MORTE ENCEFÁLICA

Prévia do material em texto

Thaís Laurentino Severiano - P7
Interpretação Clínica
MORTE ENCEFÁLICA
● A escala de Ramsey é para grau de sedação. Escala de Ramsey tem graus
de 1 a 6. Indo do mais agitado/violento (1) para o sem resposta a estímulo
verbal ou físico (6)
● Glasgow é para consciência (abertura ocular, resposta verbal e motora)
○ 3 porque é a menor nota de Glasgow
○ Reatividade pupilar também entra subtraindo Glasgow, mas esse 3
não é com ela
● Suporte de ventilação mecânica é para teste de apneia
● Tempo de observação para abrir o protocolo de morte encefálica é 6h de
observação clínica ou 24h para encefalopatia hipóxico isquêmica
SEQUÊNCIA PARA ABRIR O PROTOCOLO: Causa de morte conhecida +
Glasgow <3 + ventilação mecânica
● Coma não perceptivo - faz testes para ver se tem reflexos tendinosos
profundos, dos membros, olho fixo ou acomcpanhando movimentos....
Procura se realmente tem ausência de reflexos do tronco encefálico.
Reflexos:
○ Pupilar - fotomotor (com lanterna, vê a reatividade pupilar - midríase,
miose)
○ Córneo palpebral (coloca algodão, colírio, soro…)
○ Óculo-cefálico (vê se o olho está indo junto ao mexer a cabeça, ou se
consegue fixar o olhar normalmente). Também chamado de olhos de
boneca. O normal é ter nistagmo
○ Vestíbulo-calórico (coloca um líquido gelado no conduto auditivo e
avalia o desvio do olhar. Faz se tiver membrana timpânica íntegra).
○ Reflexo de tosse (ex: aspirar o paciente entubado e ele não ter reflexo
de tossir)
Thaís Laurentino Severiano - P7
● Se o paciente só tem um olho, pode documentar o motivo de fazer em um
olho só, mas pode fazer os testes
● Quando os quatro testes não funcionarem, faz o 5° teste:
○ Teste da apneia: no qual desconecta o paciente de aparelhos que
forneçam ventilação mecânica e vê se ele tem movimentos
respiratórios. Precisa fazer antes do teste ajustes de ventilação
mecânica, pré oxigenação, deixar o paciente estabilizado, vê a
gasometria arterial inicial, insere um cateter na carina e observar os
movimentos ventilatórios por 10min para depois ver a gasometria
arterial final
○ O bulbo é quem controla a respiração e quem o estimula é o CO2. No
caso é a acidose (H+) que o estimula. O ponto de corte da gasometria
arterial final é PCO2=55
○ O normal é de 35 a 45, 55 significa que está retendo CO2 e o bulbo
está estimulado ao máximo e mesmo assim não funcionou
○ Se o paciente tem um ponto de corte elevado por outros fatores, como
DPOC, o ideal é aumentar em 20mm acima do basal dele. Ex: se o
basal é 60, usar 80 como ponto de corte
○ Hiperoxigenar é aumentar a quantidade ofertada de oxigênio.
Hiperventilar é aumentar a frequência respiratória. A respiração
necessita do déficit de CO2, e a hipercapnia (>55) é o estímulo
necessário para o bulbo. Hiperventilar atrapalha o teste porque diminui
a PCO2 e vai demorar ainda mais para ela subir a ponto de estimular o
bulbo.
● Fatores confusionais que podem simular uma morte encefálica
○ hipotensão: nos adultos o normal é PA Sistólica deve ser maior igual a
100 e arterial média maior igual a 65
○ hipotermia: temperatura deve ser maior que 35°c em temperatura
central (esofágica, vesical ou uretral)
○ uso de drogas que deprimem o SNC (morfina, fenobarbital...)
