Semiologia Dermatológica

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Semiologia Dermatológica – aula 1
pele
Maior órgão do corpo humano – Órgão que reveste e delimita o organismo, protegendo e interagindo com o meio exterior. 
Capacidade de renovação, reparação e certo grau de impermeabilidade. 
15% do peso corpóreo.
funções
Proteção - defesa (física, química, biológica) – ceratinização, manto hidrolípídico, sistema imunológico.
Percepção - sensorial
Hemorregulação e termorregulação
Secreção – citoqueratinas, melanina, suor, sebo.
Excreção 
Metabolização – síntese de vit D
Imunológica 
Origem embrionária
Ectoderme: epiderme, folículo pilosebásseo, glandulas sudoríparas e écrinas, unhas.
Mesoderme: Fibras colágenas e elásticas, vasos, músculos, tecido adiposo.
Neuroectoderma: nervos e melanócitos. 
Extrutura da pele
Epiderme: Camada superficial (0,04 mm a 1,6 mm). É subdividida em extratos.
· Extratos: Córnea, lúcida, granulosa, espinhosa, zona de membrana basal.
· Sistema ceratolítico: queratinócitos, anexos, melanócitos, células de langerhans, células de Merkel.
Derme: camada intermediária: derme papilar, derme reticular, (de tecido conjuntivo), vascularizada (diferente da epiderme), inervada, glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos, corpúsculos sensorias.
Hipoderme: tecido celular subcutâneo (adiposo).
Melanócitos
Os melanócitos são células dendríticas derivadas da crista neural e produtoras do pigmento intrínseco da pele, a melanina, que, por sua vez, é responsável pela absorção e difusão da RUV. São vistos predominantemente na camada basal.
Proporção: 1 melanócito para 10 queratinócitos. Cada melanócito transfere melanina para cerca de 36 queratinócitos
A quantidade de melanócitos não varia em função das raças, o que varia é a capacidade funcional do melanócito.
Além da pele os melanócitos são encontrados no aparelho ocular (retina, úvea), ouvido, SNC, leptomeninges, mucosas, pelos. 
2 tipos de melanina:
· Eumelanina – marron 
· Feomelanina – amarelo avermelhada 
Células de Langerhans
A célula de Langerhans é um dos principais componentes do sistema imunológico da pele, sendo responsável pelo reconhecimento, pela internalização, pelo processamento e pela apresentação de antígenos. 
Originada na medula óssea, corresponde a 2 a 8% das células epidérmicas e distribui-se da camada basal à granulosa, tendo preferência pela posição suprabasal.
Células de merkel
A célula de Merkel, relativamente rara e aparentemente derivada de uma célula-tronco epidérmica, localiza-se entre as células basais.
Funciona como um tipo de mecanorreceptor de adaptação lenta em locais de alta sensibilidade tátil; respondendo com a secreção de transmissores químicos nas sinapses estabelecidas com as terminações nervosas livres da junção dermoepidérmica. 
Em determinadas localizações, organiza-se em estruturas especializadas denominadas discos táteis. 
Podem originar carcinomas. 
Anexos cutâneos
Estruturas que surgem de modificações da epiderme ainda na vida embrionária; são elas: folículo pilossebáceo (glândula sebácea e pelo), glândulas sudoríparas (écrinas e apócrinas) e unhas.
Folículo pilossebáceo: Composto de folículo piloso, glândula sebácea e músculo eretor do pelo, é sempre provido de terminações nervosas; em algumas regiões (axilas, púbis, mama etc) desembocam no folículo as glândulas apócrinas.
Consulta Dermatológica
Anamnese (idade, sexo, raça, profissão, procedência);
História patológica pregressa pessoal e familiar;
Alergias, medicações em uso;
Viagens recentes;
Queixa principal: história da doença atual (como começou, duração e velocidade de início, distribuição, evolução, fatores de melhora e piora, sintomas).
Iluminação adequada (luz natural);
Instrumentos: Dermatoscópio, lupa de aumento, luz de Wood.
Paciente sentado ou em decúbito dorsal, nos posicionamos do lado direito do paciente;
Toda superfície cutânea deve ser examinada, incluindo os anexos (pelos e unhas);
Exame de maneira ordenada;
Conhecimento das normas semiotécnicas;
Desnudamento por partes a ser examinada, a fim de preservar a privacidade do paciente;
Ambiente aquecido, lavagem das mãos, uso de luvas;
Os métodos mais simples utilizados do exame dermatológico são: Inspeção e palpação. 
A semiologia dermatológica tem sua máxima expressão na inspeção, isto é, ver e reconhecer as alterações que ocorrem ao nível da pele e mucosas externas.
Segue-se, em alguns casos, a palpação, método pelo qual se constata a consistência do elemento eruptivo, se amolecida, endurecida ou pétrea, bem como temperatura, mobilidade, extensão e profundidade de seus limites e se é doloroso ou não.
O que se avalia no exame Dermatológico?
Coloração da pele; 
Integridade (perda da solução de continuidade da pele);
Umidade (normal, seca, sudorenta)
Textura (normal, fina – lisa, áspera ou enrugada)
Temperatura (normal, aumentada, diminuida)
Espessura (normal, atrófica, hipertrófica)
Elasticidade e mobilidade;
Turgor;
Sensibilidade;
Pesquisa das lesões elementares – modificações da pele.
coloração
Identificar a coloração da cor do paciente – Classificação de Fitzpatrick
Palidez, cianose, vermelhidão ou eritrose, icterícia, albinismo, bronzeamento, dermografismo, fenômeno de Raynaud.
Palidez
Atenuação da cor rósea da pele:
· Generalizada: Vasoconstricção generalizada ou redução real das hemácias (ex: anemia).
· Localizada ou segmentar: Áreas restritas dos segmentos corporais (ex: isquemia)
Semiotécnica:
· Pressionar a polpa do polegar junto ao esterno durante alguns segundos,
· Retirar o dedo rapidamente e observar o local comprimido.
· NORMAL: Retorno da coloração < 1 seg.
Vermelhidão ou eritrose
Generalizada: Estados febris, exposição solar, policitemia, escarlatina, psoríase.
Localizada: Fugaz, devido fenômeno vasomotor (ruborização da face) ou duradoura como o eritema palmar nas hepatopatias crônicas. 
Sinais cardinais do processo inflamatório: dor, calor, rubor e tumor.
Cianose
Coloração azulada de pele e mucosas – Hemoglobina reduzida no sangue > 5mg/ml
· Localizada ou generalizada
· Intensidade: leve, moderada ou intensa
Cianose central: hipoventilação pulmonar, shunt venoarterial, diminuição na tensão de O2 do ar inspirado. 
Cianose periférica: estase venosa, diminuição orgânica do calibre do vaso
Cianose mista: Ex: ICC
Cianose por alteração da hemoglobina: alteração bioquímica na hemoglobina. 
Icterícia
Coloração amarelada da pele e\ou mucosas e escleras, resulta do acúmulo de bilirrubina no sangue.
Causas: Hepatopatias, malária, leptospirose, septicemia, lesões obstrutivas das vias biliares, hemólise.
Diagnóstico diferencial: Uso de crinacrina, alimentos ricos em caroteno.
 
