Regulação neuro-hormonal e úlcera péptica

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Aluna: Curso: Nutrição EAD
SISTEMA DIGESTÓRIO E ENDÓCRINO
ATIVIDADE AVALIATIVA 1
“Úlcera péptica é a erosão em um segmento de mucosa gástrica que pode atingir a camada muscular da mucosa. No estômago, essa condição é conhecida como úlcera gástrica, e quando ocorre nos primeiros centímetros do duodeno, é denominada úlcera duodenal. Praticamente todas as úlceras são causadas por Helicobacter pylori ou uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINE). Os sintomas consistem, tipicamente, em dor epigástrica e queimação, que em geral é aliviada com a alimentação. O diagnóstico é por endoscopia e teste para Helicobacter pylori. O tratamento consiste em supressão ácida, erradicação de H. pylori (se presente) e abstenção do uso de AINE”.
VAKIL, N. Doença ulcerosa péptica. Manual MSD - versão para profissionais de saúde. Winsconsin: University of Madison School of Medicine and Public Health, 2018. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/gastrite-e-doen%C3%A7a-ulcerosa-p%C3%A9ptica/doen%C3%A7a-ulcerosa-p%C3%A9ptica. Acesso em: 30 jan. 2020.
 “O gastrinoma, ou síndrome de Zollinger-Ellison, é um tumor produtor de gastrina geralmente localizado no pâncreas ou na parede duodenal. Hipersecreção de ácido gástrico e ulceração péptica refratária agressiva são os resultados. O diagnóstico se faz pela mensuração da gastrina sérica. O tratamento consiste em uso de inibidores da bomba de prótons e remoção cirúrgica”.
LIVSTONE, E. M. Gastrinoma. Manual MSD - versão para profissionais de saúde. Florida: Sarasota Memorial Hospital, 2017. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/tumores-do-trato-gastrointestinal/gastrinoma?query=Zollinger-Ellison. Acesso em: 15 jan. 2021.
Baseado nas informações dos textos e em seu conhecimento, estabeleça uma relação entre a regulação neuro-hormonal da mucosa gástrica e duodenal com a doença ulcerosa péptica.
RESPOSTA:
	O trato gastrointestinal exercerá algumas atividades que irão propiciar essa que é a função básica dele. Todas as partes do trato gastrointestinal possuem a função de motilidade, de levar o alimento da boca ao ânus, não ao contrário. Além da motilidade, também teremos a função secretora, não só do tubo gastrointestinal, mas também das glândulas anexas a ele, como as glândulas salivares, o pâncreas, o fígado que irão secretar substâncias, enzimas, eletrólitos, que irão favorecer a digestão dos alimentos, a quebra dos alimentos em partículas menores já que a forma que ingerimos não é possível ser absorvido pelas células; é preciso ser processado e quebrado em porções menores. 
	A boca é a porta de entrada dos alimentos, onde encontraremos as glândulas salivares, glândulas parótidas, onde teremos a entrada do alimento através da mastigação, onde o alimento passará pelo esôfago até chegar no estômago, que participa da digestão e do armazenamento desse alimento. Do estômago, esse bolo alimentar passará a se chamar quimo, sendo que no duodeno que teremos os desembocar das secreções produzidas através de movimentos peristálticos.
	Um importante componente do trato gastrointestinal é o sistema nervoso entérico. O trato gastrointestinal é regulado, em parte, pelo sistema nervoso autônomo com seus componentes: simpático e parassimpático. Ele está ligado intimamente ao sistema nervoso entérico, que são grupos de neurônios organizados em plexos na parede do trato gastrointestinal. Esse sistema nervoso entérico sofre regulação do sistema nervoso autônomo, mas também possui certa autonomia, ainda que haja denervação, ainda assim continuará funcionando, com menor intensidade, mas através dos plexos nervosos do sistema nervoso entérico. O nosso trato gastrointestinal possui certa autonomia nervosa através dos neurônios que fazem parte de dois plexos nervosos: o submucoso (que está justamente na parede submucosa) e o mioentérico (que está permeando a camada muscular do trato gastrointestinal). A estimulação do plexo mioentérico, de forma a desencadear um aumento de atividade, origina diversos tipos de resposta, como o aumento da contração tónica, da intensidade e frequência das contrações rítmicas e da velocidade de condução das ondas excitatórias ao longo do tubo digestivo.
