Hipertensão Arterial Sistêmica

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CLÍNICA MÉDICA
Hipertensão Arterial Sistêmica
DEFINIÇÃO
- Níveis médios de PA que conferem risco significativo de eventos cardiovasculares (IAM, AVC).
PA = DC x RVP.
Quando aumenta o fluxo sanguíneo, tem um turbilhonamento no vaso, que gera micro lesões e deposições de placas de ateroma. O vaso fica parcialmente ocluído precisando de mais força para o sangue passar, gerando uma IC. 
Desbalanço entre vasoconstrição (SN simpático) e vasodilatação (SN parassimpático). 
SEMIOLOGIA
- Condições necessárias: 3-5 minutos de repouso, sentados com os pés no chão, braço na altura do coração, bexiga vazia, sem cigarro por 30 minutos ou exercício por 60 minutos. 
SONS DE KOROTKOFF
- Sons presentes no surgimento do batimento cardíaco até seu desaparecimento, identificáveis ao estetoscópio.
1. Som nítido (PA sistólica ) – 1ª fase.
2. Som suave – 2ª fase.
3. Som amplificado – 3ª fase.
4. Som abafado – 4ª fase.
5. Desaparece (PA diastólica ) – 5ª fase. 
FISIOPATOLOGIA
- Primária/idiopática (90-95%).
- Secundária (5-10%).
DIAGNÓSTICO
- O mais comum:
Média de 2 medidas em, pelo menos, 2 consultas – PA ≥ 140x90 mmHg.
		Diretriz Americana ≥ 130x80 mmHg.
MAPA (MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL). 
A. ≥ 130x80 mmHg (24h) – considerando a média dos valores obtidos.
	Diretriz Americana ≥ 125x75 mmHg.
B. ≥ 135x85 mmHg (vigília).
	Diretriz Americana ≥ 130x80 mmHg.
C. ≥ 120x70 mmHg (sono).
	Diretriz Americana ≥ 110x65 mmHg. 
MRPA (MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL)
- PA ≥ 135x85 mmHg.
	Diretriz Americana ≥ 130x80 mmHg.
	6 medidas durante o dia (3 pela manhã e 3 antes do jantar) por 5 dias seguidos.
	Leva-se em conta a média.
LESÃO DE ÓRGÃO-ALVO (LOA) ESPECÍFICA DA HIPERTENSÃO
- Exemplo: fundo de olho – retinopatia hipertensiva. 
- Mesmo que o paciente esteja normotenso. 
HAS DO JALECO BRANCO
- Paciente não é hipertenso, porém fica muito ansioso e isso desencadeia descarga adrenérgica que eleva a PA. 
- O diagnóstico deve ser feito fora do ambiente ambulatorial.
HAS MASCARADA
- Paciente é hipertenso, porém, não apresenta elevação da PA em medidas ambulatoriais.
- Diagnóstico deve ser feito fora do ambiente ambulatorial. 
CLÍNICA (LOA)
RETINA (RETINOPATIA HIPERTENSIVA).
- Classificação de Keith-Wagener:
- I e II – lesões crônicas.
- III e IV – lesões agudas (emergência hipertensiva).
CORAÇÃO
- Coronariopatia – aumento da pressão intravascular que leva ao cisalhamento do endotélio e aumento de doença aterosclerótica.
- Cardiopatia hipertensiva – hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência cardíaca. 
CÉREBRO
- Doença cerebrovascular – eventos isquêmicos ou hemorrágicos (devido ao rompimento de microaneurismas).
- Demência – devido a microinfartos cerebrais ao longo dos anos. 
Áreas de micro AVEs, pequenos vasos são ateromatosos, o que leva a morte neuronal, ao longo do tempo a soma de todos eles leva a síndrome demencial progressiva microangiopática. 
RIM
- Nefropatia hipertensiva.
DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA (DAOP)
- Aterosclerose periférica – claudicação intermitente, diminuição de pulsos periféricos. 
