RESUMO - EAP e DPOC

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RESUMO - Assistência de Enfermagem ao paciente com Edema agudo de pulmão (EAP) e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
EDEMA AGUDO DE PULMAO
Conceito: O edema pulmonar agudo, também chamado de edema agudo do pulmão (EAP), é uma emergência médica causada pelo extravasamento de água dos vasos sanguíneos para o tecido pulmonar, tornando a respiração difícil. Na prática, um paciente com EAP comporta-se como se estivesse se afogando.
Mecanismo fisiopatológico: O edema do pulmão possui o mesmo mecanismo fisiopatológico de qualquer edema em nosso corpo, que ocorre sempre que há extravasamento de água dos vasos sanguíneos para algum tecido. Ele ocorre basicamente por dois mecanismos:
 
Aumento da pressão dentro dos vasos sanguíneos - quando a pressão fica muito elevada dentro dos vasos do pulmão, a água do sangue tende a “sorar” através dos poros, indo se acumular dentro do tecido pulmonar, principalmente nos alvéolos, que são as estruturas que realizam as trocas gasosas.
 
Aumento da permeabilidade dos vasos - algumas doenças causam um aumento nos poros dos vasos sanguíneos, tornando-os mais permeáveis, o que facilita o extravasamento de água.
Diagnóstico: O diagnóstico é essencialmente clínico, a partir da história e do exame físico. Porém, é válido salientar a necessidade da avaliação de exames complementares como o ECG, a radiografia de tórax e pode-se solicitar ainda um BNP (brain natriuretic peptide) para identificar se a origem do EAP é cardiogênica ou não.-*/
Classisifcação:
 
· EAP CARDIOGÊNICO = causado pelo comprometimento da valva mitral.
Principais contextos clínicos
Insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, indiscrição dietética, insuficiência renal, entre outros.
Sinais e sintomas
Os sintomas do EAP cogênito envolvem, principalmente:
· Tosse seca ou tosse produtiva*
· Ortopneia (dificuldade respiratória quando deitada)
· Fadiga (cansaço)
· Dispneia paroxística noturna (falta de ar que surge durante o sono)
· Turgência das jugulares (inchaço)
· Edema de membros inferiores
· Cianose de extremidades
· Estertores crepitantes (são sons de maior frequência e menor duração causados por líquidos nos alvéolos)
· Sibilos
· Pele fria.
Tratamento
Na hipótese de EAP cardiogênico, a terapêutica deve ser iniciada conforme perfil hemodinâmico identificado:
 Sem Hipotensão (PAS>90mmHg) e Hipoperfusão Tecidual 
É o perfil hemodinâmico mais frequente na emergência.
 Furosemida: administrar 0,5-1mg/kg EV em bolo. Pode ser repetida após 20 minutos. (atua na diurese) 
 Nitroglicerina(NTG): administrar 10-20mcg/min até 200mcg/min em bomba de infusão contínua (BIC). Titular a cada 3-5 minutos até alívio da congestão. (atua, em doses baixas, na venodilatação, reduzindo a pré-carga e em doses altas na arteríolo-dilatação reduzindo a pós-carga) 
 Nitrato sublingual: administrar um comprimido de dinitrato ou mononitrato de isossorbida 5mg sublingual se PA>140mmHg8. 
Obs: O uso de morfina (por conta de sua ação venodilatadora), possui dados duvidosos então deve ser evitado. 
Com Hipotensão (PAS<90mmHg) e/ou Hipoperfusão Tecidual
Corresponde a cerca de 5-8% dos pacientes que se apresentam com IC descompensada, sendo um grupo com alta mortalidade.
Após elevação da PA e melhora da perfusão, avaliar início de diuréticos.
 1. Noradrenalina: administrar 0,02-1 mcg/kg/min em BIC.
 2. Inotrópicos: administrar dobutamina 2-20mcg/kg/min em BIC.
· NÃO CARDIOGÊNICO = ocorre devido a lesões nas membranas pulmonares, implicando na dificuldade de trocas gasosas.
Principais contextos clínicos
Alcoolismo, imunossupressão, sepse, traumatismo, aspiração, entre outros.
Sinais e sintomas
Dispneia
Tosse
Hipoxemia grave
Taquipneia
Febre
Hipotermia
Pulsação saltante 
Pele quente
Cianose
Precórdio hemodinâmico
Tratamento
Há diversas condutas, pois o mesmo é realizado de acordo com o problema que provocou a lesão da membrana, ou seja, as abordagens irão variar.
