Pneumonias em pediatria

Prévia do material em texto

1 Louyse Jerônimo de Morais 
Referência: aula do prof. Constantino 
Caso clínico 
• QP: falta de ar e cansaço há 2 dias. 
• HD: menor com 1 ano e 6 meses, apresentou 
quadro de tosse seca há dois dias, moderada 
intensidade, diuturna, sem relação com 
alimentação ou atividade física, início abrupto, 
sem pródromos. Evoluiu com acentuação do 
quadro há 24 horas e cansaço de início leve, 
acentuação progressiva, sem “chiado” e 
“afundamento” em região do pescoço e tórax 
durante a respiração e um episódio de febre 
ontem e dois hoje com melhora relativa ao uso de 
antitérmico. 
• Sistemático: sem alterações. 
• Antecedentes pessoais 
o Gestação sem anormalidades, parto 
cirúrgico [opção], fez uso de 02 em ambu 
por dificuldade para chorar ao nascer. 
Ficou em apartamento com a mãe. Alta 
com a família. 
o Desenvolvimento neuropsicomotor: 
normal para idade. 
o Vacinação em dia, sem anormalidades. 
o Dieta: aleitamento materno exclusivo 6 
meses. Introdução alimentar sem 
anormalidades atualmente, cardápio 
familiar. 
• Hábitos e costumes: recebe cuidados 
domiciliares, frequenta creche. 
• Patológicos: IVASs recorrente desde que iniciou 
na creche. Fez uso de anti-histamínico, N-
acetilcisteína, imunoestimulante oral, sem 
melhora dos quadros. Nega sibilância ou sintomas 
de rinite. Sem antecedentes de atopia pessoal. 
• Antecedentes familiares: primeiro filho, pais com 
boa relação, sem consanguinidade. Refere avós 
com hipertensão e DM. 
Exame físico 
• Peso: 9,450 kg 
• Geral: REG, AAA, pouco ativa, reativa, hidratada, 
hipocorada [+/4+], Tax = 36,1% 
• Cabeça e pescoço: sem gânglios palpáveis, 
fontanela aberta/normotensa/2x2 polpas digitais, 
fenda palatina posterior incompleto. 
• Tórax: conformação normal, sem deformidades, 
tiragem supraesternal e intercostal bilateral, 
ICTUS normoposicionado e propulsivo. 
• ACV: RCR em 2T, BCNF, sem sopros audíveis, FC = 
120 bpm 
• AR: MV+ em AHT, reduzido bilateralmente, roncos 
e creptos em bases, FR = 63 irpm, SatO2 = 92%, 
FiO2 21% 
• ABD: semigloboso, flácido, RHA+, timpânico, 
depressível, sem massas/VMG palpáveis. 
É uma criança com sinais de desconforto 
respiratório e uma fenda palatina posterior. 
Quais são os sinais de risco que essa criança apresenta? 
Estado geral regular e pouco ativa, embora reativa 
e hidratada. O aspecto geral da criança é bom. Contudo, 
no aparelho respiratório, ela tem murmúrio reduzido, 
roncos, creptos em base e tiragem. 
O que significa tiragem supraesternal e intercostal? 
 Na nossa caixa torácica, temos as costelas e, entre 
elas, tecidos moles, caracterizados por músculo, pele, 
tecido subcutâneo etc. A inspiração ocorre por conta do 
aparecimento de pressão negativa no espaço pleural, a 
qual é dada pela distensão da cavidade torácica, contração 
da musculatura e movimento das costelas. 
Para que o tórax expanda de forma fisiológica, é 
preciso que as pressões sejam iguais. Quando há diferença 
de pressão em alguma área do pulmão [ou seja, quando 
ele não expande adequadamente em certa região], as 
áreas de pressão normal expandem e a área doente não 
expande inicialmente, porque ela tem resistência alta ao 
fluxo de ar e complacência baixa [complacência significa 
grau de distensão pulmonar em função da pressão 
respiratória]. Então, quando faz força para inspirar, aquela 
área não expande. Com isso, ela retrai, “sugando” o tecido 
mole do tórax, ou seja, o tecido mole é intercostal, 
subdiafragmático, supraesternal e supraclavicular. 
Quando o indivíduo inspira e o pulmão não acompanha 
esse movimento, ocorre exacerbação da pressão negativa 
intratorácica e essas áreas se retraem. 
 Isso é muito importante, porque significa 
hipoxemia. A tiragem, quando presente e quanto maior 
for, significa maior trabalho, com pouca expansão 
pulmonar e, consequentemente, hipóxia. 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
A área doente distende menos, porque está cheia 
de exsudato inflamatório e com pouca complacência, o 
que faz os tecidos moles retraírem. Retrações têm relação 
direta com hipoxemia. 
“Tiragem é a retração do tecido mole torácico dado por 
um trabalho respiratório aumentado, com pouca 
expansão pulmonar.” 
Febre, tosse e desconforto respiratório = pneumonia. 
Definição 
Doença inflamatória, infecciosa ou não, de 
comprometimento do parênquima pulmonar. Iremos nos 
concentrar no quadro infeccioso. 
Na imagem abaixo, temos uma área de lesão 
pneumônica e uma área de pulmão normal. Obviamente, 
toda a área normal funciona normalmente e a área 
alterada não. O crepto é um som inspiratório, geralmente 
no final da inspiração, pois aparece quando o indivíduo 
força a inspiração, fazendo a área expandir. Na criança 
com taquipneia e respirando normalmente, não se escuta 
crepto. Por conta disso, é bom escutar ela chorando, 
devido à inspiração profunda que isso provoca, fazendo os 
sons pulmonares aparecerem mais facilmente. 
 
