Anestésicos gerais

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Anestésicos
Laís Flauzino | FARMACOLOGIA CLÍNICA | 5°P MEDICINA
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3m1 – anestésicos gerais
Histórico:
Éter dietílico no Massachusetts General Hospital em 1846.
Administração de substâncias para indução e manutenção de anestesia tornou-se uma especialidade médica separada.
Anestesia geral:
Intervenção farmacológica usada para prevenir efeitos adversos psicológicos e somáticos do trauma cirúrgico e também para criar condições convenientes para cirurgia. 
Anestesia proporciona alívio da dor, inconsciência e amnésia. Evita a sensibilização do tálamo. 
Para que um fármaco seja anestésico, ele de ser prontamente controlável, de forma que a indução e a recuperação sejam rápidas, permitindo que o nível de anestesia seja ajustável conforme o necessário para a anestesia. 
Ex de anestésico geral: propofol (leite), é caro. Usa mais fentanil. 
· Induzem a depressão generalizada e reversível do SNC. 
· Provocam a perda da percepção de todas as sensações.
· É geralmente definida como a tríade de inconsciência, amnésia e imobilidade em resposta à estimulação nociceptiva. 
Estado anestésico inclui:
· Perda da consciência 
· Amnésia 
· Imobilidade (ausência de resposta a estímulos nocivos).
Não necessariamente proporcionam analgesia completa – uso de anestésicos ou adjuvantes durante a cirurgia: relaxamento muscular, perda dos reflexos autônomos, analgesia e ansiólise. 
Facilitam a execução segura e indolor do procedimento. 
Relaxamento muscular e perda de reflexos: curarização e fármacos curarizantes!pesquisar 
Exemplos – geralmente...
Cirurgia abdominal: requer relaxamento quase total dos músculos abdominais. 
Neurocirurgia: requer anestesia leve, que possa ser interrompida rapidamente quanto o neurocirurgião precisa avaliar a capacidade do paciente de responder a comandos. 
Estádios da anestesia:
O estado de aprofundamento da anestesia pode ser dividido em 4 estágios, baseados em observações com o éter diétilico. 
Observados apenas quando se fazia anestesia inalatória pura. 
A parada cardíaca ocorre extraordinariamente, enquanto a parada respiratória é mais fácil de ocorrer. Pois o coração tem mais automaticidade – pode ocorrer sensibilização atípica etc. 
A dose é calculada com base no peso, a depender do sexo, adiposidade, idade etc. 
Mecanismo de ação dos anestésicos gerais:
Ainda não se conhece o mecanismo de ação exato dos anestésicos. 
Hipótese unitária: afirma que um mecanismo comum é responsável pela ação de todos os anestésicos (bloqueio do canal de sódio). Por outro lado, cada anestésico, ou cada classe de anestésico, pode ter seu próprio mecanismo de ação (inibição do glutamato, bloqueio do fluxo de cálcio etc). 
Hipótese da lipossolubilidade: 
Regra de Meyer-Overton:
· Justifica tanto quanto a aparente inespecificidade da ação anestésica
· Afirma que o local de ação hidrofóbico é a dupla camada lipídica de uma membrana celular
· Quando uma quantidade suficiente do anestésico se dissolve na dupla camada lipídica e é alcançada uma concentração fixa (“anestésica”).
Infusão do anestésico – anes´tesicos gerais são lipossolúveis, senão não chegam no SNC. Há um equilíbrio entre a concentração plasmática do sangue e do SNC – a medida que vai diminuindo em um também diminui em outro. O sangue está em equilíbrio com os alvéolos – depuração por vias renais. 
Efeitos sobre os canais iônicos:
· Proteínas que podem alterar a excitabilidade neuronal quando sofrem a ação de anestésicos, seja direta ou indiretamente. 
· Afetam a condução axonal e a transmissão sináptica:
· Transmissão sináptica ocorre em menores concentrações anestésicas
· Provável que seja a ação farmacologicamente relevante.
