RESUMO COMPLETO DROGAS VASOATIVAS

Prévia do material em texto

Droga� Vasoativa�
O uso de vasopressores pode ser necessário
transitoriamente em circunstâncias com hipotensão
ameaçadora à vida, mesmo antes de completar a
reposição volêmica. Uma vez reestabelecidas a
pressão arterial e/ou perfusão, o vasopressor deve ser
progressivamente descontinuado.
Ionotrópicas e vasopressoras
Resposta varia:
- Reserva 🤍vasc do pct
- Tipo de choque
- Uso concomitante de outras drogas
FISIOPATO:
- Vasopressoras ⬆ PA por meio da:
- vasoconstrição arteriolar (receptores
alfa 1 da mm. das aa.) -> ⬆ RVS e
- vasoconstrição venosa (recrutam
sangue represado -> desviam das aa.
mesentericas e da pele)
- Drogas inotrópicas são usadas
primariamente para aumentar o débito
cardíaco (DC), por meio do aumento da
contratilidade e frequência cardíaca (FC)
(receptores beta 1 e 2).
*(DC = VS × FC) frequências muito elevadas
são prejudiciais e podem levar a redução do
DC, caso gerem limitação do enchimento
diastólico (< VS).
TERAPIA GUIADA POR METAS – EGDT
- condições extremas de hipotensão ou
hipertensão, o �luxo passa a ser dependente
da pressão de perfusão e não mais da
capacidade de autorregulação (ajuste da
velocidade de �luxo pela demanda metabólica
tecidual)
- Estudos sugerindo que, se o débito cardíaco
for mantido constante, o �luxo de sangue para
os tecidos não se altera até que a pressão
arterial caia abaixo de um valor crítico. Como
diferentes órgãos têm limiares críticos
distintos, a pressão arterial ideal a ser
atingida permanece indeterminada.
Atualmente a meta dr PAM na fase inicial em
torno de 65-70 mmHg.
* individualiza em previamente hipertensos,
idosos, neurológicos com aterosclerose e DRC
(PAM ~80 mmHg).
- PVC e sVCO2 sao ferramentas adicionais e
não obrigatórias de avaliação perfusional/
hemodinâmica.
Agonistas adrenérgicos:
- VANTAGEM: rápido início de ação, alta
potência e meia-vida curta -> ajuste fácil da
dose.
- DESVANTAGEM: vasoconstrição esplâncnica
indesejável, por vasoconstrição excessiva, a
taquicardia, as taquiarritmias e o ⬆ do
stress oxidativo. Efeitos mais sutis: ⬆
resposta procoagulante, alterações
endocrinológicas, ⬆ da replicação
bacteriana, redução da imunidade inata e
adaptativa.
PARTICULARIDADES DAS DROGAS:
- NORADRENALINA (ALFA 1) 0.05 a 2
mcg/kg/min: potente vasopressor exógeno,
escolha no choque séptico. Indicado de
maneira geral p/ paciente hipotenso apesar
da correção da pre-carga com volume.
- ⬆ RVS (pressão de perfusao), sem
efeito na pressão ocluída da artéria
pulmonar. Recruta v. estressado.
- Efeito discreto contratilidade.
- Efeito discreto cronotrópico.
- Efeito deletério:⬆ pós-carga, evitar
em disfunção miocárdica.
- Efeito vasopressor semelhante
ao da adrenalina, mas não
mexe no lactato.
- ⬆ DC sem grande efeito na
FQ, gasta - O2, diferente da
adrena e dopa.
- DOPAMINA 5-20 mcg/kg/min: molécula
precursora imediata da Nora. Apesar de
aumentar o �luxo esplâncnico, diminui PH
gástrico. Aceitável naqueles com bradicardia
absoluta ou relativa, desde que com baixo
risco de taquiarritmias. Indicada em paciente
com hipertensão pulmonar secundária a
embolia pulmonar.
- < 4 mcg/kg/min: dopa vasodila leitos
arteriais e renais e esplâncnicos.
- 5-10 mcg/kg/min: beta ⬆DC
- > 10 mcg/kg/min: alfa ⬆ PA, PVC e
pressão de oclusão da amiga pulm.
- Modula fç imune e eixo
hipotalamo-hipofisário.
