PATOLOGIA SISTEMA URINÁRIO E GENITAL MASCULINO

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Patologia
Infecção urinária
A infecção urinária se estende dos rins à bexiga, e comumente causa uma pielonefrite (inflamação devido infecção bacteriana), podendo afetar os rins, com acometimento dos cálices, bexiga e ureter.
A infecção urinária no trato urinário inferior (TUI) frequentemente é uma via de acesso ao trato urinário superior (TUS), aos rins além de poder causar sepse
Mais frequente nas mulheres desde a infância até o início da atividade sexual, após 55 anos aumenta em homens mais continua prevalente nas mulheres. 
Em recém-nascidos é comum no gênero masculino em casos de anomalia congênita do trato urinário e rins.
Etiologia:
Normalmente, a infecção urinária é causada por bactérias gram-negativas (flora entérica normal)
· • Escherichia coli 80a 95%, seguida pela Enterobacter, Klebisiella, Proteus, Pseudomonas e outras bactérias (10 a 15%)
· Pseudômonas são mais frequentes nas infecções complicadas e reinfecções (internações médicas)
É rara a participação de bactérias gram-positivas (estrepto e estafilo)
Fungos e vírus também estão associados a infecções urinarias, podem ascender fazendo pielonefrite, mas é muito raro e quando ocorre tem que investigar se o paciente está imunodeprimido (candida albicans, cmv, adenovíus, etc)
Urocultura é precisa estar acima de 100.000 bactérias /mm3 de urina. Porém, pode-se ter infecção com número menor de bactérias, quando tem fluxo urinário rápido, pH baixo, dependendo do remédio
Mulheres podem ter bacteriúria assintomática, ou seja, sem dor, sem febre quando ocorre isso provável que seja as bactérias - Klebsiella e E. coli - é diagnosticado através dos exames e mesmo que esteja sem sintoma precisa tratar para não evoluir para uma pielonefrite, é perigoso inclusive perder o rim
Patogênese:
Vias para atingir sistema urinário superior
1. Ascendente ou urinária: sai da uretra e sobe, a maioria dos agentes são os coliformes, atingem a bexiga iniciando multiplicação com redução dos fatores locais de defesa e/ou estase urinária (machucam o epitélio da bexiga formando uma inflamação nela, porque altera o esfíncter (que impede a volta de urina) e com o aumento da pressão a urina começa a ter refluxo no ureter e volta para os rins). Pode ascender ao ureter.
Atinge rim pelo refluxo – A urina contaminada vai subir 
Pielonefrite crônica por bactérias de baixa virulência: principalmente a medular (menos O2, coli).
Bactérias de maior virulência atingem a córtex.
2. Hematogênica ou descendente: Estafilococos, sangue, provenientes de outros sítios de infecção, uma cistite não tratada muito tempo pode dar acesso das bactérias na corrente sanguínea com isso eles podem fazer infecção nos rins ou em qualquer outro órgão 
3. Linfática: conexões linfáticas entre TUI (trato urinário inferior), TUS((trato urinário superior) e intestino
Fatores de Risco:
· Gênero: Mulher até o final da vida reprodutiva, por causa da proximidade dos órgãos, uretra curta, trauma (relação sexual), hormônios (baixos)
· Gravidez: Estase urinária pela dilatação do ureter, ação da progesterona sobre a musculatura vesical, a bexiga é diminuída e por ação da progesterona faz com que a bexiga contraia de forma diferente ficando um resíduo miccional que vira um meio de cultura 
· Obstrução urinária:
 Cálculos  
 Tumores - perto do ureter qualquer alteração que cause fibrose e obstrução do ureter, exemplo tumores prostáticos que faz irradiação
 Precipitação intratubular de ácido úrico – sistema urinário e pode passar pelos tubos renais, dificultando a passagem de urina e propiciando a proliferação microbiano dentro do parênquima renal levando a pielonefrite
 Nefrocalcinose – Excesso de cálcio que calcifica o parênquima renal 
 Doença policística autossômica dominante – faz com que se formem cistos que acumulam urina que fica parada, meio de cultura para o crescimento de microrganismo 
· Refluxo vesico-ureteral: Primário (nasce) e secundário (obstrução)
· Refluxo intrarrenal: Pode ocorrer até 4 anos de idade sem patologia associada, se continuar após aos 5 anos pode levar a pielonefrite Hidronefrose
· DM; Neuropatia vesical, distúrbios metabólicos, lesões vasculares
· Isquemia renal: Glomerulonefrites, necrose tubular aguda, nefroesclerose vascular, doença policística renal, hipopotassemia
· Diminuição resposta imunitária
· Desnutrição
· Instrumentação urológica
Pielonefrite Aguda
É uma inflamação supurativa comum do rim e da pelve renal causada por infecção bacteriana. Pode envolver o trato urinário inferior (cistite, prostatite, uretrite) ou superior (pielonefrite), ou ambos. A grande maioria dos casos de pielonefrite está associada a infecção do trato urinário inferior. Manifestações com início súbito, dor lombar, sinais gerais de infecção (febre) e evidências de acometimento do TUI (disúria, algúria e polaciúria). Acomete todo o parênquima renal, se vê muitos neutrófilos no exame.
