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CIRURGIA ORAL.
· Princípios da cirurgia:
· O primeiro passo é fazer uma avaliação pré-cirúrgica para identificar a necessidade de cirurgia, como a coleta de dados precisos: anamnese e exames complementares;
· Principais requisitos para cirurgia: visibilidade adequada (acesso adequado, luz adequada e campo cirúrgico livre de excesso de sangue e outros fluidos) e um bom assistente;
· INCISÕES:
· Deve-se usar uma lâmina afiada, a incisão deve ser firme e contínua, evitar cortar estruturas vitais e as incisões devem ser de preferência em gengiva inserida e osso saudável;
· PLANEJAMENTO DO RETALHO:
· Prevenção de necrose: 
· A ponta do retalho nunca deve ser maior que a base, devem ter os lados paralelos e convergir da base para ponta;
· A largura da base deve ser maior que o comprimento do retalho;
· Fornecimento de sangue axial deve ser incluído na base do retalho sempre que possível (ex: artéria palatina);
· A base não deve ser torcida, esticada ou apertada;
 
· Prevenção de deiscência: é a separação da margem do retalho. Pode ser prevenida pela aproximação das bordas do retalho sobre osso saudável e não colocar o retalho em pressão;
· Prevenção da dilaceração: criar um retalho grande o suficiente no começo da cirurgia para evitar o rompimento, ou interromper a cirurgia para estender o retalho; e fazer uma incisão relaxante;
· MANIPULAÇÃO DO TECIDO:
· Os tecidos não devem ser retraídos excessivamente para ter maior acesso cirúrgico;
· Quando for preciso desgastar osso deve-se irrigar constantemente para evitar dano ósseo devido ao calor;
· Manter os tecidos úmidos, para evitar a desidratação;
· Somente substâncias fisiológicas devem entrar em contato com os tecidos vivos;
· Princípios da exodontia simples:
· Para a remoção de um dente pela técnica fechada (exodontia simples), não é necessário grande quantidade de força, e sim com delicadeza. O dente não deve ser puxado para fora do osso, mas sim elevado gentilmente do alvéolo;
· CONTROLE DA DOR E ANSIEDADE: é necessário fazer uma anestesia profunda para prevenir dor durante as extrações, eliminando a sensibilidade da polpa, do LP e dos tecidos moles adjacentes;
· ANESTESIA LOCAL: 
· Na extração de dentes maxilares é importante anestesiar os dentes adjacentes, pois durante a extração eles podem sofrer com a pressão. Na mandíbula o bloqueio do nervo alveolar inferior já é o suficiente para anestesiar os dentes adjacentes;
· É importante fazer a distinção de dor e sensação de pressão, pois a anestesia local profunda não anestesia as fibras proprioceptivas dos nervos;
· Se os tecidos moles e duros adjacentes estiverem inflamados ou infectados, o paciente vai continuar sentindo dor aguda mesmo com a anestesia. O que pode ser feito é uma injeção anestésica sob pressão no LP do dente, isso vai causar uma anestesia profunda nesse dente (tem vida útil curta);
· INDICAÇÕES:
· Cáries severas;
· Necrose pulpar: pulpite irreversível e impossibilidade de tratamento endodôntico;
· Doença periodontal com severa mobilidade e perda óssea;
· Razões ortodônticas: dentição apinhada sem espaço no arco dentário;
· Dentes malposicionados: traumatizam tecido mole e não podem ser reposicionados por tratamento ortodôntico;
· Dentes fraturados, impactados ou supranumerários;
· CONTRA-INDICAÇÕES:
· CONTRAINDICAÇÕES SISTÊMICAS: grupo de condições chamadas de doenças metabólicas severas incontroladas;
· Diabetes tipo I sem controle e estágio final de doença renal fazem parte desse grupo. Pacientes diabéticos controlados podem passar por extrações, é contraindicado apenas quando o processo da doença se torna descontrolado;
· Pacientes com leucemia e linfoma não devem ter dentes extraídos até que a malignidade seja controlada. As complicações são: infecção pela baixa quantidade de células brancas e sangramento excessivo pelo baixo número de plaquetas;
