Meningite e Punção Liquórica

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Júlia Figueirêdo – HM VII 
MENINGITE E PUNÇÃO LIQUÓRICA: 
A meningite aguda é causada 
principalmente por vírus, como enterovírus, 
herpes simplex, adenovírus, varicela-zóster 
e EBV, e bactérias, predominantemente 
Neisseria meningitidis, Streptococcus 
pneumoniae e Haemophilus influenzae. 
 
Principais agentes etiológicos da meningite 
bacteriana por faixa etária 
A tríade clássica de sintomas na meningite 
é formada por cefaleia, rigidez nucal e 
febre, ainda que seja encontrada em sua 
totalidade em apenas 50% dos casos. Outras 
manifestações importantes são confusão 
mental, vômitos e paralisia em nervos 
cranianos. 
Nas formas bacterianas, a evolução 
costuma ser bastante rápida, se 
instalando entre horas e dias. 
 
 
 
 
O diagnóstico das meningites é baseado no 
isolamento do agente etiológico no líquor 
(punção lombar), sem necessariamente 
precisar de tomografia ou ressonância 
magnética. 
Algumas condições, no entanto, 
requerem exames de imagem, como 
a presença de déficits neurológicos 
focais, crises convulsivas, 
papiledema e alterações no nível de 
consciência. 
 
Principais alterações liquóricas na meningite, por 
etiologia 
Alguns possíveis diagnósticos diferenciais 
para o acometimento meníngeo são 
neoplasias, distúrbios autoimunes ou 
inflamações locais mediadas pela presença 
de fármacos ou sangue no espaço 
subaracnnoideo. 
É necessário suspeitar dessas 
“causas secundárias” sempre que não 
forem isolados microrganismos em 
culturas, ou demais sorologias sejam 
negativas. 
 
Principais diagnósticos diferenciais para a meningite 
PUNÇÃO LIQUÓRICA: 
O líquido cefalorraquidiano (LCR ou líquor) 
é um ultrafiltrado plasmático que tem como 
principal função a proteção mecânica e 
biológica do SNC contra ameaças externas. 
A produção desse material (total de 
125 a 150 mL ocorre nos plexos 
coroides dos ventrículos laterais, 
havendo reabsorção nas 
vilosidades subaracnóideas, 
direcionadas à circulação venosa. 
As indicações clínicas principais para a 
coleta do LCR são: 
Clinicamente, não é possível diferenciar 
quadros virais e bacterianos, porém os 
primeiros costumam ser mais brandos, 
podendo ser acompanhados por outros 
sintomas, como diarreia, exantemas e 
artralgia 
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 Processos infecciosos do sistema 
nervoso e meninges; 
 
Principais métodos imunológicos para diagnóstico 
com avaliação liquórica 
 Processos desmielinizantes; 
 Leucemias e linfomas (para 
estadiamento/tratamento); 
 AIDS e outras formas de 
imunodeficiência; 
 Processos infecciosos com foco não 
definido; 
 Hemorragia subaracnóidea; 
 Aplicação de medicamentos ou de 
substâncias utilizadas para fins 
diagnósticos por via raquimedular; 
 Punção de alívio para hidrocefalia. 
 
Principais causas de variação na pressão do líquor 
As contraindicações de maior relevância, 
por sua vez, são representadas por: 
 Instabilidade hemodinâmica; 
 Hipertensão intracraniana com efeito 
de massa; 
 Sinais de herniação cerebral 
 Déficit neurológico focal; 
 Distúrbios de coagulação 
 Infecções cutâneas nos sítios de 
punção; 
 Bacteremia, sobretudo antes da 
instalação da antibioticoterapia 
(possível porta de entrada). 
Idealmente, a punção liquórica deve ser 
realizada na coluna lombar, no espaço 
entre L3-L4 ou L4-L5, uma vez que não há 
risco de lesão medular. 
Em caso de deformidades ósseas ou 
outras contraindicações locais, outra 
opção é a protuberância occipital, 
reservando a coleta ventricular ou 
cervical lateral para casos extremos. 
O paciente deve ser posicionado em 
posição fetal (membros e cabeça fletidos), 
sempre que possível, ou de forma sentada, 
curvando as costas para expor melhor os 
espaços intervertebrais lombares. 
A antissepsia da área a ser 
puncionada deve ser feita com luvas 
estéreis e um degermante incolor 
(preferencialmente álcool). 
 
