CONSTIPACAO INTESTINAL E DRGE

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Pediatria - Prof Maianna
Kálita Admiral Brison, 8º período
Definição: eliminação das fezes endurecidas com
dor, dificuldade ou esforço ou a ocorrência de
comportamento de retenção
obs: a criança por volta dos 2 anos de idade já
começa a aprender o controle esfincteriano retal e
por instinto ela já consegue “travar” quando sente
a vontade de ir ao banheiro, assim se não
orientamos a criança que ao sentir vontade ela
deve ir ao banheiro, isso gera um ciclo chamado
comportamento de retenção. Quanto mais a
criança fizer esse comportamento, mais as fezes
vão se acumulando e ficando mais secas e
endurecidas, desse modo, quando a criança resolve
fazer cocô, acaba gerando dor, fazendo com que a
criança continue o ciclo do comportamento de
retenção das fezes
● aumento no intervalo entre as evacuações
(menos de 3 evacuações/semana)
● incontinência fecal secundária à retenção
de fezes (fecaloma)
● pode ocorrer dor abdominal, sangue nas
fezes por fissura anal
● 90 a 95% das crianças a constipação é de
origem funcional, ou seja, não existe
nenhuma outra doença associada ao
quadro
Tipos de Constipação:
➔ Disquezia do lactente: ocorre devido a
imaturidade do trato gastrointestinal da
criança em que ela apresenta gemidos e
muita força para defecar (ficando até
vermelha). As fezes não possuem caráter
endurecido e nem apresentam sangue, ou
seja, a criança tem um ritmo de evacuação
normal. Essa disquezia pode perdurar até os
9 meses de idade
➔ Pseudoconstipação do lactente: ocorre
somente nos bebês que estão
exclusivamente em amamentação. Devido
ao leite materno, a criança pode ficar até 7
dias sem evacuar normalmente
➔ Comportamento de retenção: pode
provocar incontinência fecal
➔ Incontinência fecal retentiva: perda
involuntária do conteúdo fecal/fecalóide
consequente à presença de fezes
impactadas no reto e/ou colo
➔ Incontinência fecal não retentiva: também
chamada de Encoprese, que consiste na
liberação do bolo fecal em locais
inapropriados
➔ Soiling ou escape fecal
obs: o principal problema do escape fecal nas
crianças maiores é o bullying
Critérios de Roma: auxilia no diagnóstico
padronizando os distúrbios gastrointestinais
funcionais
- manifestações clínicas
- ausência de sinais de gravidade com outras
doenças
Sinais de gravidade: dificuldade de ganhar peso,
atraso no desenvolvimento, distensão e dor
abdominal importante
obs: a Escala de Bristol não serve para diagnóstico
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de criança, apenas para auxiliar o médico de como
é as fezes da criança ao pedir para ela analisar as
imagens da escala e caracterizar
Lactentes e menores
de 4 anos
2 ou mais das
manifestações por mais de
1 mês
Maiores de 4 anos e
adolescentes
2 ou mais das
manifestações 1x/semana
no mínimo 1 mês
2 ou +
evacuações/semana
2 ou +
evacuações/semana
histórico de retenção
excessiva
pelo menos 1 episódio
de incontinência fecal
por semana
histórico de
evacuações com dor e
dificuldade
histórico de
evacuações dolorosas
ou difíceis
histórico de fezes de
grande calibre
obs: pode entupir o vaso
sanitário
histórico de fezes de
grande calibre
presença de grande
massa fecal no reto
presença de grande
massa fecal no reto
crianças que já tem o
controle
esfincteriano***
***pelo menos 1 episódio de incontinência fecal
por semana após aquisição do controle
esfincteriano
obs: frutas são ricas em fibra, porém com a casca,
ou seja, a criança deve comer maçã com casca;
preferência por banana nanica que solta o
intestino, ameixa com casca…
**tem um limite de fibras a ser oferecido a criança,
sendo no mínimo 3 porções de frutas ao longo do
dia e legumes