· Inibição de receptores excitatórios (glutamato, acetilcolina e 5HT) ou aumento da inibição por GABA e glicina. 
Hipótese:
Menor concentrações nos canais iônicos controlados por ligantes do que nos canais iônicos controlados por voltagem. (a ação sobre canais iônicos controlados por ligantes é maior).
São bem distribuídos em todas as partes do corpo (aumenta a concentração no tecido adiposo – terceira fase de distribuição, pacientes magros não tem essa terceira fase – no pct obeso, parte do anestésico vai para o tecido adiposo e com o passar do tempo todo o anestésico vai para o tecido adiposo e por isso é importante o monitoramento do nível de consciência. Importante verificar na sala de recuperação pois pode ocorrer a reversão do equilíbrio – o anestésico pode sair do tecido adiposo e ir para o sangue e depois para o SNC). 
Agem de forma diferente nas diversas partes do SNC, dando origem aos estádios clássicos observados com o aprofundamento do plano anestésico.
Anestésicos gerais:
· SNC: principal local de ação
· Perda da consciência e amnésia: decorrentes da ação supra-espinal (tronco encefálico, mesencéfalo e córtex cerebral)
· Imobilidade: causada por depressão das vias sensoriais e motoras supra-espinhais e espinhais. 
Potência anestésica:
· Diretamente proporcional à sua lipossolubilidade, ou seja, quando o λ(óleo/gás – é maior em fármacos mais voláteis) aumenta, a CAM (concentração alveolar mínima) diminui.
· Potência: velocidade com que a droga chega ao seu máximo. 
· A pressão parcial alveolar que resulta na anestesia mais leve possível é denominada concentração alveolar mínima (CAM). 
· Especificamente a CAM é a pressão parcial alveolar que extingue o movimento em resposta a uma incisão cirúrgica em 50% dos pacientes.
· A potência de um anestésico está inversamente relacionada à sua CAM. Pq se a CAM está alta demais, está saindo demais. Se for um anestésico inalatório e a CAM está alta, ele não está entrando na corrente sanguínea. 
Concentração alveolar mínima:
CAM descreve a concentração alveolar do anestésico necessária para evitar o movimento em resposta a um estímulo nocivo padrão (incisão) em 50% dos indivíduos.
Em equilíbrio, as pressões parciais de um gás são as mesmas em todos os compartimentos corporais. Como o efeito do anestésico depende da sua concentração no local de ação, Eger e col. usaram concentrações alveolares em sua definição de CAM, assumindo que refletem um equilíbrio entre os pulmões e o sangue.
Quanto maior o coeficiente, maior a capacidade da droga se difundir nas membranas.
Anestésicos inalatórios:
· Coeficiente de partição óleo/gás prevê a potência: maior λ(óleo/gás) é mais potente e causa anestesia com menor pressão parcial.
· Coeficiente de partição sangue/gás prevê a velocidade de indução: menor λ(sangue/gás) tem um tempo de indução mais curto.
Halotano:
Alto λ(óleo/gás), propiciando alta potência e, portanto, baixa CAM – pq ele passa.
Elevado λ(sangue/gás), que retarda a indução e a recuperação.
Efeito adverso:
· Seus metabólitos tóxicos podem causar hepatotoxicidade fatal (1/35.000 adultos), mas bem menor nas crianças – motivo da manutenção do seu uso em anestesia pediátrica (é mais usado em crianças devido a sua baixa toxicidade proporcionada pela sua via de metabolização – crianças produzem mais enzimas que metabolizam algumas drogas)
· Hipertermia maligna (raro, mas fatal): tratada com dantroleno (bloqueador da liberação de Ca2+ pelo retículo sarcoplasmático).
Isoflurano e enflurano:
Menos potentes do que o halotano [têm um menor λ(óleo/gás)], mas o equilíbrio é mais rápido porque têm menor λ(sangue/gás).