Radiologicamente, o comprometimento 
encontrado é um infiltrado inflamatório parenquimatoso 
de densidade alveolar. 
Classificação 
• Origem: comunitária ou hospitalar; com ou sem 
complicações. O ambiente é importante na 
determinação da etiologia da doença. 
• Evolução: aguda, recorrente [fala muito a favor de 
imunodeficiência], persistente [bronquiectasia 
malformação congênita etc.], crônica [neoplasia, 
doença autoimune etc.]. 
• Etiologia: infecciosa [viral, bacteriana, fúngica, 
parasitária] ou não infecciosa. Das infecciosas, é 
mais comum viral e bacteriana. Fungo dá em 
paciente imunodeprimido ou com 
imunodeficiência. A parasitária se relaciona com 
germes que têm ciclo pulmonar. 
• Radiologia: padrão alveolar, padrão intersticial ou 
misto. 
• Risco do paciente: baixo risco, alto risco [com 
situações especiais ou sem situações especiais]. 
Resumo 
• Comunitária 
o Baixo risco: indivíduo eutrófico, acima de 
3 meses, sem comorbidades, vacinado, 
com pneumonia lobar e geralmente sem 
derrame pleural. 
o Alto risco: indivíduo distrófico, extremos 
de idade [< 3 meses], sem aleitamento 
materno [desmame precoce], com 
comorbidades, vacinas incompletas, 
broncopneumonia ou pneumonia lobar, 
mas com extensão maior. 
o Complicada: empiema pleural ou 
derrame pleural, cavitações, abscesso, 
pneumotórax, sepse, IRA grave, disfunção 
neurológica, choque. 
• Hospitalar: relacionada à ventilação mecânica ou 
não. 
• Específicas: afebril do lactente, tuberculose. 
Quadro recorrente ou pneumonia sem boa 
evolução pensa em tuberculose. 
Gravidade e local de tratamento 
O local de tratamento depende do quadro do 
paciente e de fatores de risco para má evolução clínica. No 
nosso meio, considerar também a questão social. 
 
3 Louyse Jerônimo de Morais 
Devem ser consideradas: comorbidades, 
gravidade do quadro clínico, sinais de sofrimento ou 
falência respiratória, oximetria de pulso [Sat. < 92% em 
FiO2 40%], pela presença de insuficiência de órgãos e 
sistemas e pelo julgamento clínico, impossibilidade de 
ingesta oral de medicação. 
Alterações de dados vitais 
• Cardiocirculatórios: velocidade de enchimento 
capilar > 3 segundos, FC acima do limite para 
idade, taquicardia persistente ou hipotensão 
arterial segundo curvas para idade, desidratação 
ou sinais de choque. 
• Respiratórios: gemência, retrações torácicas, 
batimentos de aletas nasais, apneia, taquipneia ≥ 
70 irpm em menores de 12 meses, > 50 demais 
idades, Sat O2 < 90% em ar ambiente, quadro 
radiológico com acometimento multilobar, difuso 
ou presença de complicações [cavitação, derrame 
pleural, atelectasia]. 
• Neurológico: sonolência excessiva, convulsões, 
alteração de sensório. 
• Uso prévio de antibiótico ou falha terapêutica de 
medicação oral 
• Tax ≥ 38,5 ou < 35°C. Hipotermia indica mais 
gravidade que febre. 
A pessoa pode usar um critério desse usando 
pontuação? Pode, só que vai ter que decorar né. É mais 
fácil usar o triângulo,que tem todos esses componentes e 
depende apenas da avaliação clínica que se faz da criança. 
 
