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SAÚDE DA MULHER II AMNORRÉIA ATRASO MENSTRUAL

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SAÚDE DA MULHER II
PROFa. Me. ANTONILDE RIBEIRO BECCARO
ATRASO MENSTRUAL
A amenorreia, ou ausência de menstruação, não é um diagnóstico, mas um sintoma. Reconhecer sua causa, muitas vezes, torna-se um desafio para o clínico, pela necessidade de preocupar-se com a multiplicidade dos fatores etiológicos. É queixa comum em ginecologia, correspondendo a cerca de 5% dos casos em consultório da especialidade. Pode ser classificada em amenorreia primária, quando a mulher nunca menstruou, ou secundária, quando já menstruou, mas, por algum motivo, cessaram os fluxos menstruais.
AMENORRÉIA
A amenorreia primária é definida como:
Ausência de menstruação até a idade de 14 anos sem o aparecimento dos sinais de desenvolvimento sexual secundário, como mamas e/ou pilosidade púbica.
Ausência de menstruação até a idade de 16 anos, independentemente da presença das características de desenvolvimento sexual secundário.
A amenorreia secundária é definida como a ausência de menstruações pelo menos por 3 ciclos menstruais consecutivos, independentemente do intervalo entre as menstruações. 
Antes desse período sem fluxo menstrual, denomina-se apenas atraso menstrual.
A amenorreia é considerada fisiológica durante a gravidez, a lactação, antes da puberdade e após a menopausa.
Causas Hipotalâmicas
As amenorreias de causa hipotalâmica são também denominadas neurais ou centrais, e são causadas pela queda na secreção do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) pelo núcleo arqueado do hipotálamo. A função ovariana e a regularidade menstrual dependem da estimulação cíclica normal pelas gonadotrofinas hipofisárias que só ocorre em resposta à secreção pulsátil do GnRH pelo hipotálamo. Já a secreção do GnRH é modulada pelo afluxo de múltiplas vias de neurotransmissores e de neuropeptídios, cujas interações são reguladas pelo sistema límbico. Assim, por exemplo, estímulos do meio ambiente poderiam modificar a atividade do sistema límbico, explicando como fatores de natureza psíquica ou emocional contribuiriam na ausência de menstruação.
Condições de amenorreia hipotalâmica
Puberdade tardia constitucional: é causa comum de amenorreia primária com retardo da puberdade. Pode ser separada em dois grupos: familiar e idiopática. Em ambos, as meninas apresentam imaturidade em relação à idade cronológica; atraso da adrenarca e pubarca (aparecimento de pelos), telarca (aparecimento das mamas) e da idade óssea. No primeiro grupo, há antecedentes familiares desta condição; no segundo, não.
Condições de amenorreia hipotalâmica
Perda de peso/desnutrição: diferentes síndromes ligadas à perda de peso podem causar amenorreia hipotalâmica. Alguns autores sugerem a hipótese de que exista um peso crítico, com determinada porcentagem de gordura, necessária para a atividade da aromatase, enzima que converte outros hormônios, sobretudo androgênios, em estrogênio, que induzem o amadurecimento do sistema para que se inicie e mantenha a função menstrual. Mulheres com índice de massa corpórea menor que 17 têm alto risco de anovulação e amenorreia. Anorexia nervosa, distúrbio psiquiátrico caracterizado pela autoindução e automanutenção da perda de peso e outros transtornos alimentares não devem ser negligenciados.
Condições de amenorreia hipotalâmica
Exercícios vigorosos: a amenorreia induzida pelo exercício físico excessivo em geral é secundária e ocorre com frequência variada: de 5% a 20% nas mulheres que praticam exercícios vigorosos, até 40% a 50% nas atletas de elite e profissionais do esporte. Ela é causada pelo aumento da secreção de endorfinas, que diminuem a liberação de GnRH.
Estresse emocional: amenorreia que pode ocorrer em mulheres submetidas a estresse emocional. Nesse tópico, é importante lembrar a pseudociese que pode acometer mulheres com intensa vontade de engravidar. Sintomas gravídicos, distensão abdominal, galactorreia, amenorreia e depressão são os achados mais comuns;
Condições de amenorreia hipotalâmica
Pós-pílula: amenorreia causada pela ação inibitória que as pílulas anticoncepcionais exercem sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. A amenorreia pós-pílula foi mais comum até alguns anos atrás, quando eram utilizadas pílulas com doses elevadas de etinilestradiol e progestagênios, capazes de inibir por longo período a atividade hipotalâmica. Atualmente, é condição incomum.