	Os neurônios que fazem parte do plexo mioentérico e do plexo submucoso são neurônios que estarão recebendo informações tanto através das fibras simpáticas, quanto das fibras parassimpáticas que vão chegar a esses plexos trazendo informações que vão provocar tanto a motilidade quanto a secreção. Além de terem ligações entre si, ainda recebem informações sensoriais que acabam ajudando a controlar as ações desses plexos. 
	O estômago possui algumas divisões anatômicas como fundo, corpo, antro, piloro e a cardia. A úlcera gástrica será mais comum e presente na pequena curvatura do estômago. Já o duodeno que é a parte do trato-gastrointestinal que se segue do estômago, onde tem o piloro que seria o esfíncter que separa o estômago do duodeno. O duodeno possui cerca de 25 cm de comprimento e é dividido em quatro porções. A primeira porção do duodeno possui cerca de 5 cm comprimento. Os 2 primeiros centímetros são uma porção mais dilatada chamada bulbo duodenal. Essa porção é importante porque é onde ocorre a úlcera duodenal. O estômago possui células especializadas que formam glândulas e essas glândulas vão variar de acordo com a região do estômago. Fato é que as células superficiais serão as células responsáveis pela produção do muco que recobre a mucosa estomacal e do bicarbonato que mantém a mucosa com o pH adequado. No fundo e no corpo estomacal teremos as células parietais que são as células que produzem o ácido (ácido clorídrico, responsável pela acidez estomacal) e o fator intrínseco. Nessas regiões também temos as células principais que são as que produzem o pepsinogênio e as que produzem a enterochromaffin-like, que são as células que irão produzir a histamina. Já no antro gástrico teremos outros tipos de células: as células G, que produzem a gastrina que é um potente estimular da secreção ácido estomacal, e as células D que produzem a somatostatina, que inibe as células G e as células parietais. Portanto, ela faz a regulação da secreção ácido-estomacal. 
	Há alguns estímulos que contribuem para o funcionamento dessas células. Quando olhamos uma refeição, por exemplo, já provoca um estímulo que vai para o nervo vago e faz a liberação de acetilcolina, que tem uma tripla função: ela primeiro estimula a célula parietal a produzir a produzir a secreção ácida, ela também estimula a célula ECL a produzir histamina e a histamina produzida pela ECL também estimula a secreção ácida pela célula parietal a inibir as células D, justamente aqueles células que iriam diminuir a secreção ácida, tudo isso para preparar o estômago para receber o alimento. Quando o alimento chega no lumen gástrico, a própria presença do alimento e a distensão do estômago com a presença do alimento e o aumento do pH estomacal vão provocar um estímulo às células G produtoras de gastrina, que agirá sobre a célula parietal provocando a secreção ácida desta célula. Além disso, a gastrina age provocando a célula ECL a produzir histamina que por sua vez estimula a secreção ácida. 
	Por conta da secreção ácida o estômago possui um pH baixo que circula em torno de 1 a 2, uma solução baixíssima que seria destrutiva do tecido gástrico se não tivéssemos um mecanismo de proteção que é chamado de barreira mucosa gástrica, que impede que os íons de hidrogênio e a pepsina destruam a mucosa gástrica. A camada mucosa que protege o estômago também produzirá bicarbonato, que diminui o pH na vizinhança do epitélio e impedem que o lúmen estomacal ataque as células que formam a mucosa gástrica. Outro fator que protege a mucosa gástrica é a regeneração do epitélio e isso só é possível porque a mucosa gástrica é ricamente vascularizada. 
