravenosos
desempenham uma função essencial na prática
da moderna anestesia. Esses anestésicos são
amplamente usados para facilitar a rápida
indução da anestesia.
Entretanto, à semelhança dos agentes
inalatórios, os anestésicos intravenosos
atualmente disponíveis não são anestésicos
ideais no sentido de produzir todos e apenas
os cinco efeitos desejados. Por conseguinte, a
anestesia balanceada com múltiplos fármacos
(anestésicos inalatórios, sedativos-hipnóticos,
opioides, fármacos bloqueadores
neuromusculares) é geralmente usada para
minimizar efeitos colaterais indesejáveis.
Os anestésicos intravenosos empregados para
indução da anestesia geral são lipofílicos e têm
partição preferencial nos tecidos lipofílicos
altamente perfundidos (cérebro, medula
espinal), o que explica seu rápido início de
ação.
Propofol
o propofol é o fármaco administrado com mais
frequência para indução da anestesia
Como seu perfil farmacocinético possibilita
uma infusão contínua, o propofol também é
administrado durante a manutenção da
anestesia e constitui uma escolha comum para
sedação nos cuidados anestésicos
monitorados.
Em virtude de sua pouca solubilidade em água,
o propofol é formulado como emulsão
contendo 10% de óleo de soja, 2,25% de glicerol
e 1,2% de lecitina, o principal componente da
fração fosfatídea da gema de ovo. Por
conseguinte, os pacientes suscetíveis podem
apresentar reações alérgicas.
Cetamina
A cetamina é um derivado da fenciclidina
parcialmente hidrossolúvel e altamente
lipossolúvel, que difere da maioria dos outros
anestésicos intravenosos pela produção de
analgesia significativa.
O mecanismo de ação da cetamina é complexo,
porém o principal efeito observado é produzido
provavelmente pela inibição do complexo do
receptor de NMDA.
Dexmedetomedina
A dexmedetomidina é um agonista
α2-adrenérgico altamente seletivo. A
dexmedetomidina produz seus efeitos
α2-agonistas seletivos pela ativação dos
receptores α2 do SNC.
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos comumente usados no
período perioperatório incluem o midazolam, o
lorazepam e, com frequência, o diazepam. Os
benzodiazepínicos são singulares entre o grupo
de anestésicos intravenosos, uma vez que sua
ação pode ser rapidamente interrompida pela
administração do antagonista seletivo, o
flumazenil. Os efeitos mais desejados consistem
em ação ansiolítica e amnésia anterógrada,
que são extremamente úteis para
pré-medicação.
Pode-se observar uma depressão respiratória
mais grave quando os benzodiazepínicos são
administrados em associação aos opióides.
A n e s t é s i c o s L o c a i s
Em termos simples,a anestesia local refere-se à
perda de sensação em uma região limitada do
corpo.
É obtida pela interrupção do fluxo neural
aferente por meio da inibição da geração ou
propagação de impulsos. Esse bloqueio pode
produzir outras alterações fisiológicas, como
paralisia muscular e supressão dos reflexos
somáticos ou viscerais, e esses efeitos podem
ser desejáveis ou indesejáveis, dependendo das
circunstâncias específicas. Todavia, na maioria
dos casos, o principal objetivo é a perda de
sensação ou, pelo menos, a obtenção de
analgesia localizada.
Na anestesia local, o fármaco é administrado
diretamente no órgão-alvo, e a circulação
sistêmica serve apenas para diminuir ou
interromper o seu efeito. A anestesia local
também pode ser produzida por vários meios
químicos ou físicos. Todavia, na prática clínica
de rotina, é obtida com o uso de um espectro
bastante estreito de compostos, e a
recuperação normalmente é espontânea,
previsível e sem quaisquer efeitos residuais.
Mecanismo de ação
Os anestésicos locais bloqueiam a ação de
canais iônicos na membrana celular neuronal,
impedindo a neurotransmissão do potencial de
ação.
A forma ionizada do anestésico local liga-se de
modo específico aos canais de sódio,
inativando-os e impedindo a propagação da
despolarização celular. Porém, a ligação
específica ocorre no meio intracelular, por isso
é necessário que o anestésico local em sua
forma molecular ultrapasse a membrana
plasmática para então bloquear os canais de
sódio.
É provável que exista um segundo mecanismo
de ação dos AL, que envolve a inativação dos
canais de sódio pela incorporação de
moléculas de AL na membrana plasmática
(teoria da expansão da membrana plasmática).
FARMACOLOGIA P5 - Alícia Camyle (MEDICINA - FITS/PE)
Aspectos importantes
➔ Localização
➔ Lipofilicidade
Os anestésicos locais menores e mais lipofílicos
apresentam uma taxa de interação mais rápida
com o receptor do canal de sódio. A potência
também exibe uma correlação positiva com a
lipossolubilidade.
A lidocaína, a procaína e a mepivacaína são
mais hidrossolúveis do que a tetracaína, a
bupivacaína e a ropivacaína.
➔ Vascularização
➔ Uso com vasoconstritores
Vários benefícios podem ser obtidos com a
adição de um vasoconstritor a um anestésico
local. Em primeiro lugar, ocorre aumento
localizado da captação neuronal, devido às
concentrações teciduais locais mais altas e
sustentadas, que podem corresponder,
clinicamente, a um bloqueio de maior duração.
Em segundo lugar, os níveis sanguíneos
máximos estarão reduzidos, e ocorre uma
redução no risco de efeitos tóxicos sistêmicos.