CLASSIFICAÇÃO
	CLASSIFICAÇÃO
	PAS
	PAD
	Normal
	≤ 120
	≤ 80
	Pré-hipertensão
	121-139
	81-89
	Hipertensão Grau I
	140-150
	90-99
	Hipertensão Grau II
	160-179
	100-109
	Hipertensão Grau III
	≥ 180
	≥ 110
ALVOS
- Geral < 140x90.
- Alto risco cardiovascular < 130x80.
DRC, DM, doença cardiovascular (AVE, ICC, coronariopatia), risco de doença cardiovascular em 10 anos > 10%. 
TRATAMENTO
	CLASSIFICAÇÃO
	TERAPÊUTICA INICIAL
	Normal
	Reavaliar em 1 ano
	Pré-HAS/PA elevada
	Tratamento não farmacológico
	HAS Grau I
	Tratamento não-farmacológico por 3-6 meses se BAIXO risco CV
Inicio com 1 droga (monoterapia)
	HAS Grau II
	Inicio com 2 drogas (associação)
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
- Restrição sódica (< 1,0-1,5g de sódio).
- Dieta DASH (rica em K e Ca, vegetais e frutas).
- Perda de peso.
Melhora RVP e DC. 
- Moderação do consumo etílico.
- Exercício regular.
- Cessar tabagismo (não está presente na diretriz).
Enrijece as artérias. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
1ª LINHA
- Tiazídico, bloqueador de canal de CA, IECA e BRA-II.
	OBS: não associar IECA e BRA-II – risco de hipercalemia, não promove melhora da sobrevida. 
IECA: captopril, enalapril.
BRA: losartana.
2ª LINHA
- Beta-bloqueador, alfa-bloqueador, clonidina (também possui ação sedativa), metildopa, Espirinolactona, hidralazina, alisquireno.
	A prescrição de beta-bloqueador só se justifica se o paciente tiver alguma outra patologia que seu uso seja indispensável (IC, doença coronariana). 
B-bloqueador: carvedilol.
A-bloqueador: tansulozina. 
Metildopa: gestante.
INDICAÇÕES ESPECÍFICAS
- IECA e BRA-II: DRC, DM (em especial com microalbuminúria), IC.
- Tiazídico (hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona).
	Clortalidona é considerado o melhor.
	Negros (possuem baixa atividade de SRAA), desde que não tenham as indicações de IECA e BRA descritas acima. 
- Bloqueador do Canal de CA (anlodipino, nifedipina):
	Negros.
	Paciente com doença arterial periférica – são as medicações que causam vasodilatação periférica (melhoram claudicação intermitente). 
Pacientes negros tem menor aceitação com IECA e BRA, então usa bloqueador de canal de cálcio. 
EFEITOS COALTERAIS
- IECA E BRA-II:
	IRA, hipercalemia: não usar se Cr > 3,0 ou K > 5,5 ou estenose bilateral de artéria renal.
	Tosse crônica por aumento de bradicinina (BRA-II não faz).
Pode piorar IRA mas se o paciente tem DRC precisa usar. 
- Tiazídico:
	4 hipo: hipovolemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
	3 hiper: hiperuricemia (gota), hiperglicemia, hiperlipidemia.
- Bloqueador de Canal de CA:
	Pacientes com edema em MMII.
	Não usar em pacientes com ICC (principalmente de FE reduzida) – podem alterar força de contração. 
Cuidado em pacientes vasculopatas venosos (edema de MMII). 
HAS RESISTENTE
- Definição: PA elevada apesar de 3 drogas diferentes, sendo uma delas obrigatoriamente um tiazídico.
CONDUTA
- Excluir pseudoresistencia, ou seja, avaliar aderência ao tratamento e síndrome do jaleco branco (MAPA, MRPA).
- Excluir hipertensão secundária.
- Em caso de HAS resistente “verdadeira”, como 4ª droga deve-se optar por Espirinolactona. 