- ADRENALINA (Beta) 1-20 mcg/min:
catecolamina endógena dose dependente.⬆
PA e DC em pcts não responsivo a outros
vasopressores. Melhor indicado naqueles com
sepse + disfunção 🤍 (ICC, miocardiopatia
séptica). Pode ser usada em choque
cardiogênico e disfunção de VD. Associação
com NORA. Primeira escolha no choque
anafilático, bradicardia instável.
- Efeito inotropico baixas doses.
- ⬆ lactato, estimula via glicolítica
(estudos discutem se é efeito colateral,
ou efeito benefício).
- Diminui PH gástrico.
- FENILEFRINA: agonista alfa seletivo.
- ⬆ vasoconstrição dos vasos de
capacitação venosa.
- ⬇ DC e FC.
- VASOPRESSINA (0.01-0.04 unidades/min):
Pacientes muito taquicárdicos e com
acidemia (fibrilação atrial, taquicardia
sinusal > 150 bpm), os agentes que não
apresentam efeitos cronotrópicos podem ser
preferidos. Acidemia ⬇ ação da via
adrenergica, vantagem do receptor V1. Efeito
neutro na hipertensão pulmonar (por isso
vantajosa). 2 escolha no choque séptico,
especialmente em pcts que não tem
comprometimento cardíaco. Substitui
terlipressina qdo está indisponível na HDA
varicosa e na síndrome hepatorrenal, usada
também pôs transplante pulmonar e na
doação de órgãos (preservar funcionamento
durante morte encefalica). Benefício renal
em estudo.
- V1: vasoconstrição.⬆ RVP ->⬇ DC
por⬆ pós Carga, evitar em pct com
disfunção ventricular.
- V2: Ducto coletor renal: antidiurético.
- Efeitos hemostáticos (libera Von
Willembrant)
- Vasodilatação paradoxal por liberar
O2.
- Efeito adverso: isquemia mesentérica
e cutânea de polpas digitais.
*estudos com selerpressina receptores
V1a agonista.
- DOBUTAMINA (BETA) 5 a 20 mcg/kg/min:
catecolamina sintética, considerada na
evidência de hipoperfusão persistente apesar
de hidratação venosa adequada e uso de
vasopressores. Se iniciada, a dose de
vasopressores deve ser titulada conforme o
alvo de perfusão. Pode gerar hipotensão em
pct hipov.
- ⬆ FC inotropico de primeira linha.
- ⬇ RVS
- LEVOSIMENDAN: inotrópico. Segunda
escolha devido ao maior dificuldade de
desmame e maior taquiarritmias.
- ⬆ contratilidade miocárdica por
sensibilização cálcio/troponina C,
sem mediação adrenérgica;
- Efeito vasodilatador pela ação nos
canais de potássio sensíveis a
adenosina trifosfato (ATP).
- ANGIOTENSINA 2: em estudo.
- Vasopressor direto. ⬆ Aldo e
liberação de vasopressina.
- INIBIDORES FOSFODIESTERASE
(Enoximone). Usado em associação por ser
vasodilatador.
- efeito inotrópico positivo
- Ação vasodilatadora, ⬇ RVS, com
consequente hipotensão arterial
⬆(AMPc) intracelulares dependente
de proteinoquinases.
- diminuição da liberação de
mediadores in�lamatórios, melhora
da função renal, aumento do pHi e
diminuição do gap PCO2 da mucosa
PRÁTICA
● Está indicado acesso venoso central para
infusão contínua da droga e uma via arterial
para medida invasiva da pressão arterial tão
logo seja viável sua instalação.
● É possível entrar com NORA em AVP. De mais
em AVC.
● NORA e adrena titular a cada 5-10 min.
Vasopressina cada 30 min. Para saber em
mcg/kg/min basta dividir ml/h pelo peso do
paciente.
● NORA diluída em soro glicosado e equipo
fotossensível. Em caso de Extravasamento
usar fentolamina (antídoto), nitroglicerina
o�f-lable.
● Adrenalina em SF e SG. Tbm necessita de
equipo fotossensível.
● Cada 3 ml/h de vasopressina estou
aumentando 0.01 U/min. Diluição: 1 amp + 99
ml de SF.
● Etomidato tem efeito colateral a supressão da
adrenal.