Enflurano:
· Metabolismo com liberação de F-, maior risco de toxicidade renal.
· Induz atividade convulsiva no EEG
Isoflurano:
· Provavelmente é o anestésico geral mais usado no momento 
Farmacologia dos anestésicos gerais e adjuvantes:
Anestésicos intravenosos:
Diferem dos anestésicos inalatórios porque não podem ser removidos do corpo por ventilação.
Grande cuidado durante sua administração para evitar depressão bulbar grave, cuja reversão é difícil. 
Barbitúricos:
Indução rápida.
Ação ultracurta (tiopental), induzem anestesia cirúrgica em segundos. 
Compostos não-voláteis – para sair do organismo o fígado tem que metabolizar. 
Não tem revertor?
Propofol:
· Anestésico IV importante, preparado em formulação intralipídica, que produz anestesia em velocidadesemelhante aos barbitúricos de ação ultracurta.
· Rapidamente metabolizado: recuperação mais rápida do que os barbitúricos.
· Usado para indução e manutenção, principalmente em procedimentos curtos de cirurgia ambulatorial em que a eliminação rápida favorece a recuperação imediata e a alta precoce.
Michael Jackson usava esse medicamento em casa e é a provável causa de morte. 
Quetamina ou cetamina:
· Produz anestesia dissociativa: paciente parece desperto, mas está em estado de analgesia e amnésia.
· Eleva o débito cardíaco por aumento dos impulsos simpáticos (incomum) - Útil em situações de traumatismo de emergência.
· Pode provocar alucinações desagradáveis.
· Atualmente, uso raro, mais de uso veterinário.
Fármacos adjuvantes:
Benzodiazepínicos:
Diazepam, lorazepam e midazolam
Não causa depressão respiratória ou cardiovascular em monoterapia. Reforça o efeito do GABA.
Propriedades ansiolíticas e amnésticas anterógradas (boa noite cinderela – enquanto está sob efeito da droga o pct não se lembra dos efeitos estressores)
· Administrados 15 a 60 minutos antes da indução da anestesia para acalmar o paciente e apagar a memória da indução,
· Usados para sedação intra-operatória.
Efeitos dos BZD revertidos com o antagonista flumazenil.
Opioides:
Morfina, fentanil
–Produzem analgesia.
–Ação revertida por antagonista: naltrexona.
–São amnésticos inadequados e costumam ser associados a um anestésico geral.
Antipsicóticos:
Fentanil + droperidol: produz analgesia e amnésia.
Fentanil + droperidol + óxido nitroso: neuroleptanestesia.
Bloqueadores neuromusculares:
Bloqueador despolarizante (succinilcolina) e bloqueadores adespolarizantes (pancurônio, atracurio, rocurônio):
· Usados com freqüência para obter relaxamento muscular
· Bloqueadores adespolarizantes efeitos podem ser revertidos por um inibidor da acetilcolinesterase (neostigmina).
Atuam na junção neuromuscular. Muito usado em cirurgia abdominal e intubação. São adjuvantes da anestesia. A transmissão é colinérgica nicotínica (os medicamentos são anatogistas nicotínicos – são os bloqueadores não despolarizantes).
Os agonistas (superagonistas) são os bloqueadores despolarizantes – ex: suxametonio e decametonio – a placa é superestimulado, fascicula e depois sensibiliza.
Os antagonistas nicotínicos são os mais usados: pancurônio – antigo – galamina – caindo em desuso - , vecuronio, rocuronio. 
A seletividade do pancurônio e galamina é menor que os outros e acabam bloqueando alguns receptores muscarínicos além dos nicotínicos. A gaamina blqoueia receptores M2 cardíacos elevando a atividade sinpatica (taquicardia).
Curarização reverte: com drogas colinérgicas – força acetilconina na fenda. Ex: neostigmina que bomba as junções musculares de acetilcolina. Usada para extubar. É usada com os antagonistas nicotínicos. Se usada com os despolarizantes ocorre aumento do seu efeito.