○ intoxicação exógena
○ Saturação: deve estar maior que 94%
○ bloqueador neuromuscular de ação longa
Thaís Laurentino Severiano - P7
■ Aguardar de 4 a 5 vezes o tempo de meia vida desses
medicamentos depois do uso para dar tempo do corpo
metabolizar e não ter erros diagnósticos. Pacientes com
insuficiência hepática e renal podem demorar a metabolizar e
excretar. Não fazer eletroencefalograma ou outro que vejam
atividade elétrica cerebral nesse tempo também, por poder
simular a morte se tiver em uso desses medicamentos. É mais
sensível fazer exames de fluxo sanguíneo, como o Doppler
● Hipernatremia (aumento de sódio) pode ter repercussão neurológica e sua
relação com a morte encefálica é porque se o paciente está em morte
encefálica, o hipotálamo, que produz ADH e é o centro homeostático,
também morre e não há mais produção adequada de ADH, aumentando o
sódio por consequência. A hipernatremia não impede de abrir o protocolo se
tiver a causa de morte clara (por outro motivo). É preciso corrigir o sódio no
possível doador se a causa da morte for hipernatremia
● A hiperventilação aumenta a frequência respiratória, e isso mascara a fração
de CO2, pois ele começaria o exame numa fração de CO2 menor que o
normal, então para chegar no PCO2 de 55 e estimular o bulbo ao máximo,
vai demorar mais e isso pode dar uma prova da apneia falso positiva
● Quem pode fazer o protocolo de morte encefálica
○ Neurologista clínico ou cirúrgico
○ Intensivista ou emergencista com pelo menos um ano de experiência
no atendimento com esses pacientes (pode iniciar, mas precisa de um
neurologista para fechar)
○ Médico de plantão capacitado para isso
○ Observações:
1. Precisa de 2 médicos para fechar o diagnóstico
2. Não pode estar envolvido o médico que faça parte do
transplante de órgãos
3. Precisa de um tempo mínimo entre os dois exames clínicos de
1 hora em adultos. Em crianças varia de acordo com a faixa
Thaís Laurentino Severiano - P7
etária. Esperar 6 horas de observação, faz um exame e depois
uma hora no mínimo para o outro médico examinar
4. 2 exames clínicos com médicos diferentes, teste da apneia
positivo e exame confirmatório compatível com morte encefálica
dá diagnóstico de morte. Na hora que fez o último procedimento
do protocolo é a hora daquele exame que vai ser a hora do
óbito, seja ele um exame clínico ou complementar
● Quem faz a abordagem com a família sobre a doação de órgãos é a equipe
de captação
● Contraindicação para doação de órgãos
○ HIV e HTLV - contraindicação absoluta
○ hepatites agudas B e C - pode doar para pessoas que também tenham
os vírus
○ Sepse (em tratamento não é contraindicação) - Sepse controlada ou
em estabilidade hemodinâmica (consegue manter a PA média acima
de 65, com vasopressor em dose baixa ou sem o uso dele) pode doar.
Importante mandar as culturas para o hospital para que o receptor do
órgão continue o tratamento antibacteriano que o doador estava
fazendo, mesmo estando com a imunossupressão necessária para
receber o órgão
○ sorologias para citomegalovírus, sífilis, toxoplasmose - precisa realizar
a sorologia para fazer a profilaxia do receptor no caso do doador ter
tido contato com eles
○ Infecção fúngica
○ Tuberculose em atividade - contraindicação absoluta
○ Tumor do SNC
○ Sorologia positiva para chagas só é contraindicação para doação de
coração ou órgãos afetados
○ As neoplasias que podem doar são as que têm chance de
disseminação (metástase) pequena, como basocelular, de colo uterino,
alguns tumores do SNC (a maioria é benigno). Neoplasias malignas
são contraindicações absolutas, independente do sítio e do tempo
Thaís Laurentino Severiano - P7
○ Idade não é contraindicação de doação de órgãos
○ Não se faz transplante de órgãos se a sobrevida for menor com o
órgão do que na terapia
○ Renal - creatinina de 1,5 a 2,0 é contraindicação relativa, acima de 2,0
é absoluta
● Doadores limítrofes - são doadores limítrofes, melhor denominados
"doadores com critérios expandidos (DCE)", são definidos, teoricamente,
como aqueles com fatores de risco que podem aumentar a incidência de
disfunção ou não funcionamento primário do enxerto e, consequentemente,
impacto no resultado. Ex.: Transplante hepático de um fígado com grau leve
de cirrose para uma pessoa com falência hepática.