6. Lesões orgânicas: mais raramente, lesões hipotalâmicas podem ser causadas por anormalidades estruturais do hipotálamo, incluindo linfoma, histiocitose, sarcoidose e cistos/tumores hipotalâmicos, podendo levar a amenorreia tanto primária como secundária.
Síndrome de Kallmann, doença genética em que a deficiência do GnRH resulta de defeito anatômico causado pela falha da migração de neurônios secretores de GnRH e axônios olfatórios para o hipotálamo, manifesta-se por puberdade tardia e amenorreia primária, com baixos níveis de gonadotrofinas, cariótipo normal (XX) e dificuldade de perceber odores (anosmia).
Condições de amenorreia Hipofisárias
Os prolactinomas, a síndrome de Sheehan e da sela vazia, bem como outros tumores hipofisários, são as causas mais comuns desse tipo de amenorreia.
Síndrome de Sheehan
Sheehan, em 1938, descreveu a ocorrência de infarto hipofisário e pan-hipopituitarismo após choque por hemorragia obstétrica. Acredita-se que o vasoespasmo das artérias hipofisárias que se segue à hipotensão possa comprometer a perfusão arterial da adeno-hipófise. A extensão do dano hipofisário determina a rapidez com que se inicia o quadro, assim como a magnitude da hipofunção hipofisária. As primeiras manifestações da síndrome de Sheehan são a falha na amamentação após o parto e a falha em reassumir as menstruações (amenorreia). As outras manifestações do hipopituitarismo, como hipotireoidismo e hipofunção adrenal, ocorrem nos casos mais graves e podem determinar o óbito.
Condições de amenorreia Hipofisárias
Prolactina (PRL) em excesso tem como consequência a elevação dos níveis de dopamina ou o chamado fator inibidor de prolactina. Sabe-se que a dopamina é o principal neurotransmissor que diminui a atividade hipotalâmica, contribuindo assim para a queda do GnRH e, posteriormente, do FSH/LH.
As causas mais comuns de elevação da prolactina são, em ordem de frequência: 
uso de medicações psicotrópicas;
 antagonistas dopaminérgicos;
tumores hipofisários secretores de PRL (prolactinomas);
 hipotireoidismo;
 insuficiência renal
Ação do hipotálamo na formação hormonal
Sinéquia uterina
é uma “cicatriz” que ocorre no revestimento interno do útero. De tal sorte que podem causar uma sintomatologia variada, podendo ser desde assintomáticas até causa infertilidade ou ausência de menstruação (Síndrome de Asherman).
ADENOMIOSE 
& 
MIOMAS
Profa. Me. Antonilde Beccaro
ÚTERO
CAMADAS DO ÚTERO
CAMADAS DO ÚTERO
ADENOMIOSE
Existência de endométrio na intimidade do miométrio além de 2,5mm de profundidade ou no mínimo um campo microscópio de grande aumento distante da camada basal do endométrio circundado por hiperplasia das células musculares. Há pequenos lagos de endométrio espalhados na intimidade do miométrio e/ou como um nódulo circunscrito na parede miometrial chamando de adenomioma. A invaginação do endométrio para a musculatura uterina leva a aumento volumétrico uterino e por vezes, sangramento, dor pélvica e infertilidade.
ADENOMIOSE
É assintomática em cerca de 35% dos casos. Sangramento menstrual abundante e prolongado, presença de dismenorréia secundária que antecede até uma semana após o fluxo menstrual freqüentemente levam à suspeita de adenomiose. A freqüência e gravidade do quadro clínico estão relacionadas com a sua extensão. No exame ginecológico encontramos útero aumentado uniformemente de volume, amolecido e doloroso, principalmente no pré-menstrual.
DISMENORRÉIA
É causada pelo aumento da produção de prostaglandinas pelo útero, que provocam contrações uterinas dolorosas
MIOMA
Nódulos benignos constituídos de músculo liso que se formam no útero. Eles também são conhecidos
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