· Purulenta
· Pode acometer a pelve, interstício e túbulos renais
· Piúria, hematúria, cilindros leucocitários (confirmam comprometimento renal)
· Insuficiência renal depende da extensão e localização (necrose de papilas)
· Sepse em pacientes imunodeprimidos e diabéticos
· Se não tratado vai destruir os glomérulos
Pielonefrite crônica
É definida como uma entidade morfológica na qual a inflamação intersticial e as cicatrizes do parênquima renal estão predominantemente associadas a cicatrizes macroscopicamente visíveis e deformidades do sistema pielocalicial
Tem curso lento, assintomática, exceto nas recorrências (aguda)
Tubulointersticial, uni ou bilateral
Vários casos de pielonefrite aguda pode evoluir para uma pielonefrite crônica - cicatriz
É uma importante causa de falência renal crônica e pode ser dividida em duas formas: pielonefrite crônica obstrutiva e refluxo crônico associado a pielonefrite
Muitos linfócitos
Glomérulos e túbulos que sofrem fibrose não regeneram, dependendo da extensão pode causar falência renal
Macroscopia:
· Cicatrizes renais, podem chegar a pelve deformando-a
· Redução de peso e volume
· Cápsula descola com dificuldade
· Nos polos as cicatrizes sugerem refluxo
· Redução da cortical, papilas achatadas, distorção do parênquima
Microscopia:
· Inflamação zonal e corresponde às cicatrizes
· Predomínio de mononucleares (linfócitos, folículos linfoides)
· Quando tem neutrófilos – atividade
· Fibrose grosseira, destrói o parênquima, substituindo néfrons
· Atrofia tubular, esclerose glomerular
· (O rim normal é a parte rosa direita, começou a ficar mais roxinho é a infecção)
Depois que a infecção passou:
Pielonefrite Xantogranulomatosa:
· Inflamação pielocalicial acentuada com presença de macrófagos xantomatosos
· Adultos, mulheres, 
· Maioria é unilateral
· Obstrução, cálculos
· Proteus, Klebsiella, E. coli, Pseudomonas
· O que muda é a aparência e que tem macrófagos xantomatosos
Tuberculose Renal
> por tuberculose disseminada
> necrose caseosa
> Forma granulomas, necrose central, células gigantes e sempre há linfócitos presentes
> em pacientes imunodeprimidos pode-se ver bacilos (BK) Cavidades com necrose central
>Macrófagos e neutrófilos na medular,
> Em seguida granulomas com necrose caseosa
>Bacilos via Hematogênica ou urinário ou genital
Sarcoidose:
>20% dos casos tem comprometimento renal
>Hipercalcemia causa nefroesclerose e litíase
> é um diagnóstico de exclusão
> Causa granuloma e destruição tecidual
> Células gigantes multinucleadas com poucos linfócitos e não há necrose
Litíase:
> Cálculos renais
> frequente em homens
> 80-90% unilaterais 
> Hereditariedade Pelve, cálices 
> 4 tipos: sais cálcio, fosfato de amônia e magnésio, ácido úrico, cistina 
> em todos tem matriz orgânica de mucoproteínas 
> Fatores predisponentes ou determinantes
Sais de cálcio mais comum (60-75%): radiopacos, formados por oxalato, fosfato ou carbonato de cálcio. 
Oxalato: duros, pequenos, escuros, pardo ou acinzentado. 
Carbonato: branco acinzentados. 
Fosfato: brancos, quebradiços, volumosos 20 a 30% não tem hipercalcemia ou hipercalciúria
10% dos cálculos de oxalato tem hipercalcemiae hipercalciúria (acidose tubular renal, hiperparatireoidismo primário, sarcoidose, etc) Maioria associada a fatores predisponentes ou determinantes: aumento concentração dos constituintes dos cálculos, estase urinária, inflamação e infecção vias urinárias, alterações pH e volume urinário baixo.
Hidronefrose:
> consequência das pielonefrites e cálculos renais
> é a dilatação do sistema pelve-calicial
> pode ser congênita
> Dilatação da pelve e cálices por aumento da pressão urinária por obstrução mecânica ou funcional
> Hipotrofia do parênquima - rim cístico
> associado a pielonefrite aguda com material purulento há HIDROPIONEFROSE
> ETIOLOGIA: Obstáculos mecânicos
Genital Masculino
Pênis
· Processos Inflamatórios
>Falta de higiene local, paciente que tem fimose porque faz um acumulo de material e é a principal causa de câncer, sem postectomia
>Balanite: inflamação da glande 
>Balanopostite: inflamação do prepúcio 
Patógenos: Candida albicans, bactérias anaeróbicas, Gardnerella e bactérias piogênicas.