Posicionamentos mais adequados para a realização 
da punção lombar 
A introdução da agulha deve ser feita sobre 
a linha que une a porção superior da 
crista ilíaca e a coluna, na quarta vértebra 
lombar. 
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Deve ser escolhido um cateter 
traumático (evitar cefaleia pós-
punção) de 21-22G para adultos. 
A passagem dessa agulha irá cruzar uma 
série de planos anatômicos, 
respectivamente pele, tecido subcutâneo, 
ligamento supraespinal, ligamento 
interespinal, ligamento amarelo, espaço 
epidural, dura-máter e espaço 
subaracnóideo, este último sendo o sítio de 
coleta do LCR 
 
Planos anatômicos cruzados no processo de coleta 
do LCR 
TÉCNICA E ANÁLISE DO LÍQUOR: 
A execução técnica da punção liquórica é 
descrita por: 
 Explicação integral do procedimento 
ao paciente; 
 Posicionamento do paciente e 
marcação do local a ser puncionado; 
 Antissepsia local; 
 Realização de botão anestésico com 
lidocaína (uso de vasoconstritores é 
discutido na literatura); 
 
 
 
 Introduzir a agulha 
perpendicularmente ao corpo, no 
espaço intervertebral, com uma leve 
inclinação para cima, mantendo-a na 
linha medial; 
o O bisel do cateter deverá estar 
lateralizado. 
 Utilizar os indicadores como pontos 
de apoio sob a pele para empurrar a 
agulha; 
o A “ultrapassagem” da dura-máter 
causa uma perda abrupta da 
resistência à agulha. 
 
Posicionamento adequado das mãos em relação ao 
catéter 
 Remover o mandril para observação 
do fluxo pela agulha (Após atingir o 
espaço subaracnóideo); 
o Na ausência de drenagem de LCR, 
repassar o mandril em avanços 
pequenos (2 a 3 mm); 
o Caso ocorra um aumento de 
resistência, retirar a agulha até uma 
posição “intermediária” e reorientar a 
punção. 
 Reordenar o bisel para cima ao atingir 
o espaço subaracnóideo; 
 Realizar a coleta do gotejamento 
espontâneo (8 a 10 mL); 
 Acoplar o manômetro antes e após a 
coleta do LCR (monitoramento da 
pressão); 
 Reintroduzir o mandril e retirar a 
agulha num movimento único e 
rápido; 
 Pressionar o local da punção com uma 
gaze ou algodão, mantendo repouso 
por ao menos 30 minutos. 
A sedação pode ser recomendada em casos 
específicos que possam comprometer o 
procedimento, como agitação psicomotora 
incoercível ou confusão mental 
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Materiais necessários para a punção liquórica 
O líquor coletado deve ser “fracionado” em 
múltiplos tubos em caso de sangramento, 
para diferenciar acidentes de punção e 
hemorragias subaracnóideas (prova dos 
três tubos). 
 
Avaliações realizadas com o LCR na prova dos três 
tubos 
Em caso de rupturas vasculares, além das 
hemácias em si, é encontrado aumento no 
número de leucócitos e elevação da 
concentração de proteínas, ambas em 
proporção de aproximadamente 1:500 
células vermelhas. 
 
Características bioquímicas típicas do líquor 
Como complicações associadas a esse 
procedimento, é possível destacar: 
 Herniação cerebral; 
 Dor local; 
 Cefaleia pós-punção; 
 
 
 
 Sangramento; 
 Infecção. 
 
Os episódios de cefaleia pós-punção podem 
ser evitados por meio do uso de cateteres 
de menor calibre e pela manutenção de 
repouso no leito após o exame.