	Com isso conseguimos compreender o que é uma úlcera gástrica: uma solução de continuidadena parede do órgão e tem que pegar pelo menos até a submucosa. Se pega apenas a camada mucosa, não é uma úlcera, mas sim, uma simples erosão. As causas de úlcera péptica são infecção por H. Pylori e uso de anti-inflamatórios não esteroidais. A H. Pylori é uma bactéria gran negativa flagelada e terá características próprias que permitem que ela viva naquele ambiente, como a produção de urease que é uma molécula produzida por H. Pylori que irá produzir um ambiente alcalino, favorecendo um ambiente de proliferação. Além disso, o fato dela ter flagelo e conseguir se movimentar de forma muito eficiente faz com que consiga penetrar na barreira mucosa que recobre o epitélio gástrico, e a ação da própria bactéria ou do processo inflamatório provoca o dano à mucosa. De maneira geral a H.Pylori se instala no antro gástrico e o processo inflamatório que provoca pela sua presença gerará uma gastrite crônica ativa e começa a destruir as células do tipo D, que são as produtoras de somatostatina, que tem como grande função inibir as células G. Como há uma diminuição das células G, há uma diminuição das somatostatinas e aí temos a célula G trabalhando de forma mais livre. Com isso, há um aumento na produção de gastrina, que consequentemente leva ao aumento do ácido clorídrico, tendo então uma hipercloridria. Como temos um excesso de ácido no estômago, o estômago começa a esvaziar uma quantidade maior de ácido no duodeno. O duodeno não é propício para receber uma quantidade tão elevada de ácido. E o que ocorre é o aparecimento de úlcera duodenal.
	Pode ocorrer da H. Pylori que estava concentrada na parte inferior do antro começar a migrar para a partes superiores do estômago causando uma gastrite atrófica. Essa região do estômago tem uma grande quantidade de células parietais, células produtoras de ácido. Se há uma atrofia multifocal no estômago, começa então a ter uma destruição dessas células produtoras de ácido clorídrico, ocasionando uma hipocloridria, predispondo ao aparecimento de úlcera gástrica. Ela é produzida muitas vezes onde há uma acidez diminuída, não aumentada como muitos pensam. Apesar de não termos a presença do ácido, há a presença da bactéria e isso que faz com que tenhamos essas lesões. Essa hipocloridria favorece não apenas ao aparecimento da úlcera, como do câncer gástrico. 
	Resumindo, o paciente que tem úlcera duodenal será o paciente que terá uma hipercloridria, enquanto que o paciente que tem úlcera gástrica ou o câncer gástrico terá uma hipocloridria ou uma normocloridria. 
	Outra causa da úlcera péptica é o uso dos anti-inflamatórios não esteroidais, que são bloqueadores da enzima ciclooxigenase e essa enzima produz as prostaglandinas a partir do ácido araquidônico. Então, se diminui a síntese de prostaglandinas, está diminuindo a microcirculação que existe na mucosa gástrica que favorece a renovação celular acelerada. Além disso, elas são protetoras em outros níveis, como diminuindo a secreção gástrica e aumentando a secreção de muco e de bicarbonato. Se deixamos de ter prostaglandinas passamos a ter maior produção ácida, menor produção de muco e bicarbonato, ou seja, o organismo fica livre para os agressores da mucosa gástrica além de estar diminuindo o fluxo sanguíneo, diminuindo a renovação celular de um tecido que já está sofrendo uma maior agressão. 
	Vale ressaltar que as consequências desses anti-inflamatórios não esteroidais independe do meio de aplicação para o surgimento da úlcera, seja ele via venosa, ou intra-muscular, ou via oral, os efeitos são os mesmos gerando a predisposição da úlcera através dos seus efeitos metabólicos sobre a diminuição das prostaglandinas. Ressalte-se também que essa predisposição será sempre muito maior em idosos.