Bolsa escrotal, Testículo e Epidídimo
Processos inflamatórios mais comuns no epidídimo
Mais importantes por DST
Epididimite inespecífica e orquite: inicia com infecção do trato urinário
· Clinicamente: testículo com aumento de volume e com aumento de sensibilidade. Apresenta neutrófilos na lâmina  
· Caxumba: 20% em adultos. Tem edema, congestão e infiltrado tem na lâmina. Necrose e esterilidade
· Granulomas: tuberculose testicular secundária à Epididimite, doenças autoimunes.
Próstata – Prostastite
Uma cistite ou uretrite quando não tratada a bactéria pode invadir o tecido prostático e causar prostatite:
Prostatite bacteriana aguda (2-5%): infecções agudas do trato urinário
Prostatite bacteriana crônica (2-5%): uropatógenos comuns
Síndrome da dor pélvica crônica (90-95%): casos inflamatórios e não inflamatórios, com e sem leucócitos respectivamente * geralmente não biopsiadas
Prostatite granulomatosa: endurecimento da próstata, BX: Calmee-Guérin (BCG). Tuberculose, inespecífica, pós-cirúrgica, fungos.
Bexiga
DIVERTÍCULOS; congênitos ou por aumento de pressão. Infecção recorrente, litíase.
CISTITE:
· Bacteriana: coliformes, comum na mulher 
· Hemorrágica: antitumorais citotóxicos, adenovírus
· Intersticial: síndrome pélvica crônica, comum na mulher. Dor aliviada pelo esvaziamento. Micção frequente. Urgência urinária, hematúria, disúria
50% remissão espontânea. Fibrose
· Malocoplaquia: incomum, defeitos dos macrófagos (produtos bacterianos não digeridos nos lisossomos e deposição de cálcio - corpos de Michaelis-Gutmann)
Cistite polipoide: irritação com formação de pólipos por edema da submucosa
METAPLASIA: escamosa, intestinal 
NINHOS DE VON BRUNN: epitélio cúbico ou colunar (cistite glandular)
Cistite cística 
 
DST
Globalmente, cerca de 15 milhões de novos casos por ano - quatro milhões entre 15 e 19 anos, seis milhões entre 20 e 24 anos.
Nos homens pode não haver tantos sinais e sintomas quanto nas mulheres.
Sífilis
>Treponema pallidum
>Endêmica
> Muito plasmócitio no tecido = Sífilis
>Transmissão vertical - sífilis congênita, 40% de óbito intrauterino. 
> infantil –  é a infecção do feto pelo Treponema pallidum, transmitida por via placentária, em qualquer momento da gestação ou estágio clínico da doença em gestante não tratada ou inadequadamente tratada
>congênita tardia – Ocorre em crianças com dois anos de idade ou mais, havendo malformações ou cicatrizes resultantes da forma precoce. As principais manifestações clínicas presentes na sífilis congênita tardia são: Úlcera gomosa, tendendo a envolver nariz, septo e palato duro. Tríade de Hutchinson: dentes incisivos centrais entalhadosemforma de V, ceratite intersticial com cegueira e surdez causadapelo dano ao oitavo nervo craniano.
> HIV – neurosifílis
> Contato pele/mucosa estágios iniciais. Exantema, condiloma plano.
> Linfáticos e corrente sanguínea- manifestações cíclicas:
1. +/- 21 dias, "cancro duro" no local de entrada e disseminação sistêmica, resolve em 4 a 6 semanas. Muitas espiroquetas, contagiosa
2. 25%, lesões muco cutâneas, linfadenopatia generalizadas. Muitas espiroquetas, contagiosa
3. Sem tratamento, fase tardia, cardiovascular, SNC e outros órgãos. Menos espiroquetas e menos contagioso.
Endarterite. Plasmócitos
Gonorreia
> Neisseria gonorrhoeae. Gram-negativa. Citoplasmas dos neutrófilos
> Coinfecção
> Únicos reservatórios naturais
> Contato direto
> Bactéria adere ao epitélio – pili
> Corrimento uretral purulento, mucosa edemaciada e congesta
>Prostatite, epididimite, orquite.
Uretrites não gonocócitas
>C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonasvaginalis e Ureaplasma urealyticum
> Epididimite, prostatite, doença inflamatória pélvica, faringite, conjuntivite, inflamação Peri-hepática e proctite 
> Corrimento aquoso e mucopurulento 
> Linfogranuloma venéreo: linfadenopatia femoral e/ou inguinal dolorosa, unilateral, trajetos fistulosos. Granulomas com necrose + neutrófilos (abscessos estrelados)
Cancro Mole
>Haemophilus ducreyi, gram-negativo 
>Úlceras genitais
>Cofator na transmissão do HIV