HAS SECUNDÁRIA
	CAUSAS
	ACHADOS
	DIAGNÓTSICO
	Doença Parenquimatosa Renal
	Insuficiência renal, edema
	USG renal, TFG
	Renovascular (estenose de a. renal)
	Sopro abdome, diminuição K, alcalose
	AngioTC, angiografia renal
	Hiperaldosteronismo primário
	Diminuição K, alcalose
	Aumento de aldosterona, diminuição de renina
	Feocromocitoma (catecolaminas)
	Crises adrenérgicas
	Metanefrinas e catecolaminas urinárias
	Apneia Obstrutiva do Sono
	Ronco, sonolência
	Polissonografia 
	EMERGÊNCIA
	URGÊNCIA
	Com lesão AGUDA de órgão-alvo
- cérebro, coração, aorta, rim, retina (graus III e IV), eclampsia
	Sem lesão aguda de órgão-alvo
	Risco iminente de MORTE
	NÃO há risco iminente de morte
	Conduta: anti-hipertensivo IV (nitroprussiato, b-bloqueador, nitroglicerina)
	Conduta: anti-hipertensivo VO (captopril, b-loqueador, clonidina)
	Necessidade de REDUÇÃO IMEDIATA da PA
	Redução da PA pode ser mais gradativa, sem ser imediata.
	Objetivo (1ª hora) ↓ PA ≤ 25%
Objetivo (2-6h): PA 160x100 mmHg
Objetivo (24-48h): PA 135x85 mmHg
	Objetivo (24-48h): ↓ PA
EMERGÊNCIA X URGÊNCIA HIPERTENSIVA
Urgência é quando não tem lesão em órgão alvo, mais comum no PS. Captopril ou enalapril + bloqueador de canal de cálcio e reavalia em 2h. Se 13x9/14x9 alta, se não melhorar faz o mesmo processo. 
EXEMPLOS DE EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
- Definição: paciente com HAS grave que perde a capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral.
- Consequência: hiperfluxo cerebral que leva a edema cerebral.
- Clínica: cefaleia, náusea, vômito, confusão mental. 
- Conduta: TC de crânio (se o quadro for sugestivo de AVE). 
- Tratamento: Nitroprussiato IV ( queda de 25% da PA na 1ª hora). 
HIPERTENSÃO MALIGNA OU ACELERADA
- Definição: presença de retinopatias III e IV com ou sem lesão renal.
- Tratamento: Nitroprussiato IV (queda de 25% da PA na 1ª hora). 
DISSECÇÃOAÓRTICA AGUDA
- O inicio da dissecção aórtica se dá por HAS, sendo crônico ou não. Contudo, a elevação da PA agudamente causa um falso lúmen onde o sangue passa a percorrer (acometimento da camada íntima).
- Quanto maior a PA, maior a intensidade que o sangue se chocará com a parede do vaso e maior será a dissecção – a dissecção piora com aumento da PA e FC.
- Clínica: dor torácica aguda e súbita que pode irradiar para o dorso.
- Extensão da dissecção pode ir para os vasos abaixo e promover a redução de fluxo. 
ASCENDENTE (CONORÁRIA)
- IAM (artéria coronária direita principalmente).
- Insuficiência aórtica (sopro).
ARCO AÓRTICO
- A. subclávia – diferença de PA nos MMSS.
- A. carótida – Hipofluxo cerebral (síncope/AVEi).
DESCENDENTE (ÓRGÃOS)
- Isquemia mesentérica.
- Isquemia renal. 
SUSPEITA
- Controle da PA e FC (controle do duplo produto):
	FC < 60 bpm
	PAS ≤ 120 mmHg (o mais rapidamente possível).
- Medicação:
	Nitroprussiato IV + beta-bloqueador (metoprolol, labetolol, esmolol).
- Confirmação: ECO transesofágico, angioTc e angioRNM,
CONFIRMADO
- Stanford A: sempre cirurgia.
- Stanford B: cirurgia em casos complicados (isquemia mesentérica, isquemia renal).
	Pode tratar permanente com controle da FC e da PA se não tiver complicações. 
	DeBakey
	I – Dissecção de TODA a a. aorta
	II – Dissecção só a. aorta ascendente
	III – Dissecção só a. aorta descendente
	Stanford
(mais utilizada)
	A – Ascendente
- Mais GRAVE
- Também se enquadra quando a dissecção é TOTAL.
	B - Descendente
	 
HSA tem cefaleia importante, paciente com crise hipertensiva e rompe aneurisma.
AVC – rebaixamento do nível de consciência e depois cefaleia.