**fissura anal: fazer diferencial com abuso sexual
obs: sempre pensar em abuso em crianças com
constipação intestinal, enurese noturna, criança
que tinha adquirido controle esfincteriano e
regride, fissura anal, criança que regride no
desenvolvimento…
obs: criança que tem incontinência fecal também
pode apresentar incontinência urinária e às vezes
infecção urinária de repetição
Fatores Etiológicos:
● fatores constitucionais e genéticos
- Megacólon congênito (Doença de
Hirschsprung): principalmente no
primeiro mês de vida; a criança não
tem as terminações nervosas, não
tendo o peristaltismo
● fatores alimentares
- APLV
- baixa ingesta de fibras
- seletividade alimentar
● motilidade digestiva e microbiota intestinal
● fatores psicológicos e comportamentais
- principalmente crianças vítimas de
violência
- estresse tóxico (estresse que ocorre
no dia a dia: cobrança, comparação,
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violência mental e física,
negligência, Síndrome de
Munchausen por procuração)
obs: Síndrome de Munchausen por procuração →
tipo de abuso infantil, em que um dos pais,
geralmente a mãe, simula sinais e sintomas na
criança, com intenção de chamar a atenção para si
● fatores sociais
- falta de atividade física
- crianças acamadas, paralisia
cerebral…
Anamnese:
● frequência (menor que 3
evacuações/semana)
● formato e consistência das fezes (uso do
Escore de Bristol apenas para a criança
mostrar a imagem das fezes, mas não dá
diagnóstico)
● dor, dificuldade e esforço
● ocorrência de incontinência fecal
● relação entre evacuações e períodos de
piora da incontinência
● dor abdominal
Quadro Clínico:
Lactentes:
- evacuações de fezes endurecidas, formato
em cíbalos (às vezes esse formato não é
perceptível devido ao uso de fraldas)
- eliminados com dor, esforço e dificuldades
- nem sempre no lactente vai ter aumento no
intervalo entre as evacuações
- fissura anal
- diagnóstico diferencial com a Doença de
Hirschsprung, principalmente quando a
constipação ocorre nas crianças com menos
de 30 dias, e APLV (a primeira manifestação
pode ser a constipação intestinal)
- ao final do 2º ano: comportamento de
retenção mais evidente
- ampliação do intervalo entre as evacuações
de fezes de maior calibre e consistência
mais firme
- piora o esforço e a dor
- controle esfincteriano
obs: até 3 anos é esperado que a criança já tenha
desenvolvido o controle esfincteriano fecal e
urinário e até os 6 anos é esperando o controle
esfincteriano urinário da noite
obs: crianças que os pais forçam o desfralde,
normalmente são crianças que podem acabar
voltando a ter enurese noturna e quadros de
constipação intestinal
Pré-escolar e Escolar:
● incontinência fecal por retenção
- conteúdo fecal na roupa íntima
- vítimas de discriminação (baixa
autoestima)
- pais: repreensões e castigos
- dor abdominal crônica
- enurese noturna
- ITU
- massa fecal palpável no abdome
- toque retal (**não está indicada
para todas as crianças, apenas em
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situações muito específicas por ser
um exame invasivo)
Diagnóstico:
● é clínico
● exame físico: palpação de massa
abdominal…
● afastar indícios de outras causas de
constipação intestinal crônica
● toque retal apenas em casos específicos
● RX de abdome: caracterização de
impactação fecal
● na falta de resposta ao tratamento ou
recorrência: exames para pesquisa de
doença celíaca, função tireoidiana,
dosagem de cálcio, EAS e urocultura
obs: para fazer diagnóstico diferencial de APLV
pode realizar a prova terapêutica, suspendendo
aleitamento por 2-4 semanas
Tratamento:
● desimpactação ou esvaziamento de
fecaloma no reto e/ou cólon
- desimpactação é obrigatória e deve
ser completa
- medidas educacionais (alimentação
rica em leguminosas e fibras -