4 Louyse Jerônimo de Morais 
Comorbidades e outras alterações 
1. Comorbidades 
• Pneumopatias crônicas: fibrose cística, displasia 
broncopulmonar, asma, aspirativas, DPOC. 
• Hematopatias: anemia falciforme, leucemias, 
hipoplasias, aplasias. 
• Hepatopatias agudas e/ou crônicas 
• Nefropatas: glomerulonefrite difusa aguda, 
síndrome nefrótica, insuficiência renal. 
• Distúrbios nutricionais: desnutrição proteico-
calórica. 
• Endocrinopatias: diabetes mellitus. 
Por que a comorbidade é importante? Porque elas 
indicam germes específicos. Por exemplo, em um paciente 
com síndrome nefrótica, pensa em germes encapsulados, 
pois essa síndrome leva à perda de proteínas de baixa 
densidade, tais como as imunoglobulinas. Além disso, 
esses pacientes vão fazer uso de corticoides [CE], que 
causam deficiência de imunidade celular. O déficit de 
imunidade humoral facilita a infecção por Streptococcus, 
Haemophilus, Staphilococcus e Salmonella. O uso de CE 
facilita a infecção por vírus, gram negativos, germes 
invasores, bem como de parasitas que podem disseminar 
etc. 
Isso também vale para as pneumopatias crônicas. 
O paciente com displasia broncopulmonar é o prematuro, 
que passou muito tempo em hospital ou com doença 
estrutural de pulmão. Nesses casos, a flora é diferente. Se 
o paciente tem fibrose cística, predomina Pseudomonas, 
Klebsiella etc., enfim, germes menos comuns. 
A anemia falciforme gera dificuldade de 
opsonização, o que leva à infecção por germes 
encapsulados, por conta da esplenectomia que esses 
pacientes apresentam. São muito semelhantes à síndrome 
nefrótica. 
2. Distúrbios V/Q 
• Menor complacência e maior resistência ao fluxo 
de ar 
• Espaço morto 
• Shunt 
• Atelectasia 
3. Alteração de ingesta via oral 
• Incapacidade de comer ou beber: vômitos de 
difícil tratamento, incapacidade ou recusa de 
ingerir medicações VO. 
• Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido base: acidose 
metabólica e aumento de lactato. 
A área que não expande adequadamente forma 
áreas de hipóxia. 
Diagnóstico de pneumonia 
O diagnóstico é clínico. Os exames 
complementares servem para avaliar complicações. Faz 
exame em paciente de risco, com comorbidade, que vai 
internar por algum motivo. Vão ser exames gerais de 
avaliação. 
• Geral: hemograma, gasometria arterial, 
eletrólitos, proteínas totais e frações, PPD, 
bioquímica do líquido pleural / sérica [DHL, 
proteínas, ADA, citologia]. 
• Microbiológica: material de líquidos e secreções 
orgânicas – bacterioscopia, cultura com 
antibiograma, pesquisa de fungos, BK, parasitas, 
vírus. Decide antibiótico antes, porque o resultado 
desses exames demora a sair. 
• Outros: detecção rápida de antígenos, 
aglutinação em látex, contraimunoeletroforese, 
PCR, X Expert [no caso da tuberculose]. 
• Casos específicos: avaliação imunológica, 
eletroforese de hemoglobina, HIV/AIDS, DM, 
fibrose cística, videodeglutograma, punções e 
biópsias. 
Etiologia 
 
Quando pensamos em criança recém-nascida, 
pensamos na interação criança-mãe. Então, essa criança 
estará infectada por germes da flora vaginal ou que foram 
adquiridos por via sanguínea. Predominam, 
principalmente, germes da flora vaginal. Os riscos são: 
parto normal, TP prolongado, complicações no parto, 
sangramentos no final da gravidez, perda de líquido no 
final da gravidez, TORCHs etc. 
A doença da criança se relaciona com flora ou 
doenças maternas. Predomina estreptococo do grupo B, 
 