	No que diz respeito ainda ao Sistema Gastrointestinal (SGI), como dito, possui em sua parede um sistema nervoso entérico (SNE), uma rede neural que conta com cerca de 108 neurônios. Esse sistema nervoso entérico funciona de forma autônoma: mesmo na ausência de sistema nervoso autônomo, o SNE é capaz de regular todas as funções motoras, secretoras e endócrinas do SGI. O sistema nervoso autônomo ou SNA (por meio de suas fibras neurais do sistema simpático e do parassimpático) realiza sinapses nos plexos do SNE, modulando- o. Dessa forma, temos o SNA parassimpático onde a inervação parassimpática do SGI é efetuada pelo nervo vago; as fibras aferentes conduzem as informações sensoriais de mecanorreceptores e quimiorreceptores do SGI para a medula cefálica e sacral; as fibras eferentes conduzem as informações da medula cefalossacral para o sistema gastrointestinal (SGI) – fibras pré-ganglionares eferentes: são fibras longas, as quais saem da medula cefalocaudal e realizam sinapses nos gânglios intramurais; fibras pós-sinápticas eferentes: são fibras curtas, partem dos gânglios intramurais para musculatura, glândulas e ductos do SGI e o SNA simpático onde as fibras eferentes simpáticas pré-sinápticas (são em geral curtas, emergem da medula tóraco-Iombar e realizam sinapses nos gânglios simpáticos celíaco, mesentéricos superior e inferior e hipogástricos superior e inferior); fibras pós- sinápticas (as fibras pós sinápticas são em geral mais longas. Partem dos gânglios simpáticos mencionados acima em direção ao SGI); o neurotransmissor simpático das fibras pós-sinápticas eferentes é a noradrenalina e a estimulação simpática para o SGI geralmente causa diminuição da motilidade e das secreções glandulares. 
	Em geral, vemos que a inervação pós-sináptica colinérgica é excitatória, aumentando, por isso, a motilidade, as secreções e o fluxo sanguíneo do sistema gastrointestinal. No entanto, há fibras parassimpáticas pós-sinápticas inibitórias, medidas por neuropeptídeos como o peptídeo vasoativo intestinal (VIP), a substância P e o óxido nítrico (NO).
	Quanto aos reflexos no sistema gastrointestinal (SGI) temos os reflexos longos, onde os corpos celulares dos neurônios aferentes ficam localizados no SNC – em geral, ocorrem da seguinte forma: a chegada do alimento estimula receptores sensoriais localizados na parede do trato gastrointestinal (TGI). São enviados impulsos aferentes ao SNC, via nervos vagos ou pélvicos. As respostas eferentes transmitidas partem da medula, mais especificamente dos corpos celulares dos nervos vagos ou pélvicos. Emergem então, nos plexos, as fibras pós-sinápticas que vão inervar a musculatura e as glândulas do SGI. E reflexos curtos onde os corpos celulares dos neurônios aferentes localizam-se dentro do próprio TGI. Em geral, ocorrem da seguinte forma: as vias aferentes dos receptores sensoriais da parede do sistema gastrointestinal fazem sinapses com interneurônios dos plexos intramurais. Desses plexos, então partem as fibras pós-sinápticas para a musculatura e para as glândulas.
	No que diz respeito ao sistema gastrointestinal os neurotransmissores são: acetilcolina, óxido nítrico (NO), encefalinas e os peptídeos gastrintestinais. Nos corpos celulares de neurônios pré-sinápticos eferentes do sistema nervoso autônimo são produzidos os neurotransmissores do sistema gastrointestinal, os quais, então, são armazenados em vesículas. Após estimulação, as vesículas que armazenam esses neurotransmissores (localizadas nos terminais pré-sinápticos) sofrem exocitose na membrana. Dessa forma, os neurotransmissores são liberados na fenda sináptica e ligam-se aos receptores específicos dos neurônios pós-sinápticos. Consequentemente, ocorre a ativação de canais iônicos, desencadeando os potenciais excitatórios ou inibitórios pós-sinápticos.