ingestão de frutas pelo menos
3x/dia…)
- 3-5 dias
- VO ou por meio de enemas
(**padrão-ouro é VO com PEG)
★ Polietilenoglicol (PEG) 3350 ou 4000 → 1,0
a 1,5g kg/dia máx 06 dias
- 2 apresentações: 8 e 17 g
- Peg Lax 3350
- uso em crianças a partir de 6 meses
- medicamento para desimpactação e
manutenção
- 1,5g kg/dia para desimpactação,
depois usa metade da dosagem
entre 0,2-0,8g kg/dia
- não tem dosagem máxima (a
dosagem máxima é definida pela
melhora da criança do ritmo
intestinal)
- ideal usar em 3 momentos: café da
manhã, almoço e janta
★ Enema fosfatado (não usar em lactentes)→ 2,5 ml/kg/dia máx 133 ml/dose
★ Sorbitol e Laurilsulfato de Sódio
→ educação e orientação sobre constipação e seu
tratamento
→ orientação sobre os pais atentarem logo o
desejo dos filhos de evacuar
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→ reflexo gastrocólico: processo que controla os
movimentos intestino e pode gerar vontade de
evacuar após uma refeição
→ ingesta de fibra alimentar e fluidos
→ atividade física
Tratamento Manutenção:
● após desimpactação
● prevenção da recorrência de fecaloma
● PEG 3350 ou 4000 → 0,2 a 0,8g kg/dia (uso
é diário)
● duração de no mínimo 3 meses
● interrupção gradual (continua uso diário,
porém diminuindo a dose/dia até retirar o
medicamento por completo)
● Lactulose 1 a 3ml kg/dia, VO (também é 1ª
linha, porém as bactérias do trato
gastrointestinal em contato com a lactose,
acabam produzindo gases, gerando
distensão abdominal e a criança queixa de
dor)
● Leite de Magnésia 1 a 3ml kg/dia (uso não
pode ser por tempo prolongado e deve
diminuir a dose diária)
● **a UFMG está em estudo sobre o uso de
probióticos
Constipação Intestinal Intratável
● constipação intestinal que não responde ao
tratamento ótimo pelo período de 3 meses
● Fracasso terapêutico: pensar em falta de
adesão, prescrição de doses baixas não
contínuas, investigar alergias alimentares e
causas anatômicas
Fisiopatologia:
→ relaxamento induzido pela deglutição
- deglutição → esôfago com movimentos
peristálticos → abertura do esfíncter
inferior esofágico (EIE)→ estômago
→ relaxamento transitório do esfíncter inferior do
esôfago
- queda abrupta e prolongada da pressão do
nível EIE→ relaxamento do EIE
- independente da deglutição e do
peristaltismo esofágico
Refluxo: passagem do conteúdo gástrico para o
esôfago com ou sem regurgitação e/ou vômito
● Refluxo Gastroesofágico fisiológico
- duração e frequência do
relaxamento fisiológico do esfíncter
esofágico inferior logo após
alimentar-se, que dura em torno de
1 a 3 min
- a maioria ocorre em crianças de até
3 meses, mas pode ocorrer até 1
ano de idade devido imaturidade do
trato gastroesofágico
- o relaxamento do esfíncter inferior
ocorre mais vezes (“gofar”)
- pode ocorrer várias vezes ao dia
- pouco ou nenhum sintoma
- não tem prejuízo de peso
- não tem vômitos frequentes e nem
saída nasal
- resolução até os 2 anos
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- raramente inicia antes da 1ª semana
de vida ou após 6 meses
- “vomitadores/gofadores felizes”
obs: outra questão em relação ao refluxo
gastroesofágico fisiológico é em relação a
hiperalimentação (colocar a criança para mamar
toda hora)
● Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
- várias vezes ao dia com sintomas
associados
- quando a mãe coloca no peito, a
criança faz um arqueamento antes
de mamar
- criança não ganha peso
- criança irritada, chorosa
- cólicas e distensão abdominal
- crianças maiores conseguem
caracterizar os sintomas que são os
mesmos dos adultos (pirose,
sensação de bolo alimentar…)
obs: sempre fazer diagnóstico diferencial com
alergia à proteína do leite de vaca
Quadro Clínico:
● variam de acordo com a idade do paciente