5 Louyse Jerônimo de Morais 
enterobactérias [E. coli, Klebsiella], germes das TORCHs e 
Liseria monocytogenes. 
Sempre são pacientes graves, com doença 
sistêmica. Se a criança nasceu bem, mas precisou ficar na 
UTI por desconforto respiratório não infeccioso ou 
distúrbio metabólico e, no 4º dia, apresenta sinais de 
pneumonia, possivelmente, é germe hospitalar. 
Sepse precoce: < 24 horas de vida. 
Sepse tardia: > 24 horas de vida. 
Entre 3 semanas a 3 meses, a causa ainda pode ser 
esses germes acima citados, mas é mais difícil. É nesse 
momento que entra a Chlamydia, a qual é um germe de 
flora genital materna, que determina pneumonia febril do 
lactente. A criança passa a apresentar desconforto 
respiratório, mas não tem febre e, quando faz avaliação, 
ela tem sinais de pneumonia. Como a criança está em 
casa, se não for por Chlamydia, a etiologia por vírus vai ser 
mais comum. O B. pertussis é pouco incidente, por conta 
da vacina. 
 
De 4 meses a 4 anos, os vírus continuam sendo os 
mais importantes. De 5 a 15 anos, Mycoplasma 
pneumoniae se torna mais frequente. Este último dá 
muitos sintomas fora do trato respiratório, tais como 
nefrite, miocardite, encefalite etc. 
 
Padrão radiológico básico 
1. Infiltrado intersticial e infiltrado alveolar 
A seguir, perceba uma imagem branca, 
semelhante à densidade do fígado, no hemitórax direito, 
em que não se vê nada de pulmão. Esse é o padrão 
alveolar ou hepatização pulmonar. Significa líquido 
inflamatório dentro dos alvéolos, muito sugestivo de 
pneumonia bacteriana. A criança fica taquipneica e com 
retração. 
 
Abaixo, no entanto, temos um padrão mais tênue, 
em que se consegue ver parênquima pulmonar. Esse é o 
padrão intesticial. 
 
Abaixo, pneumonia alveolar segmentar de lobo 
superior direito, limitada na cissura, em AP e perfil. 
 
A seguir, pneumonia um pouco mais extensa, 
comprometendo também com padrão alveolar em 
hemitórax esquerdo, terço superior, e uma cavitação 
[pneumatocele], o que indica que houve destruição de 
parênquima pulmonar. Já é uma complicação e pode 
indicar internação. 
 
6 Louyse Jerônimo de Morais 
 
Abaixo, temos outra pneumonia de lobo superior, 
limitada na cissura. Contudo, a cissura está elevada, o que 
indica atelectasia. Além disso, apresenta broncograma 
aéreo de permeio [significa bronco pérvio, que se 
manifesta como um som rude na ausculta]. 
 
Abaixo, pneumonia segmentar de lobo inferior 
direito, com elevação de cúpula e seio costofrênico 
obliterado, o que indica derrame pleural. Ademais, vê-se, 
também pneumotórax. Esse paciente precisa ser drenado. 
Também vemos enfisema subcutâneo, dado pelo 
pneumotórax. Quando palpa o tórax, sente-se creptações. 
 
 
Acima, pneumonia redonda, que pode estar 
associada a abscesso pulmonar ou não. Abaixo, 
característica tomográfica. 
 
 Abaixo, na evolução do abscesso pulmonar, ele 
drena para o brônquio, formando nível hidroaéreo. 
 
A seguir, pneumonia com derrame pleural [veja a 
linha curva de damoiseau]. Em seguida, observa a imagem 
de uma pneumonia com pneumotórax e cavidade [nível 
hidroaéreo]. 
 
 
7 Louyse Jerônimo de Morais 
 
 
Abaixo, pneumonia complicada, com grande 
cavitação – pneumonia necrosante. 
 
Abaixo, padrão de pneumonia intersticial, com 
áreas de fibrose. Geralmente associa com TB, sarcoidose, 
fungo etc. 
 
A seguir, cavidade de tuberculose, localizada em 
lobo superior direito, junto à presença de infiltrado 
intersticial. Na TC, chama-se árvore em brotamento. 
 
 
Abaixo, pneumotórax septado de pneumonia 
complicada. 
 
 
Abaixo, pneumonia com derrame pleural – 
pneumonia necrosante. 
 