Albinismo
Coloração branco leitosa da pele decorrente da síntese defeituosa da produção de melanina.
Pode afetar pele, pelos e olhos (albinismo oculocutânea) ou apenas olhos (albinismo ocular).
 
Bronzeamento
Notado em pessoas de pele branca, geralmente é artificial (Ação dos raios solares na presença de substância química bronzeadora).
Decorrente de patologias: Doença de Addison, hemocromatose. 
Dermografismo
Também chamado urticária factícia
Pele levemente atritada – Aparecimento de linha ligeiramente elevada que permanece por 4 a 5 min – Reação vasomotora. 
Fenômeno de Raynaud
Modificação da coloração das extremidades devido fenômeno vasomotor das arteríolas e artérias. 
Palidez – cianose - vermelhidão
 
sensibilidade
Avaliada em 3 padrões: 
· Sensibilidade dolorosa
· Sensibilidade tátil
· Sensibilidade térmica
Exame físico
Tamanho: mm – cm
Distribuição e arranjo: linear, zoosteriforme, herpertiforme, simétrica ou assimétrica, regional, segmentar, universal, generalizada. 
Morfologia e formato: anular, circinada, policíclica, numular, serpiginosa, em alvo, gutata, miliar, girata, arciforme, umbilicada, pendunculada, séssil, cribiforme.
 Cor: eritematosa, violácea, acrômica, pigmentadas
 Superfície: rugosa, lisa, brilhante
 Bordas: bem delimitadas, endurecidas
 Consistência: mole, dura, lenhosa
 Número: únicas, escassas, múltiplas
 Fundo da lesão: limpo, sujo.
Lesões Elementares
Modificações na pele, por processos inflamatório,neoplásico ou degenerativo.
Alteração de coloração
Máculas: < 1 cm e sem relevo
Manchas: >1 cm e sem relevo
Alteração da coloração da pele, sem modificar a textura ou relevo.
Tipos:
· Pigmentos endógenos: melanina, bilirrubina, hemoglobina;
· Pigmentos exógenos: caroteno, corantes, medicamentos orais; 
Pigmentares:
· Acrômica (sem melanina)
· Hipocrômica (pouca melanina)
· Hipercrômica (muita melanina)
Vasculares:
· Eritema (desaparece pela dígitopressão ou vitropressão)
Hemorrágicas (púrpuras):
· Petéquias (menor que 1 cm)
· Equimose (maior que 1 cm)
Vascular x hemorrágica: Dígito ou vitropressão.
formações sólidas
Pápulas: lesões sólidas, até 1 cm de diâmetro e altura, bordas bem delimitadas. Varia em número, cor e arranjo.
Ex: Pápulas umbilicadas – Molusco contagioso
Placa: Alteração de relevo, > 1 cm.
Pápulas e nódulos, quando agrupados, formam placas.
Ex: Psoríase vulgar.
Nódulo: Lesão firme e elevada, que atinge camadas mais profundas, mede de 1 a 3 cm.
 
