FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DE MOBILIDADE NO ESPAÇO URBANO

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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO PARÁ
CAMPUS ABAETETUBA
	
 
FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DE MOBILIDADE NO ESPAÇO URBANO
1- Identificação
Idade: ____	
Renda: ( ) 987,00 – 1000,00 ( )1000,00 – 1500,00 ( ) 1,500 – 2500,00 ( ) mais de 2,500
Sexo: ( )M ( )F		Possui limitação Física: ( )Sim ( )Não Qual:__________
Local da Entrevista _____________________________	
2- Circulação
Principal meio de Locomoção: ( )A pé ( )Moto ( )Carro ( )Bicicleta ( )Transporte alternativo 
( )Outro:____________
Na maior parte das vezes o senhor(a) vai ao centro sozinho(a): ( )Sim ( )Não 
Com quem:_________
Quando o senhor(a) vem ao centro da cidade quais locais frequenta normalmente?
( )Praças ( )Bancos ( )Igreja ( )Supermercado ( )Consultório/centro médico 
( )Lotéricas ( )Grupo de terceira idade ( )Farmácias ( )Outros:____________
O senhor(a) gostaria de registrar alguma dificuldade de se chegar nos locais citados? _____________________________________
3- Identificação dos Problemas 
O senhor(a) identifica alguns desses problemas?
( )Calçadas irregulares e/ou com buracos
( )Calçadas muito inclinadas
( )Calçadas muito estreitas que me obrigam a andar na rua
( )Presença de obstáculos e barreiras que me obrigam a andar na rua
( )pisos escorregadios
Outro:__________
O senhor(a) já caiu na rua? ( )Sim ( )Não Motivo:_______________________
Quais sugestões o senhor(a) daria para melhorar a mobilidade dos idosos (pessoas com mobilidade reduzida) no centro de Abaetetuba?