Características da APS, Modelos assistenciais, ESF, NASF, Ações dos Profissionais da Equipe (com ênfase no enfermeiro) PNAB e implicações para o trabalho na Enfermagem

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Características da APS, Modelos assistenciais, ESF, NASF, Ações dos Profissionais da Equipe (com ênfase no enfermeiro) – PNAB e implicações para o trabalho na Enfermagem
ATENÇÃO PRIMÁRIA X ATENÇÃO BÁSICA
São conceitos similares. Se referem ao primeiro nível de atenção a saúde, em que coordenam o cuidado na rede, voltada ao setor dos primeiros cuidados. Não é um nível de baixa complexidade, é um nível de densidade tecnológica de cuidado diferente.
No Brasil abrasileiramos o conceito de atenção primária, na prática quer dizer a mesma coisa, se referem a mesma coisa. 
Atenção básica: aquilo que NÃO pode faltar, o que é imprescindível; o básico para todo o ser humano. Permanência do cuidado; longitudidade do cuidado; acompanhamento do paciente ao longo da vida.
Atenção primária: Um termo internacionalmente conhecido. Focada nos primeiros cuidados. Porta de entrada no sistema, primeiro contato. Direcionadora de um novo sistema de assistência a saúde; Quebra a ideia do cuidado com as pessoas somente quando elas estão doentes; como uma questão preventiva.
NA PRÁTICA, ELAS SÃO A MESMA COISA! Mas tem nomes diferentes no Brasil por conta do idioma. 
DENSIDADE TECNOLÓGICA X COMPLEXIDADE DE CUIDADO
Temos o costume de associar a complexidade a densidade tecnológica, mas são conceitos totalmente diferentes. 
Densidade tecnológica pode ser de 3 formas:
- Tecnologias leves: usamos mais no campo de atenção primária. Ex. Grupos terapêuticos de hipertensos, tabagistas, diabéticos, para tratar a saúde mental... O vínculo que consegue formar com o paciente, o contato entre o profissional e o paciente. Escuta ativa no consultório de enfermagem – que muitas vezes altera o plano de cuidado com aquele paciente, uma visita domiciliar, etc. Usada muito na atenção básica/primária.
- Tecnologias leve-duras: tudo aquilo que colocamos em prática o nosso conhecimento técnico; utilizamos no espaço de trabalho no qual estamos atuando. Conhecer as leis, protocolos, os sistemas e leis do município no qual atuamos e coloca-los em prática, fazer um exame físico, procedimentos básicos. 
- Tecnologias duras: Todos os aparatos tecnológicos externos e técnicos que usamos no dia a dia para o cuidado do indivíduo (monitor cardíaco, respirador, estetoscópico, glicosímetro... etc.). Sondas, bombas de infusão, ECMO... Tecnologias mais avançadas para o cuidado. 
A complexidade na atenção primária é extremamente grande, porque não tem controle sobre todos os pacientes cadastrados, é mais difícil de manter esse controle, e tem uma responsabilidade sanitária muito maior. Querendo ou não, no hospital controlar as coisas são mais fácies, você tem um número de internados. 
Diversidade/Variabilidade diagnostica que lidamos na atenção básica – atende todas as faixas etárias ao longo da vida, cuidam das doenças infecciosas, infectocontagiosas, arboviroses, além das crônicas não-transmissíveis, gestante, idoso; uma série de coisas.
Também existem casos de urgência e emergência na atenção básica, então é um nível do sistema que atende as mais diversas situações.
PSF X ESF X UBS
Programa Saúde da Família; Estratégia Saúde da Família e Unidade Básica de Saúde.
PSF e ESF hoje são basicamente iguais- equipe completa de cuidado. Na história começamos primeiro com PSF, com uma ação do governo federal no Ceará contrataram 6 mil agentes de saúde que residiam nas localidades, a maioria vivia em vulnerabilidade, mas que começaram a desempenhar um trabalho com base nesse programa a uma comunidade muito atingida pela seca. Esses agentes de saúde faziam o acompanhamento da saúde da comunidade, nos aspectos mais primários, mantendo a hidratação, vacinação, controle de verminoses. E perceberam que a qualidade de vida da população melhorou muito, na década de 80. Quando acabou o financiamento desse programa, a ideia dos agentes de saúde deu tão certo que o governo do estado foi premiado pela UNICEF e resolveu bancar por si só esse programa lá no estado, e deu tão certo que o ministério da saúde trouxe a nível nacional.