DPOC - DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Esta doença é a quinta maior causa de mortalidade no país e quarta no mundo. A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por limitação de fluxo aéreo que não é totalmente reversível, a limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos.
Mecanismo
A obstrução das vias aéreas dificulta a entrada e saída de ar dos pulmões, prejudicando a ventilação pulmonar, promovendo a retenção de ar nos bronquíolos e nos alvéolos, processo denominado de hiperinsuflação pulmonar, dificultando desta maneira as trocas gasosas, ou seja, absorção do oxigênio do ar e eliminação do gás carbônico produzido pelo organismo, causando desconforto ao respirar.
Sinais e sintomas
Tosse crônica 
Podução de escarro
Chiados
Dificuldade respiratória tipicamente ao esforço
Má tolerância ao exercício
Troca gasosa prejudicada
Sensação de falta de ar (esta é frequentemente é lenta e progressiva no início e ocorre tardiamente na evolução da doença, caracteristicamente no final da sexta ou na sétima década de vida).
Alterações funcionais
As alterações patológicas nos pulmões acabam por levar a alterações funcionais que caracterizam a doença: 
Hipersecreção mucosa
Disfunção ciliar
Limitação ao fluxo aéreo
Hiperinsuflação pulmonar
Alterações nas trocas gasosas
Hipertensão pulmonar e cor pulmonale
Elas geralmente se desenvolvem nessa ordem durante o curso da doença. 
Fatores de risco
Fumaça de cigarro: os fumantes de cigarro possuem uma maior prevalência de anomalias relacionadas à função pulmonar e de sintomas respiratórios e taxa mais elevadas de morte por DPOC do que os não fumantes. Os fumantes de cachimbo e de charuto possuem taxas mais elevadas de morbidade e mortalidade por DPOC do que os não fumantes, embora suas taxas sejam mais baixas quando comparadas àquelas de fumantes de cigarro. A exposição passiva à fumaça de cigarro também pode contribuir para sintomas respiratórios e para a DPOC, mediante o aumento do impacto total de partículas e gases inalados pelos pulmões.
Poeira e produtos químicos: quando as exposições são suficientemente intensas ou prolongadas, as poeiras e produtos químicos ocupacionais podem causar a DPOC independentemente do tabagismo e aumentar o risco da doença na presença simultânea doesmo. 
Poluição do ar intra e extra domiciliar: o papel da poluição do ar extra -domiciliar e o aparecimento da DPOC ainda não é conhecida, mas parece ser pequeno quando comparado ao tabagismo. A poluição do ar intradomiciliar proveniente do combustível de biomassa, utilizado para cozinhar e aquecer residências pouco arejadas tem sido considerado um fator de risco para o desenvolvimento da DPOC.
Infecções: uma história de infecção respiratória grave na infância tem sido associada à função pulmonar reduzida e a sintomas respiratórios aumentados na fase adulta.
Status socioeconômico: há evidências de que o risco de desenvolvimento é inversamente proporcional ao status socioeconômico, não estando claro se este padrão reflete exposição a poluentes do ar intra e extradomiciliar, a aglomerações, a má nutrição ou a outros fatores.
Diagnóstico
O diagnóstico da DPOC deve ser levado em consideração em qualquer paciente que apresente sintomas de tosse, produção de expectoração e/ou dispnéia e/ou uma história de exposição aos fatores de risco da doença, onde a confirmação se dá pelo exame da espirometria. A espirometria nos permite assegurar a existência de limitação ao fluxo aéreo, fator considerado como indispensável na definição de DPOC, mediante análise dos volumes pulmonares. Ela auxilia ainda na condução dos pacientes ao permitir estadiá-los de acordo com a gravidade da obstrução, e seguir condutas específicas de acordo com tal estadiamento.
Tratamento
As metas do tratamento efetivo da DPOC visam impedir a progressão da doença, aliviar os sintomas, aumentar a tolerância aos exercícios, melhorar a condição de saúde, evitar e tratar as complicações e exacerbações e por fim reduzir a mortalidade. Essas metas devem ser alcançadas com um mínimo de efeitoscolaterais provenientes do tratamento, sendo que elas variam de individuo para individuo e alguns tratamentos produzirão benefícios em mais de uma área. Os benefícios e riscos e os custos diretos e indiretos da conduta terapêutica, devem ser levados em consideração.