 Lipoma Melanoma nodular
Tumoração: lesão sólida e elevadas com mais de 3 cm, se estende a camada subcutânea. 
Goma: nódulo ou tumor que se liquefaz no centro, drenado por ulceração ou fístula.
Ex: Goma sifilítica
Vegetação: lesão exofítica causada por hiperplasia das papilas dérmicas (papilomatose). Pápulas ou placa papulosa, com aspecto de couve-flor.
Verrucosa: quando superfície é seca.
Condilomatosa: úmida.
 
 Verruga viral Condiloma
Infiltração: aumento da espessura e consistência da pele, limites imprecisos, tornando menos evidentes os sulcos normais. 
 Linfoma cutâneo
Liquenificação: Espessamento da pele com acentuação dos sulcos naturais, decorrente de atrito ou prurido prolongado.
 
Esclerose: Alteração de espessura com aumento da consistência da pele (endurecimento); não é depressível; impregueável quando pinçada. Resulta da fibrose de colágeno.
Esclerodermia em placas
Urtica: lesão elevada, resultante de edema, ocorre por extravasamento de plasma.
Formações líquidas
Vesículas: < 1cm, líquido claro, localização epidérmica ou subepidérmica. 
Vesículas agrupadas – Herpes Zoster
Bolha: > 1cm, líquido claro (seroso, citrino ou hemorrágico)
· Intraepidérmica: efêmeras;
· Subepidérmicas: duradoura. 
Pústula: Lesão elevada e bem demarcada com conteúdo de exsudato purulento até 1 cm. 
 
 Pústula séptica Pústula asséptica
 Ex: acne, impetigo. Ex: psoríase pustulosa.
Abscesso: Coleção purulenta, proeminente e circunscrita. Seu tamanho é variável, com alterações flutuantes podendo se localizar na derme, hipoderme e subcutâneo. Podendo observar sinais flogísticos. 
 
Cisto: cavidade revestida por epitélio (glandular ou queratinizado), conteúdo varia de líquido ou pastoso. São tumores benignos comuns, derivados dos anexos cutâneos. 
Solução de continuidade da pele
Erosão: Perda superficial da epideme por processo traumático (escoriação).
Ex: Joelho ralado
Exulceração: perda superficial da epiderme até a derme papilar por processo patológico. 
Ex: secundária à ruptura da bolha intraepidérmica.
Ulceração ou úlcera: Perda da epiderme, derme e\ou hipoderme. Pode chegar até músculos e nível ósseo.
Fissura: Perda linear da epiderme e derme no contorno dos orifícios naturais ou dobras. 
Fístula: Pertuito da pele, por onde se dá a drenagem de material proveniente de foco supurativo ou necrótico profundo.
Lesões caducas
Escamas: pequenas lâminas secas, originárias do extrato córneo. 
Quando pequenas chamadas de furfuráceas e maiores lamelares.
Crosta: Resulta do ressecamento de serosidade, pus ou sangue misturado com restos epiteliais.
Escara: Porção de tecido subcutâneo atingido por necrose. 
Lesões sequelares
Atrofia: Diminuição da espessura que se torna adelgaçada e pregueável.
Cicatriz: Lesão resultante dos processos destrutivos sofridos pela pele.
 
