DROGAS VASOATIVAS

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DROGAS VASOATIVAS
As drogas vasoativas são fármacos de extrema importância, principalmente, no manejo de
quadro clínico com indicação de tratamento em UTI, devido sua relação com alterações
hemodinâmicas intensas e rápidas.
Uma das condições mais frequentes nas UTI´s é o choque, quadro clínico que necessita de
suporte hemodinâmico precoce e adequado com a finalidade de evitar piora e perpetuação
das disfunções orgânicas e é aí que as drogas vasoativas entram em ação.
O que são as DVA´s
Substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos,
sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose
dependente de efeito rápido e curto, por meio de receptores (adrenérgicos) localizados no
endotélio vascular.
Uma DVA não ativa somente um receptor, mas vários receptores adrenérgicos em
diferentes intensidades. Outro conceito importante é a dose dependente, logo, a mesma
droga vasoativa pode ter efeitos diferentes dependendo de sua dose.
Receptores Alfa
Receptores Beta
Receptores Dopa
São receptores adrenérgicos →
podemos evidenciar que o efeito da DVA
varia de acordo com o tipo de receptor e
sua localização, além da intensidade da
estimulação de determinado receptor.
Classificação das DVA´s
É feita a partir do predomínio de
preceptores sensibilizados:
Alfa adrenérgicas
Beta adrenérgicas e
Dopaminérgicas ou mistas
Principais DVA´s
Dopamina
É um precursor direto da noradrenalina
e tem como mecanismo de ação a
estimulação direta dos receptores
beta 1 e, indireta, nos demais
receptores, através da liberação de
NA que, por sua vez, também
estimula receptores beta 1. Possui inúmeros efeitos, pois estimula todos os tipos de
receptores, sendo estes dose dependentes.
Devido a sua polaridade molecular, a dopamina não atravessa a barreira
hematoencefálica, não apresentando, assim, ação no sistema nervoso central.
As principais indicações da dopamina estão relacionadas aos estados de baixo débito
com volemia controlada ou aumentada (efeito beta adrenérgico).
Pelo fato de possuir, em baixas doses, um efeito vasodilatador renal, é também indicada
em situações nas quais os parâmetros hemodinâmicos estejam estáveis, porém com
oligúria persistente (efeito dopaminérgico).
Ela pode, também, ser utilizada em condições de choque com resistência periférica,
diminuída (efeito alfa adrenérgico).
Noradrenalina
É o neurotransmissor precursor da adrenalina. Possui atividade tanto no receptor alfa,
como no beta 1 adrenérgico, apresentando ainda pouca ação sobre receptores beta
2.
Dependendo da dose utilizada, pode gerar:
1. aumento do volume sistólico,
2. diminuição reflexa da FC
3. e importante vasoconstrição periférica, com aumento da PA.
A contratilidade e o metabolismo cardíaco também aumentam se o aumento da pós-carga
for tolerado pelo ventrículo. A noradrenalina é também um potente vasoconstritor
visceral e renal, o que limita sua utilização clínica. É também vasoconstritora
sobre a rede vascular, sistêmica e pulmonar.
A noradrenalina é uma droga de eleição no choque séptico, cuja finalidade é elevar a PA
em pacientes hipotensos, que não responderam à ressuscitação por volume e a
outros inotrópicos menos potentes.
É quase sempre utilizada durante as manobras RCP, como droga vasoconstritora.
Adrenalina
é um hormônio endógeno, largamente produzido pela supra renal e liberado em resposta ao
estresse. Essa droga vasoativa é um potente estimulador alfa e beta adrenérgico, com
notáveis ações sobre o miocárdio, músculos vasculares e outros músculos lisos.
O mecanismo da elevação da PA → ação direta no miocárdio, com aumento da
contração ventricular (inotropismo positivo), um aumento da frequência cardíaca
(cronotropismo positivo) e uma vasoconstrição em muitos leitos vasculares (arteríolas
da pele, rins e vênulas).
Seus efeitos são diferentes quando a droga é administrada por via IV ou injeção
subcutânea, sendo que a absorção por esta via é mais lenta devido à ação vasoconstritora
do local.
No miocárdio, a adrenalina exerce uma ação direta sobre receptores beta 1 do
músculo, células do marcapasso e tecido condutor. A FC e o ritmo quase sempre são
alterados. A sístole torna-se mais curta e potente. Aumentam o débito e o trabalho
cardíacos, bem como o VO2 do miocárdio. O período refratário do músculo ventricular, por
sua vez, diminui, predispondo ao aparecimento de arritmias.
Na musculatura lisa, sua ação predominante é de relaxamento através da ativação de
receptores alfa e beta adrenérgicos.
A droga exerce, também, importantes efeitos na musculatura brônquica (broncodilatação)
pela interação com receptores beta 2 do músculo liso, bronquial, combinada à
inibição da degranulação de mastócitos.
A droga também eleva as concentrações de glicose e do lactato sérico. Pode,
também, provocar hipopotasemia e aumento dos níveis de ácidos graxos livres.
As principais indicações da adrenalina incluem estados de choque circulatório que não
respondem às outras catecolaminas menos potentes, em particular no choque
cardiogênico, em associação com drogas redutoras da pós-carga.
Recomenda-se esta droga no tratamento de broncoespasmos severos.
Por via IV é indicada no tratamento da anafilaxia e, durante as manobras de
ressuscitação cardiopulmonar, é o agente farmacológico de efeito vasoconstritor
mais eficaz.
