Hipertensão Arterial

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Medcurso 2021 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 
Níveis médios de PA que conferem risco significativo de eventos cardiovasculares. 
• Primária: idiopática (90-95% dos casos) 
• Secundária: associada a uma doença adjacente (5-10%) 
Semiologia da PA 
3-5 minutos em repouso 
Sentado, pés no chão 
Braço na altura do coração 
Bexiga vazia 
Sem: cigarro por 30 minutos, exercício por 60 minutos 
Sons de Korotkoff 
(1) Som nítido: PA sistólica 
(2) Som suave 
(3) Som amplificado 
(4) Som abafado 
(5) Som desaparece: PA diastólica 
 
Diagnóstico: 
(1) Média de 2 medidas em, pelo menos, 2 consultas: >= 140x90 mmHg 
(2) Monitorização Ambulatorial da PA (MAPA): 
• >= 130x800 mmHg (24h) 
• >= 135x85 mmHg (vigília) 
• >= 120x70 mmHg (sono) 
(3) Monitorização Residencial da PA (MRPA): média >= 130x80 mmHg. Geralmente 
realizado por 5 dias. 
(4) Lesão de órgão-alvo: diagnóstico de retinopatia hipertensiva, etc. 
OBS: HAS jaleco branco é o estado de ansiedade no momento da aferição da PA que 
provoca um falso-positivo. Deve ser afastada através de aferição fora do consultório. 
OBS²: HAS mascarada é o estado de tranquilidade no momento da aferição da PA que 
provoca um falso-negativo. Deve ser afastada através de aferição fora do consultório. 
 
Segundo a última diretriz norte-americana de HAS, PA >= 130x80 mmHg ou MAPA 
(>= 125x75 em 24h, >= 130x80 em vigília e >= 110x65 no sono) já configura HAS. 
O quadro clínico é usualmente oligossintomático, mas não as complicações. 
CLÍNICA 
Coração: coronariopatia, cardiopatia hipertensiva (HVE, insuficiência cardíaca) 
Cérebro: doença cerebrovascular, demência (microinfartos cerebrais) 
Retina: retinopatia hipertensiva* 
Rim: nefropatia hipertensiva (DRC) 
Doença arterial periférica: atrioesclerose de membros inferiores 
(claudicação intermitente, má perfusão) 
 
 
Classificação de Keith-Wagener para Retinopatia Hipertensiva* 
I- Estreitamento Arteriolar II- Cruzamento arteriovenoso patológico 
 
 
 
Alteração crônica 
 
 
 
 
Alteração crônica 
III- Hemorragia/Exsudato IV- Papiledema 
 
 
 
Alteração aguda (emergência hipertensiva) 
 
 
 
 
Alteração aguda (emergência hipertensiva) 
 
Classificação da Hipertensão 
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) 
PA ótima < 120 < 80 
PA normal 120-129 80-84 
Pré-Hipertensão 130-139 85-89 
HAS estágio 1 140-159 90-99 
HAS estágio 2 160-179 100-109 
HAS estágio 3 >= 180 >= 110 
 
Tratamento 
Objetivo: PA < 140x90 para população de baixo risco e < 130x80 se risco 
cardiovascular elevado (DRC, diabetes, doença cardiovascular prévia ou escore de 
Framingham > 10%). 
 
Classificação Terapêutica Inicial 
Ótima/Normal Reavaliar em 1 ano 
Pré-HAS/PA elevada Tratamento não farmacológico* 
HAS estágio 1 Monoterapia 
HAS estágio >= 2 Associação de 2 drogas 
Exceções: 
1) Baixo risco cardiovascular: pode tentar tratamento não farmacológico por 3 
meses e reavalia. 
2) Alto risco cardiovascular: início com 2 drogas. 
3) Grande idoso (> 80 anos, frágil): início com 1 droga. 
 
Tratamento Não Farmacológico* 
Restrição sódica (< 1-1,5g de sódio) 
Dieta DASH (K, Ca, vegetais, frutas) 
Perda de peso 
Moderação do consumo etílico 
Exercício regular 
Tratamento Farmacológico 
1ª linha: tiazídico, bloqueador de cálcio, IECA, BRA-II 
Associação proscrita de IECA + BRA-II 
2ª linha: betabloqueador, alfa-bloqueador, clonidina, 
metildopa, espironolactona, hidralaina, alisquireno 
 
• Betabloqueadores para pacientes hipertensos só são realizados se o paciente 
tiver outra condição que necessite desse tratamento. Ex.: HAS + ICC. 
• A associação mais potente de medicamentos é a que só utiliza drogas de 
primeira linha. Ex.: diurético + bloqueador de cálcio + IECA ou BRA. 
 
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona 
Redução da PA → Produção de Renina (Rim) → Estímulo a Angiotensina I → Conversão 
em Angiotensina II pela ECA (Pulmão) → Síntese de Aldosterona (Córtex Adrenal). 
• IECA age na ECA. 
• BRA-II age na Angiotensina II. 
• Espironolactona age na Aldosterona 
• Alisquireno age na inibição da Renina. 
 