 Normotrófica Hipertrófica Quelóide
Exame dos Fâneros
Cabelos: 
· Tipo de implatação
· Distribuição
· Quantidade
· Coloração
· Outras características (brilho, espessura, consistência)
Pelos:
· Hipertricose: Aumento de pelos terminais, sexuais e não sexuais
· Hisurtismo: aumento exagerado de pelos sexuais masculinos, na mulher. 
Unhas
Formadas por células queratinizadas que se originam da matriz, são constituídas de epiderme com suas diversas camadas, exceto a granular.
O que avaliar:
· Forma ou configuração 
· Tipo de implantação;
· Espessura;
· Superfície;
· Consistência;
· Brilho;
· Coloração.
Forma e configuração
· Normal: Ângulo menor que 160.
· Hipocratismo digital: ângulo cerca de 180
· Unhas dos pés tem configuração variada.
Coloração das unhas
Leuconíquia: Branqueamento da lâmina ungueal, podendo ser total (HIV, onicomicose) ou estriada (trauma na região).
Cromoníquia: A unha apresenta uma coloração diferente da normal, podendo estar amarelada (bronquiectasia) ou esverdeada (infecção bacteriana por pseudômonas, comum em pessoas que passam muito tempo com a mão molhada, como lavadeiras).
Melanoníquia: Coloração do marrom ao negro da lâmina ungueal. Pode ser encontrado normalmente em pessoas de pele escura (melanoníquia racial), nevos ou melanoma ungueal.
Nomeclatura que utilizamos para as alterações ungueais
Unhas distróficas: Alteração da superfície ungueal, forma irregular, espessas (traumas repetidos, onicomicoses).
Onicólise: Lâmina parcialmente descolada do leito (micoses de unha, psoríase).
Coiloníquia: “unha em colher” (anemia ferropriva, irritantes locais).
Unhas em vidro de relógio (pessoas hígidas da raça negra, cardiopatia congênita, bronquiectasia) – hipocratismo digital.
Paroníquia: processo inflamatório periungueal (pessoas que tiram muita cutícula).
Linhas de Beau: Sulcos transversais à lúnula (doenças renais e hepáticas).
Faixas de Mee: Faixas transversais brancas (doença sistêmica aguda, intoxicação por arsênio).
Unhas de Plumeer: unhas parcialmente descoladas do leito ungueal (hipotireoidismo).
Unhas de Lindsay: porção proximal esbranquiçada e distal rósea (IRC com uremia).
Unhas de Terry: faixa esbranquiçada de 1 a 2 cm da borda distal (hipoalbuminemia).
Linhas de blaschko
Sistema de linhas que corresponde a um arranjo característico, obedecendo a padrão de crescimento e desenvolvimento natural da pele.
Está relacionado com a estrutura vascular, linfática e nervosa.
Algumas dermatoses podem se apresentar com esse arranjo, provavelmente resultado de mosaicismo.
 
fenômenos
Fenômeno de Köebner ou fenômeno isomórfico
Trata-se da reprodução de lesões típicas de uma determinada doença no local e com a morfologia do agente traumatizante. Ocorre, com certa frequência, em psoríase, líquen plano, líquen nítido, vitiligo, pênfigo vulgar, vasculite leucocitoclástica, doença de Kyrle, doença de Darier e sarcoma de Kaposi.
Fenômeno isotópico ou de Wolf
Aparecimento de uma nova doença dermatológica no local da ocorrência de doença cutânea prévia, já curada e com a qual não guarda qualquer relação. 
Por exemplo: lesões das placas e pápulas urticariformes e pruriginosas da gravidez sobre estrias; sarcoidose sobre cicatriz. O herpes-zóster é de longe a doença prévia mais frequente. Outras entidades já descritas são: líquen plano, granuloma anular, metástase, infiltrações específicas de doenças linfoproliferativas, pseudolinfoma, sarcoma de Kaposi, líquen escleroso, foliculite, entre outras.
Fenômeno de patergia
É o desenvolvimento de pústulas ou piora de lesões preexistentes secundárias a mínimos traumas (biopsia por punch, testes cutâneos, uso de iodo, injeção de salina). 
O teste de patergia consiste na formação de pústula em 24 a 48 h após injeção de 0,1 mL de solução salina ou mesmo após algumas puncturas com agulha 20G ou menor. 
Ocorre no pioderma gangrenoso, na síndrome de Behçet e na síndrome de Sweet.
Curetagem metódica de Brocq
Sinal da vela: produzido pela curetagem da superfície de lesão eritêmato-escamosapsoriática, com descolamento de escamas lamelares típicas, nacaradas
Sinal de Auspitz (sinal do “orvalho sangrante”): surge à raspagem ou curetagem indolor da lesão psoriática, com aparecimento de pontos de sangramento (“orvalho”) que representam, microscopicamente, os ápices das papilas dérmicas sob epiderme adelgaçada.
 
Sinal de Nikolsky
Pele perilesional sofre descolamento parcial ou total da epiderme sob dígito-pressão ou pressão exercida com objeto rombo. Sinal clássico dos pênfigos e outras doenças bolhosas. Permite, até certo ponto, pressupor o nível da lesão.
 
Sinal de Darier
Quando positivo, observa-se lesão urticada após fricção vigorosa sobre lesão maculosa marrom ou levemente papulosa de mastocitose (urticária pigmentosa).
Sinal de Zileri: Descamação furfurácea observada na superfície da lesão, após estiramento da pele. Observado nos casos de pitiríase versicolor.
Sinal da unha: Por meio da leve escarificação com a unha ou com a cureta, se nota descamação furfurácea (fina, farinácea). Típico da pitiríase versicolor. Auxilia na distinção entre a pitiríase versicolor e outras lesões hipocrômicas (p. ex., pitiríase alba).