· Doenças cardíacas severas sem controle;
· Isquemia cardíaca severa com angina do peito e pacientes que tenham sofrido infarto recentemente;
· Hipertensão maligna;
· Coagulopatias severas;
· Pacientes que fazem uso de algumas drogas como: corticoides sistêmicos, agentes imunossupressores, bifosfonatos e agentes quimioterápicos;
· CONTRAINDICAÇÕES LOCAIS:
· Extrações feitas em áreas de radiação terapêutica por câncer podem causar osterradionecrose;
· Dentes localizados em áreas de tumor, especialmente maligno, pode causar metástase;
· Pericoronarite severa ao redor do terceiro molar mandibular, deve ser tratada antes do dente ser extraído;
· Abscesso dento alveolar agudo por causa da impossibilidade de anestesia profunda, e pela abertura de boca limitada em alguns casos;
· AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DENTES:
· Acesso ao dente: limitação da abertura da boca, principais causas: trismo associado a infecção ao redor dos músculos da mastigação, DTM e fibrose muscular; localização e posição do dente a ser extraído. Nessas situações uma abordagem cirúrgica pode ser considerada;
· Mobilidade do dente: dentes com grande mobilidade pode tornar a extração mais fácil, mas o manejo dos tecidos moles após a extração pode ser difícil. Dentes com menor mobilidade pode apresentar hipercementose ou anquilose (rigidez da articulação dento-alveolar) - remoção cirúrgica;
· Condição da coroa: dentes com cáries extensas, grandes restaurações de amálgama, com tratamento endodôntico;
· Exame radiográfico do dente;
· Relação com estruturas vitais: seio maxilar, canal mandibular e nervo mentoniano;
· Configuração das raízes;
· Condição do osso circundante;
· PRINCÍPIOS MECÂNICOS: a remoção de dentes necessita dos princípios de: alavanca, cunha, roda e eixo;
· Alavanca: usadas como elevadores. Transmitem força modesta em um pequeno movimento contra uma grande resistência. Eleva e luxa o dente;
· Cunha: são instrumentos com ponta ativa que tomam o lugar do dente e forçam o dente para fora do alvéolo e expandir o osso. Ex: fórceps e alavancas;
· Roda e eixo: são as alavancas triangular, em forma de bandeira. É usada para remover raiz de dentes multirradiculares, ela é encaixada na raiz, o cabo serve como eixo e a ponta como roda para elevar a raiz;
· PRINCÍPIOS DO USO DE ALAVANCAS E FÓRCEPS: as alavancas luxam os dentes e os fórceps continuam o processo através da expansão óssea e rompimento do LP;
· O fórceps pode aplicar 5 movimentos para luxar e expandir o alvéolo:
· Pressão apical: causa expansão óssea apical e mudança do centro de rotação o mais apicalmente possível. Deve ser feita sempre que o fórceps for adaptado ao dente. A ponta ativa é inserida no LP o mais apical possível. Diminui a chance de fratura apical da raiz;
· Pressão vestibular: expansão da lâmina vestibular, força excessiva pode causar fratura da cortical vestibular e da porção apical da raiz;
· Pressão lingual ou palatina: expansão da cortical palatina;
· Rotação: expansão interna do alvéolo e rompimento do LP. Usada em dentes unirradiculares e com raízes cônicas sem curvatura;
· Tração: é a remoção do dente do alvéolo depois que a expansão óssea adequada foi atingida. O dente não deve ser puxado, depois de todo o processo de expansão eles devem ser tirados com força moderada;
OBS: dentes maxilares são removidos por forças vestibulares mais fortes e palatinas menos vigorosas. Na mandíbula é diferente: incisivos, caninos e pré-molares são removidos para vestibular (mais fina), e molares para palatina;
· PROCEDIMENTOS PARA EXTRAÇÃO FECHADA:
· Fundamentos para uma boa extração: acesso e visualização do campo cirúrgico, caminho sem impedimentos para remoção do dente e uso de força controlada;
· É necessário expandir as paredes do alvéolo ósseo e romper as fibras do LP;
· A extração fechada é feita em 5 etapas:
· ETAPA 1: afrouxamento do tecido mole de adesão da porção cervical do dente;