	Os hormônios gastrintestinais possuem natureza peptídica e são sintetizados por células endócrinas na parede do TGI, os quais são direcionados ao fígado pela circulação porta e em seguida para a circulação sistêmica, em direção às células-alvo. A secretina, então, é sintetizada pelas células S da mucosa do delgado e tem como principal estimulante o pH ácido do quimo gástrico que chega ao duodeno. De maneira geral, suas ações são: neutraliza o quimo no delgado, sendo por isso considerada um antiácidofisiológico; estimula a secreção de bicarbonato pelas células dos ductos pancreáticos e pelas células dos ductos biliares; inibe a secreção de HCI pelas células oxínticas gástricas; inibe a secreção de gastrina pelas células secretoras de gastrina; diminui o efeito trófico da gastrina sobre a mucosa gástrica; promove a diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico, por meio do aumento da contração do piloro.
	O GIP, também chamado de peptídeo inibidor gástrico, é secretado por células endócrinas do duodeno e jejuno e tem sua produção estimulada pelos aminoácidos arginina, histidina, leucina, lisina e outros. Dentre suas ações, devemos ressaltar: diminui a velocidade de esvaziamento gástrico, diminui da secreção de HCI gástrico, estimula a secreção de insulina pelas células das ilhotas pancreáticas, quando na presença de glicose no TGI.
	A motilina é secretada por células endócrinas do duodeno e jejuno e tem a capacidade de aumentar a motilidade do TGI. O estímulo que desencadeia a sua secreção ainda não é bem conhecido.
	A gastrina é sintetizada e liberada principalmente pelas células G do antro estomacal (e de forma menos expressiva na mucosa duodenal). A liberação da gastrina é estimulada principalmente pelos produtos da digestão proteica (no caso, peptídeos pequenos e aminoácidos). Vale ressaltar que, dentre os produtos da digestão proteica, a fenilalanina e o triptofano os mais potentes estimuladores da liberação de gastrina. Outros estímulos à secreção de gastrina são a estimulação vagal, os reflexos intramurais, bem como a presença do quimo no estômago. Outras substâncias que estimulam a secreção de gastrina são: íon cálcio, café descafeinado e vinho. As principais ações da gastrina são: ação trófica sobre a mucosa gástrica e estimula a liberação de HCl pelas células parietais (também chamadas de células oxínticas). A liberação da gastrina é regulada por mecanismos de feed-back negativo. Dessa forma, valores pH intragástrico inferiores a 3 inibem a liberação de gastrina. 
	A colecistocinina (CKK) tem composição e atividade similares à gastrina. A secreção de CCK é feita por células do intestino delgado, mediante à detecção dos produtos da hidrólise lipídica e proteica no local. Dentre suas ações, devemos ressaltar: estimula a secreção de enzimas das células acinares do pâncreas; aumenta a contração do piloro, causando diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico; promove contração da musculatura lisa da vesícula biliar, e, consequentemente, secreção de bile para o duodeno e possibilita a liberação da bile vesicular para o duodeno, por meio do relaxamento do esfíncter de Oddi.
Os parácrinos são sintetizados por células endócrinas com localização próxima às células alvo. Dessa forma, alcançam seus alvos por difusão pelo fluido intersticial ou pela circulação capilar. No sistema gastrointestinal, os dois parácrinos que vamos mencionar por sua posição de destaque são a histamina e a somatostatina.
	A histamina é secretada por células enterocromafins do estômago e tem como estímulo a chegada do quimo ao estômago. Como funções, podemos citar a inibição da secreção de HCI nas células oxínticas e a capacidade de potencializar a ação da acetilcolina e da gastrina. 
	A somatostina sintetizada por células D, localizadas na mucosa do estômago e dointestino Delgado e liberada mediante a valores de pH gástrico inferiores a 3,0. Possui como ações a inibição das células G antrais (secretoras de gastrina); inibe a secreção de HCI pelas células oxínticas no estômago; inibe a secreção de insulina e de glucagon por meio de sua ação parácrina sobre as ilhotas do pâncreas.