Em 1991 foi criado o Programa Nacional de Agente Comunitário de Saúde – tinha um enfermeiro ligado a um grupo de agentes de saúde. Em 1994 se ampliou e expandiu e virou o Programa Saúde da Família – PSF, passando a ter um enfermeiro, médico de família, técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde. A partir de 1996 começa a ter Estratégia Saúde da Família – ESF, que nada mais é que uma ideia mais ampla do que o PSF, pois o programa em geral tem início, meio e fim – algo mais restrito e temporário. Quando o MS assume o PSF como ESF, é mais uma questão de reorientação conceitual, viram a importância e queriam manter pela importância de investir na atenção básica, visando redirecionar o modelo de atenção à saúde, que é voltado a doença, precisa fortalecer o acompanhamento, controle de doenças crônicas para que não agravem.
Então o conceito atualmente de PSF é mais ultrapassado, mas quer dizer a mesma coisa de ESF.
UBS – Unidade Básica de Saúde é diferente. Eu posso ter uma UBS sem ter uma equipe de saúde da família (enfermeiro + médico de família + técnico de enfermagem + ACS- agente comunitário de saúde, que variava de 4-12).
UBS é uma unidade básica tradicional – voltado para as especialidades, existiam antes da ideia do PSF. Trabalham numa logica de programas de saúde – um enfermeiro por programa. 
Como se fosse por especialidade; o enfermeiro nem sempre tem autonomia, nem para fazer consulta de enfermagem. Antes do PSF o enfermeiro ficava mais com questões burocráticas-administrativas da unidade, gerenciamento dos cadastros, organizar as salas, estoques, reposição de materiais. Muitas vezes ligado a um atendimento mais voltado a triagem, que não é consulta de enfermagem.
Algumas UBS trabalham na função de ESF, outras trabalham de modo mais tradicional, por especialidade. 
O PSF da mais autonomia para o enfermeiro, para trabalhar como enfermeiro generalista – atuando em várias áreas, dando consulta de enfermagem, estabelecendo um cuidado continuo. 
A diferença principal de uma UBS tradicional e de uma que tem saúde da família (ESF) é que o de saúde da família trabalha com uma lógica territorialista – o que direciona o trabalho é a adscrição de clientela, é tudo ligado com aquela comunidade, até as instituições nela presente. A UBS pode trabalhar com pessoas de diversos locais, não morar no território e ser acompanhado lá, apenas fazendo o cadastro.
Essa territorialização serve para dividir as ações e focar na população, e existem equipes de referência, em uma UBS pode ter várias equipes. Tudo que está dentro desse território é de responsabilidade sanitária da equipe de saúde da família.
O perfil do território falará muito sobre o perfil de atuação profissional no processo de trabalho na ESF. Isso que irá definir as ações, agenda. 
TRIAGEM X CONSULTA DE ENFERMAGEM X PROCESSO DE ENFERMAGEM
Triagem: Algo muito mais simples, que um técnico de enfermagem também pode fazer, com o conhecimento que ele tem – triagem no contexto da atenção básica. Triagem no contexto de unidade de pronto atendimento, o enfermeiro é responsável, porque é uma classificação de risco. No contexto de UBS a triagem é fazer a recepção do paciente, o acolhimento, o que trouxe aquele paciente àquela unidade de saúde, peso, PA, glicose – aferição dos sinais vitais, também fazer entrada no cadastro da unidade e ir para sala de espera para ser chamado para a consulta. Ação mais simplificada; classificação de risco (na emergência). Resumindo: Captação de informações básicas a fim de direcionar as primeiras etapas do cuidado.
Consulta de enfermagem: Histórico do paciente, prescrição de alguns medicamentos e tratamentos (autorizado pelo manual de saúde); O foco do cuidado de enfermagem é muito mais nas respostas que os indivíduos dão as determinadas situações de saúde. Planejamento de cuidado é personalizado de acordo com a forma do indivíduo responder a doença e que não é igual aos outros, mesmo que tenha o perfil igual. Sendo muito além da prescrição medicamentosa.Processo de enfermagem: quando acontece dentro do consultório, é igual à consulta de enfermagem, aplica o processo na consulta – sendo a mesma coisa. Só que nem sempre terá esse ambiente do consultório, mas dependendo da situação consegue aplicar as etapas do processo. O processo de enfermagem é a aplicação dessas 5 etapas. O processo de enfermagem que direciona a prática de cuidado enquanto enfermeira.