· É feito com um instrumento afiado como lâmina de bisturi e a ponta afiada do descolador de Molt N°9;
· Tem o objetivo de: certeza da anestesia profunda e permitir que a alavanca e o fórceps sejam posicionados mais apical possível, sem interferência do tecido mole;
· A papila gengival também deveser rebatida;
· ETAPA 2: luxação do dente com uma alavanca dental;
· É usada a alavanca reta para ajudar na expansão e dilatação do osso, como também o rompimento do LP;
· A alavanca é inserida perpendicularmente ao dente dentro do espaço interdental, girada de tal forma que a porção inferior da lâmina encoste em osso e a porção superior seja girada em direção do dente a ser extraído;
· Esse movimento tem mais utilidade se o paciente não tiver dente posterior ao que vai ser removido, porque dentes estáveis ao redor do que vai ser extraído dificulta o movimento;
· A força deve ser controlada;
· ETAPA 3: adaptação do fórceps ao dente;
· O fórceps deve ser adaptado ao dente para que suas pontas agarrem a raiz abaixo do tecido mole deslocado;
· A ponta lingual é ajustada primeiro e depois a vestibular;
· As pontas devem ficar paralela ao longo eixo do dente para evitar fratura das raízes;
· O fórceps é forçado em direção apical o máximo possível, isso vai causar: as pontas agem como cunha para dilatar a crista óssea e o centro de rotação é deslocado apicalmente (efetividade de expansão e menor chance de fratura das raízes);
· A mão deve estar firme, pulso travado e braço preso junto ao corpo. A força deve ser feita com o ombro e não com o pulso;
· ETAPA 4: luxação do dente com fórceps;
· A luxação é feita com os movimentos de pressão vestibular e lingual;
· O fórceps deve ser reajustado para apical durante a luxação;
· As pressões vestibular e lingual devem ser lentas e controladas;
· As forças devem ser mantidas por alguns segundos;
· ETAPA 5: remoção do dente do alvéolo;
· Uma força de tração leve, geralmente para vestibular, é usada depois que o dente foi devidamente luxado e o osso expandido (o dente não deve ser removido até que esses processos sejam completados);
· Princípios da exodontia complexa:
· A extração aberta ou cirúrgica é feita quando precisa de mais acesso para remover com segurança um dente ou suas raízes remanescentes, e também quando é necessário extrair vários dentes (recontorno ou alisamento do osso);
· DESENHO, DESENVOLVIMETO E MANEJO DO RETALHO:
· RETALHO: seção de tecido mole que é delimitado por incisão cirúrgica, contém suprimento sanguíneo próprio, permite o acesso a tecidos profundos, pode ser recolocado em posição original e é mantido por suturas;
· DESENHO: base mais larga que a margem livre (provimento sanguíneo, evita necrose insquêmica);
· A incisão deve ser longa e reta para favorecer a cicatrização;
· Retalho tipo envelope deve se estender dois dentes anteriores a área da cirurgia e um dentes posterior. Se tiver uma incisão relaxante anterior, o retalho só precisa se estender a um dente anterior e um dente posterior ao que vai ser extraído;
 
· O retalho inclui mucosa, a submucosa e o periósteo;
· As incisões que delimitam o retalho devem estar sobre osso intacto. Se a linha da incisão estiver sobre um defeito ósseo, tende a colapsar resultando em deiscência da ferida e atraso na cicatrização;
· Incisões relaxantes são usadas apenas quando necessárias para evitar que estruturas vitais sejam seccionadas;
· As incisões relaxantes devem atravessar a margem gengival livre, mas não deve ser diretamente no aspecto vestibular (não cicatrizam de forma adequada devido a tensão) nem na papila interdental;
· TIPOS DE RETALHO MUCOPERIOSTEAIS:
· A incisão mais comum é a sulcular, quando não combinada com uma relaxante, forma um retalho tipo envelope;
· Se precisar de um retalho com relaxante optar pelo retalho de três ângulos - triangular (incisão sulcular + uma relaxante)