● sinais e sintomas são inespecíficos (perda
ponderal, choro, irritabilidade, sono
agitado, pneumonia de repetição, IVAS,
rouquidão, estridor)
● regurgitações mais frequentes, de grande
volume (geralmente a mãe diz que sai até
pelo nariz)
Lactentes:
➔ RGE é comum
➔ regurgitações: 1 mês até 5º mês
➔ resolução espontânea entre 12 e 24 meses
➔ benigna e autolimitada
➔ ausência de sinais de alarme
➔ ganho ponderal adequado
obs: importante lidar com a ansiedade dos pais
porque eles ficam muito preocupados achando que
que existe algo mais grave
Diagnóstico diferencial: DRGE, alergia alimentar
(APLV), má formação (atresia de esôfago)
**Pensar em DRGE nos lactentes quando a criança
apresentar irritabilidade, recusa alimentar
Crianças maiores:
➔ períodos de remissão e recidiva
➔ regurgitações com ou sem vômitos
➔ azia/pirose
➔ dor no peito
➔ epigastralgia, odinofagia
➔ erosões dentárias
➔ tosse
➔ Síndrome de Sandifer (postura anormal da
cabeça, com torcicolo)
Grupo de risco:
● neuropatas
● doenças respiratórias crônicas (risco de
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aspiração e infecções de repetição)
● portadores de hérnia hiatal
● obesidade
Diagnóstico:
**não existe exame padrão-ouro para DRGE na
pediatria
★ determinar bem a história clínica e exame
físico (distensão abdominal, peso…)
★ exames complementares: documentar a
presença de RGE ou de suas complicações,
estabelecer uma relação entre o RGE e
sintomas, avaliar a eficácia do tratamento,
além de excluir outras condições
RX EED:
**solicitar quando suspeitar de malformação
anatômica (diz respeito de anormalidades
anatômicas)
● radiografia contrastada de esôfago,
estômago e duodeno
● baixo custo e de fácil execução
● avalia após o RGE pós-prandial imediato
● faz avaliação anatômica do trato digestivo
alto
Cintilografia Gastroesofágica:
● avalia apenas pós-prandial imediato
● identificar refluxos ácidos (**refluxos dos
bebês dificilmente será ácido)
● vantagens: identificar o RGE mesmo após
dieta com pH neutro, avaliar o
esvaziamento gástrico e detectar a
aspiração pulmonar
● não usar como diagnóstico de DRGE
obs: em geral, quem solicita esse exame são os
pneumologistas porque avalia se está ocorrendo
regurgitação→ avaliação de aspiração pulmonar
Ultrassonografia Esofagogástrica:
● auxilia no diagnóstico diferencial com
estenose hipertrófica de piloro ou na
esofagite eosinofílica
● exame bom para avaliar as complicações do
refluxo
● não diferencia RGE de DRGE
pHmetria Esofágica:
● diferencia se o refluxo é ácido ou não ácido
● avalia o paciente em condições mais
fisiológicas e por longos períodos,
quantifica o RGE e correlaciona os episódios
de refluxo com sinais e sintomas
● **esse exame em bebês, devem ser
realizados em ambiente hospitalar
Manometria Esofágica:
● avalia motilidade esofágica
● pacientes que apresentam quadro sugestivo
de dismotilidade esofágica (disfagia e
odinofagia)
EDA com biópsia:
● avaliação macroscópica da mucosa
esofágica e a coleta de material para estudo
histopatológico
● avalia complicações esofágicas da DRGE
● Diagnóstico diferencial com esofagite
eosinofílica, esofagite fúngica e úlcera
duodenal
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Teste terapêutico Empírico com supressão ácido:
● uso de sucrafaltos ou IBP
- IBP: 4 semanas até 12 semanas
Tratamento:
Não medicamentoso:
● No RGE fisiológico: orientação aos pais
(explicar a diferença do RGE fisiológico da
DRGE)
- não usar roupas apertadas, trocar
fraldas antes das mamadas, infusões
lentas, evitar tabagismo (ativo ou
passivo), evitar o uso de fármacos
que exacerbam o RGE
- evitar hiperalimentação na criança,
evitar balançar/manipular a criança
após a mamada, deixar o bebê em
pé por uns 30-40 min após a