Dentro desse processo, temos:
1- Histórico de enfermagem: dados subjetivos (o que o paciente informa; sintomas) e objetivos (exame físico; o que nós- profissionais- observamos). 
2- Diagnostico de enfermagem: pode ser equivalente a algum achado que o profissional teve (edema, dor, dificuldade de adesão ao tratamento... Diversas questões). É quando escutamos o paciente e listamos quais são os problemas nos quais podemos interferir. 
3- Planejamento da assistência: Planejamento da interferência que o profissional terá que atribuir aquele problema. Ex: atendimento domiciliar para conhecer como será o tratamento; impressão de receita em letras gigantes para melhor compreensão do paciente, para que ele tenha uma melhor adesão do tratamento, etc.
4- Implementação: Fazer a visita, acionar a família... colocar em prática o planejamento.
5- Avaliação: movimento continuo do processo de enfermagem. Verificar se aquele tratamento está tendo êxito dentro da realidade daquele paciente. Voltar as etapas anteriores, para acompanhar o processo daquele paciente continuamente. 
O processo de enfermagem quando aplicado dentro de um consultório, com hora marcada, passando por todas as etapas do processo é tida como consulta de enfermagem. Todo atendimento de enfermagem, nem sempre é consulta, mas sempre é direcionado pelo processo de enfermagem.
Paciente não está aderindo ao tratamento- preciso acionar o NASF- Núcleo Ampliado de Apoio a Saúde da Família e Atenção Básica. Esse núcleo amplia e potencializa o trabalho da equipe de saúde da família.
Formado por profissionais de diversas especialidades, podendo ser diferente de acordo com cada lugar. 
O NASF pode atender mais de uma equipe de saúde da família.
Vinha de uma lógica de apoio matricial- ideia que vai contra ao encaminhamento (no sentido de ser diferente). Baseado na logica de fazer junto com (o especialista).
Ex: paciente não está aderindo ao tratamento pois não consegue se deslocar até a unidade especializada. Nós não encaminhamos ele até a assistente social, nós chamamos a assistente social para discutir o caso, para planejar a ações da equipe a partir disso, em reuniões de equipe. Ou chamamos o especialista para a consulta no local que o paciente possa comparecer, dependendo do caso. 
-Interconsulta: consulta com outro profissional no mesmo momento, juntos. 
Objetivo do NASF: aumentar a resolutividade e a qualidade da atenção básica, ampliando o repertorio de ações da atenção básica, a capacidade de cuidado de cada profissional e o acesso da população a ofertas mais abrangentes e próximas das suas necessidades; matriciamento.
Políticas Nacionais de Atenção Básica
Tivemos 3 ao longo da história, desde o advento da saúde da família em 1994, tivemos em 2006, 2011 e 2017, as principais mudanças estão entre 2011 e 2017, ou seja, a que está vigente até hoje.
ANTES DA PNAB 2017:
- Mínimo de 4 ACD e máximo de 12/ equipe;
A equipe de saúde da família precisava de um enfermeiro de 40hrs, médico de 40hrs (podendo ser dois de 20 hrs). Os agentes comunitários de saúde obrigatoriamente deveriam residir na comunidade em que atendiam, poderia ter apenas o nível médio, não há nenhum requisito de formação especifica, apesar que a Fiocruz tinha um curso técnico de formação de ACS (não sei se existe ainda), não era obrigatório.
- Máximo de 750 pessoas cadastradas/ ACS
- Limite máximo de 4000 cadastrados/ equipe, se ultrapassasse precisaria ser redividida.
- Carga horária de 40h semanais para todos os profissionais de saúde membros da equipe de saúde da família, a exceção dos médicos.
Na nova PNAB de 2017, tem uma nova modalidade de equipe chamada Equipe de Atenção Básica.
Algumas questões trazidas na PNAB 2017:
-Equipe de Atenção Básica- Composta no mínimo por médico, preferencialmente da especialidade medicina de família e comunidade, enfermeiro, preferencialmente especialista em saúde da família; auxiliar e/ou técnico de enfermagem. (ACS pode ou não compor a equipe de AB)
-A composição da carga horária mínima por categoria profissional deverá ser de 10 (dez) horas, com no máximo de 3 (três) profissionais por categoria, devendo somar no mínimo 40 horas/semanais. (EX. podendo ter um enfermeiro de 20hrs e dois enfermeiros de 10hrs – 3 enfermeiros atuando na mesma equipe. O mesmo podendo ser feito com os médicos). Isso para equipe de atenção básica, equipe de saúde da família continua da mesma forma, ou seja, um gestor que não quer abrir concurso para ACS ou não quer expandir, ele pode aderir a equipe de atenção básica.