· Quando a incisão sulcular tiver relaxantes, vai promover maior acesso com pequena incisão;
· Existe o retalho quadrangular (incisão tipo envelope com duas relaxantes), é raramente indicado;
· A incisão semilunar é usada para alcançar o ápice radicular. Evita trauma da papila e margem gengival, mas tem acesso limitado;
 
· Incisão em “Y” é usada para acesso cirúrgico no palato para remoção de torus palatino. As extensões anterolaterais são anteriores aos caninos para evitar que as ramificações da artéria palatina maior sejam atingidas;
 
· TECNICAS PARA REALIZAÇÃO DE UM RETALHO MUCOPERIOSTEAL:
· O primeiro passo é cortar o tecido mole, se utiliza uma lâmina de bisturi N°15 em um cabo de bisturi N°3;
· A incisão deve ser feita de trás para frente no sulco gengival puxando a lâmina em direção ao operador;
· É importante que a lâmina fique em contato com o osso e fazer movimentos contínuos;
· Para fazer a incisão relaxante a mucosa alveolar deve estar tensionada para que a incisão seja feita de forma limpa;
· O rebatimento é feito com o descolador de Molt N°9, começando pela papila;
· Depois que o retalho for rebatido pode-se usar o descolador como afastador, perpendicular ao osso;
· PRINCÍPIOS DE SUTURA:
· A sutura tem a função de coaptar as bordas da ferida e segurar o retalho em posição;
· A sutura também ajuda na hemostasia, por exemplo no alvéolo de um dente recém extraído. Porém se o tecido profundo estiver sangrando a superfície da pele ou mucosa não deve ser fechada, pois pode provocar um hematoma;
· TÉCNICA: 
· Tipo envelope: a sutura é feita através das papilas apenas. A sutura não deve ser feita em alvéolos vazios (as bordas não são suportadas por osso sadio);
· A sutura deve passar primeiro pelo tecido móvel (que foi rebatido), a agulha é presa novamente à porta agulha e então passa através do tecido aderido;
· A agulha deve passar pelo tecido em um ângulo reto;
· Não deve ser muito apertada, pois pode causar isquemia e necrose;
· O nó deve ser posicionado ao lado da incisão;
· Em retalhos triangular é preciso fazer o descolamento da mucosa do lado oposto da incisão vertical (relaxante) para facilitar a passagem da agulha;
· INDICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO ABERTA:
· A extração aberta pode ser menos traumática do que a convencional;
· Quando tem a possibilidade de se utilizar forças excessivas na remoção do dente, com podendo fraturar o osso ou a raiz do dente, é melhor optar pela extração aberta;
· Quando houve tentativas iniciais de extração com fórceps;
· Quando o paciente tem o osso muito denso, principalmente o vestibular;
· Pacientes com coroa clínica curta tem indicação para extração aberta, principalmente se a diminuição da coroa for por atrição, o que resulta em um osso mais denso com forte ligamento periodontal;
· Em casos de hipercementose, comum em pacientes idosos, é indicado a extração aberta;
· Dentes com raízes muito divergentes;
· Em casos que o seio maxilar se expandiu para as raízes dos molares maxilares;
· Dentes com cáries extensas e grandes restaurações;
· TÉCNICA PARA EXTRAÇÃO ABERTA:
· DENTES UNIRRADICULARES:
· 1° passo: rebater o retalho grande o suficiente para permitir a visualização e acesso ao dente. Normalmente o retalho tipo envelope é o suficiente, podendo ser feito o triangular em alguns casos;
· 2° passo: analisar a necessidade de remoção de osso. Existe algumas opções:
· Tentar reassentar o fórceps sob visualização direta, e remover o dente sem remover osso;
· Também pode agarrar uma porção de osso vestibular junto com o dente, e assim fazer a luxação do mesmo, uma pequena quantidade de osso vestibular é removido junto com o dente;
· Ou pode ser usada uma alavanca reta para remoção do dente;
· Outra opção é fazer a remoção cirúrgica do osso sobre a área do dente. A largura de osso removido é a mesma largura do dente no sentido mesio-distal, e na dimensão vertical o osso deve ser removido metade ou 2/3 do comprimento do dente. Pode ser usada uma alavanca reta ou um fórceps;