mamada
- orientações dietéticas: orientar a
mãe a reparar se a sucção está
sendo efetiva
● Na DRGE: fórmulas AR (anti-refluxo):
preferência para fórmulas espessada com
goma jataí **as fórmulas AR são para as
crianças com suspeita de DRGE e que já
estão em uso de fórmula (não retirar a
criança da amamentação do peito para
colocar na fórmula de anti-refluxo, mesmo
que tenha a DRGE)
obs: se a criança estiver em uso de fórmula e peito,
retirar a fórmula devido a questão de
hiperalimentação (**sempre dar a quantidade que
a criança conseguir consumir)
obs: Síndrome da morte súbita do lactente: não
existe uma causa definida, mas recentemente saiu
um estudo que ainda está para ser comprovado,
abordando correlação genética que pode aumentar
a chance dessa síndrome de morte súbita
- é orientado posição supina para a criança
devido reflexo de tosse em caso de
regurgitação (não é indicado colocar a
criança para dormir de bruço e nem de
lado)
Tratamento Medicamentoso:
● Antiácidos e citoprotetores (alginatos):
- neutralizar o ácido gástrico
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- tratar azia e dispepsia
- Segundo o NICE, pode usar em
lactentes pequenos
- nos maiores de 12 anos: 10ml 4x/dia● Agentes Procinéticos:
- Medicamentos: Metoclopramida
(efeito extrapiramidal), Bromoprida
(efeito extrapiramidal) e
Domperidona (aumenta casos de
arritmia)
- aumentam o tônus do EEI e
esvaziamento gástrico
- não é eficaz em diminuir a
frequência dos relaxamentos
transitórios do esfíncter esofágico
DOMPERIDONA:
- procinético que aumenta a pressão no EEI
- melhora motilidade
- uso limitado em pediatria por falta de
estudos que demonstrem sua eficácia
- efeitos colaterais: alterações
extrapiramidais, agitação e aumento das
cólicas do lactente
- manifestações cardiovasculares (arritmias e
aumento do intervalo QT)
● Sucralfato:
- Nome comercial: Sucrafilm (o
medicamento faz um filme protetor
na mucosa gástrica da criança)
- tentativa de proteger a mucosa
gástrica e melhorar os sintomas
- lactentes e crianças
**ao abrir o medicamento, ele dura 24h e vem
10ml
- Dar 2,5 ml de 6/6h (4x/dia)
PRESCRIÇÃO:
Uso oral:
1. Sucrafilm 2g/10ml (flaconete) —
Dar 2,5 ml de 6/6h
● Inibidores da Secreção Gástrica:
Antagonistas do Receptor H2 da
Histamina:
- diminuem a acidez gástrica
- 2019: Ranitidina foi suspensa pelo
FDS devido substância cancerígena
na composição
Inibidores da Bomba de Prótons:
- esofagite erosiva, estenose péptica
- Medicamentos: Omeprazol,
Pantoprazol, Esomeprazol
Omeprazol 0,7 a 3,5 mg/kg/dia 1x/dia em jejum
Na prescrição: Losec Mups (omeprazol)
2 apresentações: 10 e 20 mg
Ex: criança pesando 8 kg (pode usar 1 mg/kg na
conta para facilitar, já que pode ser feito 0,7 a 3,5
mg/kg)
10 mg — diluir em 3 ml de água filtrada
8 mg (8 kg da criança x 1 mg do medicamento) – X
X = 2,4 ml 1x/dia em jejum (pode aproximar para
2,5 ml para facilitar)
obs: orientar jogar fora o restante do medicamento
que sobrar
Esomeprazol (uso off label): lactentes 10 mg/dia
até 20 kg: 20 mg/kg e > 20 kg: 40 mg/dia
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Resumindo:
Consenso de 2018 ESPGHAN
- tratamento conservador
- excluir APLV
- não usar bloqueador H2 ou IBP como
tratamento de regurgitações, choro e
irritabilidade nos lactentes normais
- recomenda cursos de 4 a 8 semanas de IBP
para sintomas típicos (azia, dor
retroesternal, pirose, dor epigástrica) em
crianças maiores
Criança com
peso normal,
em aleitamento
materno e
regurgitando
Criança possui
DRGE, possui
ganho de peso,
regurgitação em
uso de fórmula
Criança está em
aleitamento no
peito e possui
DRGE
Medidas
anti-refluxo
Fracionar as
mamadas de
fórmula
**lembrar de
usar as
fórmulas AR
Fazer
diagnóstico
diferencial com
APLV
10