-Equipe da Atenção Básica (eAB): esta modalidade deve atender aos princípios e diretrizes propostas para a AB. A gestão municipal poderá compor equipes de Atenção Básica (eAB) de acordo com características e necessidades do município, tem mais autonomia. Como modelo prioritário é a ESF, as equipes de Atenção Básica (eAB) podem posteriormente se organizar tal qual o modelo prioritário.
OBs: o ruim é que impacta no vínculo entre o profissional e os pacientes, estudos já apontam para isso.
-Para equipe de Saúde da Família, há a obrigatoriedade de carga horária de 40 (quarenta) horas semanais para todos os profissionais de saúde membros da ESF.
-O número de ACS por equipe deverá ser definido de acordo com base populacional, critérios demográficos, epidemiológicos e socioeconômicos, de acordo com definição local. (Ficando tudo na mão do gestor)
-Em áreas de grande dispersão territorial, áreas de risco e vulnerabilidade social, recomenda-se a cobertura de 100% da população com número máximo de 750 pessoas por ACS..
Além disso, não atrela para saúde da família o número máximo de cadastrados e nem o número mínimo e máximo de ACS. O gestor tem mais autonomia e flexibilidade, pode colocar 1 único ACS para atender uma equipe de 4000 pessoas.
Recomendar não é estabelecer limite máximo! Pois a PNAB anterior estabelecia um limite máximo e mínimo e essa nova não, ela apenas recomenda – podendo seguir ou não. 
Ter o ACS é muito importante, pois é diferente o vínculo que o ACS cria com o usuário, pois vai na casa dele, do que com o enfermeiro, que ele terá uma consulta apenas. O gestor precisa reconhecer essa importância do ACS no território para que mantenha as equipes.
Novidades da PNAB 2017: possibilitar, de acordo com a necessidade de conformação do território, através de pactuação e negociação entre gestão e equipes, que o usuário possa ser atendido fora da sua área de cobertura, mantendo o dialogo e a informação com a equipe de referência. Em parte é bom pois pode se cadastrar em uma UBS próxima ao seu local de trabalho, onde o indivíduo fica na maior parte do tempo no dia.
Desvantagem: tira um pouco a questão da territorialização.
-Recomenda-se a inclusão do Gerente de Atenção Básica com o objetivo de contribuir para o aprimoramento e qualificação do processo de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde, em especial ao fortalecer a atenção à saúde prestada pelos profissionais das equipes à população adscrita, por meio de função técnico-gerencial. A inclusão deste profissional deve ser avaliada pelo gestor, segundo a necessidade do território e cobertura de AB. Em Macaé esse gerente é o enfermeiro.
-Entende-se por Gerente de AB um profissional qualificado, preferencialmente com nível superior, com o papel de garantir o planejamento em saúde, de acordo com as necessidades do território e comunidade, a organização do processo de trabalho, coordenação e integração das ações. Importante ressaltar que o gerente não seja profissional integrante das equipes vinculadas à UBS e que possua experiência na Atenção Básica.
Uma coisa que ficou muito fragilizada com essa últimaPNAB, foi o papel do ACS, porque ficaram extremamente sobrecarregados. E quebra a lógica da territorialização, quebra o vínculo pois não precisa de um enfermeiro 100% nas 40hrs semanais, podem ser vários – até 3, e um usuário criar vínculo com 3 enfermeiros diferentes é mais inviável. Traz uma série de rompimentos, e por isso tem muita critica.
O Enfermeiro -PNAB (2017)
São atribuições específicas dos profissionais das equipes que atuam na Atenção Básica: 4.2.1 - Enfermeiro:
I - Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações entre outras), em todos os ciclos de vida;
II - Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames complementares, prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão;
III - Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e classificação de risco, de acordo com protocolos estabelecidos;
IV - Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que possuem condições crônicas no território, junto aos demais membros da equipe;
V - Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços, conforme fluxo estabelecido pela rede local;
VI - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos técnicos/auxiliares de enfermagem, ACS e ACE em conjunto com os outros membros da equipe;
VII - Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e ACS;
VIII - Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados a sua área de competência na UBS; e
IX - Exercer outras atribuições conforme legislação profissional, e que sejam de responsabilidade na sua área de atuação.