· Deve-se conferir as bordas do osso antes de reposicionar o retalho, e irrigar o campo cirúrgico com bastante soro fisiológico estéril (para remover os debris), se tiver pontar deve-se fazer a regularização;
· DENTES MULTIRRADICULARES:
· É utilizada a mesma técnica dos dentes unirradiculares, a única diferença é que os dentes podem ser divididos com uma broca para transformar emum ou mais dentes unirradiculares;
· 1° molar inferior: secciona o dente no sentido vestíbulo-lingual (metade mesial e metade distal. Para isso é feita uma incisão tipo envelope e uma pequena quantidade de osso alveolar é removida;
· Uma vez que o dente foi seccionado, ele é luxado com alavancas retas e removido com fórceps universais (superior ou inferior);
· O retalho é reposicionado e suturado;
· REMOÇÃO DE FRAGMENTO DE RAIZ E ÁPICES RADICULARES:
· A raiz pode ser removida pela técnica fechada se o dente já foi bem mobilizado, e se a raiz não apresenta hipercementose e interferências ósseas;
· É importante ter boa iluminação e irrigação e aspiração do alvéolo (a raiz pode sair apenas com a irrigação);
· Se a técnica de irrigação e aspiração não tiver sucesso, o próximo passo é movimentar o ápice radicular com uma alavanca apical. Ela é inserida no espaço do LP e a raiz é jogada para fora, sem força apical excessiva e nem lateral;
· Se a técnica não for bem feita o ápice pode ser deslocado para o seio maxilar em áreas de pré-molares e molares maxilares;
· Quando a técnica fechada não tem sucesso deve-se optar pela técnica aberta, que consiste na mesma técnica usada para dentes unirradiculares;
· Outra opção para remoção pela técnica aberta é a técnica de janela aberta, não precisa remover osso vestibular. O ápice é localizado e o osso é desgastado nessa região, então se utiliza uma alavanca pequena para empurrar a raiz para fora;
· A técnica de retalho preferida é o triangular.
· Comunicação bucosinusal (diagnóstico e tratamento):
· SEIO MAXILAR: tem a função de - ressonância da voz, diminuição do peso do crânio e ajuda no aquecimento do ar que entra nos pulmões;
· CAUSAS DE COMUNICAÇÃO: 
· Comunicações iatrogênicas: extrações dentárias (pré-molares e molares), deslocamento de raízes ou dentes para o seio maxilar, enucleação de lesões periapicais, císticas ou tumorais e colocação de implantes;
· Comunicações não-iatrogênicas: traumatismos e fenômenos sépticos;
· As sequelas mais importantes são: sinusite pós-operatória e fístula crônica oroantral;
· CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A HISTILOGIA:
· Comunicação bucossinusais: não tem revestimento epitelial, é a fase inicial do processo patológico e tem cura espontânea em alguns casos;
· Fístula orossinuasais: trajeto revestido por epitélio, necessita de intervenção cirúrgica;
· Pseudopólipos sinusais: é a herniação da mucosa do seio maxilar, acontece em comunicações amplas, acompanhadas de infecção;
· DIAGNÓSTICO: verificar se parte de osso veio junto com o dente extraído, mesmo que o dente não venha acompanhado de osso é possível que tenha ocorrido a comunicação, então é necessária uma boa avaliação antes da cirurgia. TC é o exame padrão para diagnóstico de comunicação;
· TRATAMENTO: 
· Se a comunicação for mínima, ela pode ser tratada apenas pelo cuidado com o coágulo (até 5mm);
· Se a comunicação for ampla é indicado fazer uma cirurgia com retalho para fechar a comunicação. Pode ser: retalho palatino, com a bola de bichat, retalho vestibular e o retalho vestibular associado ao palatino;
· Não é indicado sondar a comunicação;
· MEDIDAS PREVENTIVAS:
· Conhecimento anatômico da região;
· Conhecimento das técnicas cirúrgicas;
· Planejamento cirúrgico, com exames radiográficos e tomografias e utilizar instrumentos adequados. E controle dos movimentos de cunha no sentido apical;