O tratamento farmacológico disponível é composto basicamente de drogas broncodilatadoras: beta-2- agonistas, anticolinérgicos, metilxantinas e a terapia de combinação entre elas, que pode aumentar o grau de broncodilatação com efeitos colaterais e equivalentes ou de menor intensidade. Essa terapia é considerada fundamental para o tratamento sintomático da DPOC, sendo prescrita quando necessário ou de forma regular, preferencialmente por via inalatória. 
 Os dispositivos empregados para a administração de medicações por via inalada se dividem basicamente em três grupos: nebulizadores, aerossóis dosimetrados ou spray e inaladores de pó. A escolha do dispositivo mais adequado depende de vários aspectos e deve ser individualizada. A preferência pessoal do paciente deve ser levada em consideração, bem como a sua capacidade de utilizar corretamente o dispositivo, potencializando a adesão ao tratamento.
O tratamento não farmacológico da DPOC engloba a cessação do tabagismo, a oxigenioterapia, reabilitação pulmonar, cirurgia redutora de volume pulmonar ou até mesmo transplante pulmonar.
Transplante pulmonar: nos portadores de DPOC o transplante deve ser reservado aos doentes com doença grave ou muito grave que apresentam alguma contra-indicação à cirurgia redutora de volume, ou aos que, tendo sido a ela submetidos, retornem progressivamente à condição de incapacidade funcional por progressão da doença
 Fisioterapia Pulmonar: constitui componente de grande valor para o tratamento dos pacientes com DPOC. O plano fisioterapêutico é composto por exercícios respiratórios que visão oferecer melhor comportamento e desempenho funcional do paciente, sendo útil o seu início o mais precocemente possível. 
Cuidados de enfermagem
Cabe ao enfermeiro investigar as potenciais complicações do paciente com DPOC, monitorar as alterações cognitivas, monitorar sua função respiratória, dentre outras atribuições, para tanto é necessário que sejam elaborados os diagnósticos de enfermagem, bem como as intervenções necessárias.
Diagnóstico de enfermagem de acordo com o NANDA e intervenções de enfermagem de acordo com o NIC
Diagnóstico: Troca de gases prejudicada evidenciada por batimento de asas de nariz, relacionado a desequilíbrio na relação ventilação-perfusão.
Intervenção:
· Oxigenoterapia;
· Controle de vias aéreas; Monitorização respiratória;
· Aspiração de vias aéreas;
· Precauções contra aspiração
Diagnóstico: Integridade da pele prejudicada evidenciada por alteração na integridade da pele, relacionada a fator mecânico (p. ex. forças de cisalhamento, pressão, imobilidade física).
Intervenção:
· Supervisão da pele;
· Controle da pressão sobre áreas do corpo;
· Irrigação de lesões;
· Cuidados com lesões por pressões;
· Prevenção de lesões por pressão
Diagnóstico: Enfrentamento defensivo evidenciado por negação de problemas, relacionado a medo do fracasso.
Intervenção:
· Melhora do enfrentamento;
· Contato com o paciente;
· Aconselhamento;
· Esclarecimento de valores;
· Suporte emocional;
· Aumento da socialização
Diagnóstico: Volume de líquido excessivo evidenciado por edema, relacionado a mecanismo regulador comprometido.
Intervenção:
· Monitoração de sinais vitais;
· Controle de líquidos/ eletrólitos;
· Monitoração de líquidos; Controle de hipervolemia;
· Controle do peso;
· Supervisão da pele;
· Cuidados com lesões.
Diagnóstico: Risco de aspiração relacionado a tosse ineficaz.
Intervenção:
· Monitoração respiratória;
· Promoção da tosse;
· Posicionamento;
· Controle de vômito;
· Supervisão;
· Aspiração de vias aéreas;
· Terapia para deglutição.
Diagnóstico:	Mobilidade	Física	Prejudicada	evidenciada	pela dispneia ao esforço, relacionado a intolerância à atividade.
Intervenção:
· Cuidados com o repouso no leito;
· Controle de energia;
· Promoção do exercício:alongamento;
· Assistência no autocuidado;
· Controle do ambiente;
· Posicionamento.
A enfermagem é a arte do cuidar e, como tal deve observar o paciente de forma holística, olhando não somente para suas necessidades físicas, mas também para suas necessidades emocionais, medos e angústias associados ao processo saúde-doença. A Sistematização da Assistência de Enfermagem através do processo de enfermagem oportuniza esse olhar holístico ao profissional de enfermagem.