Abordagem da criança com pneumonia 
 
8 Louyse Jerônimo de Morais 
Dependendo da idade e da epidemiologia, o 
tratamento ambulatorial vai ser feito. Em geral, as crianças 
maiores são tratadas ambulatorialmente, com base nos 
agentes mais prevalentes. 
A pneumonia pode estar relacionada com a flora 
materna, é aí que entra Chlamydia [pneumonia afebril do 
lactente], ou germe domiciliar, em que se predomina 
Staphylococcus, Streptococcus e Haemophilus. 
Se a suspeita for de pneumonia afebril do 
lactente, a escolha antibiótica deve ser um macrolídeo – 
eritromicina ou claritromicina. Se for baseada em germe 
domiciliar em criança de baixo risco, lança mão de 
amoxacilina,cefaclor ou amoxacilina com clavulanato. 
Se é hospitalar, depende do germe do hospital. Se 
for comunitária, mas a criança precisar ser internada, faz 
penicilina cristalina ou oxacilina + ceftriaxona etc. Se for 
adquirida dentro do hospital, faz vancomicina + 
ceftazidime/cefepime ou meropenem. 
Sempre basear na gravidade do local de aquisição e nos 
bichos pensados. 
Em criança abaixo de 2 meses, pensa em 
Streptococcus e gram negativos, por isso faz ampicilina e 
aminoglicosídeo ou ampicilina e cefalosporina, com ou 
sem eritromicina [se pensar em clamídia]. 
Se é imunodeprimido, por deficiência de 
imunidade humoral, faz penicilina, oxacilina, vancomicina, 
cetriaxona, cefepime. 
Se aspirativa, tem mais anaeróbio, por isso entra 
clindamicina + aminoglicosídeo ou ampcisubactam. 
Terapias adjuvantes 
1. Oxigenoterapia 
• Indicações: pacientes com sinais de insuficiência 
respiratória; oximetria < 92% em ar ambiente; 
sinais de doença sistêmica, sepse ou choque. 
• Forma de uso: cateter nasal, máscara de venturi; 
ventilação não invasiva [CPAP de bolha – pressão 
5 a 10 cmH2O; cateter nasal de alto fluxo – 2 a 10 
L/min]; intubação orotraqueal e ventilação 
mecânica. 
2. Corticoterapia 
• Discutível 
• Utilizar: em crianças sibilantes + B2 de curta ação; 
uso prévio de corticoides, pneumonia por 
micoplasma [48h], pneumonia por COVID. 
3. Analgesia e antitérmico 
4. Fisioterapia 
 
9 Louyse Jerônimo de Morais 
5. Hemotransfusões 
Em suspeita de pneumonia viral, a recomendação 
é apenas fazer uso das terapias adjuvantes, sem uso de 
antibiótico. 
E se a criança não melhora? 
Abaixo, só para mostrar que no resto do mundo é 
do mesmo jeito. 
 
 
10 Louyse Jerônimo de Morais 
Prevenção 
• Acompanhamento pré-natal 
• Assistência ao parto 
• Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses 
• Calendário vacinal completo 
• Higiene pessoal e ambiental 
• Cuidado em ambientes de risco 
Conduta para o caso 
• Dieta suspensa 
• Avaliar o retorno da dieta com fonoaudióloga 
[SNG?] 
• HV para 6 em 6 horas 
• Corticosteroide 
• Oxigênio em VNI: máscara facial, cateter nasal, 
máscara nasal, alto fluxo. 
• Dipirona [500 mg/ml] 10 mg/kg/dose: 0,28 ml + 
2,5 ml de água destilada de 6 em 6 horas em caso 
de febre ou dor. 
• Nebulização de 6 em 6 horas: soro fisiológico 0,9% 
3 ml + O2 6L/min; soro fisiológico 3 ml + Aerolin 5 
gotas [ou 3 jatos 100 mcg] a cada 4 horas 
• Fisioterapia respiratória 
• Elevar decúbito 45° 
• Controles: temperatura, saturação O2, PA, 
diurese, densidade urinária, peso diário em jejum. 
• Cuidados: riscos de engasgos/aspiração, queda, 
perda de venóclise, agitação. 
• Hidratação: SG5% 945 ml, NaCl 20% 8,2 ml, KCl 
19,1% 9,4 ml, glucagon Ca++ 10% 9,4 ml. 
• Antibiótico 
o PC [1 milhão UI] + 1,5 ml de AD [2 ml com 
500 mil UI/ml] 
o Ampicilina 500 mg/5 ml AD 
o Ceftriaxona 1 grama + 10 ml AD 
o Gentamicina 2 ml/80 mg 
o Amicacina 2 ml/100, 250, 500 mg 
o Clindamicina 2 ml/300 mg; 4 ml/600 mg.