Indicações Específicas dos Anti-hipertensivos de 1ª linha 
IECA / BRA-II 
“prils”/”sartans” 
Doença Renal Crônica, Diabetes (em especial com 
microalbuminúria), Insuficiência Cardíaca 
Tiazídico 
Hidroclorotiazida, 
indapamida, clortalidona 
População negra (redução da atividade RAA) 
Bloqueador de Cálcio 
Anlodipina, nifedipina 
População negra, Doença Arterial Periférica 
Principais efeitos colaterais 
IECA / BRA-II 
“prils”/”sartans” 
- IRA, HiperK (não usar se Cr > 3 ou K > 5,5 ou estenose 
bilateral de artéria renal) 
- IECA: tosse crônica por aumento de bradicinina 
Tiazídico 
Hidroclorotiazida, 
indapamida, clortalidona 
4 HIPO: hipovolemia, hipoNa, hipoK, hipoMg 
3 HIPER: hiperuricemia (contraindica), hiperglicemia (não 
contraindica), hiperlipemia (não contraindica) 
Bloqueador de Cálcio 
Anlodipina, nifedipina 
Edema de membros inferiores! 
Contraindicado em casos de ICC (reduz força de contração) 
 
HIPERTENSÃO RESISTENTE 
PA elevada apesar de 3 anti-hipertensivos diferentes, sendo um deles um diurético. 
• Excluir pseudorresistência: avaliar adesão e afastar jaleco branco (MAPA, 
MRPA). 
• Excluir HAS secundária. 
Tratamento 
Adicionar 4ª droga: Espironolactona 
 
HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA 
Causas Achados Diagnóstico 
Doença Renal Parenquimatosa Insuficiência renal, edema... USG renal, TFG 
Renovascular 
(estenose de artéria renal) 
Sopro abdominal, hipoK, alcalose AngioTC, angiografia renal, 
aldosteronismo (com renina) 
Hiperaldosteronismo Primário HipoK, alcalose Aldosteronismo (sem elevar renina) 
Feocromocitoma 
(catecolaminas) 
Crises adrenérgicas Dosagem de catecolaminas e 
metanefrinas (urinárias) 
Apneia Obstrutiva do Sono Ronco, sonolência Polissonografia 
 
CRISE HIPERTENSIVA 
PA >= 180x120 mmHg 
Emergência hipertensiva Urgência hipertensiva 
COM lesão aguda de órgão-alvo SEM lesão aguda de órgão-alvo 
Anti-hipertensivo IV: nitroprussiato 
(nipride), betabloqueador, nitroglicerina 
(tridil)... 
Anti-hipertensivo ORAL: captopril, 
betabloqueador, clonidina... 
LOA: cérebro (AVE), coração (IAM), aorta (dissecção), rim, retina 
(hemorragia/papiledema), eclampsia. 
OBS: o ritmo de redução pressórica deve ser de até 25% da PAM na 1ª hora de 
tratamento. Entre 2-6h, deve se aproximar de 160x100 mmHg. Alguns casos possuem 
particulares, como o AVE. 
 
PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA 
Paciente hipertenso mal controlado e com queixas vagas que favorecem a elevação da 
PA. A conduta deve ser analgesia ou ansiolítico e orientação de retorno ao médico 
assistente. 
 
 
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS 
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 
Hiperfluxo cerebral por elevação da PA que promove edema. 
Quadro clínico Tratamento 
Cefaleia, náusea, vômito, confusão 
mental. OBS: se sinal neurológico focal, 
afastar AVE com TC de crânio! 
Nitroprussiato IV 
(reduzir até 25% da PA em 1h) 
 
HIPERTENSÃO ACELERADA OU MALIGNA 
Alteração aguda (hemorragia, exsudato ou papiledema) de fundo de olho com ou sem 
lesão renal (comum nessa condição). 
Tratamento 
Nitroprussiato IV 
(reduzir até 25% da PA em 1h) 
 
DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA 
Lesão vascular relacionada com a hipertensão arterial que provoca um deslocamento 
do fluxo sanguíneo por um “falso” lúmen. 
Quadro clínico Classificação 
Dor torácica intensa e súbita, com ou 
sem irradiação para o dorso. 
• Ascendente: coronárias (IAM, 
insuficiência aórtica). 
• Arco aórtico: vasos cervicais 
(diferença de PA entre membros 
superiores, síncope/AVEi). 
• Descendente: órgãos (isquemia 
mesentérica, isquemia renal). 
A propagação reduz o fluxo. 
 
Standford (mais comum): 
A- Aorta Ascendente (mais grave) 
B- Aorta Descendente 
 
DeBakey: 
I. Ascendente + descendente 
II. Aorta ascendente 
III. Aorta descendente 
Tratamento 
Tratamento clínico 
Quanto maior a FC e a PA, maior a extensão da dissecção. Por isso, o objetivo do 
tratamento inclui:FC < 60 bpm e PA sistólica =< 120 mmHg. 
• Betabloqueador (primeiro!) 
• Nitroprussiato em seguida. 
• Confirmação: ECO TE/Angio TC/Angio RM. 
 
Tratamento cirúrgico 
Standford tipo A: sempre! 
Standford tipo B: em casos complicados.