Dobutamina
Tem ação predominantemente beta 1 agonista. Esta droga vasoativa possui baixa
afinidade por receptores beta 2 e é quase desprovida de efeitos alfa adrenérgicos. Ao
contrário da dopamina, a ação farmacológica da dobutamina não depende das reservas de
noradrenalina.
A dobutamina perde seu efeito hemodinâmico durante infusão prolongada,
presumivelmente por causa da diminuição da atividade dos receptores adrenérgicos
(“down regulation”), mas mantém o seu efeito hemodinâmico melhor que a dopamina,
uma vez que esta depleta as reservas de noradrenalina do miocárdio.
Possui vida média de dois minutos, seu início de ação é rápido, não havendo necessidade
de dose de ataque.
Apresenta poucos efeitos sobre a FC, aumenta a contratilidade miocárdica e o índice
cardíaco, não agindo sobre a resistência vascular periférica, em doses médias.
É utilizada para melhorar a função ventricular e o desempenho cardíaco, em pacientes
nos quais a disfunção ventricular acarreta diminuição no volume sistólico e no DC como, por
exemplo, choque cardiogênico e insuficiência cardíaca congestiva. A estimulação dos
beta receptores provoca leve queda da pressão arterial (PA) por vasodilatação periférica.
Há também aumento da velocidade de condução atrioventricular, o que limita seu uso na
vigência de flutter ou fibrilação atrial.
DVA e Choque Circulatórios
Choque Neurogênico → Noradrenalina
Choque Anafilático → Adrenalina IV em associação com corticoterapia IV
Choque Hipovolêmico → indicado vasopressores após a reposição volêmica
Choque Cardiogênico → Dobutamina é a droga de primeira escolha, assim como na ICA
ou na ICC agudizada
Principais DVA usadas na emergência e UTI (aula de Ramon)
NORADRENALINA
ADRENALINA
DOPAMINA
DOBUTAMINA
VASOPRESSINA → É uma droga análoga ao hormônio antidiurético ADH,
secretado pela neuro hipófise em resposta ao aumento da osmolaridade plasmática
ou a presença de hipovolemia grave.
Análogos da vasopressina são utilizados para tratamento de choque vasodilatador e em
condições em que os mecanismos antidiuréticos estão alterados, como no diabetes
insipidus.
A principal indicação é para aumentar a pressão arterial em adultos com choque
vasodilatador (por exemplo, sepse) que permanecem hipotensos apesar da
ressuscitação com fluidos e catecolaminas.
Para uso off-label, é utilizada no diabetes insípido central (agudo) e na hemorragia de
varizes gastroesofágicas.
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (NIPRIDE) → Droga Vasodilatadora (utilizada
emergências hipertensivas, dissecção de aorta, AVC, onde temos necessidade de
baixar a PA rapidamente por meio da redução da pós carga e do tônus vascular)
Edema agudo de pulmão: sendo o
anti-hipertensivode escolha se pressão
arterial sistólica (PAS) > 180 mmHg, caso
contrário, prefere-se a nitroglicerina EV;
Dissecção aguda de aorta: usado para
alcançar a PAS alvo entre 100-120 mmHg
nos primeiros 20 min. Importante notar que,
nesse caso, deve ser usado
concomitantemente a um betabloqueador
EV, pois, se usado sozinho, pode piorar a
condição do paciente, causando uma
ativação reflexa do sistema nervoso
simpático (aumento da frequência e
contratilidade cardíaca);
Encefalopatia hipertensiva: visando
diminuir 10-15% da PA na primeira hora e
uma diminuição não maior que 25% nas
primeiras 24 horas;
Lesão renal aguda rapidamente progressiva: pode ser usado enquanto aguarda
hemodiálise, quando a terapia inicial de diurético de alça, hidralazina e betabloqueador não
forem bem sucedidos;
Crise hipertensiva do feocromocitoma ou outras crises adrenérgicas: pode ser usado
se PA estiver muito alta
NITROGLICERINA (TRIDIL) → droga vasodilatadora, possuindo ação anti-anginosa.
Atua reduzindo o consumo cardíaco de oxigênio, secundário à redução da pré e pós
carga cardíaca; redistribuindo o fluxo coronariano em direção a áreas isquêmicas
através de artérias colaterais e alívio dos espasmos coronarianos.
Reduz principalmente a demanda cardíaca de oxigênio, diminuindo a pré-carga (pressão
diastólica final do ventrículo esquerdo); pode reduzir modestamente a pós-carga; dilatar as
artérias coronárias e melhorar o fluxo colateral para as regiões isquêmicas.
A nitroglicerina sublingual é a terapia de escolha para episódios anginosos agudos e para
a profilaxia de atividades conhecidas por desencadearem angina. É administrado ao
paciente com IAM agudo para melhorar os sintomas, reduzir a pressão arterial,
melhorar a congestão pulmonar e, em alguns casos, para ajudar no diagnóstico de
espasmo da artéria coronária.
A nitroglicerina IV é tipicamente iniciada em pacientes com dor torácica isquêmica
persistente, quando o uso de três comprimidos de nitroglicerina sublingual e outras
terapias adjuvantes não solucionam o quadro.
A nitroglicerina, apenas de reduzir pressão arterial, tem menor eficácia anti-hipertensiva
em comparação com outros medicamentos de uso em emergências hipertensivas, mas
pode ser útil em pacientes com doença coronariana sintomática e naqueles com
hipertensão após cirurgia de revascularização do miocárdio.